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雪莲
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那已经是近40年前发生的故事了。印度尼西亚苏加诺总统在世时,曾送给我国12只印尼特有的黄毛大猩猩,雌雄各半。来的时候都才3岁,活蹦乱跳,非常淘气,讨人喜爱,常要爬到饲养员背上嬉戏。过了些年,5只雄性的因各种不同的原因相继死了,剩下留在北京动物园的1只,就成了最珍贵的宠物。当它长到12岁时,体重已达94公斤,两臂粗壮,平伸超过2米多,下肢则相对较短,其力大无比,能把铁笼子的直条扭弯,与饲养员的关系也就不那么友善了。

可能是参观的人群在动物园内随地吐痰,或将已吃过的食物丢给猩猩,使它从小就患上了肺结核病,一直由北京某大医院著名的小儿科主任亲自诊疗。这一次,又因食欲不振,神情淡漠,失去了往日的闹腾,老蹲在笼子的角落里一动不动,耷拉着脑袋,用一只手扶着左额头。管理人员以为它又旧病复发,找来兽医院的医生们,就地用木棍把它按在铁笼子里,给它拍X光胸片。因为它的头仍乱动不已,影响拍片,就找来了一块木板,把猩猩的头压向右侧加以固定,没想到受压的左耳竟流出大量的脓液来。兽医们还从来没有遇到过这样的病情,因此,决定请同仁医院专门看耳科的医生去会诊。医院领导当即让我带了一位助手来到动物园猩猩馆。当我了解到病情后,建议也拍一张头颅的X光照片,把焦点放在左侧耳部,结果发现左耳后乳突气房密度明显增高,气房与气房之间的骨间隔线条模糊不清。更令人惊奇的是,意外的发现有一颗长约3厘米的螺丝钉在颅骨片中显形,估计这颗螺丝钉很可能是在左耳道内。由于猩猩当时没有被麻醉,不便及时检查耳道,但可以肯定,根据左耳流脓,以及左耳气房的模糊,猩猩无疑是患了左侧急性化脓性中耳炎、乳突炎,致病原因也肯定与螺丝钉嵌入耳内有关。但猩猩为什么左耳道内会存在如此长的铁钉,倒成了一个令人十分费解之“谜”。

X光片还显示,猩猩的乳突气房与人类的相比,不但体积大,数量也多,最大的如同新鲜的大枣,大大小小,除分布在耳道的四周外,还侵及至颅顶。从X光照片上观察,整个一侧气房加在一起的面积,其直径约在9~10厘米,是人类正常乳突面积的4~5倍。虽然人类乳突气房也有大的,却从来还未见到过如此巨大的,而且猩猩两侧的气房,在颅骨顶部,仅差1~2厘米,接近相互联合。可想而知,对如此陌生而又非常复杂的动物头部解剖关系,要采用外科手术来治疗,会带来多大的难题。事先还无法知道,猩猩是否已有颅内感染,否则那就更糟了。但除了手术切开排脓,也实在别无其他更好的方法可供选择。

  

猩猩头颅不小,外观似乎比人的头更大,其所含气房面积要占住很大比例,这可能是由于它的野性需要,不断进化来决定的。它不但可减轻头部的重量,还可为它们在树上攀爬、打斗、碰撞、嬉戏或从高处跌落下来,缓冲对脑部的撞击力,起到保护大脑的作用。而且印尼黄毛猩猩面部与其它类型的猩猩不同,脸部的四周长有厚厚的赘肉膨出,头大面宽,更显得强壮、威猛。在它的声门下前方,还有一个小孔,直通胸部及腹部皮下,猩猩只要深吸气,把声门关闭,胸肌收缩,再把肺内的空气,经此小孔压向胸腹部这个气囊内,如此声门张开吸气,关闭声门压缩空气入气囊,如此反复进行,它的前胸便会急剧膨胀变大,立即令其它动物望而生畏。

猩猩的病情既然已十分严重,为了挽救它的生命,防止因急性感染,脓液不能外流,很可能造成颅内感染,并发化脓性脑膜炎、脑脓肿,更可怕的是细菌进入血液,发生菌血病、败血症,都有立即死亡的危险,那才是真正无可救药了。总之,猩猩的生命危在旦夕,只有采取按人类对急性化脓性中耳炎、乳突炎的手术方法切开引流,已是刻不容缓。

但动物怎能与人相比,它的解剖结构,从所拍的X光照片上分析,已有很大的差异,一时间根本找不到这方面的资料可供参考,临时找来了另一类猩猩的头颅骨标本,也派不上用场,更没有这方面的专家能提供建议,组织讨论,也没有时间找谁来一起讨论哩?总之,争取时间就是生命,也只好走一步,看一步,想一步,做一步,迎着困难上吧!既然把困难把任务交给了我,大家就是信任我。天无绝人之路,临危受命,总会有办法的。

就在当天晚上,猩猩馆内灯火通明,在兽医和饲养员等人的协助下,把手术室就设在中间的一间玻璃展室内,用一块长木板十字交叉固定在一张三屉桌的一端,搭成临时的手术台。为了绝对保证手术过程的安全,特地请来全国著名的麻醉学专家,北京医学院谢荣教授,也是我过去的老师,主持手术时的全身麻醉。

这里要先说明一下,毕竟猩猩与人的麻醉剂用量有明显的差异,猩猩是既会喝酒,又能抽烟,其酒量大得惊人,抽烟时也能学人类一样,把口中的烟雾从鼻孔再吸入,形成两道烟柱,逗人们一乐。由于它嗜好烟酒,麻醉剂用量的不确定性,摆在谢荣教授面前也是个新课题。

麻醉开始,按正常人的体重给药,根本不起作用,它摇头摆脑,长时间达不到麻醉深度,一再多次追加药量,才使它逐渐安静了下来。这时大伙才能把猩猩从铁笼子里搬移到临时搭成的手术台上,双臂紧紧地捆绑在交叉的长木板上,四周都有人员按的按、压的压,以防意外。那时,这间临时的手术室里人来人往,热闹非凡,闲杂人等都赖着不肯走,窃窃私语者有之,高声吆喝者有之,大家议论纷纷,也没有那么多手术隔离衣供在场的人穿戴,顾不上手术室里平时那么多严格的规章及要求了。

在左耳局部简单剃毛及消毒后,由我亲自主刀,首先清理外耳道,发现两侧外耳道内,全都塞满了泥沙、细长木屑、各种水果的把儿,最后在左耳道深部果然找出了那颗螺丝钉。猩猩的外耳道比人类的又宽又长,宽约1.5厘米,长是人类的一倍,达到6厘米。

重新消毒后,由于猩猩患的是急性炎症,耳后红肿明显,一刀切开皮肤,就血如泉涌,影响视野,它的乳突高高隆起,像个倒扣的大茶杯,其表面骨质,又厚又硬,好容易才凿开,伤口内全是脓和血,不停地从气房内涌出。为了尽可能减少出血,在助手不停地用吸引器吸出脓血的同时,只得用血管收缩剂(肾上腺素)棉片,紧紧压迫这里,再去清除那里。为了缩小伤腔面积,减少气房,只有凿平过于隆起的乳突,一刻不停地加快刮除残存的气房间隔和出血的粘膜,即使以如此快的速度进行手术,还不到30分钟,在旁的监护医生告诉我,血压在急剧下降,血色素现已降至5.4克了,这已是个极其危险的死亡信号,当时无血可输(那时还不知道猩猩可以输人的同类血型),手术才做了不到一半的程序,看来只有提前结束手术了,但如何来结束呢?

此时的心情,是何等的复杂、矛盾,我能半途而废、被人沦为笑柄,放弃成功的机会吗?更重要的是我能置猩猩宝贵的生命于不顾吗?放弃在场的人们对我的期望吗?上百只眼睛都在望着我,当然还有更多的人,都希望猩猩能活着,恢复健康,可是眼下不放弃、不提前结束手术,我又能怎么办呢?怎么办!这三个字实在太沉重了。一连串的实际问题和思考,急剧地在脑海中闪现,不断地自己问自己。

如果按人的手术方法,必须将乳突前壁也就是外耳道的后壁凿通,并削低面神经嵴,这是个极危险的地带,伤及面神经,会发生口脸歪斜,眼睛闭不上,算是个医疗事故,所以手术医生在做到这部分时,会特别小心,放慢速度。为了挽救猩猩性命,可以不管它是否发生面瘫,但时间已不允许,除此还有更多的问题,不能按人的手术方式来解决,下面将一一提到。

即使把乳突腔与外耳道完全打通开放,连在一起了,为了加速伤面愈合,就要在凿开的乳突腔内植皮,但猩猩的表面任何一处的皮肤既粗糙,又厚又硬,毛多且长,当然不适合,而且还要造成另处取皮处大面积皮肤缺失,伤口外露,容易感染化脓,以后不好处置,不植皮吧!当然就得每天换药清洁伤口,每天还必须采取全身麻醉。现在手术麻醉如此困难,吸入的、静脉的、腹腔追加全都用上了(谢荣老师笑着说:“按目前猩猩的体重计算,要麻醉一头大象,岂不要用上两公斤的麻醉药?”)。且不说巨大的乳突伤腔何时才能愈合,时间一久又会发生什么样的变故,反正以上两种都不可取,更主要的是猩猩目前已处在生与死的边缘,哪里还有时间去继续完成这些繁杂的手术步骤。

当时我又飞快地沉思了一下,灵机一动,好在乳突腔已全部开放,化脓病灶算是已基本清除,没有发现与颅内有通道,时间根本不容许我再犹豫,只有立刻采取果断措施,打破常规,冒一次险了。

任何化脓性伤口,不考虑分泌物引流的问题,一直是外科学的绝对禁忌,但是过去同样是绿脓杆菌(最令医生见而生畏的一种细菌)感染的急性化脓性耳翼软骨膜炎,由我亲自按我自己的手术方法,在有菌伤口绝对清除坏死软骨及病灶后,强力冲洗,再用其他多种有效药液轮番浸泡,按无菌手术封闭治疗,所有30余例病人,全都获得一期愈合(避免了耳廓的挛缩畸形),也就是在术后第七天拆线,伤口没有再发炎,完全达到了痊愈的标准。这个方法是从“集中优势兵力,一次歼灭敌人”中学来的,用在外科手术上,就是有菌伤口,绝对灭菌后,可以按无菌伤口密封处理。但这个方法以往从未用在治疗人类化脓性乳突炎,而今天第一次要用在如此珍贵的宠物上。面对猩猩急性化脓性乳突伤腔,能否也可达到绝对灭菌,确实没有把握,当时已是山穷水尽,实无其他更好办法可想。

我下定决心,以最快的速度,用药棉紧紧压迫,减少出血后,争分夺秒,强力分次冲洗术腔,涂布高浓度碘酊杀菌,再次压迫止血,片刻,立即采用对绿脓杆菌(猩猩乳突为绿脓感染)极具杀伤力的多种抗菌素和消炎药,散布于伤腔内的所有角落,并以三根尺余长的碘仿油纱条(对于人类的乳突腔还用不上一根)紧紧填实压迫乳突腔,希望能达到绝对灭菌和止血的效果,然后紧密缝合耳后皮肤切口。原本还想用绷带加压包扎,但黄毛猩猩的头很像个猪头,绷带无法固定,只好在切口缝合处贴了块消毒纱布,用胶布贴牢(没想到第二天纱布就被它撕下来了)。手术总算是快速提前结束了,在场令人窒息的气氛,立刻都放松了下来,让人们深深地吸了口气。但对我来说,事情还没有完,要看术后一周会不会发高烧,伤口能不再化脓,才是我最最关心的。等待的过程,让我心神不安了好几天。而我并不希望这个手术方法,用在人的化脓性乳突炎时,是因为它距离大脑太近,用在为猩猩手术时,也是一次极大的冒险,确实是万不得已而为之,幸运的是它获得成功了。

为了猩猩的安全,在它麻醉清醒过来之前,我和我院的麻醉科王世杰医生,决定守候在动物园里,以防意外。但就在手术后的当天深夜,险象又发生了。由于手术时,人类所用的麻醉插管的长短和粗细都不合适,只好临时选用了一根普通的医用橡皮管来代替,对喉粘膜的刺激与损伤,自然是在所难免的。喉镜下,可见声门前上方的会厌软骨和两侧的披裂软骨其粘膜水肿得就像三个小乒乓球一样,互相挤在一起,堵住了气管的最上部,也就是声门处。猩猩的呼吸越来越急促,吸气已十分困难。假如人类遇到呼吸困难这种情况,做个气管切开,就立刻解决问题了。但是猩猩不通人性,如果做气管切开,就必须在伤口处留置气管套管(金属或塑料制成),呼吸困难虽可获得缓解,但等它麻醉清醒过来,,必然要去自动拔管,呼吸困难依旧,那时再去抢救,根本无法合作,仍然保证不了它的生命安全,更有可能是因猩猩躁动不安,由于贫血,血液过于稀薄,血液不易凝固,颈部切开的伤口,会不断向气管内渗血,增大死亡的几率,眼睁睁望着它,再也毫无办法抢救。

我与王世杰医生经多方协商后,只能采取保守疗法,守护在它身旁,一刻都不敢离开,当时唯一可做的就是调整消炎、消水肿、利尿、抗过敏等药的剂量,并充分给氧,严密观察,根据情况的变化,随时增减。有麻醉科医生在一起共同监护,安心了许多,也真是冒着死亡的代价,静候佳音了。

这一晚,我们彻夜未眠,经过漫长时间的等待,猩猩的呼吸困难终于得到了缓解,猩猩得救了,在天亮来临之前,猩猩又奇迹般地闯过了这最后一道鬼门关。

七天之后,我去看猩猩,它已活泼多了,能主动进食,在铁笼子里,披着一块红色毯子,来回不停地转动,活像个淘气的孩子。当我看到耳后伤口没有浸血,没有红肿,真是太高兴了。猩猩则不时地用它那粗大的手,轻轻去拉扯那几根留在头皮上缝线的残端,揪不下来,似乎很感诧异,令人可笑。兽医们也都对我说,一切正常,体温没有增高,一天比一天好,我这颗忐忑不安的心就此平静了下来。

现在至关重要的是,放在猩猩那巨大乳突腔内的三根油纱条现在已成异物,必须及时取出来,否则本就是感染的伤口,时间一久,很难保证局部不再化脓和坏死,按原计划取出来,今天正是时候。

这次麻醉始终不深,我只好一个人钻入小铁笼子里,任它摇头晃脑,先剪去缝线,重新打开伤口,将留在乳突腔内的三根纱条全都取了出来,伤腔十分清洁,未再有渗血,仍按上次手术时依次消毒灭菌法进行一遍。考虑这次不能再塞入油纱条,代之以可以吸收的明胶海绵,一共13块,才填充满乳突腔,避免存在死腔,再度用丝线缝合切口,以后将根据情况不拆线,不再打开伤口。

一个多月后,我再去动物园看猩猩时,它已显得更加精神,终于恢复了健康。但当它一见到我时,却非常不友好,远远地就嚼了一口唾沫,突然向我喷射过来,足有一丈多远,要不是饲养员手疾眼快,把我推向另一边,这颗飞弹就会击中我的面门,今后还真得防着它一点儿。

关于螺丝钉之“谜”,后来我是这样分析而认为,猩猩两侧耳道内都被泥沙、木屑、水果把儿堵得满满的,肯定是它自己所为,而且是多次性才能塞入这么多东西,其原因只有一个,那就是猩猩长期接受链霉素来治疗结核病,链霉素能产生药物中毒性耳聋及耳鸣,中毒越深,耳聋、耳鸣越厉害,听力即使完全丧失,,耳鸣却是高调的、尖锐的,属神经性,发自脑神经内部。可以想象,长期昼夜不停地在耳内尖叫,实在难以忍受。可怜的猩猩,又无法向人表达它的症状和痛苦,它以为把耳朵严严实实地用东西堵塞起来,就听不到了。当然堵又有何用,耳鸣依然如故。如此推断,螺丝钉也就是这样被它自己放入的。由于螺丝钉边缘锐利且较重,容易刺破外耳道内皮肤,存在耳道内的泥沙潮湿,且湿度适合,有利于细菌的生长繁殖,才引发化脓性耳道炎、中耳炎,继而发生乳突炎,所以,这才是它发病的原因与过程。

一年后的一天,猩猩因全身结核死了,兽医院邀我参加了尸体解剖,发现心包、脾、肾、肋膜、腹壁、脑部都存在结核病灶,当时我最关心的是左乳突腔手术后的病理变化。打开乳突后,发现腔内已全部为纤维结缔组织所代替,没残留任何空隙,也无结核病灶存在,对猩猩急性化脓性乳突炎的手术,采用有菌伤口灭菌后封闭治疗,获得一期痊愈,是打破常规,绝对成功的经验。

但是根据可吸收性明胶海绵在猩猩乳突腔内的变化,当海绵吸满渗血后,会被结缔组织所代替这一特点,那就很不宜用在鼓室成型手术时,填满在中耳腔内以支架人工鼓膜防止塌陷这一点是不可取的,事实也的确如此。后来我从许多要求再次手术,提高听力的病例中证实,还是某些医生喜用明胶海绵来填充中耳,特别是小听骨或中耳粘膜受到损伤,海绵吸满血液,可能就不易被吸收而机化,中耳没有空腔或空隙小,听骨链被固定,传音效果不好,听力自然也不可能提高。

通过这一往事,我希望在关爱动物的同时,千万记住,不要把自己吃剩的食物,再丢给任何动物吃,更不要随地吐痰,因为痰液在地上干燥后,病菌在尘土中随风飘荡开来,就极大可能被他人或动物吸入肺内,结核病就是这样传播给他人的,这个恶习,必须改掉!

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