《沈绍功验案精选》

(三)闭经
案脾气虚弱，血海不充
徐某，女，16岁，2003年8月15日初诊（立秋）。
病史：月经稀发，2~6月一行，经行多汗已2年。刻下症见：月经停闭近7个月（未次月经1月30日），经常腹泻，倦息乏力，气短胸闷，小腹坠痛。
检查：舌淡白，苔薄白，脉缓弱。形体肥胖，血压90/60mmHg。
辨证：本案患者年少，学习任务繁重，性格内向，久思伤脾而致脾气不足，脾主运化升清，脾气不足，清者不升，浊者不降，故腹泻、体胖、小腹坠痛；脾胃为后天之本，气血生化之源，水谷不能化生气血，血海不充，而致月经量少甚或闭经；脾主四肢肌肉，脾气不足，肢体失养，见倦怠乏力；中气不足，则气短胸闷；气不摄津，故经行汗出；舌淡苔白，脉缓弱，系脾气虚弱之征。其病位在脾。证属脾气不足，气血双亏。
诊断：闭经。脾气虚弱，血海不充证；原发性闭经。
治法：健脾益气，养血通经。宗《脾胃论》补中益气汤加减。
处方：
生芪15g，当归10g，党参10g，炒白术10g，升麻5g，柴胡5g，木香10g，煨葛根10g，蛇床子10g，菟丝子10g，石菖蒲10g，郁金10g，鸡血藤10g，伸筋草10g，生杜仲10g，桑寄生10g。
结果：上方每日1剂，水煎分2次服。服15剂后，8月31日月经来潮，量少，3日干净，腹泻已止。为防再度闭经，嘱上方每晚服1煎，共服2个月经周期，月事以时下，血量增加，5日而净，乏力缓解，精神好转。嘱服杞菊地黄胶囊善后，增加活动量，不食甜品，少进主食，以便减肥。
按语：脾虚能致经闭，首先记载于汉代《金匮要略》：“脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿；少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。”故治以健脾益气、养血通经，投补中益气汤加减。生芪、党参、炒白术健脾益气；当归养血，增强补气之力；升麻、柴胡开窍升提；木香、煨葛根升清降浊止泻：蛇床子、菟丝子、生杜仲、桑寄生益火生士；石言蒲、郁金调节神经，调整内分泌，鸡血藤、伸筋草治疗小腹坠胀。脾健血充而月经自行。
肥胖之体，多痰多湿。本案患者形体肥胖，月经停闭，看似痰湿阻滞之证，然其经常气短乏力，腹泻便溏，经行汗出，舌淡白，苔薄白，脉沉细，实为脾气虚弱，运化无权，血海不充，无血可下之故，因而不从痰浊论治。证、法、药对应，故7个月闭经服15剂药便经行而除。

沈绍功说

归脾汤止汗

“归脾汤”出自宋《济生方》，益气养血，成为心脾两虚证的效方。方中健脾补气用四君子、生芪、姜枣，养血宁心用当归、炒枣仁、远志、龙眼肉，补而不滞用木香。 
临床自汗和低热，虚证居多，常见气血不足证者可投归脾汤。健脾用丹参、炒白术、云苓、生芪，宁心用当归、炒枣仁，补而不滞用木香。自汗不止可选加浮小麦、生牡蛎；低热不退可选加青蒿、银柴胡、地骨皮；心悸明显可选加柏子仁、琥珀粉；失眠严重可选加夜交藤、川芎、知母；贫血肌衄可选加三七粉、仙鹤草、茜草、鸡血藤、石苇；月经不调可选加香附、柴胡、鸡血藤、伸筋草、益母草；宫血不止可选加赤石脂、乌梅炭、艾炭、生牡蛎、生栀子。

白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志、生姜、大枣。12味

浮小麦、生牡蛎、鸡血藤、益母草

归脾汤，用归脾汤并不是补气养血，而治他的自汗。昨天讲了，更年期综合症呀，讲了好多的办法，其中归脾汤也是一个办法。健脾有参、术、苓、芪，宁心用当归和炒枣仁；补而不滞它加了木香；自汗加了浮小麦和生牡蛎；低热加青蒿、银柴胡和地骨皮；心悸加柏子仁、琥珀粉；失眠加夜交藤、川芎和知母；贫血的加三七粉、仙鹤草、茜草、鸡血藤和石苇；调经的加香附、柴胡、鸡血藤、伸筋草和益母草。这个好多的中医拿归脾汤治疗神经衰弱的主方，神经衰弱都喜欢用归脾汤，这绝对有效，但别疏忽了舌苔。你们跟我抄方都知道，门诊一看神经衰弱，失眠，头晕，心慌，气短，不想吃饭，一派虚证。一号脉，沉细，很想到归脾汤主治。你忘了舌苔，一看苔腻的，你绝对不能用归脾汤。好多病人吃过归脾汤，越吃越坏，反过来找我了。为什么？就是临床医生疏忽了舌苔，舍证从舌呀！是个虚证，也是个虚脉，但苔腻，苔能一锤定音呀！说明他不是气血的问题，是痰瘀。你改成温胆汤疗效马上就提高了，舌苔退了以后，还是虚症，再吃归脾汤，效果就非常好，舌苔相当重要。再举个例子：中风的恢复期或者后遗症期，喜欢用什么？补阳还五汤。王清任的补阳还五汤重用补气药，黄芪用到30-60g，加上活血药，补气活血。苔腻的中风你试试看，绝对没有效，增加苔腻，大便还干。怎么办？先别忙，不用补阳还五汤，就用温胆汤，导痰汤化舌苔，苔化了，再倒过来吃补阳还五汤，就有效了。所以中医讲，舌苔是相当相当重要，绝对不要疏忽，退一万步来讲，你不号脉，当然中医不好脉没有标记，现在有好多中医也不号脉了，抽着烟和病人聊天，不号脉，问他你想开什么药？只要医保，哪个药贵开哪个药，你也拿好药，我也提成，这败坏中医呀！但是你一定看舌苔就定方子了。很简单，中医药复杂就复杂，不神秘。苔腻的痰瘀同治，温胆6个药；苔薄的，调肾阴阳，杞菊地黄6个药，大致方向没错，会有一定疗效，所以舌苔是相当关键。虚实之间，症状是次要的，脉是次要的，舌苔是主要的，反复给你讲了，很重要舌苔。

补益心脾法。用于心脾两虚。这个就好弄了，辩证有基础好的，一个就心气虚，一个就脾气虚，脾统血，也就是气血两虚。这个好办呀，气虚的症状加血虚的症状，这个就成了心脾两虚了，所以辩证一定要打好基础。当然它用的方子就是归脾汤。

归脾汤的组成：白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志、生姜、大枣。12味

归脾汤里面的主药：补气的主药就是黄芪，养血的主药就是当归。它里面一定要加炒枣仁和鸡血藤。炒枣仁既能安神又能养心，因为心脾两虚，心藏血，所以炒枣仁既能养心又能安神。炒枣仁要用就用30g，量要大。第二个就鸡血藤，为什么加鸡血藤？鸡血藤是和血养血，就是心脾两虚这是个好药。这是在临床上很多见，尤其是神精衰弱，首先就想到归脾汤，都用归脾汤。但我要提醒你，一定要看舌苔。昨天我讲了，舌苔腻的用了归脾汤就更麻烦。它可有气虚的症状，也有血虚的症状，唯一的出现舌苔腻，你就不能用归脾汤，一用就重，一定要先用温胆汤，舌苔退了，就换成归脾汤，会有效。就像脑血栓的病人一样，像这位老先生，都想到补阳还五汤，这是有效的方子呀，但是疏忽了舌苔，一看舌苔是腻的，用补阳还五不行了，首先用温胆汤，这个很关键。

白术，当归，白茯苓，炒黄芪，远志，龙眼肉，炒酸枣仁，以上药物各一钱（现在称为3克），人参2钱（6克），木香5分（1.5g）炙甘草3分（1克）。然后在里面加上生姜和大枣同煮。能够益气补血，健脾养心。主要治疗心脾气血两虚证，其次是治疗脾不统血引起来的便血，尿血，月经提前，量多色淡。

归脾汤标准配方各是多少克

配方一：人参3克、黄芪炙15克、白术炒9克、茯苓9克、当归9克、枣仁炒9克、桂圆肉9克、远志6克、木香3克、甘草炙4.5克、生姜2片、大枣3枚

方剂出处：济生方

配方二：白术、茯神(去木)、黄芪(去芦)、龙眼肉、酸枣仁(炒，去壳)各30克，人参、木香(不见火)各15克，甘草(炙)7.5克

方剂出处：《重订严氏济生方》

配方三：白术、当归、白茯苓、黄芪(炙)、龙眼肉、远志、酸枣仁(炒)各3克，木香1.5克，甘草(炙)0.9克，人参3克

方剂出处：《正体类要》卷下

配方四：白术1两，茯苓1两(去木)，黄芪1两(去芦)，龙眼肉1两，酸枣仁(炒，去壳)1两，人参半两，木香(不见火)半两，甘草(炙)2钱半

方剂出处：《济生》卷四

归脾汤，配方五：人参3钱，茯神3钱，炒枣仁5钱，远志1钱，麦冬3钱，山药3钱，当归3钱，广木香(末)3分，黄芪2钱，甘草3分。10味。

方剂出处：《辨证录》卷六

《正体类要》归脾汤
白术、当归、白茯苓、黄芪（炙）、龙眼肉、远志、炒酸枣仁各一钱(各3克)，木香五分(1.5克) ，炙甘草三分(1克)，人参一钱(3克)。10味
上药加生姜、大枣，水煎服。
健脾养心，益气补血。治心脾两虚，气血不足，心悸健忘，失眠多梦，发热，体倦食少，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱；以及脾不统血所致便血，妇女月经超前，量多色淡，或淋漓不止者。现用于心脏病，神经衰弱，贫血，功能性子宫出血，血小板减少性紫癜等属心脾气血两虚者。
本方是治疗心脾气血两虚的常用方。临床应用以心悸失眠，体倦食少，便血或崩漏，舌淡，脉细弱为辨证要点。本方常用于治疗胃及十二指肠溃疡出血、功能性子宫出血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、神经衰弱，冠心病等心脾气血两虚及脾不统血者。
本方是在严氏《济生方》归脾汤的基础上加当归、远志而成，主治心脾气血两虚之证。方中以参、耆、术、甘草温补气健脾；当归、龙眼肉补血养心，酸枣仁、茯苓、远志宁心安神；更以木香理气醒脾，以防补益气血药腻滞碍胃。组合成方，心脾兼顾，气血双补。
早期文献报道本方可治疗神经衰弱、失眠、头晕、功能性子宫出血、崩漏、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白细胞减少症；又用以治疗胃、十二指肠溃疡、脑外伤后遗症、头痛、脱发、特发性水肿、心脏病、月经不调等病症。 出血属阴虚血热者，应慎用。
归脾汤用术参芪，归草茯神远志齐，酸枣木香龙眼肉，兼加姜枣益心脾。《正体类要》卷下。

《重订严氏济生方》：归脾汤
白术 、茯神（去木）黄芪（去芦）龙眼肉 酸枣仁（炒，去壳）各30克 ，人参 木香（不见火）各15克 、甘草（炙）7.5克。8味。

上哎咀。每服12克，用水220毫升，加生姜5片，枣子1枚，煎至150毫升，去滓温服，不拘时候。 健脾益气，补血养心。治思虑过多，劳伤心脾，健忘怔忡。《重订严氏济生方》。