《非创伤性软组织疼痛急诊管理专家共识(2022)》要点

疼痛被列为第五大生命体征。 2020年国际疼痛研究协会(IASP)修订版的疼痛定义为“与组织损伤或潜在组织损伤相关或类似相关的一种不愉快的感觉和情感体验”；IASP对急性疼痛定义为“新近产生并持续时间较短的疼痛”,通常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,同时也是许多疾病的主诉之一。

急性疼痛是急诊科常见的主诉,或患者就诊的伴随症状。在急诊科就诊的急性疼痛患者中,有创伤性疼痛(本共识不涉及,可参照《急性创伤性疼痛急诊专家共识》)、内脏性疼痛(如急性胰腺炎、泌尿系统结石等),但也有部分患者可能因为软组织炎症性病变或代谢性病变导致皮肤、骨骼肌肉的疼痛。 非创伤性急性软组织疼痛主要包括急性软组织感染、非感染性软组织炎症、代谢性疾病等。随着人民群众对生活质量要求的提高,对疼痛的控制要求也在提高。 有研究表明,急性疼痛患者选择急诊科就诊的原因之一就是为了能够快速解决疼痛问题。在急诊患者就诊时,疼痛管理目的在于充分缓解疼痛,减轻患者的不适感。 有效管理疼痛的结果可以降低病死率、住院时间和住院费用,改善患者早期活动和生活质量,提高患者满意度。与之不相匹配的情况是,目前国际、国内急诊科“零镇痛”的现象却普遍存在。虽然很多疾病伴随着疼痛,但急诊科治疗却经常忽视对疼痛的关注,甚至对中度或重度疼痛的患者也很少采取镇痛措施。

本共识应用范围为狭义的非创伤性急性软组织疼痛, 即皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑膜囊、神经、血管等,不涵盖内脏性疼痛及明确的创伤导致的疼痛。

1  急诊科疼痛管理现状及非创伤性软组织疼痛常见原因及分类

1.1  急诊科疼痛管理现状

1.2  急性非创伤性软组织疼痛的常见原因

急性非创伤性软组织疼痛主要见于急性炎症性 病变和慢性非感染性病变的急性加重,以及某些代 谢性病变的急性发作,其中以急性蜂窝组织炎、糖尿 病坏疽、丹毒、痛风发作和风湿病、骨关节炎、糖尿病 神经病变、带状疱疹等为常见(见表1),少见的原因 还包括某些中毒性疾病及恶性肿瘤等。

1.3  急性非创伤性软组织疼痛的分类

1.3.1  伤害感受性疼痛

1.3.2  神经病理性疼痛

推荐意见1；  急诊医生应认识到疼痛是急诊患者最重要的主诉之一，也是引起医患矛盾的常见原因之一。

2  非创伤性软组织疼痛的评估

有效疼痛管理的第一项工作是疼痛程度的评估 和再评估。在临床上,通 常使用疼痛的自我报告进行“量化评估”。 此外,医生还应当关注患者疼痛的反应,如哭泣、痛苦面容、生理体征改变(如心率、呼吸频率增快,血压升高)等,以确定患者疼痛的程度以及对生理功能的影响。

2.1  视觉模拟评分量表(VAS)

2.2  数字评定量表(NRS)

2.3  面部表情疼痛量表( FPS)

2.4  其他评估量表

2.5  用生理反应变化评估

推荐意见2： 对于认知正常的成年人，VAS、NRS是评估急诊患者疼痛最适宜的工具。

推荐意见3： 排除其他病理原因导致的生命体征变化后，呼吸、心率增快，血压升高等可间接提示患者存在严重的疼痛。

2.6  疼痛程度再评估

推荐意见4： 对接受疼痛管理的患者需要定时进行再次评估,保证疼痛控制的有效性。

3  非创伤性软组织疼痛的镇痛方法

3.1  非药物镇痛

推荐意见5： 非创伤性软组织疼痛24小时内可以采用休息、冷敷等物理措施，应避免热敷。

3.2  药物镇痛

3.2.1  快速止痛的药物分类  包括非甾体抗炎药（局部外用贴剂及口服制剂）、中枢性止痛药及阿片类止痛药和离子通道类镇痛药物（见表4）。

3.2.1.1  非甾体抗炎药  是一类非类固醇激素类的能够消除疼痛、控制炎症的药物,通常被用于多种情况下的疼痛性疾病,是各种急慢性疼痛最常使用的药物类别,主要用于治疗伤害感受性疼痛。 其剂型有外用贴剂、口服制剂、栓剂和涂抹剂。 代表药物包括氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸钠凝胶、塞来昔布等。 注意为防止肝肾毒性反应,应避免两种口服非甾体类药物联合应用。

3.2.1.2  中枢性止痛药及阿片类止痛药   主要作用于中枢神经系统,选择性地消除或缓解痛觉,可联合其他种类的镇痛药用于治疗各类急性中重度疼痛,分为弱阿片药和阿片药。 弱阿片药以曲马多为代表,是人工合成的中枢性止痛药,属于二类精神药品。 阿片类止痛药以吗啡、杜冷丁等为代表,止痛作用很强,但长期使用会成瘾。 这类药物有严格的管理制度,主要用于晚期癌症或剧烈疼痛的患者。

3.2.1.3  离子通道药物   是治疗神经病理性疼痛的一线药物。 钙通道药物以加巴喷丁、普瑞巴林为代表,是治疗带状疱疹性神经痛等多种神经病理性疼痛的首选药物。 钠通道药物以卡马西平和利多卡因为代表,其中卡马西平是治疗三叉神经痛的首选药物。

3.2.2  镇痛方案

3.2.2.1  药物种类

3.2.2.2  药物剂型

3.3  镇痛目标及注意事项

3.3.1  镇痛目标   采用最简单的药物及最简单的方法；将疼痛控制在 NRS≤2分(VAS 相当程度),不一定完全无痛。

3.3.2  注意事项

推荐意见6： 对 NRS≥3分(VAS 相当程度)的患者,可以采取药物止痛管理,使其疼痛控制在≤2分。

推荐意见7： 应首选非甾体抗炎药,其对大多数非创伤性软组织疼痛可以起到良好的镇痛作用。

推荐意见8： 在剂型选择上,以局部外用药物为首选。

推荐意见9： 急诊镇痛治疗是一个新观念也是新尝试,对特殊人群,特别是孕妇、哺乳期妇女需要有相关专科会诊确定药物的使用。

4  原发病治疗

引起疼痛的病因需要尽快诊断,并采取有针对性的治疗,如丹毒需要抗感染治疗；痛风需要降尿酸治疗(在疼痛控制后)  骨关节炎、风湿免疫病性关节痛需要规范的激素或免疫抑制剂治疗等。

推荐意见10： 任何引起疼痛的疾病都有明确的病因,应针对疾病采取对因治疗。

非创伤性软组织疼痛急诊处理流程见图 4。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《非创伤性软组织疼痛急诊管理专家共识(2022)》编写〕

（本共识刊登于《中国急救医学》2022年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

    2022.4.7