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成医附院重症医学科
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健康

创伤

最近由于天气太热,思想一直不能集中,没有更新博客。
我在6月17日虚拟了一个高龄的外伤患者,我将我个人的思考展现给大家,只是我个人的观点,如有不对之处请指正,在此真诚的衷心的表示感谢。

我把病例在此回忆:

一位80岁的老人过马路时被汽车从右侧面撞伤,然后面部正面着地,伤后神志不清,立即送往医院,检查:神志不清,呼之不应,血压70/40mmHg,脉搏160次/分,呼吸30次/分,血糖30mmol/L,面部多处皮肤挫伤,瘀斑,无明显出血,双侧瞳孔4mm,对光反射存在,右侧胸部可扪及骨檫感,双肺呼吸音粗糙,无干湿啰音,心率160次/分,节律不齐,未闻及病理性杂音,左侧大腿明显肿胀,瘀斑,有疼痛反射,无皮肤破损。床旁X线:右侧第3,4,5肋骨骨折,左侧股骨中段粉碎性骨折。​

我们如何基于病理生理的角度分析:1、受伤之后的应激机制;2、机体血液的分布变化;3、生命体征变化的内在因素;4、需要完善的内容;5、伤者的诊断;6、治疗策略性计划?​

1、受伤之后的应激机制:以蓝斑-交感-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴为主的神经内分泌反应,具体表现:交感神经末梢去甲肾上腺素释放增加,肾上腺髓质分泌肾上腺素迅速增加,血液中儿茶酚胺增加,导致心率增快,呼吸增快、血压增高,皮肤、内脏和肾脏的血管收缩,骨骼肌血管和冠状动脉扩张,支气管扩张,潮气量增大,同时糖皮质激素,生长激素,胰高血糖素和肾素分泌,抑制胰岛素分泌,出现应激性高血糖,醛固酮系统的激活引起体内水钠储留;

      免疫系统:非特异性反应:补体系统激活,血管扩张,毛细血管通透性增加;激活卵磷脂A,释放炎性介质,微血栓形成,血管通透性增加和水肿;激活单体-吞噬细胞,产生细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8,INF)杀菌,增强免疫,促进创面愈合,清楚受损组织和异物,过度则可致SIRS,损伤细胞,降低免疫功能。

急性期反应:合成大量急性期蛋白(APP),主要以C-反应蛋白为主,具有抑制蛋白酶,防止或减轻组织损伤;抵抗病原微生物的入侵;清楚应激反应所产生的有害物质,促进细胞的修复。


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细胞凋亡、细胞因子和炎症介质在急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的发病过程中起着重要作用,Caspase已被阐明与它们有着密切的联系,参与了AP的发病机制。抑制Caspase可降低AP的严重程度和并发症,为最终攻克AP的治疗展现了美好前景。
  CaspaseAP发病机制和病理生理过程中的作用及Caspase抑制剂在AP治疗中的应用,介绍如下。
  1 CaspaseAP的发病机制
  1.1 CaspaseFas Fas(又称APO-1CD95)属于肿瘤坏死因子受体家族,是Ⅰ型膜蛋白,其胞外段含有26个富含半胱氨酸的结构域,胞内区有一个约由70个氨基酸残基组成的保守区域,为凋亡信号转导所必需,称为死亡结构域(death domain,DD),它与其配体FasLFas抗体结合后,通过相应的凋亡信号转导途径而触发细胞凋亡,参与这一信号途径上游阶段的成分分别为转接蛋白FADD(Fas-associating protein with death domain)Caspase-8,由此活化下游途径Caspase-3从而引起Caspase级联反应而触发凋亡。Endo[1]观察到随着AP加重,血清中可溶性FassFas)水平明显上升,sFasL则明显下降,两者水平呈明显负相关,而sFas水平与TNF-α水平则呈明显正相关,在并发多器官功能不全综合征(MODS)患者身上可观察到血清sFas水平的进一步升高和sFasL水平的进一步降低。Yasuda[2]通过结扎胰管诱导小鼠AP后,发现腺泡细胞凋亡率在第137d分别为(0.13±0.03)%(1.32±0.38)%(0.86±0.23)%,在AP诱导3d后,胰腺细胞凋亡发生时,胰腺内TNFFasL和白细胞介素转化酶(Interleukin 1β-converting enzyme,ICE)Caspase-1mRNA水平明显升高。提示胰腺腺泡细胞凋亡可能由TNF/Fas/FasLICE系统调节。
  1.2 CaspaseTNF-α AP时,单核细胞、巨噬细胞都可被诱导产生TNF-αTNF-α诱导细胞坏死及由zVAD加速ATP耗竭和坏死的作用均受到抑制。此外,TNF-α诱导Caspase-38的激活和PARP的裂解从而使细胞发生凋亡。
  1.3 caspaseIL-1 炎症介质在AP发病过程中起着重要作用,引起持续的炎症反应和继发的组织损伤。
  1.4 Caspase与中性粒细胞(PMN) 1988Rinderknecht等提出AP的白细胞过度激活学说,现已证实AP时单核巨噬细胞系统激活,其代谢产物过度激活中性粒细胞,使之产生大量细胞因子、趋化因子和炎症介质等物质促使AP的发生和发展。
  1.5 CaspaseNF-kB NF-kB(Nuclear factor κ是一类能与多种细胞因子(TNF-αIL-1IL-6IL-8)基因启动子部位的kB位点结合并增强这些基因转录的蛋白质。进一步研究AP时各种分子在凋亡调控方面的相互作用,有助于为AP的治疗提供理论依据。
  1.6 CaspaseIL-18 IL-18是一种新发现的促炎症细胞因子,分子量为18kD,由于能够诱导T细胞和NK细胞产生γ干扰素,在Th-1细胞反应过程中起重要的作用,因此也称为γ干扰素诱导因子,它在结构和功能上与IL-1β有高度相似性,两者都有相似的氨基酸序列和二级结构,都以不具有生物活性的前体分子合成并需要caspase-1裂解为成熟的有活性的分子,在并发有胰腺坏死和远处器官功能不全的SAP患者中它和IL-1β的血清浓度均明显升高。
  2 Caspase抑制剂与AP
  2.1 Caspase抑制剂研究进展 Caspase家族是细胞凋亡过程中的关键分子,Caspase抑制剂能够有效地抑制Caspase的活性,阻止细胞凋亡,抑制细胞因子的激活和炎症反应,因而对攻克凋亡相关疾病及炎症性疾病将起重要作用。
  2.1.1 病毒及内源性的Caspase抑制剂 主要有以下几种:①CrmA 是牛痘病毒的产物细胞因子反应调节蛋白A(cytokinere sponsemodifier ACrmA),它是最早发现的Caspase抑制分子,能抑制ICE/Caspase-1以及Caspase-8的活性。Fujino[12]通过建立异体移植排斥反应的体外模型发现,在转染CrmA基因后的移植细胞中由Fas-FasL介导的移植细胞凋亡受到有效抑制,而且Caspase-3Caspase-8的活性也明显降低。Gurevich[13]研究表明,转染CrmA能够有效地抑制由Caspase-8介导的心肌细胞凋亡,从而提高心肌细胞对缺氧的耐受能力。因此,病毒通过CrmA蛋白的表达不仅可以减轻宿主细胞内由IL-1β启动的炎症反应,而且可以阻止宿主细胞通过Fas途径介导的细胞凋亡而过早自杀。②P35蛋白 P35是一种来源于杆状病毒的Caspase抑制蛋白。White等研究发现,转染P35基因可以阻止果蝇胚胎发育过程中的细胞凋亡。实验证明,P35不仅能够抑制昆虫的多种Caspase活性,还能够抑制线虫C.elegansCED3以及哺乳动物Caspase-1367810的活性。③IAPs Lois Miller[14]将不表达P35蛋白的杆状病毒株感染细胞,发现病毒仍能够产生一种蛋白以抑制宿主细胞凋亡,将其命名为凋亡抑制分子(Inhibitor of Apoptosis,IAPs)。大多数IAP(NAIPSurvivin)BIP的羧基端都含有Zn2+指结合区,而且cIAP1cIAP2还有Caspase募集区(Caspase recruitment domains ,CARD),提示其可能干扰Apaf1-cytC复合体以激活前caspase-9Deveraux等研究表明,IAPs在两条主要的细胞凋亡途径中都能阻断细胞凋亡。
  2.1.2 人工合成的Caspase多肽抑制剂 z-VAD-FMKz-DEVD-FMKAc-YVAD-CMK等在体外和培养的细胞内都能抑制Caspase的活性,但同时也会对少数其它蛋白酶如组织蛋白酶B起抑制作用[15],而YVAD-CHO却能特异性地抑制Caspase活性。在特异性抑制Caspase活性的多肽抑制剂中,多数抑制剂不能只针对单个Caspase发挥抑制作用,DEVD-CHO可以抑制Caspase-378的活性[16],z-VAD-CHO则能有效的抑制Caspase-135789的活性[17]。随着研究的不断深入,针对单一Caspase的多肽抑制剂也不断地被发现,Ac-YVAD-CHOAc-DMQD-CHO能分别抑制Caspase-13的活性[18],Z-IETD-FMK能选择性抑制Caspase-8的活性,Z-LEHD-FMK则仅能抑制Caspase-9的活性[19]
  2.2 Caspase抑制剂与AP治疗 Paszkowski[10]5%牛磺胆酸钠溶液经胆胰管倒灌后诱导WistarSAP,对照组用等渗盐水治疗,治疗组分别在SAP诱导后6h12h用高度特异性的ICE/Caspase-1不可逆竞争性抑制剂治疗,结果发现对照组大部分在3d内死亡,胰腺广泛出血、坏死,腹水形成,观察7d死亡率为87.5%28/32);而治疗组胰腺坏死明显减轻,腹水形成不明显,观察7d死亡率为38.9%7/18),胰腺和肺组织髓过氧化酶(MPO)明显降低,中性粒细胞浸润明显减轻,胰腺IL-1βTNF-αmRNA水平明显下调,而TNF-αIL-1βIL-18已被认为是AP时最重要的促炎症细胞因子,在促进胰腺局部组织坏死和胰外器官并发症、增加AP严重度和死亡率等方面具有关键性作用,三者可互相诱导合成。他们发现在AP发作的第1dIL-1β即明显升高,而IL-18在疾病的第1周才达高峰,因而612hCaspase抑制剂的治疗效果可能与其阻止活化的IL-18的生成有关。Rau[5]4%牛磺胆酸钠诱导大鼠SAP,用ICE抑制剂治疗,以等渗生理盐水作为对照,在第3624h37d检测腺泡细胞坏死和凋亡的程度及胰腺和血清IL-1βTNF-α的表达,结果发现AP3h后有53%的胰腺实质坏死,24h67%,用ICE抑制剂可显著降低坏死程度,整个观察期间胰腺实质坏死小于37%,血清淀粉酶和脂肪酶也低于对照组。虽然治疗组和对照组IL-1βmRNATNF-α表达均明显上调,但在ICE抑制剂治疗组中活化的IL-1β蛋白、TNF-αmRNA及其蛋白表达均明显低于对照组,由之引起的组织坏死、中性粒细胞浸润也明显减轻。Norman等用ICE抑制剂VE-13045治疗由胆盐诱发的SAP大鼠,发现IL-1β能被其显著抑制(p0.005,同时由于Caspase-1的失活,IL-1αTNF-α水平亦明显下降,其生存率由32%提高至78%p0.01)。在Caspase-1基因剔除的大鼠用食物诱导胰腺炎模型中亦获得上述同样结果,鼠存活率由24%提高至80%p0.005)。两组ICE缺乏时都观察到胰腺坏死、水肿和炎症形成及胰腺湿重明显减轻(p均<0.05),淀粉酶、脂肪酶浓度均下降(p0.01)。由此可见预防性或治疗性给予Caspase抑制剂能够减轻胰腺组织坏死和提高生存率。
  3 结语
  随着CaspaseAP时对细胞凋亡调控及其与其他细胞因子、炎症介质等相互作用机制的进一步阐明,必将有助于揭示AP的发病机制,因而,进一步研究Caspase抑制剂在AP中的治疗作用,为最终攻克AP的治疗展现了美好前景。

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我们对于患者高烧的分析往往是基于产热的原因及体温的测量方法,但对于产热与散热的动态平衡没有进行更多的分析和关注,临床上会出现中心体温高而外周体温正常或低的现象,或出现高烧不退,如何分析才符合病理生理的机制?
1、首先要分析患者的代谢,如果心率快、呼吸快、血压高,皮肤潮红,分钟通气量大于10升,基本确定处于高代谢状态,就要分析产生高代谢的原因并针对病因进行有效治疗,如甲亢危象,严重的感染,严重的创伤,同时降低其代谢,如降温、增加散热,镇静、减少运动,总的目的减少产热,提高转运和散热,尽早的恢复患者正常的产热和散热动态平衡。
2、其次要关注患者的循环,特别是皮肤的微循环,如果患者的微循环已经出现障碍或休克,微小血管和微循环对于热量的转运出现了障碍,同时也不能充分的进行有效的散热,会出现热量的转运和热量的散失障碍,这时候会出现中心体温高而外周体温低的现象,患者会出现神智淡漠或谵妄、皮肤湿冷、尿量减少,生命体征正常或轻微异常,已经处于休克的缺血缺氧或淤驰期,治疗应该将内脏器官产生的热量尽早的转运到散热器官,保持产热与散热的动态平衡,开放微小血管和微循环,如容量复苏,如有微小血栓抗血栓治疗。临床常见休克、脓毒症或严重脓毒症。
3、第三要分析患者的中枢神经系统,如果患者出现严重的颅脑损伤、脑出血/脑栓塞等疾病影响了其下丘脑体温调解中心的功能,对体温的调节就会出现异常,这是维持患者体温在恒温区间很重要,可以采取升降温措施,如升降温仪器,无更多的特殊治疗。
总之,对于体温增高我们要具体分析,并采取合适有效的措施,才能保持体温的动态平衡。下一次我将分析产热的原因。
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众所周知人体是恒温动物,体温基本保持36-37度之间,产热与散热通过调节保持动态平衡,而我们在临床实践活动中发现很多患者高烧不退,其产热与散热的动态平衡机制已失衡,其病理生理机制如何?
1、人体的各个组织器官都会产热,但重要的产热器官主要是:内脏器官、大脑、骨骼肌,这与其细胞内ATP的密度有关,运动时主要是骨骼肌,安静时是内脏器官和大脑,其中肝脏产热量最大,代谢最为旺盛;
2、我们的散热器官主要是皮肤,少部分通过排泄尿液;通过皮肤与外界热量的交换形式以辐射、传导、对流、蒸发四种方式实现的,
3、机体产生的热量要转运到散热器官皮肤,是通过血液循环的功能实现的。
4、机体温度的调节在下丘脑人体调节中心,是通过植物神经和脑垂体来协调人体的新陈代谢和一系列分泌过程来实现的;
由于在ICU内患者的产热大量来源于肝脏,我下次将通过肝脏、血管、皮肤、下丘脑四个重要器官来分析重症医学科常见患者的高烧特点,并进行有针对性的措施,如休克、感染、脓毒症,脑功能障碍。
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(2015-07-10 17:23)
人为什么会发烧,如何通过体温表现出来,我们怎样测定,如何观测和分析机体的温度变化?这些问题考虑清楚,才能更好地处理体温的变化,下一次我就来话说体温。
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健康

Circulatory Shock

Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D.

N Engl J Med 2013;369:1726-34.

 

休克时临床常见的循环衰竭,并可导致细胞氧利用异常。在重症医学中,休克非常常见,ICU中的1/3患者存在休克。休克可从临床、血流动力学以及生化检查指标进行诊断,主要包括以下三个方面:1.常存在低血压,但血压水平多为轻度下降,尤其是长期存在高血压的患者。总体而言,成人患者收缩压低于90mmHg或平均动脉压低于70mmHg,并伴有心动过速。2.出现组织低灌注,并从身体三个“窗口”表现出来,皮肤(皮肤湿冷,血管收缩以及发绀是最有价值的低血流动力学状态),肾脏(尿量<0.5ml/kg/h)以及神经系统(精神状态改变,包括反应迟钝、定向障碍及意识模糊)。3.常存在明显的高乳酸血症,提示细胞氧代谢异常。正常血乳酸水平约1mmol/l,而急性循环功能衰竭时,乳酸水平增高>1.5mmol/l

发病机制

休克可能的机制包括以下四种相互交叉的因素:低血容量(内源性或外源性液体丢失),心源性因素(如急性心梗、终末期心肌病、严重心瓣膜病、心肌炎或心律失常),梗阻性因素(如肺栓塞、心脏填塞或张力性气胸),分布性因素(如重症感染、炎症因子释放导致的过敏性反应)(见Fig. 1A)。前三种导致的休克出现低心输出量以及氧供异常。而在分布性休克中,主要的异常表现在外周,即全身血管阻力下降,氧利用异常。高心输出量是分布性休克典型的表现,但也可能因心肌抑制出现心输出量下降。出现急性循环功能衰竭的患者常是上述几种因素综合的作用,如重症胰腺炎、过敏或全身性感染的患者出现分布性休克时,常合并存在低血容量及心肌抑制导致的心源性因素。

鉴别诊断

ICU中最常见的休克类型为感染性休克,其次为心源性及低血容量性休克,梗阻性休克相对少见(Fig. 1B,1C)。一项纳入超1600例随机应用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素休克患者的研究发现,感染性休克占62%,心源性休克16%,低血容量性休克16%,其他原因导致的分布性休克4%,梗阻性休克占2%

休克的类型及病因的诊断主要依赖于病史、体格检查及临床表现。如创伤后,休克最常见的因素为低血容量(失血),但由于心脏填塞或脊髓损伤,心源性休克或分布性休克也可能单独发生或合并存在。详尽的临床检查应包括皮肤色泽温度、颈静脉充盈及外周水肿情况。更进一步的诊断可借助于超声心动图,用于评估心包积液、测定左右心大小及功能、评价呼吸过程中的腔静脉变异度、计算大动脉速度-时间积分以评价每搏输出量。如果条件许可,应在休克的患者中尽快进行超声心动图检查。

休克患者的初始治疗

早期合适的血流动力学支持有助于改善休克患者的器官功能障碍或衰竭。在查找休克病因的过程中,就应开始进行复苏治疗。一旦原因确定,休克病因必须及时纠正(如控制出血、冠脉综合征经皮介入治疗,大面积肺栓塞溶栓或取栓,感染性休克应用抗生素及控制感染源)。

除非病情迅速逆转,其他情况下都应放置动脉导管用于监测血压和采血标本,放置中心静脉置管用于输注液体和血管活性药物,指导液体治疗策略。休克的初始治疗应该是问题导向的,尽管具体的治疗措施有所差异,无论何种病因的休克治疗目标都是一致的。“VIP原则”可用于评价复苏措施,并便于记忆。V即通气(保证氧供),I为输液(液体复苏),P为泵(应用血管活性药物)。

通气支持

应在休克患者中尽早进行氧疗,以增加氧输送,预防肺动脉高压。由于外周血管收缩,脉搏指示氧饱和度监测常不可信,因此需要进行血气监测更准确的评价氧需。

用面罩进行无创机械通气时,常由于技术缺陷,导致休克治疗过程中,患者迅速出现呼吸心跳骤停。因此,患者出现严重呼吸困难,低氧,持续存在或进行性加重的酸中毒(pH<7.30)时,应予气管插管并行有创机械通气支持。通过增加胸腔内压,有创机械通气同时在降低呼吸肌肉氧需、降低左心后负荷方面发挥治疗作用。开始有创机械通气时出现明显动脉血压下降,提示低血容量状态,静脉回心血量减少。因此也应应用最小剂量的镇静药物,以避免血压及心输出量进一步下降。

液体复苏

通过液体复苏改善微循环血流、增加心输出量,在任何类型休克治疗中均十分重要。即使是在心源性休克中,由于急性水肿导致的血管内有效循环血量不足,液体复苏亦可使患者获益。同时,由于过多的液体亦会造成水肿可能增加,并带来不良后果,因此液体复苏过程必须严密监测。

实际工作中液体复苏的终点很难定义。总体而言,液体复苏的目标应该是心输出量不受前负荷的影响(心功能位于Frank-Starling曲线的平台段),但这在临床同样难于评估。在机械通气并予液体复苏的患者中,可以应用心输出量监测直接评估每搏输出量,也可通过观察动脉压波形中脉压随呼吸周期的变异度,进而评估容量反应性。但上述临床采取的方法仍有以下不足:患者需以较大的潮气量行机械通气,无自主呼吸(常需应用镇静剂,甚至肌松剂),无明显心律失常或右心功能不全。被动直腿抬高实验可作为评估容量反应性的备用方法,但由于直腿抬高效应时间较短,因此需要有迅速反应的监测设备辅助。无论是否应用容量评估方法,现在临床过程中对患者静脉输液的评估仍存在一定的困难。

液体负荷实验常用于评价患者对液体的实际反应性,进而减少液体过负荷的不良影响。在行液体负荷实验前,需预先明确以下四条因素:1.选择的液体类型。因可被耐受且价格便宜,晶体液可作为首选。而在严重低蛋白血症患者中,可用白蛋白进行液体复苏。2.液体输注速度。液体应快速输注以观察机体对液体的反应,但又不能过快而导致认为的应激反应。一般采用300-500ml液体在20-30分钟内输注。3.液体负荷实验的目标。休克患者进行液体负荷实验的目标通常为增加血压,降低心率或增加尿量。4.液体负荷实验的安全性。液体输注的最大的并发症为肺水肿。尽管并非完美的指标,限定中心静脉压的在基础水平上升高一定水平,常用于防止液体过负荷。

应在进行液体负荷过程中避免刺激患者,或进行其他负荷实验。可根据需求重复进行液体负荷实验,但一旦表现为无液体反应性,应立即停止实验,以防止液体过负荷。

血管活性药物

缩血管药物

如存在严重低血压,或在输液后低血压仍持续存在,则应当应用缩血管药物。目前临床普遍接受的观点是,持续进行液体复苏过程中,临时应用缩血管药物,并在低血容量状态纠正后,尽可能停用。

肾上腺素能受体激动剂由于起效快、高效、半衰期短,因此易于进行调整,可作为一线选择。激动各型肾上腺素能受体均有潜在的治疗效果与不良影响。如β肾上腺素能受体激动能够增加血流,但也会通过增加心率和收缩力,而增加心肌缺血的风险。因此异丙肾上腺素(纯β肾上腺素能受体激动剂)在存在严重心动过速的患者中应用受限。另一种极端情况,α肾上腺素能受体激动能够增加血管阻力,提升血压,但会降低心输出量,减少组织血供。因此纯α肾上腺素能受体激动剂-去氧肾上腺素也极少应用。

去甲肾上腺素可作为首选血管收缩剂。去甲肾上腺素主要激动α受体,同时具有适度β受体激动作用,因而有助于维持心输出量。临床应用去甲肾上腺素时,多表现为平均动脉压显著增高,心率或心输出量基本不变。却甲肾上腺素常用剂量为0.1-0.2ug/kg/min

多巴胺在低剂量时主要表现为β受体激动作用,而高剂量时主要为α受体激动作用,但效应相对较弱。小剂量多巴胺(<3ug/kg/min持续静脉输注)可选择性扩张肝脾及肾脏血管。但目前并无研究证实小剂量多巴胺有助于改善肾脏功能,因此亦不再推荐常规应用小剂量多巴胺保护肾功能。多巴胺受体激动还会导致内分泌副作用,作用于下丘脑垂体系统,通过减少催乳素的分泌,进而导致免疫抑制。

近期一项随机对照双盲实验结果表明,作为一线缩血管药物,多巴胺与去甲肾上腺素相比无任何优势,并且在心源性休克患者中,多巴胺还会导致心律失常增加,28天病死率增高。在感染性休克中,多巴胺治疗组也比去甲肾上腺素治疗组患者病死率更高。因此,不再推荐多巴胺用于休克患者的治疗。

肾上腺素作为一种更强的血管收缩剂,在小剂量时主要表现为β受体作用,高剂量时α受体效应更显著。但肾上腺素常导致心律失常发生率增加、内脏血流减少、增加细胞代谢而导致血乳酸水平增高。既往前瞻性随机研究亦发现在感染性休克患者中,肾上腺素并不优于去甲肾上腺素。因此,肾上腺素仅被用作严重患者的二线选择。

其他强血管收缩药物(如血管收缩素或间羟胺)被禁止持续静脉应用。非选择性NO抑制剂也在心源性休克中无明显益处,且对感染性休克患者有害。

在高血流动力学状态的分布性休克患者中,可能存在血管加压素缺乏。在这部分患者中应用小剂量血管加压素可能使血压显著增高。VASST研究发现,联合应用小剂量血管加压素和去甲肾上腺素治疗感染性休克是安全的,并能够改善轻度感染性休克且应用糖皮质激素患者的存活率。血管加压素应用剂量应不高于0.04U/min,且只能应用于高心输出量患者。

特利加压素是血管加压素的结构类似物,其活性时间持续数小时,而血管加压素仅能维持数分钟。因此,在ICU中特利加压素并不能带来额外的好处。近期也正在研究V1书体选择性更高的血管加压素衍生物。

强心药

无论是否应用去甲肾上腺素,多巴酚丁胺可作为强心药物,用于增加心输出量。多巴酚丁胺主要为β肾上腺素能作用,与异丙肾上腺素相比,较少诱发心动过速。初始应用几mg/kg/min即可显著增加心输出量。静脉应用>20ug/kg/min剂量的多巴酚丁胺不能额外获益。另一方面,多巴酚丁胺对血压可能产生不良影响。尽管在心肌功能不全导致的休克患者中,多巴酚丁胺能够轻度增加血压,但在低血容量休克患者中,则会进一步降低血压。多巴酚丁胺应根据个体情况调整剂量,以得到合适的组织灌注,而不能应用某一固定的剂量来增加氧供至超常的预先设定的水平。多巴酚丁胺还能够改善感染性休克患者的毛细血管灌注,且与其全身性效应无关。

磷酸二酯酶III抑制剂包括米力农、依诺苷酮等,具有强心和舒张血管的综合效应。通过减少cAMP代谢,磷酸二酯酶III抑制剂可用于增强多巴酚丁胺的作用。当β肾上腺素能受体作用下调,或患者近期应用β受体阻滞剂时,磷酸二酯酶III抑制剂治疗可能有效。但磷酸二酯酶III抑制剂在低血压患者中也可能导致严重不良反应,并且其半衰期较长(4-6小时),难以实现治疗的及时调整。因此,间断短时间小剂量应用可能比持续静脉输注磷酸二酯酶III抑制剂更适用于休克患者的治疗。

左西孟旦作为一种更昂贵的药物,主要通过结合心脏肌钙蛋白C,增加肌细胞钙敏感性;但同时也通过打开血管平滑肌ATP敏感钾通道,发挥舒张血管的作用。并且左西孟旦半衰期长达数天,也限制了其在休克中的应用。

血管舒张药物

血管舒张药物可以通过降低心室后负荷,从而增加心输出量,且不会增加心肌氧需。该类药物最主要的缺陷在于有降低血压、减少组织灌注的风险。但在部分患者中,谨慎应用硝酸盐及其他血管扩张药物,可能能够改善微循环灌注及细胞功能。

机械支持

应用主动脉内球囊反博(IABC)行机械支持,能够降低左心后负荷,增加冠脉血流。但近期的意向随机对照研究发现在心源性休克患者中,主动脉内球囊反博并不能改善患者预后。因此目前也不推荐在心源性休克患者中常规应用主动脉内球囊反博。体外膜氧合(ECMO)在可逆性心源性休克或等待心脏移植的过程中,可用作临时挽救生命的治疗措施。

血流动力学支持的目标

血压

复苏的初始目标不仅是恢复血压,还应改善细胞氧代谢,而纠正低血压则是实现该目标的先决条件。维持平均动脉压65-70mmHg可作为初始的复苏目标,但须根据组织灌注情况进行调整。组织灌注情况可以通过精神状态、皮肤情况、尿量进行评估。尤其对少尿患者,除非已存在急性肾功能衰竭,均应常规评价血压增高与尿量之间的关系。反之,在急性出血且无神经系统问题的患者,可接受低于65-70mmHg的平均动脉压直至出血控制,以减少出血及其相关的凝血功能异常。

心输出量与氧供

休克表现为氧供需失衡,因此维持合适的组织氧供是治疗的根本,但增加氧供的措施均存在缺陷。在纠正低氧及贫血后,心输出量是决定氧供的关键,但理想的心输出量难以定义。心输出量可以通过多种技术进行测定,但每种测定方法都有其各自的优势与不足。监测心输出量在液体负荷试验等干预时的变化趋势比测定心输出量绝对值更重要。不建议预先设定目标心输出量,因为在不同患者、同一患者不同时间对心输出量的需求也不同。

测定混合静脉血氧饱和度(SvO2)有助于评价氧供需平衡,也有助于评价心输出量是否合适。SvO2一般在低血容量或贫血时降低,而在分布性休克时正常后增高。中心静脉血氧饱和度(ScvO2)通过中心静脉的导管采血,测定上腔静脉血氧饱和度,仅反应上半部分躯体静脉血氧饱和度。正常情况下,ScvO2SvO2略低;但在重症患者中,ScvO2常比SvO2高。Rivers等研究方向,在急诊感染性休克患者中,以初始6小时ScvO270%作为治疗目标,可以明显降低病死率。该结论目前也有三项多中心研究在进一步评价。

血乳酸水平

血乳酸水平增高提示细胞功能异常。低血流状态时,高乳酸血症的主要机制为组织缺氧,无氧代谢增加。但在分布性休克时,高乳酸血症的机制更复杂,可能包括糖酵解增加、丙酮酸脱氢酶活性受抑制。在任何情况下,由于肝功能受损导致乳酸清除下降亦可能与高乳酸血症相关。

连续乳酸测定在休克治疗中的价值被认识已有30年的历史。尽管乳酸水平变化比血压、心输出量变化慢,但通过有效治疗,血乳酸水平应在数小时内下降。Jansen等研究发现,在乳酸>3mmol/l的休克患者中,以乳酸水平2小时降低≥20%作为目标,能够使患者住院病死率下降。

微循环

随着正交偏振光谱(OPS)成像及旁流暗视野(SDF)成像等手持设备相关技术的发展,使直接观察微循环并评价治疗措施对微循环的影响成为可能,观察部位常选择易于接触的表面,如舌下区域。在各种类型的休克中,均可发现各种微循环的改变,如毛细血管密度降低、灌注血管比例下降及血流异质性增加等(Fig.2),且微循环改变持续存在提示预后不佳。

近红外光谱法采用近红外光测定组织氧合血红蛋白及脱氧血红蛋白的比例,评价组织氧饱和度。分析组织氧饱和度在短暂缺血过程中的变化,可以定量评价微循环障碍,且微循环障碍同样发现与预后不佳相关。研究发现,不同的治疗措施能够改善上述微循环改变,但能否通过监测微循环变化并指导治疗,进而改善患者预后,仍有待进一步研究,目前尚不能作为常规推荐。

分级治疗措施及目标

休克的治疗包括四个时期,应根据不同的时期确定不同的治疗目标及监测(Fig.3)。在第一期(slavage),治疗目标为维持最基本的血压与心输出量,以抢救生命。同时必须进行最基本监测,在大部分患者中,有创监测可暂局限在动脉及中心静脉置管。挽救生命的治疗措施(如创伤的外科处理、心包引流、急性心梗的冠脉血管再通、全身性感染的抗生素治疗等)用于治疗原发性疾病。第二期(optimization)的治疗目标为增加细胞氧供。在维持血流动力学过程中存在一个狭小的治疗窗,也是临床治疗的挑战。恰当的复苏治疗能够减轻炎症、纠正线粒体功能异常及天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶激活。测定SvO2及乳酸水平有助于指导治疗,同时应考虑监测心输出量。第三期(stabilization)治疗目标为防治器官功能障碍。即使在血流动力学稳定后仍应注意。组织氧供不再是关键因素,而器官功能支持更加重要。最后,在第四期(deescalation),治疗目标为撤离血管活性药物,应用利尿剂或超滤促进排尿,达到液体负平衡,减轻体内液体蓄积。

 


结论

休克发病率、病死率高。早期诊断有助于开始进一步的积极治疗。恰当的治疗有赖于对休克病理生理学机制的正确认识。具体的治疗措施应包括纠正病因、通过补液及应用血管活性药物稳定血流动力学。可通过严密的临床监测、乳酸测定及微循环评价等评价患者对治疗的反应,但如需未来进一步研究探索。

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(2015-07-09 10:00)

认识乳酸和乳酸性酸中毒

乳酸监测在重症医学领域发挥越来越重要作用。

人体内的乳酸源于葡萄糖和糖元的酵解过程。糖酵解是细胞广泛存在的代谢途径,

特别是在耗能较多的组织细胞(如神经细胞、骨髓细胞、骨骼肌细胞和血红细胞)

内更加活跃。但是,同的细胞或同一细胞在不同状态下,乳酸的产生量有着显著

的差异。
 代谢过程十分复杂,需要众多的酶参与,这些酶都存在于细胞质基质中,因此,产生

乳酸的场所是细胞质基质。正常生理状态下,细胞内的糖分解速度较慢,产生的丙

酮酸和NADH(烟酰胺腺嘌呤二核苷酸)较少,并且绝大多数的丙酮酸可进入线粒体

内被彻底氧化分解;大部分NADH通过线粒体膜上的电子穿梭系统将一对电子传

递绐线粒体内,参与丙酮酸的氧化过程。细胞质基质中只存留少量的丙酮酸

NADH,在乳酸脱氢酶的作用下,生成乳酸。
运动时,随着细胞内ATPCP的消,激活了细胞内的糖分解过程,产生大量的丙酮

酸和NADH,而且,其生成速率远远超过线粒体内的氧化速率,结果,丙酮酸和NADH

在细胞质基质中大量积累,导致细胞内产生较多的乳酸。
 另外,缺氧亦是引起乳酸增加的重要原因。 
 

 

 

 

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(2015-07-08 11:20)

首先感谢各位在有限的时间仔细阅读我科的博客,分享我科的博客,定位于传播更新的重症医学知识和理论,分享学习的心得和个人的一些想法,让大家都有机会和我科一起分享。在博客之中不定期的共享一些病例,常规性的和难度系数比较大的病例供大家讨论,同时会发表我个人的分析结果和治疗措施,供大家参考。欢迎提出意见。

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SIRS的表述及其发生过程我们都很熟悉,由体温、呼吸、心率和中性粒细胞四项指标组成,如果处理不当会向Septic Shock发展:如图1:

 







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因脓毒症”和“脓毒性休克”不能解释Sepsis和Septic Shock的全部定义,以Sepsis和Septic Shock来描述。

&#8203;Sepsis1.0版定义为:1992年发表,其基本要素是以体温,呼吸、心率、中性粒细胞为基础建立的SIRS中的任意两项加上感染,即sepsis1.0版本=感染+SIRS(4in2),2001年在sepsis1.0版本的基础上加上21项指标形成sepsis2.0版本,即sepsis2.0=sepsis1.0+21项指标,由于指标太多,太复杂,使用的人很少,因此大家愿意使用sepsis1.0,到现在为止一直在用,但是SIRS的指标太宽了,而且没有特异性,稍微一个感冒就有可能诊断为SIRS,会被套上过度医疗的嫌疑。是否可以更好的指标来表达,因为sepsis的根本应该为器官损伤,应以器官损伤为核心表达,SOFA评分应是更好的选择。包括我国在内重症专家已经在讨论sepsis3.0,SOFA评分超过2分以上加上感染,即sepsis3.0=感染+SOFA(4in2)

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