伤寒，脉结代，心动悸（1），炙甘草汤主之（2）[177]

甘草四两，炙 生姜三两，切 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两，去皮 阿胶二两 麦门冬半升，去心 麻仁半升 大枣三十枚，擘

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓。内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

〔讲解〕本条论述少阴阴阳两虚而心动悸、脉结代的证治。

（1）伤寒，……动悸：“脉结代”指脉来节律不整而时有一止的一类脉象。能导致结代脉的原因很多，或因瘀热，或因痰阻，或因水遏，或因气血虚衰，本条则属心之阴阳两虚，气血俱虚所致。心阳不足，则鼓动无力，气血运行艰涩；心血不足，则无以充盈血脉，因而脉搏不续，故于缓慢之中而有歇止。阴阳不足，气血虚衰，心脏本身失于阳气温煦，阴血滋养，则见动悸不已，难以自制。在外感病中见此证，似是有气血素虚所致。

（2）炙甘草汤主之：此证属心阴、心阳不足，气血虚衰。心为五脏六腑之大主，即使有伤寒表证，也无暇顾及，故以炙甘草汤温阳复脉，滋养气血为要。

本方重用炙甘草，并以之名方，以其甘温，和中健脾益气，助后天生化之源，则可达养血定悸、复脉之功；生地、麦冬、阿胶、麻仁甘寒、咸寒同用，滋心阴，养心血，生津液，以充脉之体；有阴无阳则不能化气，故用桂枝、生姜、清酒通阳化阴，既可使甘寒滋阴之品无结滞之患，又可振奋心阳，复脉宁心，故本方又称“复脉汤”。

〔临证意义〕1）气血两虚、心脏失养之证列于风湿痹痛之后，颇与西医所云风湿病侵犯心脏的病程相类。太阳病三篇，以风寒外袭太阳起病，到少阴心阴阳两虚之证收尾，也揭示了外感病由表及里，由阳入阴的发展趋势，从而提示了早期治疗的重要性。

2）据《名医别承》云，甘草“通经脉，利气血，解百药毒”。李时珍《本草纲目》云：“大抵补中宜炙用，泻火宜生用”。应用现代科学方法，从甘草提取出“甘草甙”，有强心作用，可知甘草对心脏气血虚衰的证候确有一定疗效。但应注意甘草甘温，滋补脾胃，过服易生湿助热，反使脾气壅塞，运化呆滞。现代科学研究，认为甘草用量超过30克，容易产生水肿；临床实践中也证实了甘草重用、久服，确实可以生湿碍脾，并进而引起全身困重、乏力，甚至水肿。故运用本方，甘草一般不超过30克，并随时观察，勿使出现副作用。

3）本方甘寒之生地用至一斤，乃仲景诸方药物中用量甚重者，意在填补真阴，滋养心血，与清酒合用，则通阳行脉，滋阴养血，补而不滞，也是阴中求阳，阳中求阴之意。故李士材曰：“生地、麦冬得酒良”。

4）柯韵伯认为本方应去麻仁加酸枣仁，以养心宁心，临证可以参考。据临证观察，若于本方中加五味子，与生地、麦冬相伍，取生脉散之意，则疗效更好。

5）本方为仲景书中一首突出的养血滋阴方剂，因有养血复脉之功，又名复脉汤，为后世滋阴学派开一法门。如清·吴鞠通《温病条辨》即在本方的基础上，据证加减，又创新方。如下后阴虚而防滑脱，用一甲（重用牡蛎）复脉汤养而涩之；阴虚而阳不潜，用二甲（加用牡蛎、鳖甲）养而镇之；阴虚水火不济，则用三甲（加用牡蛎、鳖甲、龟板）养而济之。养阴则一，而有涩、镇、济之不同。可谓“学有其源用亦精”。

6）心动悸，脉结代是炙甘草汤证的主要脉证。用本方治疗各种心脏疾患，属于心阴、心阳两虚而见心律失常者，常可取效。又，本方治疗表现为心动悸、脉结代等各种虚劳不足证，也可取得满意疗效。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条是讲太阳之邪传入少阴而阴阳两虚的证治。
脉结代和心动悸是有联系的，因为心主血脉，心总是搏动的，但是人不知其心动也，这是正常现象。现在的问题是，病人感觉到心跳了，心跳也有轻有重，这个跳的就厉害了，叫心动悸，加上一个动字，不是一般的心跳。过去有心动悸吗？只有心悸啊，“发汗后，心下悸，桂枝甘草汤主之”，“伤寒，心烦悸，小建中汤主之”，没有加动字。现在加上一个动字，就像厥阴病，气上撞心，加上个撞字，现在加上个动字，那么言其甚也。这是叫一个病态，就是现在所说的心律不齐了，早跳啊，期外收缩，心律不齐啊。
由于心律的不整，脉就见结代了。结脉和代脉是两个脉，都是动而中止，跳一跳它停一下子，然后再跳。它们和心动悸是相联系的，是一致的。心律不齐反映于脉，脉见结代，结脉、代脉都属于阴脉，能至、缓者，名为结。停一下，自己还能回来，继续还能跳的，这叫结脉。不能自还的，跳一跳，停了，待会儿再跳，跳完了还跳的很快的，就叫代脉。这反映心脏的气血虚衰。
心是五脏六腑之大主，心一虚，脉就见结代，这不是个小事。这是邪气和心脏的正气发生了关系了。这时候以正虚为主，以邪气为次，所以这时候伤寒，脉结代，炙甘草汤主之，就不管伤寒还是其他的问题，那是次要的，主要是心脏的问题，要积极地扶正，要调整血脉，要补益气血，使心脏的跳动恢复正常，所以用炙甘草汤主之。
炙甘草汤这个方子里有一些甜药，甜药是补中益气的。为什么要补中益气？因为气血是生于中焦，脾胃为气血之源。中焦气血足了，血才能得养而充于血脉。这个方子里还有生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁润燥滋液补血，使血液得到补充，使血液能够养心，因为心主血脉，血也能够养心。气也有了，血也有了，但是血属于阴的，阴不得阳不化，所以要加上点儿阳性药，加上桂枝、生姜、还有清酒，煎药时加上清酒使阳气推动血脉，使血脉通利，使阿胶、生地、麦冬不发生黏滞。这样对心脏、血脉是有利的，所以炙甘草汤又叫复脉汤。吃了这个药以后，脉能恢复，不结代了，所以叫复脉汤。
总之，炙甘草汤的特点有滋阴，滋阴就是补血了，还能补气、养心，而能够通利血脉。怎么能说是通利血脉？根据《名医别录》所说，甘草能够通血脉，利血气。近代的药学发现甘草中有一种物质叫甘草苷，有强心的作用，以此说为什么这个方子叫炙甘草汤，炙甘草这味药对于心动悸，脉结代是起主要的治疗作用。
我个人的体会，这个方子也有它的流弊，吃炙甘草汤应当注意几个问题。一个是这个方子吃多了要肿，腿和脸上发肿，第二个是吃多了大便要作泄，要有腹泄，为什么？虽然这个方子中有清酒，有生姜、有桂枝，但是滋阴药多，大家看看这个药方，炙甘草四两，生姜三两，桂枝三两，人参二两，生地黄一斤，阿胶二两，麦门冬半升，麻子仁半升，这个方子滋润的药特多，吃多了就出现浮肿。以前没有体会这个问题，有个风心病病人，吃炙甘草汤挺见好，他拿个方子就走了，总吃这个方子，对心脏有好处，后来腿就肿了，脸也肿了。以后不是这一例了，好几例，其他的心脏病心肌炎，脉结代，中医一看属于气血虚，血脉不足的，用炙甘草汤的，吃了一段时间后往往浮肿、腹泻。
另外，根据我个人体会，脉结代，心动悸，加上些五味子效果还会好。加人参、麦冬、五味子就孙思邈《千金要方》里的生脉散。柯琴的意见是去掉麻子仁，加上酸枣仁，他说加上酸枣仁效果会好些。
什么叫清酒？汉朝时没有白干酒，都是米酒，像醪糟之类的酿成的酒，那种酒古代分成两种，一种是白米酒，叫清酒。一种黄米酒叫浊酒。
太阳病从太阳之为病开始，最后到伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤，手少阴心脏病为结尾，这有什么道理啊？因为太阳和少阴为表里；少阴，一个是肾一个是心，足少阴肾、手少阴心。太阳病开始发病发热恶寒，开始抵抗，邪气郁于表，最后以手少阴心脏的虚衰作为结尾，从邪气开始到正气虚衰，太阳又和少阴相表里，有这么个内在的联系。
同时太阳病也很容易诱发一些少阴病，足少阴的阳气虚衰，和手少阴的气血虚衰，一个是四逆汤证，一个是炙甘草汤证，这样来体会就更加好一些。