胡希恕治风湿热痹，越婢加术汤

【组成】麻黄18g，生石膏45g，生姜9g，大枣4枚，炙甘草6g，苍术12g，茯苓9g。7味
【功用】疏风泄热，发汗利水。
【适应证】肾炎皮水，一身面目悉肿，发热恶风，小便不利。

【胡希恕医案与临证心得】于某，男，35岁。初诊日期1965年7月5日。慢性肾炎已2年，曾住院治疗3个月未见明显疗效，出院求中医诊治。全身水肿，四肢乏力，腰痛，口不渴，尿蛋白在(十~十)波动，舌苔薄白根黄，脉沉弦。予以越婢加术汤加茯苓：麻黄18g，生石膏45g，生姜9g，大枣4枚，炙甘草6g，苍术12g，茯苓9g。
结果：上药服3剂，小便增多，水肿减轻，自感身轻有力，即自继服原方，连服3个月未更方，水肿全消，查尿蛋白(一)。
【解读赏析】方乃越婢汤加白术而成。白术乃脾家正药，健脾化湿是其专长，与麻黄相伍，能外散内利，祛一身皮里之水。本方治证，乃脾气素虚，湿从内生复感外风，风水相搏，发为水肿之病。方以越婢汤发散其表，白术治其里，使风邪从皮毛而散，水湿从小便而利。二者配合，表里双解，表和里通。
喻昌曾曰：“越婢汤者，示微发表于不发之方也，大率取其通调荣卫，麻黄石膏二物，一甘热一甘寒，合而用之，脾偏于阴则和以甘热，胃偏于阳则和以甘寒，乃至风热之阳，水寒之阴，凡不和于中土者，悉得用之，何也?中土不和，则水谷不化，其精悍之气，以实荣卫，荣卫虚，则或寒或热之气皆得壅塞其隧道，而不通于表里，所以在表之风水用之，而在里之水兼渴，而小便自利者，咸必用之，无非欲其不害中土耳，不害中土自足消患于方萌矣。”
赵良曰：“五藏各一其阴阳，独脾胃居中而两属之，故土不独成四气，土亦从四维而后成，不惟火生而已于是，四方有水寒之阴即应于脾，风热之阳即应于胃，饮食五味之寒热，凡入于脾胃者，亦然，一有相干，则脾气不和胃气不清，而水谷不化其精微，以行荣卫以实阴阳也，甘者土之本味，所以脾气不和，和以甘热，胃气不清，清以甘寒。”
麻黄之甘热走手足太阴经，连于皮肤，行气于三阴以祛阴寒之邪，石膏之甘寒走手足阳明经，达于肌肉，行气于三阳以祛风热之邪，既用其味甘以入土，用其寒热以和阴阳，用其性善走以发越脾气，更以甘草和中缓急，二药相协而成功，大枣之甘补脾中之血，生姜之辛益胃中之气，恶风者阳虚，故加附子以益阳，风水者则加术以散皮肤间风水，气发谷精以宣荣卫，与麻黄石膏为使，引其入土也，越婢之名不亦宜乎。喻氏所论，明析赵良之说，细剖其理，开悟后学。关于里水，有的注家认为是“皮水”之误，理由是越婢加术汤治外邪内饮，而里水当无外邪。实际这里的里水，是指水发自里，由于小便不利，因而病水，里有水饮，又见外邪在表，而呈外邪内饮之证，恰是肾炎常见的病在里而现外邪内饮证。这是肾炎常见的病证，并不是说里水就等于肾炎，肾炎在急、慢性发病过程中，可见到许多变证，出现许多方证。
临床对于肾炎的治疗关键不是病名，而是辨具体方证，如《金匮要略·水气病》第20条曰：“风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”第21条曰：“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢加术汤主之。”两条都称风水，前者为表虚，后者为表实，因表虚实不同，治疗也就不同，前者固表利水，后者发汗利水；肾炎有急、慢之别，其症也变化多端，其适应方证也就很多，如四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，也为表虚里饮，为防己黄芪汤的适应方证；如腰背痛，四肢肿，头晕，心悸，病在半表半里，而呈血虚水盛，为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证；如病久阳衰出现四肢肿冷，小便不利，少腹不仁，呈阳衰水停，为八味丸方证……具体方证很多，要在临床上细辨。
胡先生认为，该方不但能改善临床症状，而且能改善肾功能，这种经验之谈，确非虚言。
另，名医刘渡舟先生有一治溢饮案：吕某，男，46岁。病四肢肿胀，肌肉酸痛已十几天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，面色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻，脉浮大。按溢饮证治疗。
麻黄12g，生姜9g，生石膏30g，苍术12g，大枣7枚，炙甘草6g，2剂。服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原方加桂枝、薏苡仁、茯苓皮等，又服.2剂而愈。
案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，用越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，病人身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点，亦可参考。

胡希恕讲痹证，脚肿，脚痛，越婢汤加苓术附。桂枝汤加术附，葛根汤加术附，越婢汤加术附

另 外也有一个方子也很常用，就是越婢汤。这几个方子都很常用的，这个越婢加术啊，这个也在金匮要略里头。他治水肿、风水，越婢汤就治风水。他这个证候上是续 自汗出，身肿，古人叫风水。他就用越婢汤，加术呢，他不叫风水，叫里水。这个书上都给改了。我认为这个不对呀。这个里水说明他小便不利。就是越婢加术啊。 你像我们临床上也是，他是论起这个原因，不是论起这个水肿之所在。水肿当然都在外头肿了，所以这个医宗金鉴里改一个皮水，这都不对的。他认为这个水在外 头，他说里水怎么搁麻黄啊？其实里水啊他搁麻黄的机会太多了。尤其咱们临床上常遇见这个肾脏炎呐，尤其并发腹水的时候，你看看肾脏炎这个腹水啊，我们用治肝硬化腹水的那个法子不行。你用这个越婢加术，非常好使，但是麻黄得重用。他这个原量麻黄是六钱的，应该18克的。我一般都用顶少用四钱，用12 克。咱们在红楼那会病房有一个人啊，就是大肚子，腹水，是肾炎并发腹水。那我给会诊来，我就给吃的这个越婢加术。很快就消了。这个东西好使的很。这个我自己也……但是治关节疼呢，根据这个方剂的基础的治疗，他这个效用，凡是关节疼的有水肿，关节肿。不但疼，他肿。这个你用桂枝汤葛根汤都不如这个越婢加术附。也是用的这个越婢加术他去水，加附子呢，加苓术附他统统去湿。去风湿。这个很好使。所以这三个方子啊，桂枝汤加术附，葛根汤加术附，越婢汤加术附，这总在这个治痹疼嘛，最常用不过了。但是这个加减的法子呢，就是头前说的。发汗，利尿，特别恶风的要加黄芪。但是这个麻黄剂，用麻黄的加黄芪的机会，不是没有，也有，但是少。真正遇这种情况也可以加黄芪，不是不可以。真正恶风，表虚的厉害，也可以加。那么这是这个越婢加术附。这三个方子啊，以桂枝汤加术附这个病证啊我们最常遭遇。但是葛根加术附、越婢加术附也常有的，不是没有。尤其这个脚肿啊，脚气这类的病，由于脚肿这种关节疼，大概都都是越婢加术汤的机会多。我们方才讲的这个，桂枝芍药知母汤，也兼有。就是关节变形，脚肿，用这个桂枝芍药知母汤 的机会也有。就是我们说的这个类风湿啊，这个越婢加术附的机会多。这个我治过一个姓薛的，他这个一犯起来啊，发烧，疼得不得了，他一犯病就这样，我就用的 越婢加术附，后来他烧也不烧了，他也没那个肿疼了。他那个一发作起来，是关节都肿。现在他好了，他上香港了，他是那个原籍？他的父亲大概就是侨民。那么这 个桂枝芍药知母汤，也有，不是没有。这个他专限于脚肿，你根据这个，我们刚才讲的那个也是，如果脚肿的明显，其他不肿，足关节痛，有些变形的，用这个桂枝芍药知母汤，可以。尤其像这个刚才讲的风湿热，我用这个方子加石膏， 取过捷效。那么这个方子还有一个应用，大家也可以知道。咱们的这个属于脉管炎嘛，这个我用这方治过。尤其这个下肢。

我一个邻居啊他姓尹，他得这个病，他愁 得，他到这个同仁医院，说你这个将来得截肢，他愁得。他害怕了，他是工人，我说用不着吧。我用的就是这个方子，这个方子得加驱血淤的药我们最常用的就是桂枝茯苓丸。他这个有桂枝就不用加桂枝了，就再加桃仁、丹皮、茯苓就行了。这个挺好使这个。他们外科用的这个氧化糖，与这个方子差不多。这个方子挺好使，你想想这个咱们讲的节节性的关节炎哪，就是粗指般的，你也这么用，不但用这个方子这么加，你像那个越婢汤、葛根汤也可以这么加。总而言之我们得辨证，那么以这个为多。身体魍羸嘛。脚肿如脱，关节变形。还有一种，这在临床上挺奇怪。他也身上疼，但是不关于风湿。或者是他这个疼啊，疼得不剧烈，但是啊没完没了的。甚至于麻痹不仁。尤其这个四肢。这个我常用这个柴胡桂姜汤加当归芍药散，我常用。治几个，我给你们说几个特殊的病。有一个人呐，他是一个脑血栓后遗症。他先得脑血栓的，当时就眩冒而人事不知。后来他住医院了，完了他不会动弹。他下肢瘫痪。也疼，我就用这个方子，柴胡桂 姜汤，常治肝炎用的这个方子。这个方子起什么作用呢？据我个的理解，他是一个舒肝和血，这个肝主筋呐，我是按着设想，想是这么想的。可是这个方子我治了很 多很多的，他这个算是一个大病了。还有一个，王洋这个，这个人叫李，他影响全身证候，无力，我也是用这个方子，一点没变，就是用柴胡桂姜加上当归芍 药散，现在这个人蛮好。所以我们在临床上这个痹疼啊，有些风湿也好，类风湿也好。他这个疼痛都比较的特别得厉害。唯独这个，他不厉害他就不好使。你像这还 有肌肉萎缩，肌肉萎缩的人我也用这个方子，也也挺好。你们家乡？因为那边有两个人，跟我实习的两个大夫，叫什么市呢，不是平顶山，是焦作市，两个大夫跟 我实习。所以他那儿找看病，就有一个人是肌肉萎缩，肌肉萎缩他也是迈步啊，他这个脚啊，没准。我也用这个方子，后来这个肌肉的确恢复了。所以这个也可以列 到那个痹疼里头。麻痹，麻痹不仁，疼痛，这个疼痛都那么剧烈，但是时间相当的久，或者有低烧。这个方子可，尤其有特殊并病，都挺好使。所以有说这个方子也 是治痹疼，不是关节疼，他这个与一般的风湿，类风湿都不同。那么再有呢，就是咱们所说的，这个东西都可以，你像这个肾着啊，腰冷腹重，只是腰疼，他特别 冷，特别沉。我现在还遇到过这么一例。这个就吃苓姜术甘汤就行。这个很特殊的病。再有这个脉微细，那么就是寒腿这一类的，这一类的就用当归四逆，这个方子，也有时候加减的。他寒的厉害了根据伤寒论说的加吴茱萸生姜啊，他那有肚子疼什么，要没有的话，只是用当归四逆就行。当归四逆他就是细辛代生姜，另外他加的木通，他这个细辛的作用，他与这个附子差不多，他偏于去水，也治这个关节拘挛疼。但是那方子来啊，就是寒腿好使。他这个平时不怎么的，一受寒腿疼，就用这个当归四逆啊原方就行。这个方子就在这个伤寒论里头。在厥阴篇里就有。咱们今天就讲到这吧。我说这些当归四逆，这些肾着病啊，都比较少见。最多的还是方才我们讲的这些。

胡希恕越婢加术汤医案
【组成】麻黄18g，生石膏45g，生姜9g，大枣4枚，炙甘草6g，苍术12g，茯苓9g。
【功用】疏风泄热，发汗利水。
【适应证】肾炎皮水，一身面目悉肿，发热恶风，小便不利。
【胡希恕医案与临证心得】于某，男，35岁。初诊日期1965年7月5日。慢性肾炎已2年，曾住院治疗3个月未见明显疗效，出院求中医诊治。全身水肿，四肢乏力，腰痛，口不渴，尿蛋白在(十~十)波动，舌苔薄白根黄，脉沉弦。予以越婢加术汤加茯苓：麻黄18g，生石膏45g，生姜9g，大枣4枚，炙甘草6g，苍术12g，茯苓9g。
结果：上药服3剂，小便增多，水肿减轻，自感身轻有力，即自继服原方，连服3个月未更方，水肿全消，查尿蛋白(一)。
【解读赏析】方乃越婢汤加白术而成。白术乃脾家正药，健脾化湿是其专长，与麻黄相伍，能外散内利，祛一身皮里之水。本方治证，乃脾气素虚，湿从内生复感外风，风水相搏，发为水肿之病。方以越婢汤发散其表，白术治其里，使风邪从皮毛而散，水湿从小便而利。二者配合，表里双解，表和里通。
喻昌曾曰：“越婢汤者，示微发表于不发之方也，大率取其通调荣卫，麻黄石膏二物，一甘热一甘寒，合而用之，脾偏于阴则和以甘热，胃偏于阳则和以甘寒，乃至风热之阳，水寒之阴，凡不和于中土者，悉得用之，何也?中土不和，则水谷不化，其精悍之气，以实荣卫，荣卫虚，则或寒或热之气皆得壅塞其隧道，而不通于表里，所以在表之风水用之，而在里之水兼渴，而小便自利者，咸必用之，无非欲其不害中土耳，不害中土自足消患于方萌矣。”
赵良曰：“五藏各一其阴阳，独脾胃居中而两属之，故土不独成四气，土亦从四维而后成，不惟火生而已于是，四方有水寒之阴即应于脾，风热之阳即应于胃，饮食五味之寒热，凡入于脾胃者，亦然，一有相干，则脾气不和胃气不清，而水谷不化其精微，以行荣卫以实阴阳也，甘者土之本味，所以脾气不和，和以甘热，胃气不清，清以甘寒。”
麻黄之甘热走手足太阴经，连于皮肤，行气于三阴以祛阴寒之邪，石膏之甘寒走手足阳明经，达于肌肉，行气于三阳以祛风热之邪，既用其味甘以入土，用其寒热以和阴阳，用其性善走以发越脾气，更以甘草和中缓急，二药相协而成功，大枣之甘补脾中之血，生姜之辛益胃中之气，恶风者阳虚，故加附子以益阳，风水者则加术以散皮肤间风水，气发谷精以宣荣卫，与麻黄石膏为使，引其入土也，越婢之名不亦宜乎。喻氏所论，明析赵良之说，细剖其理，开悟后学。关于里水，有的注家认为是“皮水”之误，理由是越婢加术汤治外邪内饮，而里水当无外邪。实际这里的里水，是指水发自里，由于小便不利，因而病水，里有水饮，又见外邪在表，而呈外邪内饮之证，恰是肾炎常见的病在里而现外邪内饮证。这是肾炎常见的病证，并不是说里水就等于肾炎，肾炎在急、慢性发病过程中，可见到许多变证，出现许多方证。
临床对于肾炎的治疗关键不是病名，而是辨具体方证，如《金匮要略·水气病》第20条曰：“风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”第21条曰：“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢加术汤主之。”两条都称风水，前者为表虚，后者为表实，因表虚实不同，治疗也就不同，前者固表利水，后者发汗利水；肾炎有急、慢之别，其症也变化多端，其适应方证也就很多，如四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，也为表虚里饮，为防己黄芪汤的适应方证；如腰背痛，四肢肿，头晕，心悸，病在半表半里，而呈血虚水盛，为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证；如病久阳衰出现四肢肿冷，小便不利，少腹不仁，呈阳衰水停，为八味丸方证……具体方证很多，要在临床上细辨。
胡先生认为，该方不但能改善临床症状，而且能改善肾功能，这种经验之谈，确非虚言。
另，名医刘渡舟先生有一治溢饮案：吕某，男，46岁。病四肢肿胀，肌肉酸痛已十几天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，面色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻，脉浮大。按溢饮证治疗。
麻黄12g，生姜9g，生石膏30g，苍术12g，大枣7枚，炙甘草6g，2剂。服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原方加桂枝、薏苡仁、茯苓皮等，又服.2剂而愈。
案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，用越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，病人身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点，亦可参考。