根据《中华人民共和国广告法》和《中华人民共和国民法通则》的有关规定，为明确本人肖像使用方和授权方的义务、权利关系，特声明如下：

    本人为本人肖像权所有人，从未授予任何人以任何方式使用，任何人在任何时候使用与本人的肖像权相关的图片、照片等任何形式存在的物品之前，需征得本人的书面授权同意。未经本人书面授权使用的行为，一切法律后果将由擅自使用者承担，本人保留追诉等相关权利。

王津津

2009年9月29日