秦伯未，谦斋医学讲稿，论肝病（节选）

关于肝病主证和主要诊法的认识

诊断肝病必须认识它的主要症状，同时也有必要抓住诊法中的几个重点。由于内脏的相互关系，临床上遇到的肝病不一定全是肝病症状，但必然有一个主证，有时在复杂的症状中就是根据主证作出决定。在诊法方面同样运用四诊、八纲，但是也有它的特点，往往从这特点作为诊断的依据。当然，不从全面内脏研究，把肝脏孤立起来，以为懂得肝病的主证和主要诊法，就能治疗肝病，这是根本错误的。

1.胁痛胁痛    为肝病常见症状之一，有很多病证都是依据胁痛来诊断为肝病或与肝脏有关。因为肝脉布于胁肋，凡外邪、七情伤肝，气滞瘀凝，都能引起胁痛，故《古今医鉴》上说：“胁痛者，厥阴肝经病也。”但是，胁痛并非都是肝病，风寒痰饮等证均能出现，只在肝病比较多见。肝病出现胁痛，以气郁为主，常因情怀抑郁，或谋虑不决，或性急多怒，使肝气不能条达，络道阻滞。所以在疼痛之前往往先见胀满，时痛时止，逐渐增剧，一般治疗也不越疏肝理气。痛久则影响血分，血随气滞，痛如针刺，或有热灼感，当于理气中佐以活血、清血。一搬胁痛多属实证，很少虚证。在营血素亏，或用香燥理气大过，可以由实转虚，其见证为隐隐作痛，悠悠不止，伴见疲劳、头晕、目眩，宜养血和血为主，佐以调气。
肝病胁痛，不论实证和虚证，极易引起脾胃症状，如纳食呆减，厌恶油腻，恶心腹胀，频转矢气等。因为实则木旺克土，虚则木不硫土，均能影响消化功能。在这情况下，必须照顾脾胃，否则上气愈壅，肝气更不条畅。尤其是见到脾不化湿，湿浊内阻，舌苔厚腻，虽然主证在肝，应以和中化湿为先。

2。胁胀   胁下满闷不舒，为肝气阻滞的特征，较重的上及胸隔，或下连腹部均胀。一般都属实证，且常为胁痛的前驱症状，所以治疗上亦用疏气法，与胁痛仅是程度上的差别。

3.少腹痛   少腹属肝经，气滞瘀凝，都能出现疼痛，并且常因胁痛而牵连。《内经》上说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”由于气滞者多痛而兼胀，瘀血凝滞者拘急绞痛，治疗原则同于胁痛。妇科“痛经”中此证极为多见，一般经前腹痛均为少腹胀痛，甚则牵及胁肋、乳房亦胀痛，治以疏肝为主。
附带提出，少腹的部位，有的认为脐部两旁，有的认为脐下，也有少小不分的，即如《中国医学大辞典)上就是解释腹为“即小腹”，少腹为“脐以下腹部之称，为膀胱所在，也称“小腹”。我以为少腹应屈脐部两旁，小腹应属脐下。《内经》上明白指出“络季胁，引少腹而痛胀”，又指出：“肝病头目眩，胁支满，三日腰脊少腹痛。”不难理解，这里所说的少腹都指脐旁腹部，而不是脐下的部位。这与诊断肝病有关，亦应明见。

4.腹胀   肝病腹胀，亦偏少腹，时轻时剧，在肝气证为多见。如果确诊为肝病而满腹作胀，多兼肠胃症状，有食后胀甚，肠鸣得矢气较松等可辨。
腹部独大，叩之整整然不实，逐渐积水，腹皮绷急，青筋暴露，按之坚满，属“单腹胀”，亦称“鼓胀”。多因情志抑郁，饮酒不节和癖块散大而成，主要是肝脏气血凝潭，传变及鹿，气聚水停，故一般均用疏肝健脾法。正因为肝牌气带湿阻前认为忌补，补则气愈雍结；忌温，温则阴液耗伤：忌下，下则促头晕目眩，为肝血不足，肝阳、肝风上扰的主证使正气速虚，对后期治疗更为困难。

5.眩晕  头晕目眩，为肝血不足，肝阳、肝风上扰的主证之一，也有偏重肝热，引起肝阳上扰的，伴有两太阳胀痛。凡治本证，不离养血、潜阳，清热，且养血药必须采取柔润，否则反能煽动风阳，必要时还需滋肾育阴。

6、抽搐 为肝风症状之一。由于阴血极亏，不能濡养筋脉，致手足拘急弛张不宁。初起但见手指蠕动，严重时即成“痉厥”。

7.口苦   肝热而胆液外泄，常与口干同见。但胆经有热亦能出现，故无肝证者当从胆治。
8.多怒   性情急躁多怒，不能自制，多见于肝气、肝火证。《内经》所谓“肝在志为怒”，又说“肝气实则怒”。原因是肝喜条达，郁则激，激则横，横则失其和畅，所以肝病善怒；反过来怒亦伤肝，往往互为因果。

9.梅核气  咽喉并无异样，常觉有物堵塞，吞之不下，吐之不出，亦不妨碍饮食，个别的兼有胸闷气短，名为“梅核气”。多因肝气不舒，影响胃气，气滞痰凝，在不知不觉中形成。宜芳香开郁，肝胃并治。

10、疝气 本气肝脉环绕前阴，常因气滞而睾丸胀痛下坠，称为疝气”。张景岳说“治疝必先治气”，便是指疏利肝气。但有夹寒者阴囊不温；夹热者小便短赤；夹湿者肿重麻木，以及中气不足者，多行多立过劳即发，应予兼顾。

11.囊缩  为肝脏精气竭绝现象，常与舌卷同见。因肝脉下循阴器，上络舌根，精气绝则经脉收引所致。

12.黄疸  一般以脾胃湿热和寒湿为主，不属于肝病范围，但在肝病时亦多出现。按《寓意草》上说：“胆之热汁满而溢出于外，以渐渗于经络，则身目俱黄，为酒疸之病。”《临证指南医案》上亦说：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸渴郁，侵于肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤黄如橘子色。阳主明，治在阴黄之作，湿从寒水，脾附不能化湿，胆液为湿所阻，浸于脾，浸淫肌肉，溢于肌肤，色如熏黄。阴上晦，治在脾。”这里说明了“黄疸”的形成与胆汁有关，前人中有以盦酱来解释，未免想象。胆与肝为表里，肝脏病变大多影响到胆，在肝病上山现黄疸，亦极自然。（盦n，1.同“庵”。多用于人名。2.古代一种盛食物的器具。 ）
黄疸证都有湿浊中阻，脾胃不运现象，如舌苔厚腻，纳食呆减，呕吐，小便短少，故一般用清化和温化利湿。然有不少成方从肝胆治疗，如谷疸丸用龙胆草、牛胆汁，一清饮用柴胡、川芎，当归秦艽散用当归，川芎、白芍等一类药物。再如肝脾引起的“鼓张”，严重时亦出现黄疸，黄色不明显，特别是面部黧黑晦滞，不是一般的利湿法所能收效，必须佐用养血和血之品。

13.弦脉   为肝脏的主脉，须分平脉、病脉和死脉，不是一见弦脉便是肝病，即使是肝病也应分别轻重。“弦”脉的形象主要是劲而有力，特别表现在脉波触指时有尖锐感，如按钢丝，极不柔和。有时与“滑”脉同见，虽大体滑利，而触指时终是尖锐遒劲。如与类似的“紧”脉相比，则紧脉有力而左右弹，如按绳索，没有尖锐现象，这是最大的区别。在肝病严重时期，也能弦、紧二脉同时出现，其特点是寸关尺三部搏动坚硬，直上直下；假使在这现象下重按无力，称为“革”脉；或沉而不浮，称为“牢”脉。
从弦脉来诊断肝病，须注意兼脉，如弦细为肝血虚，弦迟为肝寒，弦数为肝热，以及弦细数为肝虚内热，弦大数为肝火旺盛等。又须注意部位，如左关属肝，一般肝病多见左关脉弦；假若左寸弦滑带数，为肝火引动心火，常见心烦、失眠；右关独弦，为木邪克土，常见腹痛、泄泻。再如肝病引起的腹满胀大，脉两手俱弦，或右盛于左，到昏迷阶段又转为浮大弦紧而数，寸盛于尺，重按无力。

脉弦并非都是肝病，肝病也不尽见弦脉，见到弦脉还须分辨不同证候，这是十分重要的。
14.舌边红刺青紫   肝脏病变，在察舌方面以两侧最为显著。红为肝热，红刺为肝火，亦有呈青紫色小如针头或成斑状，为内有瘀血，多见于胁胀刺痛等。

15,舌体硬软短缩颤抖   舌体强硬，运动不能自如，或短缩，或菱软，或伸出颤抖和歪斜不正，均见于肝风证。

16.面青  青为肝之色，在长期慢性肝病患者，前额处隐隐有青气，或现苍黄色，其色大多晦滞。小儿“急惊风”由肝热引起，面部多青气青筋；如系肝旺脾弱的“慢惊风”，则表现为苍白色。

这里所谈的肝病症状和诊法，并不全属肝病，仅比较主要和突出而已。还有很多症状常见于肝病，如头痛、目赤、耳鸣等，但在其他脏病也常出现，不能悉举。