全社会共同努力，在发展中实现卫生公正

                                       冯泽永

一．“公正”是科学发展观的重要内容

    （一）自古以来，“公正”就是引导社会发展的重要价值取向

中国孔子很早就提出“大道之行也，天下为公”的社会理想。他主张：“夫仁者，己欲立而立人，己欲达而达人”（《论语。雍也》），“己所不欲，勿施于人”（《论语。颜渊》）。也就是说，自己应有的权利和利益，应该让别人同等享有；自己躲避的害处，应该让别人同等躲避。孟子要求：“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”，主张以推己及人的方式推行公正。汉朝班固编的《白虎通义》也提倡：“公之为言，公正无私也。”进一步指出了公正的特点。在西方，“公正” (justce) 一词最早出现于古希腊文，其意为“表示置于直线上的东西”，之后被引申为表示真实的、公平的和正义的东西。“公正”常与“正义”、 “公平”通用，表达一种人类合理性的价值追求。几千年来，人们梦寐以求地寻求着公正，许多思想家都对公正进行了阐述。柏拉图认为公正是各司其职、各守其序、各得其所。古罗马哲学家政论家西塞罗认为，公正意味着共同拥有国家的法律，相互承认权利和义务。约翰·罗尔斯是美国当代的政治哲学家，其代表性著作《正义论》被誉为二次大战以后最重要的理论著作之一。他认为：公正、正义是社会结构的基础，是各种制度的首要美德。公正的宗旨是根据人们的需要、欲望和抱负，合理地分配社会生活的权利和义务。约翰.罗尔斯认为正义有两个原则：一是每个人都应平等地拥有最广泛的基本自由权，二是社会分配在个人之间的差异以不损害社会中境况最差的人的利益为原则。而且地位和职务应当向所有人开放。马克思主义始终以自由人的联合体为社会公正的最高价值理想。一般说来，社会公正往往被理解为“给每一个人他所应得的”。也就是说，公正是一种应该的、合理的价值选择，是人类社会理性的充分体现。公正既包括实质公正，又包括程序公正，社会生活中经常需要以程序公正来促进实质公正。公正规定着资源与利益在社会成员之间、群体之间的适当安排和合理分配。公正追求的是全社会范围内实质性的正义和公平，并对关系全局的特殊领域、特别行为和弱势群体予以倾斜性保护，既反对平均主义，又反对两极分化。它要求妥善处理个人、地区与社会发展的不平衡，推进全社会的均衡发展和共同富裕。公正始终是人类的基本需求之一，在人类社会的发展进程中，人的基本需求不仅包括衣食住行，而且还包括一种合理的、平衡的关系。公正作为一种理想目标和价值准则，始终伴随人类文明的发展历史。对公正的追求始终伴随着人性完善的过程之中。

（二）“公正”是科学发展观的重要内容

     2003年10月14日，中共十六届三中全会通过了《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》，第一次将“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全面发展”作为全党的指导思想。第一次表明了“五个统筹”的提法——统筹城乡发展、统筹区域发展、统筹经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统筹国内发展和对外开放。现在又明确提出了科学发展观的重要思想。科学发展观的核心是全面、协调、可持续的发展。目的是以人为本，促进社会和人的全面发展，实施的手段是“五个统筹”。这样的发展观内在地包含着把社会公正作为发展本身的价值追求，并把社会公正作为发展的前提。

为什么我们要把社会公正作为发展的价值追求和前提呢？第一，科学发展观的核心是“以人为本”，公正恰恰是“以人为本”的重要内容。我们的“以人为本”不同于中国古代的“以人为本”。古代虽有“夫霸王之所始也，以人为本。本治则国固。”(《管子·霸言》)以及“载舟”“覆舟”的提法。但是，他们的“以人为本”只是把“人”当作实现统治者霸业的手段。手段之本与目的之本是很难真正实现公平的。我们也不同于西方的“人本主义”，西方的“人本”，或是认识之本，或是本体，更多的是指“人是目的”。但是，他们的“人”是抽象的“人”，而且他们坚持英雄史观，“英雄”和“群氓”也很难真正实现公平。我们的“以人为本”，在尊重人、重视人的价值、承认人是目的等方面，与近现代的西方人本主义有某些相通之处。但是，我们的“以人为本”更主要的内涵是：人民是历史的动力（坚持群众史观，不是英雄史观）、是社会的主人（民本位，而不是官本位）、是历史发展的价值取向（不是精英政治），是我们立党、立国的根本，是我们党的宗旨。因此，我们的“以人为本”是真正公正的以人为本。正因为如此，小平同志才强调“共同富裕”。江泽民同志才多次指出，贯彻“三个代表”的要求，最根本的是要不断实现好、发展好、维护好最广大人民的根本利益。才在2002 年11 月召开的中国共产党第十六次全国代表大会上要求：“不断提高人民生活水平，保证人民共享发展成果”。也就是说，我们必须让全体人民共同富裕、公平地获得发展机会。我们的追求目标就是社会公正。第二，当前社会的不公现象，已经严重影响到党的威信，影响到社会稳定，影响到社会主义建设和发展。一个社会要想有生机活力，必须有必要的差别；因此，打破大锅饭，适度拉开差距以增进社会经济的活力是完全必要的。但是，社会和经济的发展离不开稳定的环境。一个社会要保持稳定发展，就必须把差别控制在合理的范围之内，而不能搞两极分化。一般说来，基尼系数在0.3－0.4 之间，是一个全体居民的收入差距较为合理的程度，是社会可以接受的、有利于提高效率的程度。低于0.3，表明收入分配过于平均，不利于激活经济。高于0.4 ，表明居民的收入分配已趋于不合理。据有关报道，我国的基尼系数在改革开放前为0.16。从80 年代到90年代，基尼系数出现了两个台阶的提升，首先是从1988 年前不到0.3 上升到1988年的0.382，其次是由0.382 上升到1994 年的0.452 或0.467。现在贫富悬殊的现象已经比较突出，已经引起群众的不满。社会公正问题已经成为人们十分关注的话题。2004年上半年，新华网与经济参考报联合推出了一个大型网上调查——“你最关注的热点问题”，投票结果显示，网民对反腐败问题最为关注，列第一位(87%)，区域经济发展的不平衡和收入差距问题列第二位（63%）。而这两个问题都是一个社会公正问题。如果不加以纠正，必然影响社会的稳定和经济的发展。对此，我们执政党不能不高度重视。

二．“公正”应当是卫生系统的主要价值取向

（一）追求公正是医药卫生界的优良传统

     医学人道主义是贯穿医学始终的一条主线，是医德的首要原则，他必然要求我们坚持人道主义的公正观。我国传统医德一直坚持人道主义的公正原则，崇尚“普同一等”、“一视同仁”、“活人为心”、“赠医施药与贫”。药王孙思邈指出：“人命至重，有贵千金”，主张对病人应“普同一等，皆如至亲之想”。西医同样把公正作为自己的重要原则。希波克拉底誓言写道：“无论至何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并点检吾身，不作各种害人及恶劣行为”。阿拉伯《迈蒙尼提斯祷文》中说：“无分爱与憎，不问贫与富。凡诸疾病者，一视如同仁。”这种朴素的人道主义公正思想在近现代进一步系统化、法制化、规范化。1949年，《日内瓦协议法》规定：“在我的职责和我的病人之间不允许把对宗教、国籍、种族、政党和社会党派的考虑掺杂进去。”几千年来，我们医务人员扶弱济贫，救死扶伤，始终坚持着公正的优良传统。

（二）实现公正是医药卫生界的神圣职责

     如果说，过去几千年我们医务人员一直以个人的行为和朴素的感情追求着公正，坚守着优良传统的话；那么，现在坚持公正，则是从行业、法人、团体到每一个个体的神圣职责和使命。为什么呢？第一，我们的卫生部门是公共部门，卫生事业是公益性的福利事业。即使承担了大量非公共卫生工作的医院，大多数也是国家主办的，因此，我们必须体现国家和政府的意志，为政府履行职能。为了解决效率问题，政府已经建立和逐步健全起社会主义市场机制。但是，市场有许多先天性缺陷，如社会分配不公、公共产品缺失、垄断性竞争、生态和环境破坏等等。政府必须通过自己的部门和相关政策去修正市场的失灵，弥补市场的缺陷。在效率与公平的关系上，由于市场“优胜劣汰”的机制不可能解决公平问题，因此，政府及其相关的公共部门必须把直接的干预作用更多地放在公平上。卫生部门当然不能例外。第二，只有解决好公正问题，才能保证社会的安定和发展。为什么呢？（1）在市场竞争中，具有资金、权力、能力和社会关系等方面资源优势的人，处于优势积累的有利地位。而缺乏资金、权力、能力和社会关系等方面资源的人们，则因竞争中的劣势地位而成为弱者。从理论上说，改革的社会代价应当由全体社会成员来共同承担，但是在实际生活中，社会弱者比社会强者为改革付出了更多的成本，承受着来自经济、社会、心理等方面的更大压力。不对付出更多改革成本的弱势人群进行补偿，就有失社会公正。（2）社会学理论指出，利益被相对剥夺的群体可能对剥夺他们的群体怀有敌视或仇恨心理。当弱势群体将自己的不如意境遇归结为获益群体的剥夺时，社会中就潜伏着冲突的危险。犹如经济学上的“水桶效应”，水流的外溢取决于水桶上最短的一块木板，社会风险最容易在承受力最低的社会群体身上爆发，从而成为危及社会稳定、影响社会发展的一个巨大社会隐患。因此，维护公正，帮助社会弱势群体减轻来自经济、社会和心理的巨大压力，不仅是政府部门的责任，也是全社会的义务。（3）社会弱势群体分为两类：生理性弱势群体和社会性弱势群体。前者沦为弱势群体，有着明显的生理原因，“因病致贫，因贫致病，因病返贫”就是生理性弱势群体的真实写照。而对这一部分人的关照，医药卫生界有着义不容辞的责任。以毛泽东同志为首的党的第一代领导集体为我国卫生工作制定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的四大方针。毛泽东同志在1965年就指示“把医疗卫生工作的重点放到农村去。”邓小平同志强调指出，医疗卫生部门必须把社会效益放在首位。都对卫生界的责任进行了明确的规定。

（三）在发展中实现卫生公正刻不容缓

      卫生事业的发展是不容质疑的。1990年，卫生总费用不过区区七百余亿元，到2000年，这个数字已高达四千七百六十四亿元。短短十年间，卫生总费用增加近七倍。从卫生总费用占GDP的比重来看，1980年为3.28%，1990年为3.87%，1995年为3.88%。九十年代后半叶，这个比重开始飙升，1999年第一次达到了世界卫生组织规定的最低标准（5%），次年超过世界平均水平（5.3%），达到5.7%。随着卫生费用的增加，我国的医疗条件大为改观。与1990年相比，2000年全国医院和卫生院的床位增长21.2%，专业卫生技术人员增长15.2%。与1995年相比，2001年全国卫生机构（含诊所）猛增了70％以上。与此同时，人民健康水平不断提高。新中国成立初期，我国人均期望寿命为35岁，目前提高到71.8岁；婴儿死亡率，建国初为200‰，目前下降到25.5‰；孕产妇死亡率，建国初为1500/10万，目前下降到50.2/10万。

然而，卫生不公正现象却比以往任何时候都更加突出。我们曾经是世界上卫生最公正的国家，但是到了2000年，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，已经列入最不公平的国家之一。其中城乡之间的不公平尤其引人注目。1998年，全国卫生总费用为3776.5亿元，其中政府投入为587.2亿元，用于农村卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9％。当年，城镇人口为约3.79亿人，平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务；乡村人口为8.66亿，平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务；前者是后者的13倍。2001年，农村居民的人均医疗保健支出为96.61元，城镇居民为343.3元，两者相差3.55倍。2000年，中国卫生总费用为4763.97亿元，其中农村卫生费用1073.6亿元，占总费用22.5%；城镇卫生费用3690.2亿元，占总费用77.5%.同一年，全国12.7亿人口中，63.8%是农村居民，36.2是城镇居民。换言之，占全国三分之二人口的农村居民只拥有不到四分之一的卫生总费用，而占人口三分之一的城镇居民享有四分之三以上的卫生总费用。在1982－2001年间，我国医院床位从205.4万张增加到297.6万张，涨幅为44.9%.在此期间，城镇医院床位从83.2万张增加到195.9万张，涨幅为135.3%，而农村医院床位不但没有增加反倒从122.1万张下降到101.7万张，降幅为16.7%.结果，农村医院床位占床位总数的比重从1982年的60%跌至2001年的34.2%。社会和卫生事业快速发展了，然而，它的成果却不能为广大群众，尤其是广大农民群众所享受，这样的结果决不是社会主义的价值目标，也不是卫生界的价值目标。

三．政府主导，共同努力，多种措施实现卫生公正

     怎样实现卫生公正呢？

     第一，要永远坚持以人为本和卫生公正的观念，并把这种观念贯穿于我们的一切行动之中。首先，要通过政府主导的舆论宣传和教育，使全体人民形成共识：社会公正是社会稳定和发展的核心价值和根本动力，是人本思想的体现，是科学发展观的重要内容，是从国家到每一个个体生存和发展的基本需要和主要价值取向。其次，要把人本思想和公正观念变为全社会的行动。在这方面，政府应当充分发挥价值导向的作用。比如，在政绩评估方面，不仅要考虑GDP，或绿色GDP，还应该把人本因素（如生活质量指数）和公正因素（如基尼系数、贫困人口的经济收入增幅等）考虑在内，对于卫生系统而言，应该把公共卫生体系的健全与否、生病两周的就诊率等考虑在内。在评估主体方面，要加大群众及服务对象评估的权重。上有所好，下必效之。只要政府的指挥棒指向人本和公正，卫生公正问题就一定会较快得到改善。

      第二，在制度层面要充分体现社会公正的价值取向。我们的制度安排肯定不能回到平均主义的老路上去，卫生系统也不能重新回到政府包办一切的计划经济时代的模式上去。因为我们的公正决不是平均主义，而且那种模式已经被证明是低效和资源浪费的模式。我们要什么样的公正呢？恩格斯说：“由社会全体成员组成的共同联合体来共同地和有计划地利用生产力，把生产发展到能够满足所有人的需要的规模；结束牺牲一些人的利益来满足另一些人的需要的状况；彻底消灭阶级和阶级对立；通过消除旧的分工，通过产业教育、变换工种、所有人共同享受大家创造出来的福利，通过城乡的融合，使社会全体成员的才能得到全面发展”。这就是我们追求的公正。但是，在现阶段，我们只能实行以“劳动”为同一尺度的社会公正，而不可能做到分配结果事实上的平等。这种公正，既强调只有劳动者才能参与劳动产品的一次分配。又主张二次分配必须考虑社会的公共事业和扶贫济困。卫生事业正好属于二次分配中必须考虑的公共事业，而且它本身也必须体现扶贫济困的特点。为了解决卫生公正，我们首先需要加快经济发展，并因此而获得更多的卫生经费，从而发展卫生事业，为更好的卫生服务创造条件。其次，各种主体要履行好自己的职责。政府要全面负责公共卫生事业，加快公共卫生体系建设，提高应对突发公共卫生事件能力。对于群众的基本医疗需求，要充分发挥社会保障体系的作用，通过非赢利医疗机构为人们服好务。要争取全民享受医疗保障。对于已经达到小康以上水平人群的非基本医疗保健需求，应该通过赢利性医疗机构运用市场机制为他们提供服务。此外，还应建立各类慈善基金和扶贫基金对于弱势群体进行医疗救助。

      第三，要有稳定的体现人本思想和公正理念的政策和法规，要树立扶贫济困的社会风气。虽然公正不能仅仅依靠道德、法规或政策来实现，但是，政策、法规和道德的作用却是不容忽视的。