《化疗所致恶心呕吐的药物防治指南》（2022）要点

１ 范围

本指南给出了化疗所致恶心呕的概述、评估、处理和常用止吐药物的临床合理应用等内容。本指南适用于医 疗机构化疗所致恶心呕吐的药物预防与治疗工作。

2  规范性引用文件

3  术语和定义

4  缩略语

5  概述

5.1  CINV的分类

按照发生时间及治疗效果，CINV通常可分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性５种类型。

急性恶心呕吐发生在给予化疗药物24h内，一般为给药后的数分钟至数小时，并在给药后５～６ｈ到达高峰，但多在24h内缓解。

延迟性恶心呕吐发生在给予化疗药物24h之后，用药后48～72ｈ达到最高峰，可持续６～７ｄ。

预期性恶心呕吐是指患者在前一次化疗时经历了难以控制的CINV，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐。

爆发性恶心呕吐是指即使充分使用了预防恶心呕吐的药物，仍出现的恶心呕吐和（或）需要进行解救性止 吐 治疗。可以发生在给予化疗药物后的任何时间段。

难治性恶心呕吐是指以往的化疗周期中使预防性和（或）解救性止吐治疗失败，而在后续化疗周期中仍然出现的恶心呕吐。

5.2  CINV的病理生理机制

5.3  临床常用止吐药物

目前使用的预防呕吐的药物包括5-HT3RA、NK-1RA、多巴胺受体拮抗剂和糖皮质激素等。

6  化疗所致恶心呕吐的风险评估

推荐意见：  （1）止吐药物的选择应基于化疗方案的致吐风险和既往止吐药物的用药经验，并充分考虑患者相关的危险因素。最佳实践声明（BPS）  （2）推荐可以使用DRAnitsAris评分系统来个体化预测患者CINV的发生风险。（C类推荐，４级证据）  （3）注意可能导致或者加重肿瘤患者恶心呕吐的其他影响因素，如：部分或完全性肠梗阻；前庭功能障碍；脑转移电解质紊乱：高钙血症、高血糖、低钠血症等；尿毒症；与阿片类药 物联合使用；肿瘤、化疗（如长春新碱）或者其他因素如糖尿病引起的胃轻瘫；心理因素：焦虑、预期性恶心/吐 等。（BPS）  （4）注CINV风险的再评估：在进行下一周期治疗前，应重新评估并调整治疗方案；如果化疗目标是非治愈性的，处理难治性呕吐时可考虑调整化疗方案。（BPS）

6.1  化疗药物致吐风险分级

根据不进行任何预防处理时单用该化疗药物发生急性恶心呕吐的概率，将化疗药物致吐风险分为高度、中度、低度和轻微４个等级：（1）高度致吐风险：急性呕吐发生率＞90％； （2）中度致吐风险：急性呕吐发生率30％～90％；（3）低度致吐风险：急性呕吐发生率10％～30％；（4）轻微致吐风险：急性呕吐发生率＜10％。

6.2  影响化疗所致恶心呕吐的其他危险因素

除化疗相关因素外，患者的个人体质、其他疾病和伴随治疗等也与CINV的发生显著相关。患者相关的危险因素包括： 女性、年龄小于50岁、既往CINV史、晕动症史、孕期伴有呕吐、焦虑、在日常生活中无或低酒精摄入等。

7  化疗所致恶心呕吐的处理

7.1  成人患者化疗所致恶心呕吐的处理

7.1.1  单日静脉化疗方案所致恶心呕吐的预防

推荐意见：  单日静脉化疗方案所致恶心呕吐的药物预防方案参见表４。

（1）高度致吐风险化疗方案所致恶心呕吐的预防：  推荐的止吐方案包括5-HT3RA、地塞米松、NK-1RA１RA、沙利度胺和奥氮平等药物。

（2）中度致吐风险方案所致恶心呕吐的预防：  推荐采用5-HT3RA联合地塞米松的标准二联方案。

（3）低致吐风险方案所致恶心呕吐的预防：  建议使用单一止吐药物如地塞米松、5-HT3RA、甲氧氯普胺或丙氯拉嗪预防呕吐。

（4）轻微致吐风险方案所致恶心呕吐的预防：  对于无恶心呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物。如果患者出现恶心呕吐，后续化疗前参照低致吐风险方案所致恶心呕吐的预防进行处理。

7.1.2  口服化疗方案所致恶心呕吐的预防

推荐意见：  口服化疗所致恶心呕吐的预防治疗方案参见表５。

（1）中-高度致吐风险的口服化疗方案：  可给予5-HT3RA进行预防性止吐，推荐使用口服剂型或外用剂型以增加患者给药的便利性和舒适性。

（2）轻微-低度致吐风险的口服化疗方案：  无须常规预防，出现恶心呕吐后推荐给予5-HT3RA、甲氧氯普胺或丙氯拉嗪中的一种。

7.1.3  中草药在化疗所致恶心呕吐防治中的应用

推荐意见：  不推荐姜及其他中草药用于CINV的预防。（D类推荐，２B-级证据）

7.1.4  多日化疗方案所致恶心呕吐的预防

推荐意见：  （1）接受多日化疗的患者应在治疗前使用与每天所用的化疗药物的致吐风险相匹配的止吐药物；止吐治疗应持续至化疗结束后２～３ｄ。（BPS）；  （2）接受多日含顺铂方案化疗的患者，推荐NK-1RA，5-HT3RA和地塞米松的三药联合方案。（B类推荐，２B级证据）

7.1.5  预期性恶心呕吐的预防和治疗

推荐意见：  （1）预防预期性恶心呕吐最有效的方法是从第一个化疗周期开始就选用最佳止吐方案，而不应先选用止吐效果较差的方案评估患者治疗后的反应。（BPS）  （2）推荐使用苯二氮类药物抗焦虑治疗，可 在治疗前一天晚上服用劳拉西泮0.5～２mg，治疗当天化疗开始前１～２ｈ重复使用。（B类推荐，２B级证据）

7.1.6  爆发性/难治性恶心呕吐的处理

推荐意见：  （1）对于已给予了标准方案仍发生爆发性恶心呕吐的患者，如果之前预防止吐方案中未使用奥氮平，推荐使用奥氮平解救止吐。（B类推荐，２B级证据）  （2）如果之前预防止吐方案中使用过奥氮平，推荐使用其他作用机制的药物，如NK-1RA、氟哌啶醇、甲氧氯普胺、地塞米松或劳拉西泮等。（BPS）  （3）在进行下一周期化疗前重新评估患者的呕吐风险，关注可能导致患者当前周期发生爆发性呕吐的各种非化疗相关 性致吐因素，如脑转移、电解质紊乱、肿瘤导致的消化道梗阻或其他胃肠道异常，或其他合并症及用药。（BPS）（4）考虑在下一化疗周期的止吐方案中增加不同机制的药物。（C类推荐，４级证据）

7.2  儿童患者化疗所致恶心呕吐的处理

推荐意见：  （1）对于接受高度致吐风险化疗方案治疗的儿童患者，推荐5-HT3RA、地塞米松和NK-1RA的三联方案；对于不能接受NK-1RA的儿童，推荐给予5-HT3RA和地塞米松的二联方案；对于不能接受地塞米松治 疗的儿童，推荐帕洛诺司琼联合NK-1RA１RA。（B类推荐，２B级 证 据）；  （2）对于接受中度致吐风险化疗方案治疗的儿童患者推荐5-HT3RA和地塞米松的二联方案。如果儿童不能接受地塞米松治疗，应该给予5-HT3RA和NK-1RA的二联方案。（B类推荐，２B级证据）；  （3）接受低致吐风险抗肿瘤药物治疗的儿童患者推荐使用 5-HT3RA单药。（BPS）；  （4）接受极低致吐风险抗肿瘤药物治疗的儿童患者不应提供常规止吐预防。（BPS）

7.3  居家患者恶心呕吐的处理

推荐意见：  （1）推荐日间化疗患者在化疗前使用长效或复方止吐药物以减少居家给药的需求。（A类推荐，１B级证据）  （2）推荐居家患者使用口服或外用剂型以增加给药的便利性和患者的舒适性。（BPS）  （3）推 荐以患者需求和偏好为中心，借助移动技术监管患者居家用药。（BPS）

7.4  MDT在化疗所致恶心呕吐防治中的作用

推荐意见：  组建包括肿瘤 科医生、消化科医生、护士、临床药师和营养师等在内的 MDT团队，有利于规范CINV的管理，降低CINV的发生率，提高患者的依从性，改善患者生活质量，提高患者治疗满意度。（BPS）

8  常用止吐药物的临床合理应用

8.1  特殊人群用药

推荐意见：  特殊人群使用 临床常用止吐药物的用法用量调整方案参见表６。

8.2  止吐药物的常见不良反应

推荐意见：  （1）止吐药物常见的不良反应包括便秘、头痛、锥体外系反应、心律失常、过度镇静和代谢 综合征等。应加强患者宣教，症状严重时予以对症处理，并对下一周期化疗预防止吐方案进行相应调整。（BPS）（2）多巴胺受体拮抗剂、吩噻嗪类及奥氮平均对多巴胺受体有一定阻断作用，这３类药物应避免联合使用，以降低锥体外系反应发生的风险。（BPS）  （3）增加5-HT3RA用药剂量不会增加疗效，但可能增加不良反应，甚至发生严重的不良反应（QT间期延长），建议单剂量静脉注射昂丹司琼的最大剂量为16mg。（BPS）  （4）由于 能够导致剂量依赖型QT、PR及QRS间期延长，多拉司琼注射剂不得用于预防CINV。（BPS）  （5）奥氮平、苯 二氮类、吩噻嗪类及氟哌啶醇均有一定中枢抑制作用，可能引起过度镇静，如若需要这几类药物联合用药，需 充分评估风险。（BPS）

8.3  止吐药物的给药途径

推荐意见：  用于CINV的止吐药物可通过口服、经皮、静脉等途径给药。在合适的剂量和用药间隔的基础上，采用不同途径给予5-HT3RA的疗效相当。昂丹司琼推荐最大单次静脉给药剂量为16mg，而最大单次口服剂 量为24mg，且与静脉给药相比，昂丹司琼口服给药引起心律失常的风险更低。由于可增加心律失常风险，不再推荐多拉司琼静脉给药用于CINV。对于存在CINV风险或因呕吐而无法吞咽和消化片剂的患者，建议采取非口服途径给药。（BPS）

8.4  止吐药物的给药时间

推荐意见：  （1）静脉注射剂在首剂化疗药物使用前30分钟注射；口服制剂在首剂化疗药物使用前30～60分钟使用；透皮贴剂应在首剂化疗药物使用前24～48小时贴于上臂/前胸皮肤平坦处。（BPS）  （2）对于延 迟期恶心呕吐的预防，口服止吐药物于早晨起床时服用。（BPS）

8.5  静脉用止吐药物的配制及保存

推荐意见：  （1）临床常用静脉用止吐药物的配制及保存相关注意事项参见表７。（BPS）  （2）临床常用静脉用止吐药物同瓶配伍的相容性参见表８。（Ｄ类推荐，５级证据）

8.6  药物相互作用

推荐意见：  （1）5-HT3RA可增加心律失常风险，主要表现为QT间期延长，而包括奥氮平、甲氧氯普胺和氟哌啶醇均可增加此类不良反应风险，当存在上述药物联合使用时，应加强心电图监测。（BPS）  （2）由于NK-1RA是CYP3A4的抑制剂，而地塞米松是CYP3A4的底物，因此与NK-1RA联合用药时，地塞米松需要减量。（C类推荐，４级证据）  （3）当免疫检查点抑制剂与化疗联用时，仍可使用指南推荐 的包含地塞米松在内的预防性止吐方案。（D类推荐，２B-级证据质量）

9  患者/照护者的用药教育

推荐意见：  （1）医生、护士或临床药师应该详细地向患者描述各种类型的 CINV，如急性、延迟性和预期性恶心呕吐。关键的谈话要点包括描述CINV治疗在本质上是如何预防的，以及即使他们没有感到恶心或呕吐，也应继续按时使用止吐药。对于出院和居家口服化疗药的患者尤其应注意教育患者延迟性恶心呕吐的相关内容。（BPS）  （2）推荐MAT（详见附录A）作为患者自我测量恶心呕吐的工具。（C类推荐，４级证据质量）  （3）对患者及其照护者进行生活、心理方面的教育，有助于减少CINV的发生。（BPS）

10  证据质量分级及推荐等级

本指南推荐意见的证据分级水平和推荐级别采用牛津循证医学中心的证据分级水平与推荐级别，参见表９与表10，≥70％的专家意见一致定义为达成共识。对缺乏循证医学证据但为临床广泛关心的问题，采取最佳实践声明（BPS）推荐方式。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《化疗所致恶心呕吐的药物防治指南》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国医院药学杂志》2022年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

  2022.4.15