论去性取用配伍方法及临床意义

                                                                                                                               何赛萍  浙江中医学院

       “去性取用”是方剂的一种配伍方法 , 即通过寒药与热药的配伍 , 相反相成、相制相用 、取长补短 , 使药性发生变化的一种组方谴药之法 , 其理论虽然源于《内经》 , 但实施于方剂的是《伤寒杂病论》 , 后世广泛运用 。掌握这种配伍方法 , 有利于提高遣方用药水平。
       1 　历史沿革
       “去性取用”的理论源于《内经》 , 在《素问?至真要大论》中就提到 : “热因热用 , 寒因寒用 , 塞因塞用 ,通因通用 , 必伏其所主 , 而先其所因 , 其始则同 , 其终则异 , 可使破积 , 可使溃坚 , 可使气和 , 可使必已 。”对后世方剂组成和配伍理论的发展影响很大。 汉?张仲景应用这些理论 , 创方剂去性取用遣药组方之配伍大法 , 在《伤寒杂病论》诸多的方剂中 , 灵活地运用了这一配伍方法 , 如附子汤在辛热刚燥之品中佐以阴柔之芍药 , 不但可收到刚柔相济之效 , 还可引阳药入阴散寒。 金?成无己首次依据君臣佐使剖析组方原理 , 将这种配伍的药物称为佐药或使药。 清?汪昂在《医方集解》不仅对方剂的组方原理作了 阐述 , 而且灵活地运用了 去性取用的配伍方法。 如龙胆泻肝汤在苦寒降泄之品中佐以甘温之当归补血 , 肝为藏血之脏 , 补血即补肝也 。 泄肝之剂 , 佐以补肝之药 ,祛邪而不伤正。 张秉成的《成方便读》对方论有着极其精辟的论述 , 如对“天台乌药散”的方解 : “ ……其妙在用巴豆与川楝子同炒 , 去巴豆不用 , 但取其荡涤攻坚刚猛直前之性味 , 同川楝子入肝 , 导之下行 , 又不欲其直下之意。”一语道破去性取用的配伍妙法。
       清?喻昌在《医门法律》中明确指出去性取用方法的真实含义“与君相反而相助者 , 佐也 。”
        2 　使用形式
       2 1 1 　形成固定的药对使用 　一寒一热两药配伍 , 形成固定药对 , 被医家广泛使用 。 去性取用药对的特点为 : 取性药的剂量大于去性药的剂量 , 如石膏麻黄用于肺热咳嗽 , 石膏用量必须大于麻黄。 为此略择几例析之。
附子配大黄 : 出自《金匮要略》大黄附子汤。 如寒实内结证 , 非温不能散其寒 , 非下不能去其积。 大黄虽是通下之首选 , 但性寒而苦 , 与证不合 , 然配以辛热的附子 , 去其寒性 , 存共通下之用 , 避免了药证难符的局面。 附子大黄便成了 温下的代表药对 , 此法在后世方剂中用的较典型的是《备急千金要方》的温脾汤。

   麻黄配石膏 : 用石膏监制麻黄之温性 , 而充分发挥麻黄的宣散作用 , 在《伤寒杂病论》方中最典型的是越婢汤、麻杏石甘汤 , 前者治疗水气化热 , 后者治疗肺有痰热 。 这些方剂迄今为止有效的运用 于临床 , 笔者曾对治疗肺热咳喘的方剂作一统计 ,90 % 以上都用麻黄石膏这一药对。
   吴茱萸配黄连 : 出自《丹溪心法》左金丸 , 与仲景辛开苦降法一脉相承。 肝火犯胃之呕吐吞酸 , 纯用苦寒之黄连恐肝郁难解 , 配以温散开郁之品 , 且使肝气条达 , 泻火而无凉遏之弊。 目 前临床凡治疗肝火犯胃之消化道疾病 , 此为必用之物。 类似这类配伍的还有木香黄连。
      2 1 2 　反佐使用 　《医门法律》“如治寒病用热药君也……然或热药之过甚而有害也 , 须用少量寒凉药以监制之 , 使热药不至为害 , 此则所谓也 。”即在方剂中配伍 1 ～ 2 味性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物 , 称反佐使用法。《金匮要略》麦门冬汤在润肺益胃之品中伍以少量的半夏降逆下气 , 半夏虽属辛温之性 , 但与大量的麦门冬配伍则其燥被制 , 且麦门冬得半夏则滋而不腻 , 相反相成 , 主从有序 , 润降得宜 , 既润肺而生胃阴 , 又降气而止浊唾。
      2 1 3 　作为引药使用 　引药的含义有二。 一是如《医论三十篇》所论 : 引经者 , 汇众药而引入一经 , 若军旅之有前驱 , 宾客之有傧相。”即引方中诸药到达病所 这种引药只要归经与病所相同即可 , 不一定为去性取用的方法 , 如清胃散用辛凉之升麻 , 为阳明胃经捷使 , 引诸药直达病所。 另一种则是 , 引药的寒热温凉必须与方剂中诸药药性相违 , 反从其病。 出自《伤寒论》通脉四逆加猪胆汁汤。 由于少阴病阴寒太盛 , 热药不得骤入 , 服之势必与大辛大热之附子、干姜发生格拒。 故用咸寒下走之人尿 , 苦寒滑下之猪胆汁 , 以反从其阴寒之性 , 导姜附之辛热下行入阴 , 以解格拒之势。
3 　临床意义及应用要点
      3 1 1 　临床意义 　掌握这种配伍方法 , 有利于提高遣方用药水平。 现代的一些疑难杂病诸如糖尿病、肿瘤、心血管系统疾病等 , 热 、瘀、痰、气往往是其主要病因 。 病性属热而有血瘀、痰凝、饮结、水停、气滞等表现 , 在选用具有较强作用的活血、理气 、化痰、祛湿等药物时 , 常常会碰到与病性相从的问题 , 那么采用去性取用的配伍方法可妥善解决。
      脑血栓、心绞痛等 , 急性发病时常常见到口气秽臭、舌苔黄腻、脉滑数或弦滑等热毒内蕴之症 , 适合清热法治疗。 但亦存在痛、闷 、闭等瘀滞、痰凝之象。
       若一味的使用苦寒药物 , 则不利于散瘀滞、消痰凝 ,但在苦寒清下的同时伍以一二味辛温活血通脉药 ,如川芎、红花、乳香、姜黄、延胡索 、桂枝、当归等 , 有利于改善血液凝滞的状况 ; 配用半夏、旋覆花、麻黄等辛温降气化痰之品 , 有利于痰散饮化。
      少腹胀痛是某些妇科炎症的主要症候 , 乌药、香附是首选的理气药 , 但常常与病性相从。 若与清热解毒的药物配伍使用 , 去性取用 , 则相得益彰 , 对治疗大有益处。
      病性属寒 , 有积滞的表现 , 如食积、实结等 , 但在选择药物的时候 , 即能通下又性属温热的药物几乎遍寻不着 , 巴豆 ? 硫黄 ? ……前者大辛大热且有毒 , 后者也有许多禁忌。 为此 , “去性取用”便是一个可以两全的配伍方法 , 在大剂量的温药中佐以大黄攻逐实结 , 如脾胃虚寒又有积滞者 , 用理中汤加大黄是也。
总之 , 热中有阴结、寒中有凝滞等病理表现的病证 , 在遣方用药时 , 皆可选择去性取用的配伍方法。
       3 1 2 　应用要点 　去性取用配伍方法 , 通过药物相制 ,去其热性或寒性 , 而为相辅相成。 但是寒药与热药配伍并非都具有去性取用的作用 , 应当区别 。首先与寒温并用法的鉴别。 如半夏泻心汤中之干姜半夏与黄芩黄连四药配伍 , 辛热药以温中散寒 , 苦寒药以泻热开痞 , 全方寒热并调 , 用于寒热错杂 , 升降失调之证 , 此决非去性取用之法。 两者区分要点在于 : 去性取用法适用于病性单一的病证 , 不是寒证就是热证 ,前面所说的肺热咳嗽 , 在清宣肺热的同时 , 为了增强化痰作用 , 痰得温易化 , 所以佐以辛温宣散之品 。 寒温并用法适用于病情复杂的病证 , 不是寒热错杂 , 就是上下寒热、表里寒热 , 寒药、温药分头建功。
       其次 , 同一对药物在不同的方剂中 , 作用也是不同的 , 如麻黄石膏 , 在麻杏石甘汤中麻黄属于去性取用 , 治疗痰热壅肺 ; 在大青龙汤中麻黄散外寒 , 石膏清里热 , 解外寒里热之势 , 属协同效应。 前者石膏用量一定要大 , 否则不能达到清热作用 , 后者麻黄用量必大 , 否则外寒不得宣散反而加重里热 。
       总之 , 作为去性取用的药物往往具备两个特点 :
   都有较强的破气 、活血、攻下、散结、化痰等祛邪的作用 , 或在某一方面有着较强的药效 , 非此莫属 , 但与病性相从 ;

   在整张方剂中所占的比重是很小的 ,不但药味少 , 而且剂量也小 。 若所占的比重较大 , 则不属此法。