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旧金山行记
北京协和医学院2002级 洪韬
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医生的光荣和理想
医学生Michael给我讲了一个故事：他的父亲也是一位医生，在Michael小的时候租房屡屡受挫，因为房东大多不愿意将房子租给有小孩的人家。某次在回信给房东时，他父亲无意中在姓名后面加了后缀MD，于是房东立即回信道：“我愿意将房子租给你们，因为相信你有足够的能力管理好你的孩子们。”医生在美国社会中的地位可见一斑。
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UCSF附属的SFGH（旧金山总医院），是一家政府公立医院，在旧金山所有看不起病的穷苦人民都可以在这家医院免费就诊。经费紧缺，病人依从性差，医生收入比UCSF其他医院差一截，但是这里从来不缺乏好医生，因为许多医生都基于一个理想来到这里：他们认为做一个医生应当为普通人看病，为穷人看病，而不是在私人医院为富人看病。当然，他们15万左右的年薪保证了他们仍然有一个较高水平的生活。
医学生的酸甜苦辣
在轮转期间，我们和UCSF的医学生朝夕相处，结下了深厚的友谊。转科之余，他们互相抱怨上级医生拼命让他们干活，抱怨出科考出的题目与平时转科毫无关系，抓住上课的机会从病房溜走，我们看了不禁会心一笑，感叹天下医学生都是一家。但是我们亦感叹于他们学医之不易和对医学事业的虔诚。比如想被UCSF这样的知名医学院录取，他们必须毕业于一所知名本科学校（Berkeley，Stanford等），同时在本科阶段做足够多义工、志愿者工作，再参加一些实验室课题。四年医学院，他们中一半人要背负20万美元左右的债务，需要到主治方才还得清。他们为了获得去神经外科等心仪科室的机会，通常要休学1-2年去神外实验室帮忙。这样下来，他们绝少在毕业后还去公司等地方工作，因为他们说他们都是读完本科来报考医学院的，在报考时就已经考虑的很成熟，并且在医学院期间花费了大量的时间和金钱，几乎难以想象会放弃医生职业转投公司。
此外，一个令我吃惊的事实是，有一半的医学生会在四年医学院期间休学一年或更多，他们有的去实验室为今后奠定基础，有的去读ＭＰＨ（公共卫生硕士），有的周游世界。再加上不少人是本科工作过几年后才开始读医学院，因此很有可能医学院毕业后就已经接近３０岁。在美国人的眼里，三十而立仿佛并不成立，趁着年轻尝试不同的道路增加人生经历才是他们的人生哲学，我想完善的社会保障和医疗保险也是他们的折腾的定心丸。
多科协作
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每周四上午，医学生都会莫名的紧张起来，因为他们都要去参加Tumor Board（肿瘤多科讨论），在众多大佬前汇报病例。这个讨论会由肿瘤内科主持，首先由医学生汇报肿瘤病例，然后放射科医生解读影像学资料，病理科医生解读病理图像，之后肿瘤内科、外科、放疗科分别阐述本科的处理意见，最后由肿瘤内科统一协调，制定出最优的治疗方案。我留意了一下，出席这个讨论会的都是各科的主任，他们的讨论既是一种多科的学术交流，又是对医学生的教学，更为该患者找到治疗方案，可谓一举多得。据我了解，这种Tumor Board不是UCSF一家独创，而是几乎成为美国医院的常规之一。
精神奖励
在旧金山VA医院（退伍军人医院）的普通内科一病房的会议室门口，挂着一块装裱精致的标牌，上面写着“LT父子教育中心”，下面还有一段文字，写道：“这个房间是为了表彰LT父子对于病人和社区、VA医院、整个UCSF的住院医和学生们作出的巨大贡献。”这个标牌就是为我院访问教授，UCSF内科学教授Lawrence Tierney(所有人都称他为LT)所设。LT被誉为整个UCSF的宝藏，至今仍孜孜不倦的教育着UCSF的住院医和学生，以及协和的学生们。UCSF用这种方式，表达对他的感谢，也是LT永远的荣耀。
在UCSF医院各处，我们常常可以看到类似标志，写着某某教授曾工作于此，或某某教授癌症中心。在这里最崇高的奖励不是高额的奖金，而是这些看似普通，却会被一代代医生、病人记住的精神奖励，能够出现在墙壁上的名字，无不是后人崇敬的对象，更是对年轻医生们的激励。
对于UCSF的医学生，亦有精神奖励。在他们每出一个大科时，有20%的同学可以得到honor(荣誉)的评分。如果一名医学生在他所有六个大科结束后，能够得到4个以上的honor，将是他毕业投报医院时最强大的优势。所以我们看到医学生们你争我赶，在病房里拼命的表现，赢得上级医师对他们的认可，只求出科时能拿到那宝贵的honor.一个小小的激励，就完全改变了医学生的精神面貌。
暴雨般的教学
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这样教学的结果是，我可以很明显的在病房里分辨出UCSF第三年和第四年的医学生。在第三年，他们汇报病例结结巴巴，主治问问题亦抓耳挠腮，而仅仅过了一年，竟然可以完成大部分住院医的工作。我曾经设想这样密集的教学，是不是因为有很丰厚的教学的收入。在UCSF为我们举办的告别午餐上，我问负责教学的Dandu医生，究竟是什么激励着整个临床团队如此积极的教学。Dandu说，首先UCSF是教学医院，来到这所医院的医生就已经将教学作为他们的责任，并且热爱教学，否则他们就会去挣钱更多的私人医院；其次这是一种传统，被这样教育成长起来的医生们，会自觉的为他们的后来者付出。除此之外，并没有更多的物质激励措施来奖励教学。
PUMC-UCSF20年
在轮转期间，一个叫Holly的中年女士很高兴的握手说，我是第一个去中国的UCSF医学生，和我的另一个同学，1988年。Holly给我们看了当年她在协和时候的课程表，泛黄的纸，油印的字迹，在上面我们看到了很多熟悉的名字，比如那时候的主治医师蔡伯蔷大夫，于建春大夫，比如那时的教育处长贝濂大夫。时光飞逝，20年过去了，我们都很感激当时的主事者，能够有远见的开始这样一个长期的项目，让这些中美医学生在他们的医学院时期，能够在一个完全不同的医疗系统和社会环境吸收养分，当他们散落在中美医学界各个角落，并且逐渐成长起来的时候，那2个月的不寻常经历会体现在他们的为人处世、治病救人中。在UCSF的医学系统里轮转，不鲜见某位医生说他在当医学生时候曾去过PUMC，或某位教授说他在10年前曾经负责PUMC来访学生的安排。20年，也让这两所医学院相互渗透，互相助益。
尾声
两个月很快结束了，坐在穿越太平洋的航班上，回忆起访美的点点滴滴，我觉得此行感受最大的并非看见装修豪华的医院、先进的仪器，而是专业精神、对医学的热爱、对病人的体贴和对提供最高水平医疗服务的追求。这些都将成为影响我一生的财富。感谢协和给我这样的机会，感谢郑裕彤先生的资助，让这一切得以成真。（hongtao.edu@gmail.com）
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第二周
Storm in Boston again 2009-03-10 05:34 (分类:默认分类)
刚度过春光明媚的周末，没想到一到需要开始干活的日子，竟然又是大雪。而且这次还夹着雨，尽管打伞，到医院时外套仍然湿了大片。
为了逮住fellow，（fellow 在上周从来不带我们两个学生去转病人），我今天又赶在8点前到，等fellow(Rout
Pretty)出现，再次礼貌地请求能不能带上我。她仍然微笑着说好，好像很不情愿的说。跟着她转病人，她也不怎么理我，转了几个后有新的consult了，她建议我等resident来看新病人，于是她就把我扔在那儿了。我研究了半天病历，resident出现了，又是一个新resident,Mihran,一个很高很壮的美国人，带着我一起看病人。他要nice多了！他和我一起讨论病例，把他在找的检查结果告诉我以便我熟悉系统，（说实话，这儿的电脑系统实在太牛了，电脑里你能够查到所有的病人信息，病历、所有的检查、image、随时可以上UptoDate查资料，随时可以查各种药物的副作用、常规剂量……，因为是ICU，病人每半小时一记生命体征、所有的处理、每半小时的出入量和累计量……），然后问我的想法，带我一起看病人……中午本来pretty告诉我们要去听nephrology的conference,其实那根本就是fellow的讨论会，讨论新研究课题、病理结果什么的，其实我们去听真是不太听得懂，今天Mihran却邀请我去听专门给resident准备的conference,他告诉我说这类conference对我们比较有用。唉，果然人的好坏是要比较的，美国人表面上都对人很热情，微笑，但其实真不一样。Pretty每次对我们都笑得很灿烂，但她根本就不管我们两个学生在干什么、应该学什么（理论上我们两个就是应该跟着她的，导致上周由于我们两个都不清楚状况，白白被仍在办公室两个上午），她也没有告诉我们有这种conference,今天下午我的Idian伙伴问pretty能不能让我们自己consult新病人了（她英语比我强多了，完全有能力自己consult,虽然她说的印度英语我基本听不懂），pretty仍然微笑着不给正面回答，又把我们打发走了。真是郁闷。本来来之前还听说BIDMC教学意识很强，没想到碰到这样的fellow。唉，没关系，她不理我我就缠她呗，她不给我机会consult和case
presentation
加油，继续加油!
The first consult on my own 2009-03-11 06:22 (分类:默认分类)
早上8点到医院，没等到fellow,于是page她，她告诉我有个新病人，问我愿不愿意先去看一看，我才反应过来终于让我自己来独立consult新病人，把我激动坏了。不过她说她会在11点来找我，换句话说我还有2个半小时准备，非常紧张！不过去了病房找到病人，感动万分，比起之前看过的case，这个case相对简单，刚入院的病人，我花了半个小时把admission
note读完，PMH、Meds、Lab抄完；然后鼓了半天勇气冲进了病人的房间。Lucky,这位先生的英语还是挺清楚，我竟然顺利问完了病例，而且还碰上Primary
Care group的fellow带着小大夫们来看他，顺便再在边上学习了问诊。然后就10点了。我开始参考着admission note
写现病史，然后把不认识的药名查一遍，10点20。好，站起来开始读，读了几遍，终于可以把话说顺溜了，11点了。可是fellow还没来。我开始思考如果fellow问我的意见，怎么说，11点半，我实在没事可干了，fellow
还没来。只好page她，告诉她我在等她，可她也不回，直到我终于忍无可忍12点，她终于出现了。果然让我present the
case.巨紧张，导致好几个单词绕不过来。但终于顺利报下来了！还表达了我的意见！好happy!不管怎样，这可是我的第一次啊，在协和也没练过。此时已经12点20了，我如释重负，fellow带我们给attending
打了个电话，才知道马上开始rounds，天哪，于是吃午饭就被skip掉了。一直转到下午2点半，重新回到原来那个病人，fellow让我再给attending
报一遍！第二回稍微顺了些，但attending 追问我的想法，又不太会表达了。
下午3点，终于结束了，牺牲了吃午饭时间，竟然可以早结束那么多。呵呵，虽然英语他们听起来肯定巨不流利，不过对我而言已经很不容易啦，还是很激动的。我和Shush （另位Indian女生）从医院出来时3点半，于是去她家她给我煮了点她从印度带来的面（基本上就像方便面，不过饿到现在，什么都好吃）然后她又带我去她家附近一处非常热闹的地方，好些吃饭的店，学习了如何点墨西哥餐。看着确实还不错，下次可以尝一尝。
关于social worker和health system in US 2009-03-12 09:39 (分类:默认分类)
每天似乎都有新的认识。
上周就和一位在BIDMC工作的social worker约了今天聊一聊，约在中午，结果共见到了三个人。其中有一个是volenteer，一个已经退休的人，他双手被截肢各只剩下1－2个手指，被截掉一条腿（具体原因被我错过了，没听明白），所以他更容易通过自己的亲身经历来和很多遭受重大打击的人交流，给别人积极向上的鼓励。他谈到他曾经访谈的一个刚被截肢的病人，他不愿意接受现实，每天对医生、护士态度及其恶劣，等他和他聊完自己的经历，第二天护士告诉他，这个病人竟然向他道歉了。另两位都是专业的临床社工，他们每人负责1－2个病房，每周来3次，过一遍所有新病人的chart，或是可能会由医生或nurse希望他们consult，然后他们挑出需要交流访谈的病人，包括家庭。可能是有家庭困难的，难以接受病情现实的、有abuse/酗酒、需要社会经济援助的各种各方面原因的病人，给予包括心理咨询、或是帮助他们联系寻找其他社会帮助力量。Elithbeth和我谈到她上周刚访谈的一个囚犯，快要临死了，在监狱已经几十年，一个人在医院，每天病房里还有狱警看守，她帮助这个病人如何作一些临终的决定，听这个病人谈到了他的经历，还帮助病人联系他已经失去联系多年的姐姐。但很可惜，他姐姐没有来的及在他去世前感到。但仍然帮了他很多。
还和他们聊了一些关于美国的医疗保障制度。但还有很多不太明白，后来回来和Brittany聊了一下，才大致明白。MA州是美国第一个实现全民医疗保障的州。在一定贫困线以下的人由政府为其支付医疗保障。然后其他凡是有工作的，受雇公司有义务为雇员购买医疗保障（自己应该也是要付的），如果你是独立职业，或自己开公司，你需要自己买医疗保险（通常是商业保险，有很多种），比如学生的话，学校会有统一的医疗保险公司，学生把医疗保险的钱交给学校，Harvard学生每月要交$200左右，当然如果你独立职业，工作，自己买保险可能每月要上千$。那绝对是笔大数目。然后很多你在医院的费用是由保险公司承担的，比如基本上大多数的门诊，其他我现在还不太清楚，好像住院也是cover一部分，自己承担一部分，但如果你太穷，可能剩下的部分会有医院来承担。而急诊是先治疗后缴费，不管你的情况。如果你付不起，费用医院承担。现在不奇怪为啥我们来这儿要交$135的医疗保险了，原来这还是算少的呢。
另外又了解了下哈佛医学院的学费，差不多学费的话是每年$4万，相当于每月$4000,然后住在Vanderbilt宿舍的话$700，visiting student的话是$11000。只能说，想在美国学医，无论是当地学生还是visiting student,都需要有足够足够的钱。
再谈谈我今天的转科。没有新病人，只是继续follow我的病人（昨天的那个），今天fellow switch services,所以我有了一个非常nice的fellow,我又向她报告了下我病人的情况。这儿的病人种类绝对不亚于协和。现在有个病人，真可怕，22岁年轻人，没有任何既往病史，在短短一周，先是出现发热、恶心、呕吐、然后迅速低血压、多器官功能衰竭，今天的脑部CT现实严重脑出血、脑疝（似乎是枕骨大孔疝），基本上是回不来了。可是家里人实在无法接受原本一周前还活蹦乱跳的很壮的小伙，就这么倒下了。仍然要求透析，今天，给他上了CVVH。至今原因不明。attending也说horrable，因为没有任何既往病史，就代表在任何人身上都可能发生……
xiaopen
| 分类：UCSF |
How time flies. I’ve finished two weeks at the internal medicine
department Moffit-Long. I did feel attached when Michelle announced
the attending around topic of next week: DIC, ABx etc. Actually ABx
was arranged for my asking. It is really a pity that I can’t go to
it. Michelle had her residency in Chicago and had been a
pulmonologist in Boston before coming to San Francisco. With no
doubt, she’s really doing great at both teaching followers and
caring for patients. The medical student on the team is always
welcome to ask questions during ward round. Usually it’s the
intern’s duty to answer the question, sometimes with the resident’s
help, according to the most updated evidence which can be easily
accessed online. Finally the attending will praise the response and
comment a little bit more on that. Every question becomes a quite
systemic teaching session in the end. The way teaching is focused
on the list here is impressive. Often there is a pharmacist on the
team which can help a lot with the appropriate dose, selection of a
certain drug, when to discontinue and pneumovax/flu shot issues. A
quick test is frequently conducted with the printed question given
to everyone presented, sometimes a board multiple choice, sometimes
a classical patten presentation followed by a series of questions.
The attending reads aloud the question stem, then initiates the
analysis and discussion. The final answer doesn’t really count so
much. Everyone gives his or her reason to rule out or vote for his
or her choice, making the whole process really clarifying and
enjoyable. Here is a list of some abbreviations or acronyms which
may be helpful .
US(ultrosound)
Bx（biopsy）
Cx(culture),--BCx(blood culture), pan Cx
Dx（diagnosis）
Tx(treatment)
Infxn(infection)
VS(vital signs),
ISS（insulin sliding scale），
UA(urinalysis)
RA(room air),
O2 sat(SaO2)
NAD(no acute distress)
N/V(nausea and vomiting)
NT(nontender),
ND(nondistended),
TTP(tender to palpitation),
CTAB(clear to auscultation bilateral),
WOB(work of breath),
PHI(present history of illness),
SH(social history),
PMH(past medical history),
FH(family history)
meds(medicine),
recs(recommendation),
nl(normal),
abnl(abnormal)
I/O(input/output,出入量),
UOP(urine output)
KUB（kidney,ureter and bladder,腹平片）,
CTA/P(CT abdomen and pelvis)
LAD(lymphadenopathy),
AMS(altered mental state),
s/p(status post),
p/w(present with)
c/w(consistent with),
c/o(complain of),
c/f(concerned for),
d/c(discharge, discontinue)
r/o(rule out)
abd(abdomen)
PCP(primary care physician)
PMD(primary medical doctor)
PDP(patient discharge plan)
AAO*3(awake,alert and oriented*self,place,date),
F/C/S(fever/chill/sweating),
c/c/e(clubbing,cyanosis,edema),
C/D/I(clear,dry and intact),
M/R/G(murmur/rub/gallop),o/w(otherwise),
PERRL(pupil equal,round and reactive to light),
BRBPR(bright red blood per rectum),
SOB（shortness of breath）,
DOE(dyspnea on exertion)
2/2(secondary to)
MAE（move all extremity）
PUD(peptic ulcer disease),
MWT(Mallory Weiss Tear)
NPO(nothing by mouth, nil per os),
FTT(failure to thrive),
MMR（measles,mumps rubella），
LLE(left lower extremity)
AKA(above knee amputation)
BKA(below knee amputation)
NC(nasal cannula),
NKDA(no known drug allergy),
NTD(none to date),
NF(night float)
EtOH(ethanol),
USOH(usual state of health),
We went to UC Berkley which is about 1 hour away from UCSF this
weekend. According to what I have known, it’s a top public
university in the states especially featured for engineering, To my
surprise, it was once the origin of many sports and liberal
movement such as the speech freedom. Though a very short visit, it
was impressive enough. With the pleasant weather, soft wind and
full-blown flowers of various kinds and colors on the grassland,
the campus as a whole is quiet and tidy. Occasionally you are
passed by students jogging in twos and threes, reminiscent of the
first half of my college life, the thriving spring, the playground
always spotted with students. To some extent, the great
universities just share some characteristics in common wherever it
is, say the spirit of freedom which is, interesting enough, evolved
from discipline.
被UC的同学们指责一直不发文，只因为全写在校内上了，那找些贴过来。
第一周
The First Day at BIDMC 2009-03-03 09:32 (分类:默认分类)
凌晨3点就醒了，再也睡不着。原来时差还没完全倒过来，不过白天基本没有难受的感觉应该归功于4个月内科没有节奏的生活。
早上出门时发现外面已经完全白了，才体验了什么是storm，踩了一脚深一脚浅，把自己裹得严严的才得以在风雪里走。
Nephrology Department 总共有我们四个medical students, 他们三个是已经认识了的印度人，印度式英语实在让我非常不适应。
我和Shush早上找到Hemodyliasis ,两位fellow只说了几句话就走了，告诉我们中午12点有个会，另外让我们等着。就这样，我们就等了一上午，没有人理我们，好不容易attending出现了，已经差不多11点半，听fellow向attending 报病例，好快，只来得及抓得到些句子，没听太明白，大受打击。另外还有郁闷的是，到那儿才知道BIDMC不提供white coat,我不得不自己在Bookstore 买了一件$20的短white coat,穿起来巨诡异，感觉像厨师。不过听我的India伙伴说，她那边不仅是短褂，还是短袖……中午抱着蹭饭的目的去听了个我几乎一个字也听不懂的的科研方面的讨论，结果饭及其难吃，是一卷裹在一起什么味道也没有的东西，我只好中午溜回来，第一次发现方便面如此好吃。fellow说，下午会有一个新病人的consultation,很期待，好不容易去了，发现一堆完全看不懂的abvrieviation，根本看不懂，比如：PNA就把我想得头都要想破了，才知道是pneumonia,顿时撅倒。病例又及其复杂，这个俄罗斯人（名字更本记不住，我问了不下五遍）有PNA、CKD/MDS/dialasis heart falure/DVT/PE……;能这样也真不容易。结果我们的病人由于是俄罗斯人不会说英语就基本没有问诊。
BIDMC见闻 2009-03-04 09:50 (分类:默认分类)
继续报流水。昨天没有搞定我的ID card，今天早上8点半又去了，BIDMC和MGH真是很不一样，昨天听大姐说她忙得快晕过去了，可是我却一点都不忙。早上9点到了之后，page了fellow,被告知今天上午没有新会诊，于是一上午没有事情了，等下午的round。一上午我用来figure out 我的username和password,搞了半天才好。才发现一个悲惨的事实，原来不仅另外三个medical students是Indian，两位fellow也是！下半个月要去的transplantation section的fellow也是！天哪！怪不得他们能谈得那么通畅……;这个口音听起来实在太痛苦了，他们自己聊天我完全听不懂。极其崩溃。attending是个Russian，我开始以为他是从middle east来的，因为戴一小帽，于是今天说到我们的一个新病人是个俄国人，不会说英语完全不能沟通，attending 说他来搞定，我还很傻冒地问attending 说你竟然会说俄语！
本来觉得很郁闷，因为又浪费一上午，觉得和MGH差远了，不过下午和attending一起round 病人还是挺有收获的。主要是长了不少见识，记下来。
这儿的病房和协和的很不一样，进门中间开放的区域是医生护士站，一圈的电脑桌，医生就在大家都看得到的地方工作。然后周围一圈是病房。（这样病人就知道医生一直很忙啦）我们跟的consulting team共有一个attending,两个fellow，今天来了一个resident,和我们2个学生，查房是我们一个group各个病房跑，找我们的新老病人，每个病人fellow 报病例，attending给意见，然后看病人。有N多个MICU、SICU（不知道什么东西），好几个病人在做CVVH，重病人的床都是充气式的，为防止褥疮吧。这里似乎不是很care你是不是穿白大褂了（早知道不买了），而好些primary care的医生是穿外科那种刷手服的。还有去看重病查体时还会穿防护服戴手套。墙上有各种各样醒目清晰的标志。
美国果然是个大熔炉，因为这里有各种国家的人，各种肤色的人，却能那么和谐地融合。印度人很多、黑人不少，还有好多不会说中文的中国人。
今天稍强一点，fellow报病例不至于全听不懂了，加油加油！
这儿的医生成长过程：大学四年、Medical school 四年，resident 三年（定大内、大外、儿科……），但几乎2、3周就轮一个科，fellow(转科培训3－5不等，取决于不同的科目），然后才是attending.
第一个progress note 2009-03-05 09:24 (分类:默认分类)
今天上午终于有事情可以干了，因为fellow终于布置了一项任务，写progress note。原本以为应该非常简单的，有模版，照着写就可以了，可去了发现：1，看不懂管床大夫写的patient note，字太潦草，鼓了勇气去问人，让边上的MM给我读了一遍。2.不知道怎么看vital signs,I/O,最后在病人的病房找到了绿色的chart。3.找不到病人以前的检查结果。4.病人问题太多，不知道怎么写意见。唉，这边的系统真是不熟悉啊。结果那么短一个Note，我从9点弄到10点半，然后page fellow，fellow 说她再过半小时来找我，和我讨论一下，我想要不我去跟一下fellow，学习下也好，从五楼冲到六楼，冲过去发现，人家fellow忙得没空理我，很忙地写意见、和大夫交流、期间不停地接到page，我只好说，我在刚才的病房等你吧，你到了page我，我出去后想想还是去七楼查查资料，半个小时后再回去病房，发现fellow已经留完意见走了……好郁闷啊，我辛苦写了一上午的note没机会show一下，fellow竟然也没有page我55555。振作精神，重新page fellow,于是又冲到二楼，fellow才指点了下我的note.唉，BIDMC不是很闲，是fellow们很忙没空理我们。不过，不管怎样，像这样循序渐进我还能接受，现在我的状态还是听别人报病例都听不太懂，更不要提报病例了，还是从progress note开始吧……
明天继续写progress note。
小喷
由于VA是专门给老兵看病的医院，所以病人基本上都是老年男性，几乎所有病人都有冠心病，高血压，糖尿病，心衰之类，在此“背景”上，每个病人又有各自的特点。感觉这里PE的发生率真是太高了，几乎人人都要考虑，鉴别诊断时总离不开PE，drug
abuse，psycho等，和国内的思路还是很不一样的，非常美国。
VA的所有医疗文件都在电脑上进行，病房中基本看不到纸张，非常整洁和高效。病人影像学资料和所有之前的就诊记录也可以非常便捷地在电脑上查到，想看哪张片子几秒就可以调出来，图像质量也很好，可以进行各种调整对比以及局部放大，真是非常省时省力。羡慕ing
今天中午我们还参加了UCSF 四年级医学生主持的medical
student/nursing student shadowing
program，旨在促进未来医生和护士的相互理解和沟通，主要是通过讨论一个病例，了解护士在什么样的情况下会叫医生，如何向医生汇报病情，而医生在收到什么样的信息后会在多久后到病人身边，会怎样处理，在什么样的情况下会汇报上级医师等。其中提到护士汇报病情遵循的一个SBAR方式，即situation,
background, assessment,
recommendation，以及医学生向上级汇报病情的SOAP方式，即subjective, objective,
assessment, plan，这些我都觉得挺有用，和大家分享一下。
先写到这，下次继续更新
。LT的查房气氛非常轻松，他常常开玩笑，也很注重启发我们的临床思维，非常教学，真是获益匪浅！他问病人的第一个问题总是“Where are you originally from,
sir?”他在查房间歇还向我们普及了不少美国人文地理知识，比如Mark twain的笔名由来，美国的总统继任趣事等，非常inspiring！
Nicole 陈迪
I'm sorry that this is actually not very fresh. I
Ah ha, I’d say the first day of rotation is even more exciting
than I was expecting. I was assigned to the general department for
the first 2 weeks. I just arrived a little bit earlier than I
should be cause the schedule has changed and I was not available
via the cell phone. I’ve gone to the residents’ case report which
is held every morning from 7:30 to 8:30, The residents or the
medical students are taking turns to report interesting cases.
There are generally 4 of them every workday morning. As I arrived
around 8:00, I just had two, one is ACS management process reported
by the cardiac staff, the other is an interesting bilateral upper
extremity edema which turns to be rhabdomyolysis(which can be
abbreviated as rhabdo) due to overexercise. The chief resident is
kind of a coordinator in the front, writing some main notes on the
blackboard and guiding the differential diagnosis later. In the
middle of HPI presentation, everyone there is encouraged to
interrupt to ask the related symptoms and intensity, duration and
onset etc, basic or advanced, whatever. The population is quite
activated. For the ddx (differential diagnosis) part, it’s totally
OK that you just mentioned the name of a certain disease and don’t
provide any supporting evidence, just for someone’s information,
even it’s quite unlikely. The chief resident list all those
diseases and at a certain point, she would find some approach, say,
anatomic approach, to string them so that it might be easier for
you to think it up next time you meet the similar scenario. Then is
the morning round. I’m in team C of the general medicine
department, Long 1481. I’m lucky that the attending is a really
nice woman who speaks clearly and not so fast. The resident is a
black girl who is talking very rhythmically, quite like a rapper.
Anyway, she’s nice too. At least, they won’t leave me alone and
that’s enough for me. The drug names are the biggest trouble for
me. I'm
Septra (TMP Co复方新诺明),
conivaptan (vaprisol, used to treat euvolemic hyponatremia),
Lasix (furosemide速尿),
Bumex (Bumetanide，布美他尼)，
HCTZ (双克，hydroxychlorothiazide),
Protonix(a PPI,泮托拉唑),
Aranesp (a kind of EPO),
senna (番泻叶),
Colace (a stool softener,docusate),
Dulcolax (docusate, another stool softener),
MiraLAX (PEG3350, polyethylene glycol),
Zofram (actually it should be zofran, ondansetron,antiemetic),
Reglan (Metoclopramide,antiemetic，胃复安),
simethicone (Dimethicone, antifoaming agent,西甲硅油),
Advair(fluticasone and salmeterol)，
Combivent (可必特),
atrovent (Ipratropium Bromide爱全乐),
Alb/atrovent(Albuterol/atrovent),
xopenex/ipratropium (levalbuterol/ipratropium),
mucomyst (NAC = Acetylcysteine, it help break up the sputum, it works but it has a bad smell so that a lot of people are not so willing to be on it),
singulair (montelukast,顺尔宁),
lovenox (enoxaparin, anticoagulant),
Flolan (Epoprostenol,indicated for pulmonary hypertension),
dilaudid (Hydromorphinol,painkiller),
OxyContin (oxycodone HCl controlled-release,painkiller，奥施康定),
Vicodin(acetaminophen and hydrocodone,painkiller),
norco (Hydrocodone Bitartrate and Acetaminophen,painkiller),
Narcan(naloxone, opioid antagonist),
Cartia XT (diltiazem),
Ativan (lorazepam),
klonopin(clonazepam),
compazine(prochloraperazine),
Zoloft (Sertraline舍曲林, antidepressant, SSRI,业内传说的五朵金花之一哦),
celexa (citalopram，西普妙，另一朵金花),
cymbalta (Duloxetine),
synthroid (levothyroxine),
Norolog (intermediate acting semilente insulin),
ISS (insulin sliding scale),
Benadryl (diphenhydramine, antihistamine).
glyburide (hypoglycemic),
Sensipar(Cinacalcet, a calcimimetic that has been shown to lower plasma PTH, serum calcium, and serum phosphorus, indicated for the treatment of secondary hyperparathyroidism),
Renegal (sevelamer, phosphate binder,不含钙和铝),
Solu-Medrol(prednisone,甲强龙),
Norvasc (Amlodipine,络活喜).
I’ve been told many times at home that San Francisco is perhaps
the most beautiful city in the States. However, after the long
travel, I just heard some Cantonese-tinged English at the airport
and was a little bit tired. My first sight of San Francisco wasn’t
that fabulous. However, the hospital is really marvelous. I’m
saying Moffit Long Hospital alone cause I haven’t been elsewhere
yet. There are just so many details that’s so impressive, clean and
tidy settings with paintings and poems on the wall, soft corridor
light, disinfectants at the door of every ward and plastic gloves
in every ward.
其实没有想的那么容易。
除了带上常规的东西，记得带上简历，今天就用上了。
问到的问题有：
介绍一下这个项目
大概需要多少费用？谁付？UCSF不付任何的钱么？又重复问谁付？
你学哪个专科的？
给我看你的学生证。给我看你的个人简历。
你爸妈干什么的？一个月工资几何？
试图推销给她UCSF的历年签证资料，被否。推销给签证官的信，被否。
期间无数次不说话在电脑上打字，冷汗。。。
然后就拿着邀请信离席，冷汗。。。
回来一句话不说继续打字，冷汗。。。
忍不住问，有什么问题么？VO说没有，只是要检查真实性。
然后说好了。
剩下几位签证就是唠嗑了。
洪韬
历史悠久的协和交换学生火炬传递到了2002级，经过报名、考勤筛选、成绩筛选、面试层层选拔，最终得到入场券的他们无疑是幸运的，但是他们知道他们代表着的更多优秀的协和同学，所以他们感激协和赐予他们的宝贵机会，他们诚惶诚恐，只争朝夕，务求在三地努力修学，让所学所感不仅惠己，亦要济人。
感谢00，01两年级在这里记载的一切，让我们做的更好，让这里成为交换生活的重要组成部分。其实交换不仅仅是1月或2月，它从现在，从相聚在这里，从我们写出第一篇行前准备的日志就已经开始了。
BLESS OUR TRIP！
（在选交换生之前，我曾经计划着要建一个协和交换生的网站，把以这里为主的各种信息整合到一起，并且增加bbs、wiki等功能。后来觉得这里基本的功能都很完备了，本着节约时间的考虑，就把这里小修订了一下：把以往两年的帖子进行了分类，把三个学校的分开，方便查看；增加了一个分类“行前准备”，大家可以把搜集到的关于文化、医疗体制、实用信息等等都贴上来，互通有无，事半功倍。
一共去了3个城市，依次是费城、华盛顿和纽约。把从前听过的那些鼎鼎大名的地方统统看过了，照过了，比如白宫、国会山、五角大楼，比如帝国大厦、自由女神像、华尔街、联合国、时代广场。以为这些名字在很长一段时间内都只会是印在书上的文字和图片，和我没什么关系，没想到这样短短的3天就都看到摸到感受到了。
费城没看到很多，因为只是去了自由宫，也就是独立宣言签署的地方，建筑是经典的欧美风格，里面不过摆了些桌椅展示当年的样子，像我们的西柏坡一样，可就是200多年前的一纸宣言，成就了今天的世界警察，当时的人们应该无论如何都不会想到。
华盛顿面积很小，只有60多平方英里，原是一片灌木丛生的处女地，分属马里兰州和弗吉尼亚州，后来专为作首都，两个州贡献了一些土地而建立了一座城市。华盛顿的景在三个城市里是最美的，非常干净整洁，没有林立的高楼和喧嚣的人群。
纽约最为繁华，站在摩天大楼之间的窄小街道上，分外感觉到自己的渺小。时代广场附近异常热闹，比我们的王府井有过之而无不及，各种高高耸立的平面广告牌或电子大屏幕让人目不暇接，即使是在白天，霓虹灯也一样耀眼的闪着，让我想起的只有两个词：灯红酒绿与纸醉金迷。即使没能一睹夜间的盛景，这个地方也已经满足了我所有关于繁华世界的遐想。只是真正攀到了权力顶端的人们，又有多少时间和心情感受这种繁华。
我以为我会很激动很兴奋，可是回过头来觉得倒更像是还愿的心情，这些名字从前听过了，今天看过了，也就全了。其实也是，看人文景观要了解背后的历史看起来才有滋有味，可是美国的人文景观真的没有多少年历史，我了解的就更少得可怜，更多的是看繁华、看权力，看站在世界顶端的国家是何等的飞扬跋扈，傲视天下。自己毕竟不是美国人，感受不到那种骄傲和自豪，还有对于国家的创建者无比的崇敬，更多的时候以第三者的角度看这些景，这些人，就好像在越战和朝鲜战争纪念碑前，我听着美国的家长给小孩子介绍这些烈士们的英勇时，就不禁在想，这纪念碑之于朝鲜人或越南人就相当于靖国神社之于我们中国人民一样吧，记住的恐怕只能是耻辱和仇恨，往深了一想，其实连我这中国人怕是也不应该来的。
但不管怎样，还是看到了很多期待的东西。看多了以灰色为主的欧式建筑，我开始想念咱们红墙碧瓦的亭台楼阁，回去之后要再去皇城根下走上一天，看看蓝天白云红砖绿琉璃瓦的紫禁城。
