“人格形成的性心力发育阶段观点”之发展过程

1、神经症-精神病：正常与异常的划分

2、神经症性症状-神经症人格-精神病：对正常人格进行了细分，神经症性症状，神经症人格

3、边缘型病症：既不能归为精神疾病患者，也不能归到神经症患者。他们神志清醒，不能归为疯子；但又过于疯狂，不能归为正常人。

4、神经症性-边缘型-精神病

n 神经症性人格结构

神经症性人格应指那些有情绪困扰，但仍能高度保持良好功能的人群。

（1）防御机制：

    主要为较成熟的次级防御机制，在特殊应激情况下会使用原始防御机制，但原始防御机制对维持个体的整体功能并不占主要地位。

个体是否应用原始防御，不能作为判别神经症人格的标准，但若个体整体缺乏成熟的防御机制，则倾向于不诊断神经症性人格。

移情性神经症：在安全移情下，对强烈情感体验的原始防御出现，但即使出现强烈的情绪波动和认知扭曲，神经症性人格患者仍能保持某种程度的理性和客观。

自我不协调的防御机制。

（2）认同整合：

有清晰的认同整合，能给治疗师留下深刻印象。言行协调，随着时间的推移，内心体验连贯有序。

在要求做自我介绍时，甚少茫然失措，很少片面偏激，言谈举止中透出整体稳定的气质、品味、习惯、信念、价值观及优缺点。

能给联系孩提经历，也能筹划未来。

描述重要他人时，人物特征复杂多样，即冲突又统一。

（3）现实检验能力

与日常现实保持密切的联系。

除非受药物，器质性因素影响，或创伤后的闪回，一般不伴有幻觉或妄想。

（4）自我反省

在治疗早期便有能力形成“治疗性分裂”，形成观察性自我和体验性自我。

问题属于自我不协调的。

即便问题属于自我协调的，也能接受治疗师与之相左的观点。偏执型神经症患者V.S.偏执型边缘状态或精神病患者；强迫性神经症患者V.S.边缘或精神病性患者。

（5）原始冲突本质

已经顺利渡过埃里克森提到的前两个发育阶段，建立了基本的信任感和自主性，认同和独立性方面的发展也相对顺利。

他们前来寻求帮助，不是因为安全感或自主性受到困扰，而多半陷入冲突：欲达目的却每每受阻，而自己正式制造障碍的罪魁祸首。前来寻求帮助，多半是陷入冲突。

弗洛伊德治疗目标：接触他们对爱和创造的抑制，部分神经症性来访者还需积极提升独处和休闲的能力。

（6）移情与反移情

可与治疗师结成有效的工作联盟，不论治疗师的反移情如何，正性或负性，都不至于使对方望而却步。

神经症性来访者不会置治疗师于死地而后快，也不会期盼治疗产生魔幻般的治愈奇迹。

n 精神病性人格结构

精神病性患者的内心体验相对极端，在访谈中，时而兴趣盎然，时而冷漠攻击。明显的精神病状态的来访者很容易被识别，他们出现幻觉，妄想及牵连观念，思维逻辑混乱。生活中具备精神病性状态的人，平时不一定具有上述精神病性表现，只有身处某种刺激时，才会激发症状。有些人够不上精神疾病的诊断，但常处于共生-精神病状态，存在一些精神病性症状，如偏执分裂样。“我的东西被人挪了三次位置，很明显是针对我。”

（1）防御机制

回避，否认，全能控制，原始性理想化或贬低，原始性投射或内射，分裂，重度解离，付诸行动，躯体化。

这些防御机制属于前语言和前理性期，防御“莫名恐惧（生存恐惧）”。精神病人对自己幻想中的超自然破坏力，常抱有一种难以名状的恐惧。

（2）认同整合

在认同方面不能完整感觉自己的存在，无法感受自己的存在满意与否。“我如何知道自己是谁”“我怎么才能感受到自己确实存在”，深深困惑于自己到底是谁，只能凭借身体感受、年龄、性别和性取向来定义自己。

自我介绍或描述重要他人时，含糊其辞，张冠李戴，或明显歪曲事实。

（3）现实检验能力

存有奇怪的观念。

偶尔能成功辨别出情景背后的含义，但通常无法完整解读，而是牵强附会地把自己的意愿填入其中。“你看上去有点厌倦，肯定是为上周我提前5分钟离开而生气。”“你看上去有点生气，肯定是因为你觉得我是个不称职的妈妈。”

（4）自我反省

很难觉察到自己的心理问题，缺乏反省能力。

无法区分本我，自我和超我。无法区分观察阿紫我和体验自我。对内外部体验之间的划分迷惑不清。

强烈的思维恐惧与缺乏内省的混沌状态是并行不悖的。

（5）原始冲突本质

精神病性患者最主要的原始冲突基本都与存在意识相关：生命与死亡，存在与湮没，安全与恐惧。“生存还是毁灭”，“本体危机”。

精神病患者家庭中，精神病患者缺乏自己作为独立个体存在于世的觉知，甚至完全不了解独立存在意味着什么。

（6）移情与反移情

强烈的正性反移情：强烈的拯救欲望，父母般的保护欲，对患者由衷的同情。“可爱的分裂症病人”。

强烈的负性反移情：对患者强烈的依赖感到不堪重负。

治疗师的反移情类似于母亲对婴儿情感：一年会带来母性的满足，但过去索求会让人力不从心。

不知深浅，切莫下水。

n 边缘型人格结构

（1）防御机制

采用原始的防御机制，如否认，投射性认同，分裂，但与精神病患者重要的不同在于，当治疗师指出来访者原始性防御体验时，边缘型来访者至少会暂时承认其不合理性，或者焦虑降低，而精神病性来访者可能会更加焦躁不安。

对于具有生存恐惧的精神病性来访者而言，贬低治疗师或许是唯一幸免被湮没的手段，而治疗师攻击这种防御，会使他们因被解除武装而感到恐慌不安。

（2）认同

与精神病性患者的 相似之处	与精神病性患者的不同之处
自我感受缺失	没有具体的，匪夷所思的怪诞内容。
自我体验中充满了不协调和间断性。“我妈妈？一个普通的妈妈。”“一个酒鬼，仅此而已。”	感受到的自我不协调和认同间断未达到精神分裂症那种生存恐惧的程度；或许会有认同混淆，但至少能够确认自己的存在。
	遇到有关自我认同与他人认同时，边缘型来访者更容易产生激惹症状。他们较少担心他们自己的存在感，而在乎自我的认同是否和谐，因此对治疗师询问认同问题十分敏感。

（3）现实检验能力（与精神病性患者的本质区别）

边缘型患者具备现实感。

对病情的自知力（对自己病理状态的知晓和理解）V.S.现实检验的适度性（对事物真相、常识的理解）。区别边缘型来访者与精神病性来访者，建议测试来访者的常识认知，即以现实检验的适度性作为鉴别标准。如，“当我看到你脸颊上纹了死亡两字，你觉得别人会感到奇怪吗？”边缘型来访者会意识到纹字的不同寻常，理解他人对此的反应，而精神病人则会变得怒气冲冲，不能理解他人的反应并感到十分沮丧。

（4）自我反思

缺乏反省能力，及无法识别自己和他人行为的含义。

很难达成“心智化”，无法理解别人主观上的独立性，缺少心理理论能力（人在不同程度上，都会基于潜在的心理状态——包括信念、情绪以及欲望来理解自己和他人的行为）。

（5）原始冲突本质

边缘型人群的核心问题是分离-个体化，精神病性人群则在潜意识层面存在自我和他人区分开的缺陷。

    当试图亲近某人时，边缘型人群会望而却步，因为害怕被湮灭，被掌控；但若孤身独处，由难免饱尝辛酸，担心被抛弃。这种情感冲突导致他们在人际关系中进退维谷，远近亲疏皆苦楚。

（6）移情与反移情

一个手足无措的妈妈，面对一个2岁的小孩——即拒绝帮助，又因缺乏帮助而一败涂地。

 

总结：

	精神病性	边缘型	神经症性
核心的固有观念	安全感	自主性	认同感
焦虑体验的特点	毁灭焦虑	分离焦虑	伤害及失控的具体焦虑
发育阶段的基本冲突	共生时期	分离个体化时期	俄狄浦斯期
客体关系	单方	双方	多方
自体感受	自我崩溃	四处树敌	自责