胡希恕：已故名医胡希恕先生是公认的经方大师，毕生沉酣仲景之学，兼受汤本求真的影响，临床善用经方，近于出神入化，被誉为“经方学派的大师”。名医刘渡舟先生曾赞誉他：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之学也。”

胡希恕   小大不利治其标

胡希恕先生才华横溢，一生淡泊名利，治学严谨，因担心误导后人，生前正式发表的论文只有一篇。

下面这则会诊故事是著名中医单志华先生回忆胡老为其父亲单玉堂会诊经过，胡老特别强调“小大不利治其标”，很有启发意义。

父亲病情在恶化，高烧、神智昏迷、大小便闭塞不通，已出现心衰合并肾功能不全。院方邀请中医药大学的六位名老中医会诊（包括董建华、王绵之、我老师刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三。注：以上6位皆是当年的医中翘楚，都是“国医大师”级的人物），有位名老提出心衰合并肾功能不全当以扶正为主，先保心肾控制住病情。

84岁的胡老诊完舌象脉象后，提出一个与众人截然不同的“峻剂攻下”法并处方案，还说：“小大不利治其标”，必须先解决大小便问题——这就是救人。态度非常果断。众名老念其年事最高，便都依了。但大家都捏着一把汗。服药到第二天，奇迹发生了：大便五次，开始排尿。到第五天，尿量已达正常，肾积水消失，父亲开始下地活动......

后来刘渡舟老在胡老著作的序言中写道：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辩证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之学也。”

就这样，一周后父亲出院了。

——单志华《我的老师胡希恕》

可惜的是，我们今天已经见不到那次的会诊医案了；但是，我从《经方传真：胡希恕经方理论与实践》一书中，找到两则医案，希望能够对各位读者有所启发。其中，大柴胡汤是胡老的拿手绝活之一，有很多精彩案例，以后有机会再跟大家继续分享。

案例1

会诊一患者，高热50余日，西医用尽退热方法不解。请各医院会诊，多疑为癌变，最后邀胡老往诊：其人呕不能食，胸胁满，心下痞，大便难，脉弦有力。与大柴胡汤1剂热退，3剂痊愈出院。此证多有，故出此例以供参考。

注：脉弦，呕不能食，胸胁满，考虑少阳病。脉有力，大便难，考虑阳明病。综合分析：少阳阳明合病，大柴胡汤证。

附原文参考

《伤寒论》第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡；呕不止心下急郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

案例2

孙某，男，42岁。迁西县中学体育教师。1976年11月3日初诊，平素无病。但地震后不久出现肝硬化腹水，听医生说要补充蛋白质，其妻煮一只鸡一次吃下，谁知以后1周大便不行，腹胀难忍，用开塞露不下，用生理盐水、肥皂水灌肠皆无效。患者昏昏欲睡，时说胡话，舌苔黄腻中褐，脉沉弦滑。腹大如锅按之痛。

证属水食积聚成阳明里实热，热犯神明，治以急下阳明实热，与大承气汤。

大黄12g 枳实12g 厚朴18g 芒硝15g（分冲）

结果：患者服1煎，大便先干后溏，泻下一滩黑便恶臭熏天，人即感清醒，腹如卸重负。后改服小柴胡合茵陈五苓散、茯苓饮等，嘱其喝鸡汤少吃肉，并多吃蔬菜水果，调理半年后腹水减消。

小大不利治其标，小大利治其本

A.意谓凡是出现二便不通利的，当先治二便不利之标，二便通利的，则治其本病。

B.启示我们在临床上要重视二便的通利与否，并灵活运用标本缓急的治则。

<1>凡大小便通利，对实证而言，说明邪有出路;

<2>对虚证而言，说明胃肠及肾、膀胱的功能正常，故当遵循“治病求本”的原则施治。

C.若二便不利，则表示肾脏气化失司，六腑传化无权，脏腑失调，邪无出路，证情危急，虽为标病，亦当先治。否则不仅本病难治，甚至还会危及生命。

浅谈小便利在《伤寒论》中的辨证意义

六经病证皆有小便不利。五脏六腑皆令人小便不利。然而，仲师在治疗小便不利的同时，亦十分注重小便利在疾病辨识过程中的重要意义。其论述“小便利”包括: 小便利、小便自利、小便色白、小便清、小便复利等，散在见于六经病辨证论治过程中。现简述如下。

1 小便利辨识病变部位

如《伤寒论》第 56 条“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。……”，此条小便清，包含小便的量、颜色正常，以“小便清”说明“不大便六七日，头痛有热者”的病变证机在太阳而不在阳明; 同时指出类似阳明热结证的鉴别诊断在于“小便清”，故曰“知不在里，仍在表也”，其治必须选用发汗方药。

又如124 ～ 126 条，此三条仲师论“小便自利”是突出辨下焦瘀热证的病变部位未必尽在膀胱，若水热互结，膀胱气化不利，则小便不利，若瘀热病在血分，血热互结，尚未影响膀胱气化，则小便利；仲师重点突出病变部位不在膀胱的辨证要点是“小便自利”。故曰“小便不利者，为无血也；小便自利，……血证谛也”。

再如第 127 条“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸; 小便少者，必苦里急也。”此条仲师论“太阳病”而强调“心下悸”的重点是突出病是表里兼证。同时强调“小便利”的病变部位不在膀胱而在中焦，若小便少，则为水气内停，气化不利，故仲师曰“小便少者，必苦里急也”。以上条文，仲师强调“小便利”在判断病变所在部位具有重要意义。

2 小便利辨识寒热属性

黄热，清寒

如第 339 条“……数日，小便利，色白者，此热除也，……”此条仲师辨识“小便利”是突出肝热证有小便不利，病由小便不利转为小便利，标志肝热邪气有出路，疾病向愈。并强调小便“色白者”可有肝热伤阴引起小便色黄，由黄而转“色白”，为“热除也”。同时在282 条中 “…… 五六日自利而渴者，……若小便色白者，少阴病形悉具; 小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”仲师在此条中辨识“五六日自利而渴”有似少阴热证，若“小便色白”而知少阴下利不是热证而是寒证，热证小便赤，而阳虚寒证则小便白。故仲师“小便白者，以下焦虚有寒”的目的是突出辨“自利、小便色白”的病变证机是寒，虽“自利而渴”有阴伤之势，但病变证机仍以阳虚寒证为主。后世又以此作为寒热真假的鉴别诊断，如《瘟疫论·论阳证似阴》中指出“捷要辨法，凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤; 凡阴证似阳者，格阳之证也，上( 外)下( 内) 寒，故小便清白。但以小便赤白为依据，以此推之，万不失一。”却为经验之谈。

又如 187 条、278条“……若小便自利者，不能发黄; ……”此论邪热侵袭太阴脾，热与湿合，湿热困脾，致脾色被湿热熏蒸而发黄，“若小便自利者，不能发黄”说明太阴病发黄的内在关键是湿邪，若小便通利，湿得下泄，热不与湿相结，则不发黄。故仲景提出“诸病黄家，但利其小便”的黄疸治疗大法，至今仍被广泛沿袭，并对后世湿温病治法之“通阳不在温，但在利小便”提供了理论指导。

再如 109 条“伤寒发热，啬啬恶寒、大渴欲饮水，其腹必满、自汗出、小便利、其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。”此条仲师未陈其方，但有针刺治法; 仲师论“小便利”为“病欲解”，结合余症，推测此证一是原有病证是“小便不利”，病变证机是热伤阴津；二是以“小便利”标志阴津恢复，邪热消退，故曰“其病欲解”。说明小便利不仅可以说明寒热属性，同时可以评价病症之进退。

3 小便利辨识疾病预后

如第 59 条“……得小便利，必自愈。”此条仲师辨识“小便利”的意义有二，一是阴津恢复的重要标志是小便不利而恢复正常；二是阴津亏虚用滋阴生津方法，病必自愈；故临床上不要拘泥“勿治之”之理。

又如111 条 “…… 小便利者，其人可治。”此条辨识“小便利”的病变证机是热邪灼阴而阴未竭，而阴未竭在于小便利，故仲师曰“其人可治”的目的在于强调热病当顾护阴津，防止阴津损伤至为重要，尤其是观察小便而知阴津存亡，这对预测疾病预后具有举足轻重的作用。

4 小便利辨识津液盈亏

如第 174 条“…若其人大便硬，一云脐下心下硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”其方后注云“此本一方二法: 以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。……”此条仲师提出“若其人大便硬”的病机是风湿内侵，阻滞气机，浊气内结，阻塞不通，若“小便自利”一则说明膀胱气化尚可，肾气尚能化湿，湿邪尚未留结；一则“小便自利”，则津液偏渗膀胱，肠道津亏则大便硬；然为何“去桂”? 乃因小便自利，小便不利多用桂枝，如五苓散、苓桂术甘汤，苓桂姜甘汤等。桂枝治气逆上冲，气上冲则小便不下行，桂枝能平冲降逆治疗小便不利，今小便利，故去桂枝，仲师辨识疾病之严谨，在此可见一斑。

又如第 233 条“……小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。……”此条仲师论“小便自利”的目的不在于辨小便正常与否，而是论阴津从小便而下泄，“津液内竭”而导致津亏肠燥，大便因硬；阳明热证本自伤津，若发汗、小便利则津更伤，津伤太过，纵然大便硬也不可强行用攻下之法，宜外用通导之法，故仲师曰“当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。……”仲师临证之灵活，实为后世医家之楷模。

5 小便利辨识常法与变法

如第 316 条“……腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”此条小便利与小便不利均用真武汤治疗。

又如 377 条“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”此“小便复利”说明原有小便不利，治用四逆汤。小便通利与否是机体津液代谢的一个重要环节，然而小便的排泄，需要阳气的蒸化，若阳虚气化失司，津液代谢失常，极易导致小便不利，此为常规思维。那么仲师为何又同时用治小便利呢? 此病变证机是阳虚不能固摄阴津，则可演变水津不固之小便利。

可见，辨治无论是小便不利，还是小便( 复) 利，只要审明病变证机是阳气虚弱，均可选用真武汤或四逆汤。由此可见，仲师既重视常法，又重视变法，辨证求本，知常达变。

6 结语

仲师关于小便的论述，对“小便不利”论述颇多，然而，仲师亦注重“小便利”在辨证治疗过程中的重要意义，通过“小便利”以辨识病位、寒热、疾病预后、津液盈亏及常变思维等等。总之，随证变法，悉出于“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之理，如此，方能如桴应鼓。

小便不利，排出相当困难或难以排出。

小便利，排出轻度困难或正常或稍易。

利与不利乃相对而言，自觉症也；亦皆有寒、热之别也。

一般而言，里寒证之小便清且长，里热证之小便赤且短，都归为小便利；里热实证之热迫水走前，虽有轻度排出不适，亦为小便利，即胡老所谓“里热实则小便当利，不利则里不实”。泌尿系感染属猪苓汤证者，虽亦为里热，却小便不利也。里热实之未，津液枯竭，热虽迫，而无津可迫，则小便不利矣。故胡老之言从热迫着眼，从一般着眼，亦从里热实的形成着眼。辨症不可不审也。

242、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。宜大承气汤。

242、小便不利，乍难乍易，有燥屎，大承气汤。小便不利，津液耗竭也；乍易，时有热结旁流也。乍难乍易连用，则知乍难，非不大便也，乃时后重也。乍难乍易即时下青水时后重。燥屎上攻则喘冒不得卧，下攻则乍难乍易。如此大承气汤重证，早已小便赤涩难通，即小便不利矣。岂有小便利转为小便不利，而水入肠间之事哉！若始则小便不利，又如何结实！

203、阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

203、小便日三四行，今再行，大便不久出。热减津生。病差热衰，迫津前走之力弱而津留胃中多也。当删“还入”一段。