《基层医疗机构二肽基肽酶4抑制剂临床应用常见问题专家指导建议》（2022）要点

二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）作用机制独特，降糖疗效确切，具有不增加低血糖风险和体重，使用简便等特点。DPP-4i在我国基层医疗机构中的应用日益广泛，但同时也存在认识不足和使用欠规范的问题。

一、DPP-4i的降糖机制

DPP-4i主要通过抑制DPP-4 活性，降低GLP-1在体内的失活，提高内源性GLP-1在生理浓度范围内的作用强度和时间而降低血糖。

二、DPP-4i的规格、用法、用量和适应证

目前我国共5种DPP-4i制剂获批用于临床治疗T2DM，分别是西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀和阿格列汀，其制剂用法、用量和联合用药见表1。一般情况下，T2DM患者服用DPP-4i时无需调整剂量，但肾功能不全患者除利格列汀外，其他品种需根据药品说明书酌情减小剂量。大多数DPP-4i为口服，qd，每次1片，减小药物剂量不仅操作不便还可能影响降糖效果。

三、DPP-4i的使用时机

1. 存在二甲双胍禁忌证或不耐受以及老年T2DM患者，可单药起始DPP-4i治疗。

2. 二甲双胍单药且经充分剂量调整治疗3个月后，血糖控制仍未达个体化目标患者，尤其是餐后血糖（PPG）控制不佳患者，可联合DPP-4i治疗。

3. 大剂量（≥2000mg/d）二甲双胍单药治疗因胃肠道反应不能耐受的患者，可考虑低剂量（≤1000mg/d）二甲双胍联合DPP-4i治疗。

4. 在其他降糖药物联合治疗出现不良反应（如低血糖、体重明显增加）时，可考虑将导致低血糖或体重增加的药物改为DPP-4i。

5. 短期Ins强化治疗的新诊断T2DM患者，部分患者高血糖得到控制或缓解后可改为DPP-4i单药或联合二甲双胍治疗。

6. 基线 HbA1c≥7.5% 的新诊断T2DM患者，DPP-4i可作为起始联合治疗的降糖药物选择之一。

四、DPP-4i的临床应用

DPP-4i可单独使用，也可与二甲双胍、α糖苷酶抑制剂、SU、TZD、钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）及Ins联用。当上述联合方案出现超说明书用药时，建议事先与患者沟通治疗需求和风险评估，并签署知情同意书。不推荐DPP-4i和GLP-1受体激动剂联用。

1.  单药治疗的临床疗效：  DPP-4i单药治疗可降低T2DM患者HbA1c，其降低PPG的功效优于 FPG。

2. 与其他口服降糖药二联治疗的临床疗效和注意事项：  DPP-4i与二甲双胍、α糖苷酶抑制剂、SU、TZD 或SGLT2i联合可进一步改善血糖控制并显著优于单药治疗。DPP-4i与SU联用时应注意低血糖风险，建议适当减少SU剂量。

3. 与Ins联用的临床疗效和注意事项：  DPP-4i联合Ins可显著降低HbA1c水平并减少Ins用量。二者联用时应加强血糖监测，根据血糖水平及时调整Ins用量，防止低血糖发生。

4. 作为三联降糖方案的临床疗效与注意事项：  DPP-4i可作为T2DM患者三联降糖方案的用药选择之一，临床常见二甲双胍＋DPP-4i＋α糖苷酶抑制剂、二甲双胍＋DPP-4i＋SU、二甲双胍＋DPP-4i＋TZD、二甲双胍＋ DPP-4i＋SGLT2i、二甲双胍＋DPP-4i＋Ins。

五、DPP-4i的心血管安全性

对于合并心血管疾病（CVD）或伴心血管风险的T2DM患者，DPP-4i治疗的总体心血管安全性为中性。但对于有心力衰竭（HF）诱发因素，如感染、贫血、电解质紊乱、过量摄盐、过度补液等患者，使用沙格列汀或阿格列汀时，如出现HF应立即停用。

六、DPP-4i在特殊人群中的应用

1. 肝、肾功能不全患者：  在开始DPP-4i治疗前先评估患者肝、肾功能，并在开始治疗后定期进行评估；无条件评估时，利格列汀可全程用于肝、肾功能不全患者且无需调整剂量；沙格列汀在肝功能不全患者中无需调整剂量。

2. 65岁以上老年T2DM患者：  65岁以上老年 T2DM 患者可单独使用DPP-4i，亦可与其他降糖药物联用，不额外增加低血糖风险和体重，使用简便，是较适合的降糖治疗方案。

七、DPP-4i的禁忌证、不良反应及处理

1. 禁忌证：  DPP-4i治疗禁忌证包括已知对药物或药物中任何成分过敏者，如速发过敏反应、血管性水肿、剥脱性皮肤损害、支气管高敏反应等。

2. 不良反应及处理：  DPP-4i总体耐受性良好，引起的胃肠道不良反应较少见，主要表现为恶心、呕吐和腹泻等，但一般病状轻微且持续时间较短，无需特殊处理。如怀疑发生胰腺炎、严重过敏或超敏反应，应立即停用该药物。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《基层医疗机构二肽基肽酶4抑制剂临床应用常见问题专家指导建议》（2022）编写〕

（本建议刊登于《中国糖尿病杂志》2022年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

    2022.3.31