刘渡舟云“欲疏少阳之气,平胃中之湿,则非柴平汤莫属。”

刘渡舟活血健脾汤治疗慢性胆囊炎医案

刘渡舟 活血健脾汤

【组成】柴胡、枳实、白芍各12g，人参、炙甘草、白术、茯苓、五灵脂、蒲黄各10g。

【用法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药5~7个疗程。

【功效】健脾益气，行气活血。

【方解】方中柴胡疏肝理气；枳实行气降浊；白芍缓急止痛；人参、白术，健脾益气；茯苓益气渗利降浊；五灵脂、蒲黄，活血化瘀止痛；炙甘草益气缓急止痛。

【加减】若气郁甚者，加陈皮、青皮，以行气解郁；若瘀甚者，加桃仁、红花，以活血化瘀；若气虚甚者，加黄芪、山药，以健脾益气；若不思饮食者，加砂仁、豆蔻，以醒脾化食等。

【医案】张某，男，55岁，教师。以反复右胁下疼痛10余年，加剧3天为主诉，于2000年8月10日就诊中医科。患者10余年来，反复右胁下疼痛，曾就诊市某医院，诊断为胆囊炎，经治疗病情缓解，但病情反复发作。3天来因劳累、过食油腻之品而诱发。刻诊：右胁下剧痛，坐卧不安，疼痛放射至右肩胛部，胆囊区疼痛拒按，同时伴有畏寒、发热、恶心、呕吐、口干、口苦，大便秘结、3天未行，小便短赤。舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。B型超声提示：胆囊液性暗区增大，胆囊壁增厚。血常规检查：白细胞计数12×10L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。西医诊断：慢性胆囊炎急性发作。中医诊断：胁痛。此乃湿热内蕴，肝胆失疏，气血瘀滞，热结阳明，不通则痛。治以化瘀行气，清热通滞。上方2剂，水煎内服。

二诊，右胁下疼痛显著减轻，发热减退，大便稀溏，每日2~3次，无恶心、呕吐。按上药去甘草，加蒲公英20g，续服5剂。右胁疼痛消失，诸症显著缓解。

【方源】引自《刘渡舟临证验案精选》。

彭子益说少阳是无腑症而有经症。现代医学可见少阳腑症,是指胆结石或者胆囊息肉之类的病,柴胡芍药枳实甘草汤是属于处理胆腑的方子。

柴胡芍药枳实甘草汤——阴阳解析
三阳合病,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。

桂本伤寒论：【597】少阳病，气上逆，今胁下痛，甚则呕吐，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。

柴胡芍药枳实甘草汤方：
柴胡八两，芍药三两，枳实四枚(炙)，甘草三两(炙)
右四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
解析：
阳性药：无
平性药：甘草
阴性药：柴胡、芍药、枳实
君药：柴胡
甘草：甘，平。归心、脾、肺、胃经。补脾益气，润肺止咳，清热解毒，缓解止痛，缓和药性。
柴胡：苦、辛、微寒。归心包络、肝、胆、三焦经。疏散退热，疏肝解郁，升举阳气。
白芍：苦、酸，微寒。归肝、脾经。养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳。
枳实：苦、辛，微寒。归脾、胃、大肠经。破气消积，化痰除痞。
没有阳性药物，针对热证；君药药物功效以疏肝退热为主，针对实证；太阳少阳阳明合病，表里并半表里。
方剂中，柴胡，疏肝退热；枳实，破气消积；芍药，养血柔肝；甘草，顾护胃气。
诸药合用以疏肝退热为主，破气消积为辅，兼顾养血柔肝。适用于既有半表里的少阳证，又有阳明里证，还兼有太阳表证者。

柴胡枳实芍药甘草汤方
柴胡枳实芍药甘草汤方《伤寒杂病论》
柴胡八两，芍药三两，枳实四枚（炙），甘草三两（炙） 。
右四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

【291】风病，胸中痛，胁支满，膺背肩胛间痛，嗌干，善噫，咽肿，喉痹，脉浮洪而数，此风邪乘心也，黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤主之。

• 黄连黄芩麦冬桔梗甘草汤方_《伤寒杂病论》

  黄连一两半　黄芩三两　麦门冬二两　桔梗三两　甘草二两（炙）右五味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

• 风病，四肢懈惰，体重，不能胜衣，胁下痛引肩背，脉浮而弦涩，此风邪乘脾也，桂枝去桂加茯苓白术汤主之；若流于腑，则腹满而胀，不嗜食，枳实厚朴白术甘草汤主之。

风病，四肢懈惰，体重，不能胜衣，胁下痛引肩背，脉浮而弦涩，此风邪乘脾也，桂枝去桂加茯苓汤主之；若流于腑，则腹满而胀，不嗜食，枳实白术甘草汤主之。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药三两 甘草二两(炙) 茯苓三两 白术三两 生姜三两(切) 大枣十二枚(劈)

右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

枳实厚朴白术甘草汤方

枳实四枚(炙) 厚朴二两(炙去皮) 白术三两 甘草一两(炙)

右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

风病，咳而喘息有音，甚则唾血，嗌干，肩背痛，脉浮弦而数，此风邪乘肺也，桔梗甘草枳实芍药汤主之；若流于大肠，则大便燥结，或下血，桔梗甘草枳实芍药加地黄牡丹汤主之。

桔梗甘草枳实芍药汤方

桔梗三两 甘草二两 枳实四枚 芍药三两

右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

桔梗甘草枳实芍药加地黄牡丹汤方

桔梗三两 甘草二两 枳实四枚 芍药三两 地黄三两 二两

右六味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

• 【616】太阴病，欲吐不吐，下利时甚时疏，脉浮涩者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
  

别名：白术茯苓汤、茯苓白术汤、桂枝去桂加苓术汤
处方来源：《伤寒论》。
药物组成：
芍药3两，甘草2两（炙），生姜（切）3两，白术3两，茯苓3两，大枣12枚（擘）。

各家论述：
《尚论篇》：在表之风寒未除，而在里之水饮上逆，故变五苓两解表里之法，而用茯苓、白术为主治。去桂者，以已误不可复用也。然桂枝虽不可用，其部下诸属，皆所必需。倘并不用芍药以收阴，甘草、姜、枣以益虚而和脾胃，其何以定误汗、误下之变耶？故更一主将，而一军用命甚矣，仲景立方之神也。《伤寒贯珠集》：表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮而后表可解。桂枝汤去桂加茯苓、白术，则不欲散邪于表，而但逐饮于里，饮去则不特满痛除，而表邪无附，亦自解矣。《古方选注》：苓、术、芍、甘，治太阳里水法也。解肌或下，水邪不去，而反变症，是非解肌者矣，当去桂枝，而以苓、术、生姜代桂枝行阳，存芍药以收阴；不取辛甘发散于表，取苓、芍约阴利水，甘、枣培土制水，即太阳入里用五苓表里两解之义也。《伤寒论类方》：凡方中有加减法，皆佐使之药，若去其君药，则另立方名。今去桂枝为名，所不可解。殆以此方虽去桂枝，而意仍不离乎桂枝也。

厚朴枳实白术甘草汤方_《伤寒杂病论》
厚朴三两　枳实三两　白术二两　甘草二两
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
太阴病欲解时，从亥至丑上。

少阳病《伤寒论》六经病之一

病证名，《伤寒论》六经病之一。是指以口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦为主症的病变。属于病位既不在表，又未入里的半表半里证，临床上常兼太阳表证或阳明里证。治疗应以和解为原则，小柴胡汤为其代表方。

一、少阳病的病因病机
少阳病的来路有三条，《伤寒论》中有较为详细的描述。
1、他经传来，即由太阳病或阳明病传入，“伤寒五六日中风”、“伤寒中风”、“本太阳不解”皆属此类。
2、本经自病，外邪改入少阳而得病，“少阳之为病，口苦咽干目眩”是也。
3、阴病转出，由厥阴热胜阳复转出少阳，如“呕而发热，用小柴胡”即是。
少阳病的主要病因在《伤寒论》还有言：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”。由于人体正气不足，腠理疏松，卫表欠固，则外邪便可由表入里，侵犯少阳，但此时正气又非大虚，尚可与邪气相争，时有进退，出入不定，这样就产生了少阳病。这少阳病多因太阳经证不解，邪传少阳胆经所致。
当少阳病证形成以后，其病机可用郁、热、虚三字概括之。郁为经气郁滞，枢机不利，疏泄失调，升降失常，三焦失通，这些是少阳病病机的重心所在。热由郁致，相火蒸腾，胆火上炎，郁而不得宣泄。热仅次于郁，也是少阳病病机的一个重要方面。虚是指正气不足，系外邪人侵的内在因素，乃少阳病病机中不可忽略的组成部分。小柴胡汤方组中的前三味药柴胡、黄芩、人参、就是针对少阳病病机郁、热、虚的排列顺序而设置的。

二、少阳病的辨证要点
邪气结于半表半里，阳气被郁，肌肤失温，故恶寒；阳气蓄极而通，外达肌肤则发热，一郁一通，郁通交替，因而形成寒热往来；邪结少阳，经气郁滞，气不条达，则神情默默，心烦；气机不畅，影响胃腑，胃失和降，则时时欲呕，不欲饮食；邪郁少阳，郁而化火，气火上扰则口苦，咽干，目眩；邪在少阳，气机郁滞，气不达条，故脉弦。
本证以寒热往来、胸胁苦满、脉弦为辨证要点。

三、少阳病的治疗方法
少阳在腑为三焦和胆，肝胆相表里，共主疏泄，性喜条达而恶抑郁，又内寄相火；三焦总司人体之气化，为水液代谢和相火游行之通道，故少阳为病常出现相火内郁、上炎、气机疏泄失常以及水液代谢障碍等病理变化。又由于脏腑相连，土木相关，少阳为病又常可波及脾胃。
因此，治疗少阳病应以和解少阳为治则。
（一）方剂治疗
阳病亦有经证、腑证之分：耳聋、目赤、头角痛、胸胁苦满等为经证；口苦、心烦、喜呕、往来寒热、不欲饮食等为腑证。经证与腑证常相兼出现。治疗上均以小柴胡汤为主，和解少阳，扶正达邪。
少阳病有汗、下、吐三禁，但由于少阳病有向里，向表两种转归，常可伴有表证或里证，治疗时亦可兼用发表或攻下等法。如大柴胡汤证、柴胡桂枝汤证等。
1.小柴胡汤 《伤寒论》
组成：柴胡、黄芩、人参、甘草、半夏、生姜、大枣。
功效：和解少阳。
主治：少阳经病证。寒热往来，口苦，目眩，耳聋，咽干，胸满，胁痛，默默不欲食，心烦喜呕，苔薄白，脉象虚小弦数。妇人中风、疟疾、黄疸。
2.大柴胡汤 《金匮要略》
组成：柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄。
功效：和解少阳，内泻热结。
主治：少阳阳明合病。寒热往来，郁郁微烦，心下痞硬，胸胁苦满，呕不止，大便不解或下利，舌苔黄，脉象右实左弱、弦数有力。
《伤寒医诀串解》卷三：“何谓少阳经证？曰：口苦，咽干，目眩是也。有虚火、实火二证之辨;寒热往来于外，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，为虚火证，宜小柴胡汤。寒热往来于外，心中痞硬，郁郁微烦，呕不止，为实火证，宜大柴胡汤。何谓少阳腑证？曰：少阳主寒热，属于半表则为经，属于半里则为腑。其证虽无寒热往来于外，而有寒热相拎于中，有痞、痛、利、呕四证之辨：因呕而痞不痛者，半夏泻心汤；胸中有热而欲呕，胃中有邪气而腹中痛，宜黄连汤；邪已入里，则胆火下攻于脾而自利，宜黄芩汤；胆火上逆于胃而为呕，宜黄芩加半夏生姜汤。以上4方，寒热攻补并用，仍不离少阳和解法。”
（二）针灸治疗
中渚穴：针入三分至五分，留捻三分钟。
足临泣：针入三分，留捻三分钟。
期门：针入三分，留捻二分钟。
间使：针入三至五分，留捻三分钟。
窍阴：针入一分，留捻一分钟；再灸麦粒大之艾炷三壮。