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标签：杂谈 |
应丽水老年大学徐教授的要求，写一篇有关肩周炎的文章。
肩关节周围炎
浙江省丽水市中医院
柳占元
肩周炎的病因：
现代脊柱相关疾病研究表明，肩周炎是特殊类型的颈椎病。是由于颈椎的退变、小关节增生、椎间盘的失水或外伤、落枕等原因，造成颈椎的错位，压迫神经、血管而引起的一组临床综合征。
肩周炎的临床表现：
1、肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作以后疼痛逐渐加剧或顿痛、或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重。疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛。肩痛昼轻夜重为本病一大特点，多数患者常诉说后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患侧侧卧，此种情况因血虚而致者更为明显;若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。
2、肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显，随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限，当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象 特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。
3、怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风，这是神经受压的感觉异常表现。
4、压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。
5、肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。
6、X线及化验室检查：常规摄片，大多正常。后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影，实验室检查多正常 。
肩周炎的辅助检查：
本病主要可以采用X线检查：诊断肩周炎时摄X线片的目的之一，是作为肩部骨折、脱位、肿瘤、结核以及骨性关节炎、风湿性、类风湿性关节炎等疾病的鉴别诊断手段，但临床发现大约有1/3的病人，在肩周炎的不同病程期X线片上显示不同的特征性改变。
1 、早期的特征性改变主要是显示肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失，所谓肩峰下脂肪线是指三角肌下筋膜上的一薄层脂肪组织在X线片上的线状投影，当肩关节过度内旋位时，该脂肪组织恰好处于切线位，而显示线状。肩周炎早期，当肩部软组织充血水肿时，X线片上软组织对比度下降，肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失 。
2 、中晚期：肩部软组织钙化，X线片可见关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均的钙化斑影，在病程晚期，X线片可见钙化影致密锐利，部分病例可见大结节骨质增生和骨赘形成等。此外，在肩锁关节可见骨质疏松，关节端增生或形成骨赘或关节间隙变窄等 。
肩周炎的鉴别诊断：
临床上常见的伴有肩痛症的疾病包括： 肩关节脱位、化脓性肩关节炎、肩关节结核、肩部肿瘤、风湿性、类风湿性关节炎及单纯性冈上肌腱损伤、肩袖撕裂、肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎等。这些病症均可表现为以肩部疼痛和肩关节活动功能受限为主症，但是由于疾病的性质各不相同，病变的部位不尽相同，所以，有不同的伴发症，结合其疼痛的不同性质和功能活动受限的不同特点，以及参考辅助检查，鉴别诊断并不困难。
肩周炎的治疗：
目前，对肩周炎的治疗，多数学者认为，服用止痛药物只能治标，暂时缓解症状，停药后多数会复发。而运用手术松解方法治疗，术后容易引起粘连，所以采用中西医结合的综合治疗被认为是最佳方案。若患者能配合功能锻炼，预后相当不错。现将我院治疗肩周炎的一些方法介绍给大家。
首先检查颈椎肩关节的X片，以明确颈椎的移位方向、生理曲度改变、排除肩关节的其他病变。 早期病变，由于病变刚开始，肩关节没有器质性改变，进行错位颈椎的整复后肩周炎症状可立即缓解消失；中期病变由于关节开始粘连，痛点出现，可进行针刀松解治疗，症状可马上消除；后期关节粘连严重，可进行麻醉下进行肩关节手法松解，再配合针刀、中药、锻炼，均可恢复正常的关节功能。
中药治疗：汤药可选用经验方：山茱萸50克 淮山30克 白芍10克 杞子10克 熟地30克鸡血藤30克 水煎服 每日2次 饭后服用 。
汤药可选用经验方：当归30克 丹参30克 桂枝15克 透骨草30克 羌活18克 生地黄30克 香附10克 草乌5克 忍冬藤50克 桑枝20克 水煎服用 每日2次。
中成药治疗：可选用颈痛颗粒、扎冲十三味丸。
肩周炎的外治法：奇正消痛贴、温灸贴、天和骨通贴等。
肩周炎的运动疗法：以下介绍肩周炎的防治动作“八段锦” 供患者参考：
1、屈肘甩手：患者背部靠墙站立，或仰卧在床上，上臂贴身，屈肘以肘点作为支点，进行外旋活动。
2、手指爬墙：患者面对墙壁站立，用患侧手指沿墙缓缓向上爬动，使上肢尽量高举，到最大限度，在墙上作一记号，然后再徐徐向下回原处，反复进行，逐渐增加高度 。
3、体后拉手：患者自然站立，在患侧上肢内旋并向后伸的姿势下，健侧手拉患侧手或腕部，逐步拉向健侧并向上牵拉。
4、展臂站立：患者上肢自然下垂，双臂伸直，手心向下缓缓外展，向上用力抬起，到最大限度后停10分钟，然后回原处，反复进行。
5、后伸摸棘：患者自然站立，在患侧上肢内旋并向后伸的姿势下，屈肘、屈腕、中指指腹触摸脊柱棘突，由下逐渐向上至最大限度后呆住不动，2分钟后再缓缓向下回原处，反复进行，逐渐增加高度。
6、梳头：患者站立或仰卧均可，患侧肘屈曲，前臂向前向上并旋前(掌心向上) 尽量用肘部擦额部，即擦汗动作。
7、头枕双手：患者仰卧位，两手十指交叉，掌心向上，放在头后部(枕部) 先使两肘尽量内收，然后再尽量外展。
8、旋肩：患者站立，患肢自然下垂，肘部伸直，患臂由前向上向后划圈，幅度由小到大，反复数遍。
请患者注意，以上八种动作不必每次都做完，可以根据个人的具体情况选择交替锻炼，每天3--5次，一般每个动作做30次左右，多者不限。只要持之以恒，对肩周炎的防治会大有益处。
针刀医学经过30年的发展，其优越性已不容置疑，以至于我放下手术刀专心致力于针刀医学的临床研究，经历了20年的风风雨雨，针刀已是我临床中不可或缺的武器，记得卢子荣老师给我们讲课时说过，针刀的治疗后一定要配合手法，当初对这句话的不怎么理解，认为针刀就是一切，什么病都可用针刀治疗好，手法是可有可无的。当针刀对有些疾病的治疗疗效不满意时，让我开始对针刀手法的治疗有了兴趣，经过学习朱汉章老师的《针刀医学原理》之针刀手法理论，通过对脊柱相关疾病的研究，对许多疾病的起因有了更进一步的认识，脊柱不正乃万病之源也。朱老师是既注重针刀治疗又提倡手法治疗的人，只是我们偏重于针刀而忽略了手法罢了。只有在正脊手法的治疗基础上，针刀的疗效才会更好。通过针刀的治疗和手法的治疗许多疾病不药而愈，正是我们医者所追求的目标。针刀手法有两方面的含义。一是针刀医学手法是在针刀闭合性手术后，根据患者生理、病理和病变部位解剖学的特点和力学规律，医生以手的特殊作用力作用于人体的一种辅助治疗方法。二是纠正脊柱错位的特殊的针刀医学手法。针刀医学手法是建立在现代医学的病理学、生理学、解剖学、生物力学的基础上的，也针对传统手法的不足之处，进行了比较全面的改造，使之完全符合现代科学的要求，针刀医学手法首先从力学的研究开始，然后研究手法技巧，以生理学、病理学和解剖学为根据，使之达到科学的治病目的。
下面就着重谈谈针刀医学手法在脊柱错位临床应用的一点体会。
颈椎病
习惯分为五型，临床大多以颈型及神经根型为主。我在临床上把它分为错位型
错位代偿型、错位失代偿型。错位型的颈椎病治疗应该以手法为主，错位代偿型的应针刀手法并重，失代偿型的应以手术为主。肩周炎也是特殊类型的颈椎病，颈椎错位用手法矫正后，肩关节的活动度立刻明显改善，我喜欢用肘抱下颌定点旋转复位法：(以棘突左偏为例)
（一）上颈段 (C1-2)：略低头 (0-15度。) 中颈段（C3-5。）：轻度屈颈（15-35度）下颈段（C6_7）中度屈颈(35-50度)
（二）
（三）手法：医者拇指抵住左偏之患椎棘突，然后令患者低头30’，医者右手肘部自患者前方托住其下颌，手掌伸向左耳后部抱住患者枕后部，并徐徐牵引将患者下颌转向右侧，当达到最大限度时，再以一轻巧之力继续向右上方顿挫提旋，左手拇指同时将左偏之棘突向对侧推压，此时即可闻复位声响。左右侧可连续整复调整上下段颈椎残余错位，直至颈椎生理曲度恢复，术毕。
胸椎病 的临床表现多复杂而无定性，以病变的部位、性质及程度不同而异。由于胸椎在解剖结构上和交感神经的关系十分密切，因此临床上除了神经根性痛症状外，往往因交感神经受损而合并有某些内脏症状，以至许多病例被误诊为各种内脏疾患。此种情况系胸椎病的一个重要的临床特征。很少引起临床医生的重视。
1.背痛与肋间放射痛：是胸椎病的主要症状，常于扭伤或长时间负重及久坐后发生。最初多为局限性疼痛，集中于胸椎某部附近，体力劳动获取某种固定姿势持续性工作后加重，以至必须经常改变体位或少加活动活动方能减轻疼痛。此外，病人常于夜间睡眠时被疼痛所惊醒，并感到背部异常难受，主要是两肩胛间酸困、沉重、钝痛或灼热痛，以及胸部重压感。
随病程发展，可常在某次外伤、过度劳累及或受凉后，则开始向相应的背肩、腹部或内脏区放射，多呈剧烈的刺痛或灼热痛性质。伸屈转动、颠簸震动或咳嗽均可因诱发、加重疼痛。
体检时常见胸椎活动度受限，尤其是后伸受限显着，背长肌紧张及胸脊柱轻度侧弯等。病椎的棘突于棘突旁大多有放射性压痛。棘上韧带多有剥离，受累的根区常显示感觉过敏，偶或减退，亦可见下肢肌腱反射亢进及腹壁反射减弱。
2.心前区疼痛：往往是造成病人恐惧的原因，常因怀疑罹患心绞痛而就诊，其特点为心前区疼痛与背痛同时发生，有时与搬抬重物、不良体位、咳嗽、打喷嚏后出现。此种疼痛多为压迫、紧束感性质，多呈带状分布，由左背部至心前区，且向左腋下部放射。心前区痛大多在15-20分钟后自行减轻，但往往经数日后方能完全消失。即使在疼痛消失后，一般在第2-5肋间部，以至左腋下仍有压痛。
除上述特点外，下列情况有助于同心绞痛相鉴别：胸源性心前区痛比心绞痛程度轻，持续时间较长。服用亚硝酸甘油类药物无效；心电图检查无异常；有时叩击或压迫胸2-7棘突可诱发症状。
3.腹痛：下端胸椎病时可引起类似急腹症性质的腹痛，有时可被误诊为急性胆囊炎、阑尾炎等疾病，甚至曾有过因此而行剖腹探查手术的报道。胸椎病圆性腹部放射痛的表现特点为发作性腹痛多于扭伤、紧张劳动有关，痛区一般呈带状分布。另外，此种腹痛多伴有严重的胃灼热、便秘，但并无返酸现象。
4.泌尿生殖系症状：下胸椎损害时，偶而合并有肾绞痛性质的疼痛、排尿困难，以及性欲减退和男性阳萎等现象。
5.脊髓症状：比较少见，主要为胸椎间盘突出所引起，常在外伤后急性或亚急性发作。其表现颇似脊髓肿瘤或局限性粘连性脊髓蛛网膜炎所致的压迫症。主要症状为典型的肋间神经痛或带状腹痛、下肢无力、麻木，以及括约肌及性功能障碍。
体检时可见某胸椎个棘突有叩压痛，椎旁有明确的压痛点，下肢肌力减弱、，腱反射亢进，病理反射阳性及深浅感觉减弱等。
胸椎复位的手法：常用的有俯卧双掌推按复位法、双拳顶压法、坐位提拉膝顶复位法
患者俯卧位，胸下置软枕，头偏向一侧，双上肢平伸挂在床沿，术者立于患者左侧，右手掌根在偏歪或后凸的棘突上，左手掌叠放在右手之上，叮嘱患者精神放松，反复作深呼吸，以胸廓明显起伏为度，在呼气要结束时，术者双手掌根瞬间发力推按，用力方向为前下方。此时可闻及“塔塔”复位的矫正音声，手法即告成功。
两侧胸肋小关节的复位采用双拳顶压法，从上而下反复几次，即可复位。
患者坐位。医者采用单膝顶后伸扳法，即医者坐于患者背后，单脚踩在30cm高小凳上，双手扶住患者肩部，使患者上身后仰，医者膝关节的髌骨部位顶住患者错位胸椎节段棘突部位。令患者后仰放松，医者双手向后上方向提拉患者肩部，膝顶住棘突，协调用力，可听到关节复位的喀哒声。如有数个胸椎错位，依次自下而上分次操作。
腰椎病
临床表现 急性腰痛病人主要是由于外伤所致，如闪、扭腰史，伤后突感腰痛，腰部背伸或某一姿势时感腰痛加重，双下肢无疼痛。检查:腰椎无明显畸形，患椎棘突旁有明显的压痛且棘突偏歪，多在第4或第5棘突旁，腰部背伸时腰痛加重，双下肢感觉、运动正常。慢性腰痛病人主诉经常感腰痛，腰痛多种多样，有劳累时腰痛，有平卧休息时腰痛，有久坐时腰痛，且时重时轻，双下肢无麻木、疼痛。检查:腰椎无侧弯，患椎棘突旁有压痛且棘突偏歪，多在第4或第5棘突旁，背伸腰部时疼痛加重，双下肢感觉、运动正常。X线片检查腰椎一般无明显改变，少数病人腰椎有轻微侧弯。
治疗方法 柳氏单人腰椎旋转复位法：病人坐在诊察床床尾，双手互抱，医者站在在病人背后，一手从病人后腋下穿过胸前握住对侧肩臂，一手拇指放在病人患椎棘突旁，根据病人的脊柱移位，找准力点，可整复L1-L5的椎体移位。嘱病人双大腿夹紧床边，上身前屈，同时向侧方旋转，医者用拇指用力顶正棘突，使关节突复位。复位后用放松手法1-2分钟即可。
结语
脊柱移位，应力异常引起脊神经损伤导致的肢体疼痛、麻木、运动障碍，通过现代医学的查体和辅助检查，很容易得到客观依据而被认识和接受，同样是脊柱应力异常引起的内脏神经损伤导致的内脏功能障碍，虽然大量临床实践已证实它的存在，却由于缺乏更客观的检查手段和量化指标，所以不易被人所认识。其实人体60%的疾病的发生与脊柱移位相关，已得到证实的相关疾病达到100余种，因此针刀及其手法治疗大有可为，我们任重而道远。
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南尖岩景区位于遂昌县西南部，距县城50公里，主峰海拔1626米，景区总面积6平方公里。2004年景区被联合国科教文组织授予的“国际摄影创作基地”、2008年荣膺“国家AAAA级景区”、“浙江省首批文明风景旅游区”、“浙江省首批生态旅游区”和“最令杭州人向往的风光摄影圣地”等荣誉称号。景区是遂昌主要旅游资源集聚区之一。主要由天柱峰、神坛峰、千丈岩、小石林、神龟探海等多处奇峰异石构成的地貌景观；霞归瑶池、九级瀑布、龙门飞瀑等构成的水体景观；竹海、林海、针阔混交林、古松为主的植物160多科，动物1100多种构成的生物景观；景区海拔1100—1626米，最高气温不超过35℃，空气清新，富含负离子，全年平均有雾日约200天，形成了奇独的云海、日落、长虹、雪景、雾淞、冰挂等天象景观；景区独特的地型地貌，经历代勤劳的人民耕耘，造就了近2000亩高山梯田景观。景区所在地石笋头村民居土木建筑独特，民风纯朴，乡土气息浓郁，当年粟裕将军率领红军还曾在这里开展过游击战争，是遂昌县的红色根据地之一，文化积淀深厚。
著名的南尖岩梯田
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