加载中…
个人资料
鹤在沼
鹤在沼
  • 博客等级:
  • 博客积分:0
  • 博客访问:581,629
  • 关注人气:585
  • 获赠金笔:0支
  • 赠出金笔:0支
  • 荣誉徽章:
相关博文
推荐博文
谁看过这篇博文
加载中…
正文 字体大小:

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教(六)

(2013-11-28 18:19:41)
标签:

中医

推介

文化

分类: 中医讲座
【傷寒論慢慢教.少陰篇講記】(十七)少陰咽痛.3甘草湯與桔梗湯

 

甘草湯與桔梗湯

 

接下來,我們看一眼甘草湯跟桔梗湯。

 

【桂11-32/宋311】

 

少陰病,二三日,咽中痛者,可與甘草湯;不差,與桔梗湯。

 

【甘草湯方】

 

甘草二兩     右一味,以水三升,煮取一升半,去滓。溫服七合,日二服。

 

【桔梗湯方】

 

桔梗一兩  甘草二兩     右二味,以水三升,煮取一升,去滓,溫分再服。

 

甘草湯,基本上對各種中毒或是發炎都可能有幫助,也說不上是絕對的「少陰」藥。

 

桔梗湯,它如果再加入生薑跟大棗兩味藥,就變成「排膿湯」了。排膿湯是因為要作用在皮膚,所以用薑、棗去引;桔梗湯只作用在喉嚨擠膿,就不必加了;喝下去時經過喉嚨就好了。

 

我們之前講的桃花湯啊,其實你可以拿來做丸,吞丸也會有效;不一定要用煮的。至於說像桔梗湯啊,也可以做藥粉,它方劑的比例是甘草二、桔梗一,那你把生甘草二、桔梗一,再加上薔薇花一,磨成粉,直接像含龍角散那樣,含那個粉,也會有效。所以你不煮湯的話,做一點藥粉,效果也很好,喉嚨紅啊破啊都有用的。

 

證狀我們剛剛已經講了,「喉痛而有痰」是比較好抓的辨證點。就是開始有痰,黏黏的痰,然後變成黃膿狀的痰,簡單來講,就是你的喉嚨在慢慢地滲出膿啦,它到底是發炎,組織裡面不乾淨的東西在慢慢地滲出來。

 

我覺得,後面會用到半夏的那兩個方子,都是有點塞住滲不出來了,悶在裡面爛掉了。還滲得出來的時候,就用桔梗湯順手把它擠出來就好了。

 

當然我們也可以看到,無論是豬膚湯還是甘草桔梗湯,都不太寒,沒有什麼退火的藥。張仲景的方劑到了〈少陰篇〉,除了少數幾個地方之外,都非常小心地不用退火的藥。因為退火的藥只要一用,這個人就心衰、腎衰了,這在少陰病是非常危險。

 

能夠用退火藥的情況,一個是他真的是有實熱的,像朱鳥湯,它能夠放到黃連、黃芩。而另外一路是〈少陰篇〉在那種逼不得已要用到寒藥的時候,他用什麼?人尿、豬膽汁。那人尿、豬膽汁跟其他退火藥最不一樣的地方,就是它們會退火,但是不太會把人寒到。

 

這件事也很怪。有一派醫生的說法是:人尿平常是在人的身體裡面的,豬膽汁平常也是在豬的身體裡面的,你有聽說一個人被他自己的尿寒到的嗎?沒有吧?有被自己膽汁寒到的嗎?也沒有吧?這些東西原來在人體裡面放著,雖然性質是寒的,可是人就是不會被它寒到,所以用起來就比較安全。

 

少陰的世界是這麼仔仔細細地在防範用藥過寒的問題的。可是啊,這些少陰病範疇的一些病,到今天你丟給外面的中醫生看,一看你喉嚨痛,什麼寒藥都給你開下來!就算是在少陰病框架裡面的爛喉嚨,仍是從板藍根開到龍膽草,一天三包科中,吃兩三天以後,病人被送到西醫院去急救,讓西醫來罵:「這就是中醫搞出來的!」少陰病怎麼可以這樣子搞?不可以的哦!

 

甘草桔梗湯,也有一個臨床的經驗之說:

 

桔梗這味藥,如果多一點的話,效果會比較好。所以仲景方的「甘草二兩、桔梗一兩」,折算到今天的話,就是甘草開個八錢、桔梗四錢,這樣子是一天的份。可是實際上我們開的時候要它比較有效的話,桔梗倒是可以一天用到八錢以上。當然桔梗是蠻苦的啦,不是很好吃就是了;但是桔梗用重一點,有時候比較有效,這說一下。

 

另外,甘草桔梗湯會牽涉到後代的一個論點,後代在講到喉嚨發炎的病的時候,有一句話,叫「喉症忌表」,就是喉症不適合發表。「喉症忌表」或「白喉忌表」這句話,其實就是圍繞在甘草湯證這一類的症狀上講的。

 

為什麼呢?他們說「喉症忌表」的意思是說,因為很多的喉嚨發炎,是關係到這個人是處在陰虛的狀況,像豬膚湯證、甘桔湯證,當然甘桔湯證是泛指各種喉嚨痛。因為人陰虛有熱,所以才喉嚨痛的時候,你一發表會怎麼樣?江湖俗話是「發汗封喉」,發汗就會把你的喉嚨給切掉了,因為發了汗之後陰虛更嚴重,發炎就會更嚴重,有此一說。

 

但是這個「喉症忌表」的說法,可以說是在甘草湯或是豬膚湯的脈絡下講是對的;如果是真的有外感的某些感染,比如說白喉,你用麻杏甘石湯把邪氣發一發,那個並不忌表的哦。所以急性傳染型的喉症,需要把病邪發掉的,才能夠治這個病的,就不在這個範圍裡面,因為那個病根在於表證嘛,那不算。而有一些喉症是陰虛,那我們就要稍微注意一下。

 

至於說,甘草湯的主證,它說「少陰病二三日,咽中痛」。像我們剛剛豬膚的「膚」要定義出來是哪一層,因為要用肥油才比較有效,你用膠原蛋白那一層,就比較沒有效,臨床上是這樣子的。而「咽中痛」在古文也是要重新確定一下的,我們今天聽到「咽痛」跟「咽中痛」這兩個詞,好像聽起來是差不多的,「喉嚨痛」跟「喉嚨裡面痛」的差別,是不是?

 

但是在古文的世界不見得是這樣子的,那我們今天漢語的「中」字已經沒有這個用法了,可是你看漢語的邊陲地帶,像日本人,他們說「世界中」──當然「世界中」也有「世界之中」的意思──要看是唸ちゅう還是じゅう,比如說日本人說「世界中の花」,這是什麼意思?全世界的花。「中」是「全」呢!像日本人說「体(からだ)中」覺得溫暖,是「全身」都溫暖。所以「体中」、「世界中」那個「中」是「全部」。中文古文說要追捕逃犯,「大搜國中」,那也是指「全國」都要清查。

 

因此以古漢語來講,「咽痛」有可能是指咽喉裡面某一處在痛,「咽中痛」反而代表整個咽喉這裡那裡都到處在痛,所以瀰漫開來的痛,會寫「咽中」痛,而「咽痛」反而沒有瀰漫開來。豬膚湯的乾痛可能比較不痛,後面幾條寫「咽中」的,就真的很痛了。

 

如果,你要讓甘草湯或甘桔湯在消炎的效果上比較好的話,其實有一些時方藥也是可以加的,比如說,有一味藥叫馬勃,馬勃是那種香菇類孢子類的藥,藥房賣還蠻貴的,可是它本身就是有消炎藥抗生素的效果,也不太傷身。那加點馬勃的話,消炎的效果還可以加快。

 

我們覺得學仲景醫學啊,會傾向於把咽痛直接就看成扁桃腺發炎、是沿著少陰經的這條脈絡的一種病症;但是,你說其他經病裡面,有沒有咽痛啊?

 

臨床上面,我覺得太陽病的麻杏甘石湯證是有可能咽痛的。另外呢,少陽病也是會有咽痛的,因為柴胡湯證,淋巴有病,當然你說比較典型是耳朵發炎、腮腺發炎,但是臨床上也會遇到咽痛,也不能說每一種咽痛都一定是少陰。

 

所以,遇到喉嚨痛的時候,還是先把把脈吧!如果那個人是「脈弦、口苦」而咽痛的話,那個是小柴胡湯加石膏、桔梗哦,那就跟這些方劑又是不同路數了。六經的主框架還是要一起作一個對照。

 

May 25 Tue 2010 12:20

【傷寒論慢慢教.少陰篇講記】(十八)少陰咽痛.4苦酒湯

苦酒湯

 

【桂11-33/宋312】

 

少陰病,咽中傷,生瘡,痛引喉旁,不能語言,聲不出者,苦酒湯主之。

 

【苦酒湯方】

 

半夏十四枚(洗,破如棗核)雞子一枚(去黃,納上苦酒著雞子殼中)

 

右二味,納半夏,著苦酒中,以雞子殼置刀環中,安火上,令三沸,去滓,少少含嚥之。不差,更作三劑。

 

我們再來看苦酒湯。苦酒就是醋,醋本身蠻能夠抑制細菌的蔓延,平常在家裡生的魚啊肉的,你如果用一點醋醃起來的話,就可以在冷藏室放很久,不結冰也不會壞掉。

 

它的主證特別好抓,用看的:叫他張開嘴巴讓你看一下。「咽中傷,生瘡,痛引喉旁,不能語言,聲不出者」,整個喉嚨都爛開了嘛,講話也難,吃飯也難,當然會痛得很厲害啦,尤其是吞嚥的時候,是特別地痛。

 

我想,在講苦酒湯之前呢,有個地方我們要先順過一下:

 

如果這個人他喉嚨發炎到已經兩邊腫到喉嚨塞住了,快要不能呼吸、不能吞嚥,那要先設法讓他喉嚨開了再用藥,不然的話就憋死了。當然我們今天遇到這樣嚴重的喉症病人比較少,但是不能說沒有。苦酒湯固然是一個選擇,可是苦酒湯的藥效還是要差不多二十四小時之後才生效,有點慢。

 

如果是那麼急的喉嚨塞住的話,古時候的人還是比較建議先同時用「少商放血」加上「吳茱萸、附子調醋貼腳底」。

 

少商放血怎麼放啊?用手去勒住病人的手腕,向指尖推,推到大姆指都已經充血到有點泛紫色了,那個時候把少商穴戳一個洞,擠一滴血出來,那喉嚨發炎就會退一點。少商放血,還在你手在勒、推的時候,其實病人就會覺得喉嚨有一點開始鬆了。但是,少商放血,對於喉嚨那麼嚴重的「雙蛾」,效果有多好呢?其實也沒有多好,就只是鬆一點而已,但古時候的醫生就是希望要掙取那鬆「一點」。

 

因為單一的少商放血的療效是普普啦,所以通常再加一個吳茱萸、附子貼腳底的方法,就是儘量地把火先引下去,讓喉嚨鬆開,然後同時再用苦酒湯。當然還有點刺放血,反正能用的都先用,同時用苦酒湯,效果就不錯。

 

仲景的苦酒湯,在後代醫家的臨床,是相當有爭議性的一個方子:大家覺得說,用苦酒湯的時候,如果照仲景的煮法,其實……不太會有效。

 

後代中醫在臨床的時候覺得,苦酒湯用生蛋白下去的話比較有效,可是張仲景的做法,會把蛋白煮熟了,這樣子效果就差些。不如我們就尊重一下後代臨床的說法好了:生蛋白另外再加進去,不煮了。

 

那麼,張仲景的做法是這樣子:拿十四枚的半夏把它搥碎──半夏一般並不大顆,十四枚搥碎以後,是塞得進一個蛋殼的──只是說苦酒湯或是後面的半夏散,半夏都要先處理過,用熱水涮過七遍,澆一小鍋滾水,半夏用篩子在水裡面洗七遍。

 

為什麼要洗呢?因為無論是苦酒湯或是半夏散,裡面的半夏都是隨便滾幾滾,就直接喝到喉嚨裡面了。我們學中藥的時候,大都會試吃一下生半夏:生半夏是很刺的,舔多兩下舌頭就痛得像針扎;你一顆嚼一嚼吞下去,喉嚨就爛掉了,非常厲害的。

 

所以,後代的中醫在看到苦酒湯、半夏散,就覺得怕怕的:「喉嚨不是已經爛了嗎?吃生半夏一定更爛吧?」那你說,能不能用製半夏來做這個湯?不太行。這兩個方都不很適合用炙半夏,用炙半夏,就是「有時有效、有時沒有效」了。用生半夏,療效會有保證一些;也有人說直接用生半夏,就算不洗過,他也沒吃傷。

 

不過,我們姑且就折衷一點,安全一點,生半夏用熱水涮過之後,它的刺激性就可以減低到不會把人搞傷的地步了。它在做法上有這些分寸,至少在做苦酒湯的時候用熱水涮過的生半夏;製過的也不好,沒涮過的也不好。

 

你把蛋黃拿去做菜用,把蛋白撈出來,把醋跟半夏放到雞蛋裡頭,然後把蛋放到「刀環」上面。那古時候殺人的刀,刀柄的尾巴有個環狀東西。好像古時候工具不足──像我們今天是跟著日本派,什麼小動作都多買一個工具,要剪比較高的樹枝也要網路購物買個特別專用的,不同的用途要用不同的工具──古時候就是看眼前什麼東西好用,有一個圈圈狀的東西就拿來火上燒,我想這是一個很實際的想法。

 

可是很奇怪,為什麼東漢時代家家都有這種刀?真是治安很不好啊!漢末黃巾之亂,人人「擁槍自重」的時代哦?

 

我覺得我們中醫的「符碼」有不少是屬於「迷信的象徵物」,像有注家在注到「刀環」的時候也會說啊:這個藥,就是要把喉嚨裡面的邪氣劈出來,所以要拿帶有殺氣的東西……這些我就不要提了,刀有時候在家擺著沒砍過人,說不定沒有殺氣哦。而也有些人也在懷疑:漢朝的時候人人家裡都有那個刀嗎?不太可能。所以說,刀是指古時候一種金屬的錢幣,形狀像刀。──但是這種形狀的錢幣不是只能燒鵪鶉蛋跟一顆半夏嗎?好像也不太可能吧?所以張仲景用的,還是一般的刀吧;這種亂七八糟的考據,聽聽笑笑就算了。

 

醋要煮過,煮個幾滾之後,它就比較不會那麼酸了,裡面醋酸的成分比較容易蒸發。而煮個幾滾之後,半夏也變得比較更不刺激了。

 

張仲景的煮法是「蛋白一起煮」,這樣子蛋白會煮熟的。不過實際上不可能這樣煮:一枚雞蛋把蛋黃拿掉後,剩下的空間,並不夠放十四顆半夏跟醋。我想,他把這些東西放在蛋殼裡面煮哦,會不會是因為古時候沒有做那種小的玻璃燒杯之類的東西?我們現在有玻璃燒杯跟酒精燈的話,誰還要用刀環啊?

 

而今天一般做法是:醋和半夏煮好放冷了以後,再把生雞蛋白調進去,抿著抿著慢慢嚥,效果很好。半夏的刺激性還是有用,它會把喉嚨裡面不好的東西擠掉、分解掉。

 

我覺得苦酒湯跟甘桔湯的層級差別,在於甘桔湯證的髒東西一直在排出來,所以你只要幫忙他推一下就好;而苦酒湯是排都排不出來,悶在裡面爛壞了,你必須要用半夏把那髒東西轉移到別的地方,這樣子去處理它。

 

還有一個比較省力的做法,美國倪海廈先生的說法是:常常治這種病的話,你半夏醋平常就泡好放在冰箱。半夏涮好之後,往醋裡面一丟就放冰箱,臨時需要的時候,倒一點出來煮個幾滾,然後調上生蛋白就吃了,那也很方便。

 

這個方子基本上也是歷代臨床效果相當不錯的,算是可以信賴的方子,我們就這樣子來認識它。

 

【傷寒論慢慢教.少陰篇講記】(十九)少陰咽痛.5半夏散及湯

 

半夏散.半夏湯

 

我們接下來看半夏散。

 

【桂11-34/宋313】

 

少陰病,咽中痛,脈反浮者,半夏散及湯主之。

 

【半夏散方】

 

半夏洗  桂枝  甘草炙

 

右三味,等分,各別搗篩已,合治之。白飲和服方寸匙,日三服。

 

若不能服散者,以水一升,煎七沸,納散兩方寸匙,更煎三沸,下火令小冷,少少嚥之。

 

我們剛剛講到甘草湯跟甘桔湯都是用生甘草,生甘草是消炎的藥;但是到了後面的半夏散、半夏湯,就用回炙甘草了。用回炙甘草,炙甘草跟裡面的桂枝,會形成「桂枝.甘草」結構,而桂枝甘草結構是做什麼用的?通血中之陽的,要把血脈通上來。

 

所以在這條,一般說的「寒邪束住喉嚨」的說法還是有意義的,古時候稱這種喉嚨痛作「纏喉風」,纏住喉嚨的風:受了風寒,整個喉嚨像塞住一樣的那種痛。跟同學講一下這種受風寒、吹冷風的過程,是因為,其實單以證狀來講,跟溫病學派的陰虛喉嚨痛很像。所以最好問一下得病的過程,這樣子才分得出來。

 

它說「少陰病,咽中痛,脈反浮者」,我剛剛有講過,或者是少陰病剛感染,或者是打到最後已經推回表了,脈都會變浮的。這種時候,身體怕冷、發熱惡寒之類的,像太陽表病的症狀,也可以一起有的。

 

有這種狀況的時候,正邪相抗的界面已經很靠表面了,那你用桂枝甘草幫忙推一下,半夏把那些髒的痰液抽掉,喉嚨就很容易好。所以這也是臨床上有用的方子,用來開喉嚨。

 

所以你看看,我們後代的人用方,處理喉嚨的時候,常常是用清熱消炎的藥;可是實際上你看仲景方就會發現:喉嚨的重點,好像並不在於清熱消炎?

 

第一,要把能量通進去,少陰病本身要先治好;第二,塞住的髒東西,要用半夏、桔梗之類的藥,把它拔除、擠掉。

 

這些事情都做到了之後,人類的身體就有很好的自我療癒能力,會自己長起來。若是光顧著清熱消炎,只用這些寒藥,反而喉嚨更加地不通,髒東西更加塞在裡面,那這樣子就沒完沒了了。

 

等到後來,大家用慣了後世方,回頭再看半夏、桂枝、炙甘草三味藥,問你「這治什麼?」,我想,一般也想不到是治喉嚨痛的哦。

 

它的做法是:三味藥都磨成粉,然後拿個一兩公克,和在稀飯裡頭吞。

 

大家聽到生半夏這樣吞,會不會沒人敢吃?這個方是不是因為這樣,所以大家都不太用?但,實際上效果是不錯的。現在我們也不一定要磨粉,煮湯劑也行,但是如果你真要磨散,也不是那麼難搞,甘草本身也會解半夏毒的,如果你的散已經先磨好了放家裡兩個禮拜,半夏也不如何毒了,如果是用燙過的半夏就更不會有問題。

 

「不能服散者」,恐怕因為大家都知道生半夏很厲害,有人是吃過生半夏,餘悸猶存的,那他就會說「我不能吃半夏!」,那就用水煮吧。張仲景說如果你是不能用散的,就煮水,因為煮水之後一定要比散溫和一點點。

 

今天我們用湯劑,你也不用特別磨粉了啦,就桂枝、洗過的生半夏和炙甘草,各給它放三錢,然後再加幾片薑,因為有薑煮在裡面,半夏毒就容易分解,那你用兩碗水煮一煮,煮到滾,你就看個鐘,差不多滾五到十分鐘,像泡麵一樣,關火,就用了,差不多這個時間點的效果是很好的。水燙過的半夏,煮得久了呢,又會變得不是那麼有效。所以我們目前為止,臨床上抓個大概平衡點。

 

這樣子,就把少陰病治療喉嚨痛的四組六個方介紹完了,同學辨證點要分得很清楚,臨床的時候遇到的時候,好好給它開下去,不要開錯了。

 

Jun 07 Mon 2010 08:26

【傷寒論慢慢教.少陰篇講記】(二十)白通湯

 

生附子劑的套路

 

我們來講白通湯跟白通加豬膽汁湯:

 

【桂11-35/宋314】

少陰病,下利,白通湯主之。

 

【白通湯方】

蔥白四莖  乾薑一兩  附子一枚,生用,去皮,破八片

右三味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫再服。

 

之前的麻附辛、麻附甘、真武湯跟附子湯都是炮附子劑,而白通湯、四逆湯跟通脈四逆湯,都是「生」附子劑。炮附子劑以補陽氣為主的方,生附子劑是破陰寒為主的方。

 

但即使是以破陰寒為主,生附劑加了甘草,還是會有溫養陽氣的效果。當它有甘草的時候,藥效會比較綿長,慢慢地讓身體得到這個溫暖;但如果沒有甘草的話,那種熱的藥效一下就會過去了。當藥效是一下子就過去的時候呢,相對來講,生附子劑,在沒有放甘草的時候,乾薑的量,也會放得比較少。因為如果你乾薑放多了,藥效一下子就過去的那時候,乾薑的藥性會太熱。當你看到乾薑放少的時候,就會知道這個藥效是比較短的。白通湯是沒有甘草的方,所以它的乾薑自然要比四逆湯來得少,這也是基本的規律之一。

 

白通湯,治少陰下利;而四逆湯也治少陰下利,真武湯也治少陰下利……所以這些湯的辨證點,我們需要掰得開一點:

 

我覺得古時候白通湯主要治療的是:少陰病拉肚子的時候,他的脈虛弱到幾乎把不到了。當這個人的脈虛到幾乎沒有的時候,是要用白通湯的。當然,有的時候,沒有脈也可以用到通脈四逆湯,用藥路數是有它類似的地方。可能有人會問說:「你講當歸四逆湯,也是脈細欲絕,白通湯也是脈微欲絕,怎麼分哪?」我說這還不簡單?當歸四逆湯的主證不是下利啊!當歸四逆湯的肚子的症狀,常常遇到的,反而是小腹側面脹氣之類的感覺,跟下利不太有關係的哦。所以同樣是脈幾乎把不到的話,還是掰得開的。

 

張仲景的書裡面,有提到一個詞:「戴陽」,當一個人體內陰寒太重的時候,陽氣會外脫。

 

張仲景基本上治戴陽的方子是通脈四逆湯,可是呢,後代鄭欽安鄭火神寫書的時候,就寫說治戴陽用白通湯,因為白通湯把陽氣引下來破陰的效果是很好的,所以鄭火神會用白通湯治戴陽。但是臨床上面你要治戴陽病,我還是建議用通脈四逆湯,而不是白通湯。因為沒有甘草的方子,它的藥性是來了又去了,陽氣你壓下來一下,等一下又彈回來了,沒什麼意思,而且你要說能夠把陽氣壓下來的藥是蔥白,那,白通湯的蔥白是四根,通脈四逆湯是九根,哪一個比較厲害?那當然是通脈四逆湯比較厲害啊!所以,並不需要特地用白通湯去取代通脈四逆湯的療效,如果遇到戴陽,就老老實實地用通脈四逆湯就可以了。白通湯主要針對的是「下利厥逆無脈」這件事情。

 

當然,十一之三十五條講得不清不楚的,但是,在十一之三十六條給它補充了:

 

【桂11-36/宋315】

少陰病,下利,脈微者,與白通湯;利不止,厥逆無脈,乾嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之。服湯後,脈暴出者死,微續者生。

 

【白通加豬膽汁湯方】

蔥白四莖  乾薑一兩  附子一枚,生用,去皮,破八片  人尿五合  豬膽汁一合

右五味,以水三升,先煮三物,取一升,去滓,納人尿、豬膽汁,和令相得,分溫再服。若無膽汁,亦可用。

 

你想想看哦,一個人在下利的同時,他的脈已經快要沒有了,那你就曉得這個人已經在脫陽的狀態了,元氣都已經要散掉了;體質太寒,陰氣把陽氣逼出去了。那麼它就說,你呢就先給他用白通湯。白通湯是蔥白、乾薑、生附子,像四逆湯有甘草,驅寒之中還有一點培補陽氣的調調;白通湯沒有甘草,就是直接破陰,把陰打破之後讓陽氣有家可歸。

 

葱白

 

●葱實中品:味辛溫.生平澤.明目.補中不足;其莖中作浴湯.治傷寒寒熱.出汗.中風面目腫。

 

蔥這個東西是通內通外、通上通下的,用了這個蔥白的話,陽氣就比較能夠壓下來。所以,「蔥白.乾薑」結構,如果以今天來講,像女人的子宮後屈的這種病,就可以借白通湯的法,用蔥白、乾薑,因為白通湯可以把陽氣壓下來,對於這種下焦病有些幫助。

 

當然如果你要用西醫藥理學來講的話,蔥白是擴張肺部微血管的藥,簡單來講,人會亡陽,是身體裡面缺氧了,那你肺部微血管擴張,身體吸得到多一些氧,你的心臟衰竭、腎臟衰竭,就可以挽回一些──這是蔥白的用途。

 

那,至於說蔥能不能「發表」呢?當然是可以的,所以有的人在處理傷寒學的時候,就會說:白通湯用蔥白,會不會是有點像是古時候感冒用「蔥豉湯」?用蔥白豆豉湯這種發表的法,會不會這種感冒是太陽內陷少陰,所以要用蔥白把它推回去?──有這樣一種說法。可是我覺得以白通湯到白通湯加人尿豬膽汁湯來講的話,其實主要在處理的都已經是亡陽了,表邪內陷是比較不必當主軸來考慮的了,所以我們就參考而已,不再特別管它。

 

這湯是煮得很濃的,而且煮得很快,三碗水煮一碗水再去渣,剩下只有半碗了,半碗再分兩半喝,每次只有兩口了,這樣子濃而快煮的湯,是要趕快把陽氣壓下去的結構。

 

人尿與豬膽汁

 

○人溺:《名醫別錄》:治寒熱,頭疼,溫氣,童男者尤良。

 

你喝了白通湯之後……「利不止,厥逆無脈,乾嘔,煩者」,它說有的人吃了白通湯之後,拉肚子照拉,他下焦的陰寒沒有破;然後,脈也沒有出來,代表你的陽氣沒有回到它的正路去,這樣子的話要怎麼辦?那就必須用其他的東西來引白通湯的藥性,把它引進去。那引藥的方法,就要加一些難吃的東西了:人尿跟豬膽汁。那宋本沒有寫人尿,不過呢,桂林寫說加半碗人尿,跟十分之一碗豬膽汁,十分之一碗差不多一湯匙,看起來就很有效的樣子啦。

 

人尿跟豬膽汁的效果在哪裡?其實,我們當初講陽明病的豬膽汁導法啊,就已經搞不清楚狀況,不太確定豬膽汁是在幹什麼了。

 

但是呢,豬膽汁也有可能是在幫人體解毒,你說人類的膽汁進入人體在幫什麼忙,說不定豬膽汁有點類似性。換個角度來講的話,有人說,膽汁跟人尿都是動物體內的代謝物,所以對於人身體中「液體」的損失──一直拉一直拉的脫水狀態──你加了人尿跟豬膽汁,水就特別容易被吸收,是治療脫水特別強的藥,這是一說。這些東西裡面有一大堆亂七八糟的化學物質──說「亂七八糟」的意思,就是我不懂啦──也有平衡自律神經的效果,自律神經的平衡對於陰證是很重要的事情,這是一點。

 

中醫學裡面最一般的說法,是說這一類的藥,是用來騙藥的,這個湯是熱藥,身體裡面陰寒很重,陰寒這一坨不要熱藥進來,所以你必須加一些又寒又苦的東西下去,它才覺得「這是同類,請進。」那進來之後,才把它熱死──這樣子的過程。那,這樣子騙藥的方法,到了傅青主的書,就不用人尿豬膽汁,他用苦菜汁,也是苦苦寒寒的。然後再把湯放得涼涼的、冰冰的再喝,來騙過去。可是,我就說,人尿跟豬膽汁的力道之好,是因為人尿跟豬膽汁是動物體內的東西,是專門用來抗「格拒」的;植物藥的寒藥,跟人尿、豬膽汁還是差一個層級的。

 

我們中國人的說法也有說,尿這個東西是已經跑到膀胱的水,所以你從頭喝下去,它會趕快往膀胱鑽,順路就會把熱給引下去。那豬膽汁呢?膽氣是「少陽升發」的,所以呢,有一派的說法是尿讓陽氣下得來,膽汁讓陽氣上得去,讓上下之陽能夠重新抓住,交通上下之陽,補充蔥白力道的不足,這個說法也有。

 

當然我們講過,人尿跟豬膽汁,都是放在身體裡面也不會把人寒到的東西,所以用來反佐熱藥是最適合的,因為它對身體的陽氣幾乎沒有傷害。

 

還有一個是傳說中的醫案,好像是劉渡舟講的程門雪的醫案,說是有一次程門雪治療吃螃蟹中毒的一群人,那螃蟹毒是比較濕寒的吧,吃壞了之後是腹瀉不止,手足厥冷,就用白通加豬膽汁來治,結果就是:用了豬膽汁的全部救活了,沒有用豬膽汁的都死了。

 

這豬膽汁是解毒還是抗脫水,很難說。但是在食物中毒的時候,遇到這樣的證形也可以照用。所以人家說「仲景方治萬病」這種話是不假哦!人的身體處在這個狀況,就用這個方,不需要討論到這麼細部的病機──事實上是,憑我,也討論不了──。

 

那如果我們要再說說「人尿」這味藥的話,《名醫別錄》講它「治寒熱」,它很降火,可是不傷元氣。另外就是:治頭疼──陶弘景還真的有方哦:頭痛剛開始發作的時候,你一直喝人尿,頭痛就會好,「溫氣」比較偏熱性的感染,它還是很行的。

 

「童男者尤良」,小孩子的尿,也要選吃得比較乾淨的,要是那小孩每天吃麥當勞,那個尿你想不想要?要取尿那天,叫他喝多一點水,這樣比較乾淨。剛尿出來的那一段,顏色比較深的不要,你接中間那一段。

 

人尿這種東西,我剛剛說過「血肉有情之品」,人字輩的藥那,都是一流的哦!人尿,在傷科來講的話,如果你要治風濕、關節炎,拿草燒灰,把草灰和著熱的人尿,往關節上敷,那敷一個晚上會好很多。以骨傷科來講的話,閃到腰啦,扭到腳啦,據說童子尿熱熱的喝,是一喝就好哦。但是要他立刻就好,這個人必須不能喝生冷哦,也就是不能喝到冷水。

 

但是我根本不會喜歡用人尿這個藥,但是實際在傷科來講,人尿是超越很多其他藥的藥效……閃到腰的人,你也可以吃一些正骨紫金丹加土鱉蟲啊,搭配腎氣丸加杜仲啊,這樣吃著吃著,也是會慢慢好,可是人尿是一喝就好!中國人產後失血暈倒,這種產後昏迷的人,也是人尿一喝就好,就醒過來了。所以「人」字輩的東西,藥效就高過一切動物。所以,我又想到太古時代中國人講說健康之本是「調陰陽」,配偶,也是人字輩的藥啊。實在是比動物好用啊。

 

〔整理者:郭秘書〕

 

Jun 27 Sun 2010 16:24

【傷寒論慢慢教.少陰篇講記】(廿二)通脈四逆湯.上

 

治「戴陽」的方劑特質

 

我們接下來看通脈四逆湯。

 

【桂11-38/宋317】

少陰病,下利清穀,裏寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之。

 

【通脈四逆湯方】

甘草二兩,炙  附子大者一枚,生用,去皮,破八片  乾薑三兩  人參二兩

右四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。其脈即出者,愈。

 

面色赤者,加蔥九莖;腹中痛者,去蔥,加芍藥二兩;嘔者,加生薑二兩;咽痛者,去芍藥,加桔梗一兩;利止脈不出者,去桔梗,加人參二兩。

 

上次講到白通湯的時候,我也說了,我們要治療戴陽──身體裡面陰寒太重,陽氣好像戴帽子一樣浮上來──的時候,通常在經方裡頭是用到蔥白這味藥的,而通脈四逆湯的蔥白是九根,卻是寫在加減法裡頭,不是本方的一部分,所以後代就好像理所當然地把白通湯想像成是主要拿來治療戴陽的方劑了,因為白通湯又有加人尿、又有加豬膽汁,還有蔥白在裡頭,感覺上好像比較完備一點。

 

可是我們真的在臨床上遇到這種相當嚴重,陽氣要脫的戴陽病的時候,標準的打法還是通脈四逆湯。通脈四逆湯的藥性比較夠,一方面附子跟乾薑都比較多,另外它到底是有甘草的方子,因為遇到這樣症狀的人,他差不多就要心臟衰竭了,而通脈四逆湯的藥物組合,以今天的臨床來講,就是用來救心臟衰竭的方子,像大陸的李可老中醫,他破格救心湯用藥的方法,差不多就是從這個方子衍化出來的。

 

我也不知道跟張仲景時代相隔快要兩千年的今天,附子的品質如何,張仲景就說生附子用大的一顆就可以了,可是我們今天臨床,如果是拿這個方子救心衰竭的話,炮附子大概一開都是兩百公克到三百公克,就是六兩八兩這樣子開下去。這個先知道一下。

 

這個方子如果要處理心臟衰竭,它比白通湯要好的地方,是它到底是個有甘草的方子,因為有甘草才能夠讓藥效是穩定維持的,如果你是用只有附子、乾薑而沒有甘草的方子,你用下去,他的心臟很快地跳得很激烈,然後,就死掉了。這樣子的問題還是會存在,所以我們至少記得一下,真正遇到戴陽、或者是心臟衰竭的病人,那還是要用通脈四逆湯會比較恰當。

 

而後代很多人在看這個條文的時候,也覺得「說不定是有條文上的編排錯誤」,因為它的主證,本來就有「臉色發紅」,既然臉色發紅是「主證」而不是「兼證」,加蔥白的法,就不會是寫到加減法裡面才對。所以通脈四逆湯要開的話,有戴陽的現象,就直接蔥白加進去,這樣是沒有問題的。

 

戴陽的臉發紅,紅得會蠻嬌艷的,大約在顴骨這裡好像搽了淡妝的腮紅那樣的,比較常見。相反地〈太陽篇〉「設面色緣緣正赤者,陽氣怫鬱在表,當解之、熏之」的那個「緣緣正赤」,那是「漲紅」,偏到豬肝色的整張臉暗紅;兩種看起來不一樣。

 

我們現在來看一下條文:少陰病,下利清穀……我想整本《傷寒論》裡頭,遇到下利清穀,一定是從四逆湯開始開嘛。下利清穀的時候,你也不能夠開沒有甘草的方子,要讓藥性持續穩定一點,才比較有溫養的作用。然後「裡寒外熱」,這個「裡寒外熱」它在講病機,不是在講證狀,一個人在那邊,你要怎麼樣從「證狀」看出他裡寒外熱?張仲景他給的是「手足厥逆,脈微欲絕」,也就是這個人如果你摸他的頭,他還是在發燒的,可是這個發燒的人他手腳是冷的,而脈沒有力到極點,幾乎都把不到了,當然,也很可能有下利。

 

不過呢,張仲景給的這樣一個狀況,你也可以說它只是當年張仲景臨床的時候遇到這樣的一個情形。那我們今天如果要開通脈四逆湯的話,你說他是不是一定「手足厥逆」?也不一定哦;如果這個人真的是已經病到這個程度了,陽氣要脫的時候,還是有可能全身發高燒的,而他發高燒的時候,說不定手腳也並不冷的哦!

 

那你說他「脈微欲絕」,是不是一定這個脈就虛到極點?你說一個人體質很寒的時候脈是跳得很慢的,這都是醫者一方的「理想」,可是我們歷代醫家在用通脈四逆湯的時候,有時候會發現,當一個人陽虛到極點,脈反而是代償性的跳得特別地快,比如說,有一個李東垣的醫案,一個病人在這個情況之下,他的脈是「一息九至」的──我們一般說正常人的脈是一個呼吸來四次,多一點到五次──那他一個呼吸來九次,那就是一分鐘可以跳到一百五十下了。那這樣子的情況也可以包含在心臟完全無力的通脈四逆湯的脈證裡面。所以同學記得,「脈微欲絕」是個標準的狀況,但是臨床如果你遇到病人一開始已經是陰證了,然後再慢慢地轉化、或者說惡化的過程之中,他的脈跳到快成那個樣子的時候,你不要覺得說「脈跳得快是陽」,不是的,這是陽虛到極點的脈哦!一般熱很重的那種脈,跳到一分鐘一百二十下、一百三十下就很了不起了,再超過那個頻率的話就是脫陽了。

 

而張仲景又給了一個讓我們在臨床必須很小心的辨證點:「身反不惡寒」,一般來講,如果你是得很標準的真武湯證或者是當歸四逆湯證,不管你有沒有在發燒,總是喜歡蓋棉被的,真武湯證、當歸四逆湯證都愛蓋。

 

那你說,這種「怕冷」的感覺,有沒有太陽病麻黃湯證那麼激烈呢?少陰病,大約都沒有。少陰病的「冷」感,大都一副摸魚裝死的樣子,通常不激烈的。

 

而這裡的通脈四逆湯證,它不但不是很怕冷,反而是「完全不怕冷」──病人都已經陰氣獨大、把陽都趕到外頭去了,你叫他如何怕冷?──陽氣旺的人,稍微吃到一點冷東西、稍微受點風寒,就嫌冷。「怕冷」的感覺,是對比、襯托出來的,你得那個人體質上還有點陽氣,才能呈顯這種反差。得了陰證,在這種感覺上,多多少少已經有點「飛雪連天射白鹿,黑人半夜追烏鴉」的調調了。

 

到了這種脫陽的高燒,病人本人的身體感已經糊掉了,醫者要從別的鑑別點下手。「你怕不怕冷啊?」、「燒得熱不熱呀?」這種問題,問了也沒什麼幫助,他說覺得熱或者冷都有可能的,徒增混亂。

 

所以張仲景前面給的「下利清穀」這個辨證點,就顯得重要了,我們是由這一點認出他是寒的;但是,我們臨床,有時候,通脈四逆證的人,他就是沒有下利啊;那你就得找別的辨證點,一定要很小心地去認出來:這個人本質上到底是寒還是熱。這是比較麻煩的,當然我們現在講〈少陰篇〉,說麻煩也不是很麻煩,反正不是陰就是陽嘛,二選一很輕鬆,好像電影裡剪炸彈引線一樣。

 

嗄?「剪錯了怎麼辦?」電影裡剪錯了主角就往窗外跳,還不會死哩;我們若剪錯了,也找個窗口從十二樓跳出去吧。

 

我覺得,以後教到厥陰病的時候,那個時候才會讓人感到很麻煩。因為厥陰病,厥陰肝經有寒的人,有時候他身體反而這裡那裡發炎,那脈把起來還是「熱」的,這樣子的話,就更加讓人錯亂了。少陰病,還好啦!我們前面關於少陰病已有過那麼多的閒聊,同學大概就能在若有若無之中,嗅得出少陰病的味道了吧;已經是老朋友了,就算他有點造作、有點化妝,你還是能夠認得。

 

藥味與加減

 

甘草二兩,是基本的劑量,那麼附子呢,它是「大者」一枚,我想同學買附子都看過吧,大的附子比小的附子,可能重量上有多到兩三倍哦。所以比起一般的四逆湯,附子的劑量是多到兩倍不止的。之前說過,我們今天也不知道附子的藥效退步到多爛,恐怕要用到更重。然後,乾薑三兩,基本的四逆湯是乾薑一兩半,所以乾薑也加倍了。再用人參二兩,這人參二兩宋本是沒有的,可是我想既然叫「通脈」四逆湯,還是要有人參才是對的。關於人參的問題我們等一下再來說。它的煮法跟四逆湯一樣,煮成相當濃的劑量,分兩次喝,一次喝零點六碗。

 

「其脈即出者,愈。」喝完了,脈就把起來較有力了,這樣就算藥生效了。

 

那麼,它說的加減法:「面色赤者,加蔥九莖」第一個是臉色發紅的人呢,加九根蔥,當然我們臨床上不一定要連蔥綠也加下去,用到蔥白就很有效了。

 

我們也曉得,白通湯只有用到四根蔥,通脈四逆湯用到九根蔥,所以戴陽來講的話,當然是通脈四逆湯比較有用。

 

「腹中痛者,去蔥,加芍藥二兩」腹中痛者就不加蔥,加芍藥。我想,加蔥主要是要把陽氣作內外交通,臉若不紅,就不加了。而肚子痛加芍藥,能夠讓肚子鬆開來,幾乎大部分的肚子痛都是這麼開的,我們都曉得。

 

「嘔者,加生薑二兩」那嘔吐的話,就再加二兩的生薑,當然我們知道乾薑雖然比較暖,但是乾薑沒有什麼止嘔的效果,所以這個地方加生薑。那你說為什麼不是選半夏?我想,在這種寒證的時候,生薑幫忙去水毒比較有意義啦。一旦是少陰病的框架,你就往水毒想就是了;不像雜病的嘔吐往痰飲想。這個時候就比較不是雜病止嘔的那種半夏的用法。我們臨床的時候,如果你嘔吐加生薑的話,還可以再加一把白米,煮起來會比較有效。

 

到這裡,它並沒有寫「去芍藥」,可見方子裡說不定還是有芍藥的?生薑、芍藥同用的結構,從前講真武湯的時候說過了厚。

 

「咽痛者,去芍藥,加桔梗一兩」如果是喉嚨痛的時候,你就不可以加芍藥了,我們都曉得,加了芍藥之後,藥性會被收斂在裡頭,喉嚨痛,你需要把藥性通到比較高的地方,那芍藥就不要加。相對來講呢,我們說喉嚨痛的時候可以用一些桔梗,它好像扭抹布一樣,把那些不乾淨的東西擠出來,所以就加一些桔梗,讓藥性開上來。

 

「利止脈不出者,去桔梗,加人參二兩」如果這個人他肚子不拉了,可是脈也沒有回來,那麼他差的是什麼呢?它說:你人參就再加重;再加二兩的人參,到原來的二兩上面,變成四兩。那當然,桔梗在這種事情上面,是沒什麼意義的藥,不是喉嚨痛桔梗是不必的。

 

Jul 05 Mon 2010 11:02

【傷寒論慢慢教.少陰篇講記】(廿三)通脈四逆湯.下

 

人參與「復脈」

 

「利止脈不出」的情況下用人參,即使是陰證,當他是「陽虛無脈」的狀況,在張仲景用藥的邏輯中,會加重人參。

 

通脈四逆湯在救治的這種衰竭,如果我們是一路讀張仲景的《傷寒論》學醫術來學過來的學習者,這種情況,重劑量的附子,大概二話不說就開下去了。

 

可是同樣一個情況,如果你放到後代醫家的觀念裡面,比如你是看後代編的方劑學的書,像是《醫方集解》這一類書的時候──如果你是從後世方派的角度去學中醫的話──在這種情況下你會開什麼?會開「獨參湯」,就是一味人參這樣開下去。

 

那麼,獨參湯,在這種情況下有沒有用呢?

 

我個人覺得,用獨參湯就有點賭博的感覺。

 

怎麼說呢?我們從後代「比較不太愛用附子」的那些醫家的角度,來回過頭來看古方派用附子這件事情,我就覺得,好像後代醫生會覺得:「古方派的人膽子好大哦,附子這種大毒之藥也敢這樣子用!」

 

可是相對來講,從古方派的角度看後代的人用獨參湯,也會覺得:「膽子好大,你買到的是什麼參你都不知道……」

 

這個是一個比較麻煩的問題,因為張仲景時代的人參,現在已經不存在了,我們現在開經方都貪便宜,就用黨參就算了。那麼今天的什麼高麗參啦、吉林參啦,它的藥性到底是什麼樣的?我們幾乎沒有辦法拿來套用在張仲景「用參」的方劑之中,人參的作用和張仲景書裡頭期待的效能,有些不太一樣。

 

我們之前講張仲景的方子裡頭,人參是用來補津液的,那你現在高麗參吃下去能補津液嗎?是口乾舌燥、會上火的呀!勉強好像粉光參有一點接近了,可是很多家的粉光參又是蠻寒的,好像補了一點津液、補了一些氣了,人又覺得涼涼的開始冒冷汗了。今天的東北參、外國參,跟張仲景那個時代藥用的中原人參已經不一樣了,我們只好取一個「雖然藥性來講好像差一點,但是調子比較像的」黨參來代替,而黨參根本跟人參不是同一科的啦,是不同類的植物了。

 

用獨參湯這件事情,如果我們回到《神農本草經》裡面「人參」的描述來想的話……我們說過,《神農本草經》好像在某一些陳述上面,會特別地標示這味藥的「陰」或「陽」的調性。比如說紅棗或酸棗仁,這種棗字輩的,它就特別讓你看到:這個藥好像是行在一條什麼經絡上面,走營(脈管之內)不走衛(脈管之外),營衛之間它會選擇比較陰的方向。同樣地,人參這味藥《神農本草經》也是寫「補五臟」,沒有寫「補六腑」,所以很明顯地人參這味藥,是比較往「陰」的方向走,比較走入脈管之中的。

 

張仲景的用藥法,還蠻能凸顯出《神農本草經》裡面說的人參的藥性:他拿人參來「復脈」──恢復你的脈搏──我們後代的生脈散,其實也是類似的調性。而如果要說仲景方的話,那就是「復脈湯」啊!炙甘草湯裡面,就有人參,幫助你血管之中元氣的運行。

 

用人參來幫助你脈管之內元氣跟津液的運行,這種事情在後代的用藥,就不是那麼嚴格;也可能是後代的人參品種本身就散架了,你也不知道該如何去嚴格了。

 

但是張仲景用人參就有一定的法度,他在某幾個情況下才會用到人參,而在通脈四逆湯裡頭用人參,它的法度就是你至少要有那麼多的生附子,確定讓這個人的「管道」打通了、有讓陽氣回來的空間了,你才能夠用人參這個藥,走到經絡脈管之中去復脈。這是張仲景的藥法,也就是人參在張仲景的藥法,是偏滋陰藥,不是補陽藥。

 

如果這個人是陽虛到了極點的狀態下,比如說通脈四逆湯證,那後代的醫家就會覺得:這個人虛到極點、馬上就要衰竭了,要用「獨參湯」來救。

 

有沒有可以救的?有,但有先決條件:你人參有買到好的。不能買現在一般那種補不進去空上火的。

 

聽班上同學說,他曾經看病看久了,跟彭奕竣比較熟,說彭奕竣批人參批來十根,他抽出一根說:「這根可以用。」其他九根都作廢,後來還跟藥商講說:「反正我也會照付這個錢,同樣付這麼多錢,你就拿可以用的那一根來就好了,也不必作樣子啦。」聽說後來藥商還真的知道「好的那一根」是哪一根。我連這個都分不出來哦,就是有這種神醫,用人參是這樣子挑的。

 

不過,即使你用的是夠好的、算是有效的人參。你用人參來救的那種虛脫,跟我們少陰病陰證的陽虛虛脫,通常是不同一種的喲:

 

人參比較好用的那種虛脫,是這個老人家,比如說沒有感冒,完全沒有外感,手腳也沒有發冷,有一天你看他坐在那邊,看起來人呆呆的,喘喘的,然後你幫他一把脈:「哎喲,怎麼脈開始越跳越慢了?沒有脈了。」也就是這個人沒有寒熱陰陽向度上的問題,純粹只是「氣虛無脈」的時候,你用獨參湯幫他復脈是對的。

 

但是如果感冒已轉到陰證了,你用獨參湯去救,有可能會要掉他的命的。因為人參既然是專門走在脈管裡頭的,就是陰藥,不是陽藥,那這樣一下去,他最後一點點的陽氣都被人參吸收掉了,就死定了。

 

所以獨參湯不一定能拿來醫治少陰病的脫陽。

 

可是反過來講,如果你是附子放得很夠,那就是要靠這個人參來幫這個人復脈,所以我們去看比較偏火神派的中醫的案例或著作,他開藥的附子跟人參的比例,要有意識地去觀察它,這比例是不能夠隨便倒過來的;你不確定附子補到陽氣夠了,不可以隨便人參放太重的。

 

當然,今天的人參也不知道是什麼東西啦,就像有些品質沒有很好的高麗參,吃了就一直上火,也不知道能補到哪裡的陰。

 

所以,人參的用途我們認出來,它跟附子的用途,是有一線之隔的,在很多時候不能夠混雜地去使用它。

 

少陰versus厥陰

 

那麼我們剛剛也講到說,這樣的情況之下,要讓這個人穩定地回陽的話,通脈四逆湯結構,比白通湯要安穩,因為白通湯沒有甘草,留不住這個陽氣的。

 

你說這個人裡面太寒了,所以陽氣都已經要分裂了被格拒出來了,陰陽格拒的問題,到底在什麼樣的程度之內,要算成少陰病;而什麼樣的程度以上,要算成厥陰病呢?

 

我倒是要說,厥陰病──因為我們等一下會教到──厥陰病跟少陰病在根本上,是調子很不一樣的病。也就是說,厥陰病要產生,並不需要這個人「陽虛」或者是「亡陽」,厥陰病的關鍵,只是在於這個人陰跟陽分裂掉而已,它失去的是「黏合/調和力」,這跟哪個強哪個弱並沒有絕對的關係,整件事的向度是不一樣的。

 

而少陰病,它縱然有陰陽分裂的問題,格拒也好,戴陽也好,但它的本質來講,都是這個人太過於陰寒了,所以陽氣被排擠出去。這麼一種「寒化」為主的陰陽分裂,我們還是把它歸類在少陰。不以寒化為主的,單純的陰陽分裂,那就算在厥陰。

 

所以你可能會問說:厥陰病跟少陰病,到底哪一種病的人,身體比較虛啊?很難講耶,虛在不一樣的地方。就像我拉肚子拉了十天,跟我不小心被鐵門夾斷兩根手指,這哪一個比較虛?不一樣的向度,對不對?大概是這樣的感覺。

 

再講具體一點:少陰病的「陽虛」,給我們一種「免疫力不足」的語感;而最近很多人在講的「自體免疫功能失調」,免疫力強到自己打自己的病,卻常常是帶著厥陰病的調調;不夠的免疫力,和太過的免疫力,哪一種算比較「重病」呢?天天不回家的老公、和天天回家卻什麼事都要唸不停的老公,是哪一尊比較討人厭呢?

 

通脈四逆湯的使用機會

 

通脈四逆湯在臨床上頭,我們將來教到厥陰病的時候,還有一個辨證點:厥陰病也有通脈四逆湯,那厥陰病的通脈四逆湯的辨證點是什麼?

 

【桂11-90/宋370】

下利清穀,裏寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之。

 

是這個人「出大汗」了。所以在剛剛講的陰證亡陽的脈絡之下,如果這個人是全身大汗狂冒的,你也要考慮一下這個人是不是要脫陽了,可能要用通脈四逆湯了。

 

將來〈霍亂篇〉還有通脈四逆湯加豬膽汁的作法──標準的霍亂病是以陰證為主的──就是當這個人脫水到抽搐了,用四逆加人參湯復脈還不夠,你還要再加一些別的東西,去救助這個人乾掉的津液,這以後再來講。

 

我們臨床方面用通脈四逆湯,有些時候,比如說前面講過一些什麼「溫下法」:大黃附子細辛湯啊、走馬湯啊,那是專對「大便不通」在講的。可是如果一個人的體質是寒到極點的時候,我們說「腎主二便」,體質寒到極點乃至於他大小便都不通的時候,那是用通脈四逆湯。當然你也可以說是一種「關格」,吃不下去拉不出來的時候,也有可能用到通脈四逆湯的。

 

另外就是我們桂林本〈太陽下篇〉講到五臟結的時候,是有給五臟五組方子;可是如果你看宋本《傷寒論》的話,臟結病,就沒有那麼多的方子可用。宋本《傷寒論》是講說,這個人臟結,痛連接到下腹,連接到性器官那邊,身體這一塊都抽緊了,人就完蛋。

 

宋本講的那種「臟結」的現象,內臟都已經寒到糾起來了,通脈四逆湯也有機會處理。當然這種時候,你可以用天雄來代替附子,也可能用烏頭來代替附子,也就是摻雜一點點「大烏頭煎」的方法。

 

 

 

我們桂林本還有一條〈六氣篇〉的,寒邪攻心的時候,也是用通脈四湯。

 

【桂5-49/宋無】

寒病,胸脇支滿,膺背肩胛間痛,甚則喜悲,時發眩仆而不知人,此寒邪乘心也,通脈四逆湯主之;其著也,則肘外痛,臂不能伸,甘草瀉心湯主之。

 

還有你說這個人寒氣糾結住,而「什麼都不通了」,大小便不通是一種;而另外,如果一個人體質太寒,有天發不出聲音了,寒而失聲的,這種情況也是用通脈四逆湯。

 

那麼四逆湯這個家族,我們之前有介紹過茯苓四逆湯,一個人亡陽之後如果又煩躁的話,那你要採取茯苓四逆湯的法,在裡頭再加一點茯苓,這也是可以的。這個方子,大概這樣子就可以學會用它了。

 

我想,這些條文,我教起來往往有一種「使不上力」的感覺,我很想用力的說的是:「這個方子是非常重要的方子,在生死關頭要用的!」可是,同時,這個方子的很多辨證點,都是可有可無的。就好像你說他需要不要發燒?可以有可以沒有。有沒有手腳冷?可能會可能不會。那脈是不是要很細很沉?可能會,也可能是浮大的。出汗呢?下利呢?臉紅呢?……

 

所以,要給一個確切的辨證點,我倒是沒辦法;但是,相對來講,我們學醫也學到現在了,在一個人生病的過程之中,要觀察到這個湯證的存在,我想並不是很難吧。所以,辨證點,事到臨頭再來掰也沒關係,但同學至少要記得這個湯的存在,有些重要的時刻會需要用到它的。

 

當然,類似的方劑,你要用李可的破格救心湯,或者是溫碧泉的溫氏奔豚湯,都可以啊,那些方子在結構上都是很類似的。

 

〔整理者:郭秘書〕

转【傷寒論慢慢教.少陰篇講記】(廿四)四逆散.上

JT叔叔課堂拾遺共筆區

Jul 11 Sun 2010 23:57

 

在版本問題上好討厭的四逆散

 

接下來就是一條很尷尬的條文了,這個條文是所謂的「四逆散」:

 

【桂11-39/宋318】

 

少陰病,四逆;其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

 

【四逆散方】(宋本)

 

甘草炙 枳實破,水漬炙乾 柴胡 芍藥

 

右四味各十分,擣篩,白飲和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、乾薑各五分,并主下利;悸者加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕内湯中,煮取一升半,分温再服。

 

【四逆散方】(桂本)

 

甘草二兩,炙 附子大者一枚 乾薑一兩半 人參二兩

 

右四味,搗篩,白飲和服方寸匙。

 

咳者,去人參,加五味子、乾薑各五分,並主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三兩,取三升,去滓,以散三方寸匙納湯中,煮取一升半,分溫再服。

 

四逆散真是討厭哪!它讓宋本看起來很像是錯簡,而桂林本,「彷彿、依稀」是把它改得好一滴滴了……結果嘞,桂林本的四逆散,讓人看了之後很想大叫:「果然桂林本是假造的!」

 

因為它這一處的斧鑿痕跡太嚴重了。你如果要說「桂林本是真本,宋本是比較劣化的版本」的話,那照理講,不應該讓我們看得到「桂林本是拿宋本當底稿改過來」的修改痕跡,可是偏偏這個四逆散哦,真是兩本書的罩門。叫我照宋本來用這個四逆散,我也覺得不太贊成;可是你要我用桂林本,讀來心裡也是十分之痛苦。

 

宋本的四逆散我們之前〈少陽〉講過吧,柴胡、芍藥、枳實、甘草,疏肝調氣的四逆散。宋本四逆散的原文,它的劑量寫什麼呀?炙甘草、枳實、柴胡、芍藥,這四味藥「各十分」,這個「分」字,我們唸四聲的「份」。宋本的四逆散這幾味藥說的「幾分幾分」,後面的加減法,如果咳嗽的話,它加乾薑「五份」,心悸的話加個桂枝「五份」,所有的比例都很合理,因為是調粉劑,每次吃一調羹的,主要是比例對就好,那這個時候看起來是沒有問題的。以劑量來講,宋本都是用「分」這個字的時候是OK的。讀作四聲的「份」就行了。

 

可是相對來講,到了桂林本就變成:用藥的部分是甘草二兩、大附子一枚、乾薑一兩半、人參二兩……那這樣子的話,就不是以比例在講這個劑量了。於是,這麼一來,後面的「分」你就得唸成一聲的「紛」了?

 

對不起,這就麻煩了,漢代的時候沒有「分」這個單位啊!「分」這個單位是晉代以後才有的。漢朝的時候,一兩是二十四銖,直接廿四進位的嘛。「六銖為一分,四分為一兩」,這個是後來才有的。所以一旦這樣子的一張方劑藥單寫下來,讓你看到桂林本有用到「分」這個單位,那你還能相信這桂林本是「張仲景家從漢代直傳下來的十二稿真跡」嗎?當然就沒可能了。

 

所以,我們只能說,桂林本因為它的條文好用,臨床上覺得不錯,就用。那至於是誰寫的?就不可考了,沒辦法講了。

 

而且這個桂林本,改得也是真難看,怎麼講呢?比如說它說主證是四逆,也就是四肢冰冷,所以用四逆湯的四味藥來回陽,後面都是「或者有人怎麼樣」的兼證啦;「或咳」有個加減法,「或悸」有個加減法,或小便不利有個加減法……然後,「或腹中痛」這裡,桂林本缺掉了,為什麼?因為宋本寫說「腹中痛再加附子一枚」,那桂林本的四逆散,已經改成有附子的了,所以附子一枚沒地方加了,乾脆整條拆了。改造這本書的人,也實在是很懶散哦,肚子痛改成加個芍藥什麼的我也舒服一點,就這樣拆掉了?

 

然後呢,原來宋本的四逆散,它咳嗽的時候,是加五味子、乾薑。我們說仲景肺中有水氣的咳嗽藥鐵三角是什麼?是細辛、乾薑、五味子。那,什麼情況下才是「不加細辛」的?是少陽病。因為少陽病,胸腔的狀況是偏熱的,沒有寒氣給它打,所以不需要加細辛,柴胡劑的咳嗽不加細辛,宋本四逆散不加細辛是對的。那可是你桂林本現在既然已經改回甘草、附子、乾薑、人參的四逆散了,擺明了是要治寒證了,那你咳嗽當然要加細辛才對啊!結果細辛他又忘了加回來了。

 

就好像是擺明了是用宋本的四逆散去硬拗硬掰過來的,看得出來桂林本的這一條,是拿宋本的當做底稿,一點一點亂改出來的。所以,讓人對桂林本真是信心大損啊!這樣的感覺還蠻傷的。

 

宋本四逆散的臨床運用

 

不過話又說回來,你說我遇到少陰病的時候,會很贊成用「柴胡、芍藥、枳實、甘草」的四逆散嗎?我覺得宋本的四逆散還是放在〈少陽篇〉比較對啦。甚至如果〈少陽篇〉有一條說「少陽病,手腳冰冷云云」,這樣子我看了也很高興。

 

但是你不能夠隨隨便便在〈少陰篇〉講這個東西,如果照宋本的條文,就是:「少陰病,只要是手腳冰冷的,就吃這個四逆散。」這聽起來很不像話!這條本身就很不像話。

 

如果是甘草、附子、乾薑、人參的四逆散的話,那的確是「少陰病,手腳冰冷」就可以當保養品來吃,這是沒有問題的,因為少陰病整個的框架是非常清楚的。可是在少陰病的框架裡面,你只是手腳冰冷,就用柴胡、芍藥、枳實、甘草的四逆散,我覺得那未免也太扯了。所以宋本的四逆散同樣是非常地難看,讓人不能信賴。

 

 當然,歷代醫家,是很能為宋本的四逆散講話的──我覺得一旦學經方了,總是會對張仲景這個人有很多的偏心啦。不管這本書有問題沒問題,我們也會設法儘量給它找臺階下。

 

那我們宋本四逆散,所謂「後世理氣藥的祖方」,什麼時候會治到「四逆」這個證呢?當然我們一般基本用四逆散的時候,其實是桂林本〈少陽篇〉的柴胡芍藥枳實甘草湯證「少陽病,氣上逆,今脇下痛,甚則嘔逆,此為膽氣不降也,柴胡芍藥枳實甘草湯主之」,消化機能不調,者是膽管有病的,那個才是真正用它的標準時機。

 

可是歷代醫家就說,也有人得的是「可以用宋本四逆散的」手腳冰冷。也是啦,比如說氣到昏倒、氣到手腳冰冷,這種時候的手腳冰冷就算是「肝膽之氣鬱結」造成的,所以用宋本四逆散是對的,這樣也沒有錯啦。

 

或者是有些人能夠更有說服力地幫張仲景講話,比如說劉渡舟教授,我覺得他講話雖然是偏袒張仲景的,但也是非常有道理的。他說:肝氣鬱結的手腳冰冷,你如果吃了宋本四逆散,肝氣通暢了,病人本人在手腳暖回來的時候,常常會感覺到關元、小腹有熱氣在跳動出來,小腹關元,到底是跟少陰區塊是比較靠近,他說:所以你看到囉,少陽區塊的氣如果鬱結不通,是可以壓到少陰去變成少陰病的;因此通了少陽,少陰就通了。

 

所以在〈少陰篇〉裡面看肝氣鬱結這件事情,聽來仍是頗有道理的。更何況,宋本四逆散是治療肝氣鬱結造成陽痿、性冷感常用的方子,所以你看啊:「少陽不通就壓到少陰啦,這個人腎的功能都不能發揮啦」之類,聽起來也是十分之合理。

 

不過,我們就兩個版本都接受好了。我是覺得,主證能抓到,臨床好用就好了,不用特別去計較版本學的問題了。

 

關於宋本四逆散,如果要多講一點的話,像這個所謂的「氣機不調」哦,在臨床上又有很多變化,比如說如果這個人是「手汗」的話,宋本四逆散裡頭,可以加一些桂枝,再加一些牡蠣殼,這樣子的六味藥,治手汗的效果也是很不錯的;半帖方調節自律神經,半帖方補心陽止汗。

 

桂林本的加減法

 

不過呢,如果我們現在如果看回桂林本的四逆散的話,我想,它就好像是一種,主證沒有限定得很嚴格的,成藥藥粉。

 

它的主證是什麼?「少陰病手腳冰冷」,這樣就用了。當你手腳開始冰冷的時候,這四味藥就可以磨成粉待命了。那如果這個人如果有咳嗽的話呢,那就不要用人參了,因為人參會束住肺,然後用五味子跟乾薑,來鎮咳、把痰給弄乾;如果是心悸的話,那就加一些桂枝來補充心陽,當然這個「五分」也是一個很曖昧的單位,因為四分是一兩嘛,五分就是一點二五兩,這個單位感覺很怪。

 

然後呢,加了五味子、乾薑的,它寫說「並主下利」,乾薑更多了是可以治下利,但五味子就……?劑量也怪,本來一兩半的乾薑,再加一點二五兩?經方的比例沒這麼瘋的。

 

小便不利的話,就加茯苓,幫助氣化,這個我們也曉得了。

 

而它後面還有一個加減法,是「泄利下重」:如果這個人拉肚子,而覺得好像拉完了之後,屁股那裡還塞塞的、「沒有拉乾淨」那種感覺的時候,要加一味什麼藥呢?那味藥叫薤白。

 

薤白啊,它倒不是要打進這個粉裡面的,因為薤白是一種蔬菜,是生鮮草藥,所以要先拿三兩薤白煮水,再拿薤白煮的水呢,來吞四逆散。

 

我想這樣一種做法,邏輯上還是合理的。因為「散」劑,磨成粉來吞,用意就是它的藥效會發揮得比較快,但是相對來講,散劑的用途會比較偏上焦一點,入了口藥性就行開了,它沒有那麼會「往下走」。可是,你既然要治腸子裡面不乾淨的東西,那麼專對這個區位要用的藥呢,還是要煮濃一點,好讓它入下焦,這樣的一種邏輯,可能隱隱約約還是存在的。

 

【傷寒論慢慢教.少陰篇講記】(廿五)四逆散.下.薤白

 

薤白

 

那我們現在來大概看一下薤白這味藥:

 

●薤中品(葱實條附):治金創創敗.輕身不飢耐老。

 

薤白這味藥,用在這個地方的理由還蠻單純的:

 

本來「標準的」熱利下重、或者說熱利後重,拉肚子如果是熱性的、關係到腸道發炎的,而覺得拉不乾淨,直腸發炎造成肛門腫腫的,乃至於他拉完大便還覺得「有什麼塞在那裡」,腸道發炎的拉肚子,大多歸到「厥陰病」那一邊去哦。

 

──當然,太陽病也有幾個「水氣被打斷」的熱利,這另外算,太陽病的這個熱利,腸道是不一定有發炎的,所以不太會有下重的感覺。──

 

腸道發炎的「痢」,整個是厥陰病的框架,不歸少陰病管。所以,這個地方他的拉肚子,還是屬於少陰、太陰這些區塊生病的那種水瀉而已,不必講到熱或者發炎。

 

──當這個人拉肚子拉拉拉,照理說我用了暖藥,你的陽氣回來啦,陽氣回來了你怎麼還繼續拉呢?還覺得有拉不乾淨,「下重」感,就是「還想把什麼東西擠出去」,那這個時候我們就可以看到:

 

第一它不是腸子發炎,第二補陽的藥也有了,腸胃機能照理該恢復了,那剩下來的問題是什麼呢?

 

剩下來的問題,可能是他之前因為這個病是偏寒的,所以腸胃的蠕動、消化都很慢,可能腸子裡面真的有什麼東西放太久、壞掉了。也不是腸子發炎,就是東西放壞了,變成類似太陰宿食類的東西:

 

太陰病要好的時候,要拉肚子把髒東西排掉嘛。太陰病有這句「腐穢當去」。

 

同樣地,少陰病也可能會有類似的狀況,肚子裡面有這些不太算到寒熱、但是不太乾淨的東西的時候,薤白這味藥是「辛滑通陽」的藥,那它就可以把這些類似「濁痰」的這種肚子裡面不乾淨的陰邪,順著腸胃道把它滑出去,所以是最後一點點清掃的工作,用一點薤白湯來幫忙。

 

那麼「薤(ㄒㄧㄝˋ)白」這個植物,是那種一般我們醃在玻璃罐子裡面,有點像是小顆大蒜,但是質感有點半透明,像洋蔥,不像蔥不像蒜的東西,我們一般叫做「蕎(蕌)頭」。

 

你要用薤白這味藥,尤其是治療「胸痺」的時候,像瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯,那種時候還是生的薤好用。藥行是有啦,不過都是曬乾的,曬乾的藥效就差一點,如果能夠買得到還沒有醃製成泡菜的蕎頭的話,我想藥效會比較值得肯定。

 

若不放在張仲景的方劑結構之中,這個藥,可以拿來當做一種很普通治雜病的藥,因為它可以把腸子裡頭不乾淨東西趕快滑出去。古時候有一些方劑,治的是不屬於感冒「六經傳病」的另一種下利便膿血,腸子裡面有不乾淨的東西,那是可以用薤白掃乾淨的。

 

又或者,我們標準的細菌性痢疾,都是比較偏熱性,所以有些清熱消炎的藥是會用的;可是在某些情況下,比如那個患者年紀已經很大了,老人家而體質虛寒,卻有這種慢性腸炎的細菌性痢疾,這時候,是要用薤白的。

 

你就買新鮮的蕎頭,差不多一兩,再放個二兩的白米煮稀飯,讓他吃這蕎頭稀飯──你知道稀飯吃下去其實很利尿、很吸水的哦──薤白吃下去順便掃腸子。這也是老人家疾病的另一種治療方法。

 

既然虛寒老人的細菌性痢疾這麼治,那少陰病,也同樣可能出現這一種類型的體質狀況。

 

它的性質是比較溫的,而且能夠把髒東西滑下來,那如果你要說什麼本草童話故事的話,像我們中國古時候文人哪,會用「薤露」──就是薤葉上面的露水──來形容人生的短暫,因為聽說這個植物的葉子是有一點蠟質,比較光滑不沾水的,所以在上面凝結露水的話,一下子就滴下來了,所以文人看到「薤葉子上面留不住露水」啊,就想「一個人留在地球的時間是如此地短暫」,來感慨這樣的事情。

 

雖然這是文人的感慨,不過我們用藥的時候,還真的會用薤來把一些東西「滑掉」,代表性的就是〈胸痺〉裡頭的方啊。

 

之前講到小陷胸湯的時候,黃連、半夏、瓜蔞實,那是因為結胸病的大小陷胸湯證是偏熱的嘛,所以要用涼的藥。可是相對來講,我們講到胸痺,心臟病、或是氣喘病的胸口絞痛、悶塞的感覺,這是偏寒的痰飲悶在胸口,要用「溫開」的「滑」藥。

 

──當然你可以說瓜蔞實本身就是專門把胸腔的痰抓下來的,那加薤白做什麼呢?一方面它算是通陽的藥,比較暖;一方而好像加一點潤滑油一樣,有了薤加進來,痰就更留不住。

 

薤,從品種來講,就好像介於蔥跟蒜之間,蔥跟蒜通陽的效果,它多少會有一點的。那你說它能夠開肺嗎?我覺得剛剛講治拉肚子,薤白是有作用在大腸的,在大腸有這樣的作用,那代表它對肺也會有類似的作用──肺跟大腸是一體兩面,如果能夠通大腸的氣、痰飲這種滯澀不通的東西的話,開肺就可以。

 

所以你拿瓜蔞薤白這種湯,借過去治什麼鼻子流黃濃鼻涕,也會有用哦,把鼻涕給你滑出來、擠出來。喉嚨痛要擠膿,是用桔梗、用醋;擠鼻涕的話──當然仲景的排膿湯(桔梗、甘草、生薑、大棗)治黃濃鼻涕也算好用──但是,要用薤白,也是可以的。從肺的角度往上擠。用薤白治氣喘的方子也有,那麼當然你如果要講「排膿」的效果的話,薤在臨床上比較是肺跟大腸這一組,那如果是小腸有什麼膿需要排,肚子裡刺痛得厲害的話,那還是用回桔梗。

 

如果是以雜病的胸痺、跟傷寒病的結胸來對勘的話,當然傷寒的結胸病不用薤,也可以說是寒熱向度的問題,這是沒有錯的。但是以作用的位置來說,還是有一些分別:

 

胸痺,心臟被痰飲壓住變成心臟病,這種問題是「胸腔」裡面的病,胸部肋骨裡面的病;可是呢,結胸,它漫延在腹膜、或是消化軸週邊,好像是比較偏另外一層?大陷胸湯治腹膜炎、小陷胸湯治胃炎,都不是上腔心肺的事。

 

當然我們也不太確定張仲景方劑的「那一層」是什麼層,但是在心肺的時候,薤白這個藥就好用,可是在這個層之外的另一層的時候,薤白就不太好用了。結胸的時候,這些結胸的方子還是有另外意義的。只是,以我們今天的解剖學,還不太能夠去認識張仲景在看待人體那一層一層的差異是什麼東西。根本上就已經是不同的一種生命觀點了。

 

如果要說回《神農本草經》裡頭的薤的話,又是吃久了可以「輕身不飢耐老」,這就姑且不論了。

 

它的重點主證是治「金瘡瘡敗」,這個人如果被什麼金屬物割傷了,爛掉的傷口可以用薤來處理。在臨床上是不是可以呢?的確是可以。蕎頭,新鮮的,把它搗爛敷各種瘡,那都是可以拔毒排膿的,如果有什麼鐵針入肉的話,說是薤還能夠把鐵針滑出來、吸出來。當然這類傷口 能夠用的藥物還有很多啦,也不是非用薤不可。但是呢,各種有化膿的瘡,至少我們知道一下,薤搗爛了加一點海鹽,這樣敷起來,是效果不錯的藥物。

 

那至於用薤最主打的方子,就是〈胸痺篇〉的那些方子了,那以後細講〈胸痺篇〉的時候,我們再來認識就好了。

少陽篇筆記【含:四逆散&柴芍枳甘湯&膽結石&溫膽湯】

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』.第七段課,2008年8月31日〕

           

   講義第61~62頁。彭子益對中醫有另一套解釋系統,他認為膽經相火不降,三焦經的相火就升不上去。因此產生柴胡症。

相火是相對於君火的存在。心火為君火,其他為相火。腎陽跟心陽同類,腎陽是君火、相火?至今未有定論。

   經絡分陰陽,陰經向上而陽經向下,故足少陽膽經應該向下,彭子益認為柴胡湯的目的是要讓三焦之氣上升,但三焦之氣上升並不意味著三焦經要下降。

   這個看法是有意義的,在後面的條文會看到很多「膽氣不降」之類的論述。所以我們自己感覺柴胡湯清三焦是往上面清的,不是往下面掉。

   彭子益認為少陽無腑症只有經症。古代醫書看不到膽結石的相關記載,可能跟古代沒有這麼精確的解剖學有關。現在確有膽結石、膽囊瘜肉之類的病,柴胡系的藥都可以處理得不錯。像柴胡芍藥枳實甘草湯就是處理膽腑的方子,所以少陽也是有腑症的。

 

   講義第六十二頁:劉渡舟認為柴胡可以調整人體氣機的出入升降。氣機的出入升降就是人體訊息傳遞,柴胡劑的確比較擅長處理人體消化軸的訊息傳遞。

柴胡劑時常混同其他經的辨證點。所以在太陽篇、陽明篇都會發現摻雜柴胡症出現。所以少陽篇就顯得很不是張仲景的風格。

 

【10.1】少陽之為病,口苦,咽乾,目眩是也。

 

口苦、咽乾:這條辨證點除了口苦之外,真的很不好用。如果是上午口苦,那是少陽沒錯,但如果是口苦喉嚨乾,陽明症更會。陽明高燒時口苦喉嚨乾的感覺更強烈。

 

目眩:少陽區塊關係人體的淋巴,跟平衡中樞很有關係,當淋巴不乾淨時人的平衡感會喪失。但苓桂朮甘湯、澤漆湯、真武湯都有暈眩的症狀,所以目眩不是好用的辨證點。少陽的重要辨證點如往來寒熱、胸脇滿其他篇章被用掉了,剩下的口苦,咽乾,目眩好像就成為殘渣。

 

仲景醫術跟黃帝內經的關係究竟如何?關於仲景的六經辨證到底是什麼東西,至今學術界有四十幾種定義。

 

趙開美《傷寒論》中並未收入〈傷寒例〉。故有認為出自《黃帝內經.熱論》的〈傷寒例〉是後人補入,非仲景放進去的。

 

太陽、少陰等篇的提綱比較能概括「那一經」的狀況,少陽提綱是六經當中最差的。因為少陽經症幾乎都伴隨其他經症出現,少陽就變得沒有明顯的特徵。

 

口苦對少陽辨證的意義:各種急、慢性肝炎十之七八都有口苦的現象。膽結石、或其他膽腑疾病會不會口苦我也不曉得。

 

【10.2】少陽中風,兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚。

 

兩耳無所聞:少陽病的人可能會有聽覺上的問題如耳鳴等。但可能性不高。中耳積水、耳朵流膿等問題用柴胡湯當主軸搭配其他方劑都很好用,腎臟太虛聽不到那又另外算。所以耳朵的病從少陽去治是可以的,但是「少陽中風,兩耳無所聞」的出現率還不如「目赤,胸中滿而煩者」。

 

目赤:少陽病發生「目赤」的現象是有可能的,有紅絲從外面往裡面跑,但反過來說,結膜炎、角膜炎算什麼?或者眼白發炎,說不定是麻杏甘石湯,因為眼白屬肺。眼睛發炎也可能是肝火旺,或葛根芩連湯的太陽經感冒導致眼睛發紅。眼睛痛的特效方;苓桂朮甘湯加車前子。或者眼睛發炎、眼睛紅我們反而要看是不是他的肝太寒,肝有陰實把熱性都逼到外面,所以要用吳茱萸湯把肝陰實破掉,熱性才收得回去。

 

胸中滿而煩者:少陽可能會有。但雜病的胸痺有更多胸口悶的例子。桂枝湯去芍藥也治胸口悶,發煩的可能是上焦火太旺,梔子湯症、朱鳥湯症都是。

 

所以這一條可能要把幾個症狀加起來看。可能還要加上第一條,全部症狀齊全時才可以歸類為少陽病。可是似乎不太容易看到。

 

一千八百多年來中國人的體質改變,影響到仲景書的很多辨證點今天已經不太容易看到了。漢朝的人可能偏陰虛,常走路、曬太陽,所以身體偏熱,熱而營養不足的陰虛體質疾病反應在仲景書中很常見,但現在的人就比較少見陰虛體質。所以少陰篇對現代人就比較重要,而少陽篇就不是那麼重要了。

 

不可吐下:此人在得太陽病、或陽明病、或太陰病時,身體因為不夠紮實不足以抵擋疾病,病邪滲透到少陽縫隙中,疾病脫逸出原有的位置,用吐法也無法吐乾淨。仲景用吐法是當胸口、上焦有寒實之邪時用吐法將他抽掉,可是少陽區塊的邪氣是在比較外面的膜網系統,不在吐得到的地方。用下法是要把腸胃道拔乾淨,必須邪氣紮紮實實在大腸、陽明區塊。汗法是從營衛之間的水道把邪氣逼出去,之所以會病在少陽就是因為營衛無法抵擋病邪,你在水管裡面打也沒用。少陽區塊的病邪,用通利三焦的五苓散好不好?但五苓散動到的三焦偏三焦水道;跟少陽的三焦偏腠理膜網的三焦,兩者有點不同。

 

所以少陽要用「和解法」處理病邪,就好像把病邪都拉進來全部磨碎。但是喝了柴胡湯發汗的還是有,柴胡湯作用的結果不太明確,有時候是病邪被趕到無路可走,最後從太陽區塊出去。所以不必太在意「和解」法字面上的意義,只是說明少陽比較沒有排出病毒的反應,但是像三陰經的病也比較沒有排病毒的反應,勉強只有真武湯、麻黃附子細辛湯有尿解,但理中湯、四逆湯就沒有。

 

吐下則悸而驚:吐下之後如果上焦虛會心悸,心陰虛、心陽虛都會心悸,用吐法就會傷到上焦陽氣。但是「驚」,會牽扯到另一層次的問題,我們想在談到柴胡龍骨牡蠣湯時正式談。

 

「驚」好像是身體上面有一個傷痕,中醫都把它看成是有痰,這是確實的,不論癲癇、小兒驚風,或者柴胡龍骨牡蠣湯症或溫膽湯症都可以從去痰這件事將這種情緒反應得到改善。而去痰的最主要的是去少陽區塊的痰。代表方劑就是柴胡龍骨牡蠣湯。可是西醫會認為這是精神創傷,半夢半醒時被電話吵醒,最容易得到柴胡龍骨牡蠣湯症。身體會記得某種特別的刺激,這種刺激反覆出現,會像滾雪球一樣越積越多。少陽區塊的特徵就是痰飲,所以要用柴胡、半夏去處理卡在身上的死水。當少陽誤治(吐下)時會把這坨死水拉到不該去的地方,就會形成中醫世界的「驚症」,一點小刺激就嚇得不得了。

 

少陽的重點是不可吐下、不可汗,但初學者對少陽不夠敏銳,常常會誤治。例如吃了葛根湯仍沒治好,有可能還有少陽沒打乾淨。但下法、吐法今天我們都盡量避免,台灣人多水毒體質,很少承氣湯症。

 

這個條文似乎不太好用,但也有一點點用,例如三叉神經痛連到眼眶、眼睛紅,這是少陽區塊,用柴胡湯做基本方,加一點驅風藥就可以處理。

 

【10.3】傷寒,脈弦細,頭痛,發熱者,屬少陽,不可發汗;汗則讝語,煩躁,此屬胃不和也,和之則愈。

 

少陽常摻雜太陽,看診開藥時即使看到頭痛發燒,也不能沿用過去的成功經驗用桂枝湯處理,仲景是很龜毛的人,不喜歡人養成開藥的習慣,否則醫術很難進步。這一條會讓很多老手翻船。看起來是太陽、看起來是陽明,但必須把脈才能作最後確認。發熱頭痛,但脈是弦的,可能病邪已經從太陽脫逸到少陽,那就要多問一下已沒有口苦、咽乾等?就算沒有其他少陽證,通常還是從小柴胡湯開起。因為小柴胡湯開表的效果可以代替蠻大部分的太陽開表藥。如果沾到陽明區塊,用小柴胡湯也可以清熱、通大便。尤其用足半斤柴胡的漢朝劑量的小柴胡湯,解熱開表效果都很好。

 

【10.4】本太陽病,不解,轉入少陽者,脇下鞕滿,乾嘔不能食,往來寒熱,脈沉弦者,不可吐下,與小柴胡湯。

 

這一條是標準的少陽症。其中「脈沉弦」是相對於太陽而言的。

 

【10.5】少陽病,氣上逆,今脇下痛,甚則嘔逆,此為膽氣不降也,柴胡芍藥枳實甘草湯主之。

 

柴胡芍藥枳實甘草湯方:柴胡八兩芍藥三兩 枳實四枚(炙) 甘草三兩(炙)右四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

 

氣上逆:未必是咳嗽。少陽不會拿咳嗽當主症。可能是噁心、氣往上衝。柴胡湯本來就會噁心,故此辨證點跟小柴胡湯沒有很多差異。

 

脇下痛,甚則嘔逆,此為膽氣不降:是少陽區塊不通所以膽經的氣降不下來?還是,因為少陽區塊的氣要匯聚成胸中大氣,所以這胸中大氣降不下來?若是胸中大氣降不下來是右脇痛,上來的氣不通是左脇痛(左升右降)。治左脇痛以柴胡為主,治右脇痛以枳實為主。

 

若用「脇下痛,甚則嘔逆」來定義這個方劑,比較沒有用,因為此方可以用在很多地方。

 

此方寫在〈少陽篇〉是桂林本獨有的條文,宋本是寫在〈少陰篇〉,少陰病手腳冰冷,要用四逆散,把柴胡芍藥枳實甘草四味藥磨粉,再依症狀加藥。四逆散每次吃五、六公克。

宋本這一條放在桂本來看好像宋本是錯的,因為少陰病手腳冰冷為什麼要用柴胡劑?桂本的四逆散是甘草、乾薑、附子、人參打成粉再加其他藥,怎麼看都是宋本的錯,所以這味藥混到〈少陰篇〉,恐怕是錯簡。

可是,桂本出土之前宋本是聖經,臨床醫家會盡量為它合理化,而且也果真在病人中找到四逆散症,就是肝膽之氣鬱結的人,四逆散是散劑,這個劑量是屬於疏肝的劑量,一個人肝氣鬱結、身體氣機不通暢,可能是陽氣悶在身體中間不能傳到四肢,特徵是脈弦、有裡熱,舌苔黃、心煩,身體內部的熱氣向外輸佈的管道塞住了,手腳冰冷,裡面在悶燒,臨床上用四逆散果然有效,大家就替少陰的四逆散這一條找到合理化的出路。

 

宋本傷寒論:少陰病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。

 

四逆散方:甘草炙 枳實破,水漬,炙乾柴胡 芍藥? 右四味,各十分,搗篩,白飲和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、乾薑各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,內湯中,煮取一升半,分溫再服。

 

宋本四逆散即使是錯誤的,也是一個很了不起的錯誤。就因為這個四逆散,後代才會創出許多柴胡劑。如逍遙散、柴胡疏肝散等疏肝解鬱的方子幾乎都是從四逆散發展出來的。如果宋本沒有四逆散,或者像桂本一樣只有放在少陽病的柴胡芍藥枳實甘草湯,柴胡一下子就用到半斤,這只能用來治少陽病,不能用來治肝。所以如果仲景書中沒有四逆散的錯誤條文出現,柴胡疏肝的效用會很久以後才被注意到。

 

不過,到底是宋本還是桂本錯,其中還有很多錯綜複雜的角度。例如宋本的四逆散,咳嗽時加乾薑、五味子;他的加減法是跟柴胡湯一樣的,柴胡湯的咳嗽加減法因為沒有真正的寒症,所以不放細辛,所以看起來它是錯的,但加減法卻是對的,所以搞不好宋本是真的。因為只有柴胡劑在咳嗽的時候不加細辛。然後我們看回桂本的四逆散,甘草乾薑附子人參,他的加減法還是加乾薑五味子,沒有細辛。但是甘草乾薑附子人參的四逆散,這人就是寒症,寒症就要加細辛才對,他偏沒加,所以桂本好像是根據宋本去改的。

 

一、四逆散比柴胡芍藥枳實甘草湯好用:

四逆散的四味藥量一樣多而且小劑量,所以病人可以長年累月的吃下去。可是柴胡芍藥枳實甘草湯因為柴胡比例偏高,雖然有芍藥居間調和,比起小柴胡湯也溫和些,但長期吃還是有點辛苦。柴胡破肝陰,芍藥養肝陰;不過如果科學中藥用桂本柴胡芍藥枳實甘草湯的劑量拿來代替四逆散(柴胡、芍藥、枳實、甘草四味藥劑量一樣;柴胡芍藥枳實甘草湯則柴胡劑量較多),剛開始吃會覺得,柴胡劑量多果然很讚,疏肝、調節氣機的效果真的有效,但吃幾天就會覺得口乾、眼眶乾。

 

二、服用法:桂本柴芍枳甘湯(三天)→宋本四逆散(一~二星期)→宋代的逍遙散

所以可能可以一開始頭三天用桂本的柴芍枳甘湯,接下來換回宋本的四逆散,一兩個星期後如果覺得沒有收工得很好,可以換成更沒有副作用的宋代逍遙散。

 

三、柴芍枳甘湯或四逆散可以用在哪些地方?? 1、陽痿:內經說一個人如果肝受風,臉色發青,喉嚨發乾、時常發脾氣,時憎女子,那就要看眼睛底下有沒有發青的黑眼圈。其實柴芍枳甘湯或四逆散、或小柴胡湯,基本上用任何柴胡劑來治療陽痿,都往往遠勝於補腎藥的效果。中醫的看法性器官是由肝經在管,用疏肝藥把肝經弄通了,陽痿自然會好轉。但這個說法有一個比較危險的地方。真正在走足厥陰肝經的藥方如當歸四逆湯、烏梅丸、龍膽瀉肝湯等處理疝氣、睪丸、月經如何如何之類的藥方,用來治療陽痿的效果卻不如少陽區塊的藥。你可以說少陽區塊的肝鬱有點情緒上的問題;厥陰區塊是直接指向肝經有損傷。

 

說不定性器官勃起的能力比較牽涉到交感神經切換到副交感神經的問題,柴胡系的方基本上是神經切換藥所以會比較有療效。

 

2、神經衰弱:柴胡、芍藥都是讓一個人比較容易從交感神經切換到副交感神經,交感與副交感神經的切換有困難,這就是一般所謂的神經衰弱。

 

交感神經一般是作用在使骨骼上的肌肉變得比較有力,交感神經加上腎上腺髓質素是幫我們在火災的時候搬冰箱用的,副交感神經藥物會讓骨骼肌放鬆,腸胃道的消化能力變強。但柴芍枳甘湯只是柴胡、芍藥、或柴胡、芍藥、甘草——因為柴芍枳甘湯的結構中,柴胡、甘草跟柴胡湯的劑量是一樣的,因為柴胡湯本來就是很好外掛的方子,以柴胡、甘草為主,其他都可以拿掉,所以柴胡跟甘草有小柴胡湯的基本結構,走少陽去做大腦的開關,芍藥也關係到副交感神經的切換,但芍藥是讓內臟平滑肌放鬆的藥,不會讓內臟活潑起來,所以肚子絞痛要吃芍藥甘草湯,如果肚子沒有絞痛而吃芍藥甘草湯,一整天會覺得像坐雲霄飛車往下衝時肚子一空的感覺。芍藥跟枳實的相互作用,芍藥讓內臟平滑肌鬆開,枳實讓內臟活潑的作用,所以枳實是排各種結石的特效藥,因為他可以讓內臟動起來。枳實芍藥散用在生產後腹部絞痛,因為孕婦的子宮需要收縮,若用了芍藥甘草湯會讓子宮垮掉;所以要用枳實芍藥散,芍藥讓她放鬆不會痛、枳實讓子宮收縮。

 

柴胡湯的世界往往牽涉自律神經、內分泌失調,所以說柴胡湯是幫人開開關的。這件事如果要讓西醫來給一個漂亮的論述,可能會變得非常複雜,因為消化道的內分泌激素作用是非常複雜的,西醫的世界太仔細,所以遇到不同的病人會有點難處,因為他不會知道到底該刺激哪些東西,所以柴胡劑中間到底發生了什麼過程,在中藥的化學研究上是被歸為「不可研究」的,只要看它治療的效果就好;因為它的過程太複雜了,研究不了。

 

同樣的,柴芍枳甘湯,柴胡調自律神經、芍藥是讓消化軸的內臟放鬆;枳實以結果而論就是讓消化軸的內臟活潑運動。中間到底動員了多少神經與內分泌,我們就當鴕鳥,什麼都沒看見。

所以。陰旦湯就是陰旦湯,把它放在未知的世界就好了。所以,以結果而論,各種消化功能失調,四逆散再加兩味藥就變成後代的柴胡疏肝散,但柴胡疏肝湯(或散、或飲)處理的是情緒軸的影響,四逆散就是滿單純的消化軸,但消化軸的問題要怎麼抓主症?很難。因為適合用四逆散或柴芍枳甘湯的人去看醫師,也許呈現出胃潰瘍,或者一緊張就拉肚子的腸躁症,這種人或者膽汁分泌有問題,或者膽囊瘜肉等等,總之就是消化功能失調。胃會壞掉有可能是因為膽汁來不及分泌,食物就堆在胃裡面不動,因為消化系統裡面有很多溝通要進行,當溝通不良時消化系統就會當機。

所以,如何抓主症,可參考《內經》講到一個人膽有病時口苦、喜歡嘆氣,遇到事情容易緊張,好像有人要害我,莫名的恐懼感,否則如果要用到「脇下痛到想吐」這個主症來開柴芍枳甘湯,可能一輩子也開不到。但是它的湯症就是《內經》講到的膽有病的湯症:

《靈樞.邪氣藏府病形第四》:

膽病者,善大(太)息,口苦嘔宿汁,心下澹澹,恐人將捕之,嗌中吤吤然,數唾,在足少陽之本末,亦視其脉之陷下者,灸之;其寒熱者,取陽陵泉。

 

參考卷五第四十一條傷風篇:

【5.41】風病,頭痛,多汗,惡風,腋下痛,不可轉側,脈浮弦而數,此風邪干肝也,小柴胡湯主之;若流於腑,則口苦,嘔逆,腹脹,善太息,柴胡枳實芍藥甘草湯主之。

 

小柴胡湯方:柴胡半斤 黃芩三兩人參三兩 半夏半升(洗)甘草三兩(炙) 生薑三兩(切)大棗十二枚(劈)右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

 

柴胡枳實芍藥甘草湯方:柴胡半斤芍藥三兩 枳實四枚(炙) 甘草三兩(炙)右四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

 

這不是感冒,而是被風氣所傷,風氣鑽入身體,鑽到臉上就是陽明經;鑽到後腦杓就是太陽經。這一條就是講風氣鑽到肝臟就會腋下痛,不能翻身;如果從肝跑到膽腑——因為風氣跟寒氣不同,風氣相對比較活潑屬陽邪,所以在臟呆不住,因為同氣相求會跑到腑去,風氣會「流於腑」,寒氣就會「著經」,當它在臟裡面呆一段時間之後就會跑到經脈上面,比方說肺上受寒之後就會肺經發痛;心臟受寒不久心經會發痛。這一條講的就是風氣跑到膽腑之後的反應:「口苦,嘔逆,腹脹,善太息」,用的就是四逆散結構,柴胡枳實芍藥甘草湯。

 

綜合以上種種關於膽腑疾病會發現,這人的消化系統會有各種各樣的問題,可能便秘、可能十二指腸潰瘍,但他的特徵是容易心慌、容易嘆氣、總覺得悶悶的。飯後可能脇下會痛,雖然這個主症抓起來有點寬鬆,但大致是這個調子,吃點四逆散就會好起來。如果有好起來就可以吃久一點,因為胃潰瘍要吃到好也不是三兩天,用科中小量慢慢吃效果不錯。

 

鼻竇炎治法之一:四逆散加吳茱萸、牡蠣殼,但此方較為猛烈

《內經》有:「膽熱移於腦」的說法,鼻竇炎是因為膽熱跑到腦上去,濁涕的問題過去用陽明區塊的作法用葛根湯之類的方劑處理,從少陽區塊處理,就用四逆散加吳茱萸跟牡蠣。用牡蠣殼把少陽區的痰水抽掉,以免上頭變成鼻涕;吳茱萸破陰實,降熱,不要往上衝。此方較猛,但現代人約有四五成比例可以打準。

 

宋本四逆散可分完全不同的三類方劑結構:

四逆湯:甘草乾薑附子結構,手腳冰冷暖陽氣的;

四逆散:柴芍枳甘湯,疏肝解鬱;

當歸四逆湯:茯苓四逆湯是四逆湯加茯苓;但當歸四逆湯是桂枝湯結構加細辛、木通等,用來處理厥陰肝經的問題,可不是四逆湯加當歸。

 

3、膽結石:四逆散或柴芍枳甘湯加四金:雞內金、海金沙、鬱金、金錢草

仲景少陽區塊的方子對膽結石幾乎都是很好的,但要考慮怎樣把膽結石取出而受的折磨較少。大柴胡湯有柴胡、芍藥、枳實、大黃,可以說是拿掉膽結石最強的方子,但是很痛,會把膽管拉傷;所以我們不敢用,所以用小柴胡湯加味。西醫看結石發現有些結石屬脂肪結石,有些屬礦物結石,處理礦物結石較有效的是芒硝,所以用柴胡芒硝湯;若是脂肪類結石,代表性的藥物是生的雞內金。用柴胡系的方劑加一點芒硝,芒硝不可太多,讓大便有點軟即可,否則膽結石還沒好,其他功能也壞了。加點芒硝和雞內金,膽結石就會慢慢變小。

 

以排石的效果跟可否長期吃來看,小柴胡湯就比不上四逆散,因為四逆散有芍藥,比較不傷肝陰,能服用的時間比小柴久,並且芍藥枳實都是排石非常重要的藥物。芍藥讓它鬆,不會痛;枳實讓它緊,可以幫助蠕動排石,此外加上化石的藥如雞內金、海金沙讓結石容易碎掉。加四金是一定的:雞內金、海金沙、鬱金、金錢草。鬱金可以通肝膽,會結石的人一定是氣不通,肉體的肝膽淤塞不通時常用鬱金,而柴胡疏肝膽那是氣分的肝膽。

 

所以,若是四逆散或柴芍枳甘湯加四金,基本上不加芒硝亦可。吃一段時間結石會慢慢碎掉,然後慢慢就排掉了。

 

如果臨時膽結石劇痛,那就用芍藥甘草湯止痛,那比西醫的嗎啡還有效。

 

【10.6】若以(宋本作「已」)吐下、發汗、溫針,讝語,柴胡湯證罷者,此為壞病,知犯何逆,以法救之,柴胡湯不中與也。

 

如果少陽病被吐過、下過、被發汗過、用了溫針等不正當的治法,就會開始胡言亂語,會胡言亂語就是偏熱,氣分或血分熱都有可能。「柴胡湯證罷者,此為壞病」是說原本的柴胡湯症被醫壞了,變成不是少陽病,這時候再開柴胡湯就沒有用了。「知犯何逆,以法救之」,仲景有很多「救逆」的方法,誤下、誤汗的時候會變成怎樣,我們過去都看過不少了,「溫針」是火逆現象,以後會談,錯誤治療產生的問題有一定的處理方法。

 

仲景救逆的方法在今天反而特別有用,因為現代很多病人一開始就看過別的醫師,不論中西醫,被醫壞的比例很高,這時候再來找你,幸好仲景都有寫,讓你有一個參考標準。

 

【10.7】三陽合病,脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗,(宋本到此而已)此上焦不通故也,宜小柴胡湯。(方見上)

 

三陽合病應另闢獨立的講題,現在是從〈少陽篇〉看到三陽合病,三陽合病時有一個特徵就是「脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗」,脈洪大有力,一般把脈習慣上關脈特別有力,寸脈、尺脈都比較沒力,三陽合病的人在關上,就是還沒到寸口這麼高,關脈跟寸口之間好像有一坨特別鼓出來,一般古典脈法講到「上關上」是診「心下之積」,例如心下痞,比較容易把到關上的脈。三陽合病不是痞症,那麼同等的位置就是淋巴之積,也就是身體側邊有一些堆積,就會有一個上關上的脈特別明顯。本來柴胡湯會把到弦脈,三陽合病時熱度比較高,脈象也不會那麼清楚看到弦脈,那就要在上關上的脈當作參考點。所以你問他胃部有沒有塞到東西的感覺?如果沒有就要在同等高度的身體側邊,淋巴或無形的膜網系統是不是有不通的地方。這就是上焦塞住了,要用小柴胡湯把它打通。

 

另一個疑問點就是三陽合病的時候會愛睡覺,而且一睡著就一身汗,一般注家認為三陽合病燒得很高,所以燒到陰虛,睡著就出汗。此說未必絕對的對或錯。因為從西醫觀點看,三陽合病燒到血液發酸,那就容易嗜睡。

 

目合則汗:膽虛不能睡;膽熱就嗜睡。「目合則汗」的愛睡覺到底是三陽合病還是膽熱引起的,這是疑點;而膽熱嗜睡跟一睡覺就滿身汗也有相關性,日常生活中也有這樣的經歷,平常不睡午覺,但有一天卻睡了,而且睡得全身熱烘烘的一身是汗、還作夢,這就是三焦不通、膽熱出的汗。

 

所以睡著了出一身汗,並且上關上的地方有一坨東西把得到,這是小柴胡湯可以解決的。

 

一般的嗜睡症是少陰病,脈沉細、但欲寐,用麻黃附子細辛湯,可是有些嗜睡要從少陽的膽熱去治。少陰的嗜睡不一定呈現睡著,他是有情緒反應的、有不想面對世界的心理,少陽膽熱的嗜睡是昏沈,忍不住瞌睡。

 

【10.8】傷寒四五日,無大熱,其人躁煩者,此為陽去入陰故也。

 

【10.9】傷寒三日,三陽為盡,三陰當受邪,其人反能食而不嘔者,此為三陰不受邪也。

 

以上兩條在許多注家眼裡是垃圾條,桂本寫「四五日」已經夠好了;宋本寫六七日簡直不知道說什麼。仲景若寫「六七日」是指一個感冒週期,不論傳到哪條經;一般人的感冒週期不是一個禮拜就是兩個禮拜;如果是寫四五日,就是照黃帝內經六經順傳(一日太陽二日陽明三日少陽)的理論,表示少陽已經結束了,要傳太陰;而六七日是不分經的感冒。所以第八條的意思是說如果一個人已經病過少陽的階段,沒什麼發燒,卻很躁煩,這表示病沒好,轉入陰症。

 

「躁煩」跟「煩躁」不一樣,如果是強調「躁」跟強調「煩」是不一樣的,如果是「煩」,所感所見的每件事都不爽,是心理上的不爽快,當然肉體也有煩的表現,手腳放到哪裡都不對勁,嘴巴也會煩,舌頭一直舔嘴唇;「躁」就是有不自覺的多餘動作,像抖腿就是基本的躁。煩比較是實熱,當然也有例外,當陽被陰纏住不得解脫的時候會煩,那是吳茱萸湯症的陰實,不是躁;躁的感覺為什麼屬於陰?出自西醫的中醫惲子愉說,所謂陽虛而陰實的狀況會躁,是代謝力低落,心臟力量不夠,腦中缺氧,躁的症狀是以腦中缺氧為前提,那是陰症。

 

這一條無法凸顯其臨床意義是因為人不一定真的會乖乖照傳經的次序生病,唯一的是當有人看起來開始出現手足躁動時,這就要想到是腦部氧氣不足,要從陰症體質來治。

 

第九條的臨床意義比起第八條更是垃圾了。三陽傳完要傳三陰了,病人反而吃得下飯不吐,表示沒有傳到三陰。少陽是要吐的,少陰也是又吐又拉的。但這一條看起來是一個不看病、只看《黃帝內經》的人寫的。尤其現代人三陰病照樣吃得下飯。

 

【10.10】傷寒三日,少陽脈小者,為欲已也。

 

少陽弦脈的特質越來越不明顯,表示已經平復了。

 

【10.11】少陽病欲解時,從寅至辰上。

 

仲景的六經時間跟十二經脈的營氣循行時間是不一樣的,仲景的六經是人體六個區塊的陽氣量跟天地之間的對應來論斷的,三陽是太陽是中午,二陽是陽明是黃昏,一陽是少陽是清晨,三陰就在半夜。少陽的時間是清晨,所以少陽要好也是清晨。用西醫的理論來看也是通的。一般少陽感冒吃小柴胡湯是立即就好,不用等到清晨;但如果是嚴重的小柴胡湯症,少陽在西醫是有個關卡的,就是人在睡醒之前是分泌腎上腺激素、內分泌開始調整的時間,仲景的少陽時間剛好就是內分泌重整的時間,所以少陽區塊調整自律神經、內分泌到底有沒有好,要經過一個清晨才會知道。

 

溫膽湯(講義p69)

柴胡湯類方補充【溫膽湯】(南北朝.姚僧垣《集驗方》):

唐.王燾《外台秘要.病後不得眠方二首》

《病源》:大病之後,腑臟尚虛,榮衛未和,故生冷熱。陰氣虛,衛氣獨行于陽,不入于陰,故不得眠。若心煩而不得睡者,心熱也;若但虛煩而不得臥者,膽冷也。(出第三卷中)

《集驗》溫膽湯:療大病後虛煩不得眠,此膽寒故也。宜服此湯方:生姜四兩,半夏二兩,洗,橘皮三兩,竹茹二兩,枳實二枚,炙,甘草一兩,炙。上六味切,以水八升,煮取二升,去滓,分三服。忌羊肉、海藻、菘菜、餳。(出第五卷中)

 

唐.孫思邈《備急千金要方.卷十二.膽腑.膽虛實第二》

膽虛寒左手關上脈陽虛者,足少陽經也,病苦眩厥痿,足指不能搖,躄不能起,僵仆,目黃失精[目巟],名曰膽虛寒也。治大病後虛煩不得眠,此膽寒故也,宜服溫膽湯方:半夏、竹筎、枳實各二兩,橘皮三兩,生薑四兩,甘草一兩。右六味[口父]咀,以水八升,煮取二升分三服。

 

宋、陳言《三因極一病證方論.卷之九.虛煩證治》溫膽湯

治大病後虛煩不得眠,此膽寒故也,此藥主之。又治驚悸。

半夏湯洗七次、竹茹、枳實麩炒,去瓤,各二兩,陳皮三兩,甘草一兩,炙,茯苓一兩半,上為銼散。每服四大錢,水一盞半,姜五片,棗一枚,煎七分,去滓,食前服。

 

宋.嚴用和《濟生方》

治心虛膽怯,觸事易驚,夢寐不祥,異象感惑,遂致心驚膽怯,氣鬱生涎,涎與氣搏,復生諸證,或短氣悸乏,或復自汗,四肢浮腫,飲食無味,心虛煩悶,坐臥不安。半夏湯泡七次、竹茹、枳實去皮,各二兩,陳皮去白,三兩,白茯苓去皮,一兩半,甘草炙,一兩上[口父]咀,每服四錢,水一盞半,生姜五片,棗子一枚,煎至七分,去滓,溫服,不拘時候。

 

溫膽湯的醫理是魏晉南北朝以後比較特別的論點。溫膽湯是從臟腑寒熱的角度來處理臟腑寒熱跟腦髓的關係。他體現的是《黃帝內經》時代之後,後代醫家還能創出可用於臨床的虛玄理論,例如膽熱就嗜睡、膽虛就不睡,是很虛玄的理論,但可在臨床上體現之。

 

此外,溫膽湯的創立也代表開業醫師正式向張仲景的柴胡湯挑戰。柴胡湯雖然有效,是治少陽病有效,但是治少陽病之外的疾病就有點太過於猛烈。所以後代醫家就會不斷地在柴胡系統裡創一些方,讓藥物作用在少陽區,可是不要有柴胡的副作用,溫膽湯就是很成功的方劑。

柴胡的偉大是走在膜網,亦即三焦區塊;後代醫家就用植物的膜網來當作引經藥,所以用竹茹。溫膽湯就是同樣可以把藥性引入膜網系統去清熱、化痰、調整氣機的方子,但是它不能治少陽病,但是真正關係到體溫調節的少陽還是要用柴胡,也就是要調整腦下垂體、下視丘的功能還是要靠柴胡,但除了關係到體溫調節的開關之外,溫膽湯等於是把柴胡能做的事情一樣一樣奪下來。例如膽囊割掉要常吃溫膽湯使情緒安定,竹字輩的藥物都可以清熱,竹茹可以清三焦之熱、讓心裡不煩。

 

溫膽湯出自南北朝的《集驗方》,王燾先以《諸病源候論》認為一個人衛氣、榮氣不合的時候不能睡覺,衛氣不能入榮氣、陰陽不和,要讓陽入陰,交感神經切換到副交感神經,就要用生半夏讓陽入於陰,如果是心煩不得眠是心熱,要用梔子湯、朱鳥湯;虛煩不得臥是膽冷,膽冷的時候,三焦區塊會有一種錯覺,身體偵測系統,以為你是躺在冰天雪地之中,如果睡著了就會起不來,所以一直要提醒你別睡著。所以用竹茹清熱、用陳皮通氣,生薑半夏去痰,吃了之後有調氣的功能,三焦上得來,氣機下得去。

 

溫膽湯主治:

失眠:溫膽湯是一帖無差別可用的失眠藥方,當然心煩睡不著、心中懊惱,心亂亂的,還是梔子湯有效,煩得不得了是朱鳥湯有效,如果沒學中醫的人,一帖溫膽湯開下去,十個有七個失眠有效。那三個沒效的,溫膽湯也吃不壞。所以副作用極小、效果極好。我的失眠只有溫膽湯有用,搞到半夜不累,天亮才睡,我那是時差不是失眠。我吃了溫膽湯就能夠早睡了。而我吃了溫膽湯能夠早睡的那幾天,兩個無名指指甲各長出一些白點,表示身體在進行某些調整。而無名指是三焦經。走膜網的竹茹果真走的就是三焦區塊。

 

平定情緒:孫思邈說膽虛寒的人左手關上脈跳得很沒力,那表示少陽虛,宋朝陳言說溫膽湯又治「驚悸」,這等於是溫膽湯開始向柴胡龍骨牡蠣湯挑戰,膜網區塊有不該有的痰,用柴胡跟龍骨牡蠣把它打掉,讓人比較不容易受驚嚇,某些容易受驚嚇的人也可以用溫膽湯治當然要放茯苓、茯神之類的藥物來安神。到了嚴用和的《濟生方》說溫膽湯可治心虛膽怯,觸事易驚,夢寐不詳,這已經是在篡桂枝加龍骨牡蠣的湯症。容易害怕、四肢浮腫、飲食無味等等,溫膽湯雖然無法在一對一的情況下打敗仲景方,可是他卻做到仲景的柴胡龍骨牡蠣湯、四逆散、小柴胡湯的七成力道。

 

暈車:走少陽區塊去痰。跟小柴胡湯加苓桂朮甘湯比起來,治暈車的效果溫膽湯是差不多強。

 

後世研究方劑的人會說,溫膽湯果真是治膽寒的嗎?雖然半夏有點熱、生薑不算冷,可是竹茹、枳實也是寒的,加加減減,這個方劑也沒有比較熱,為什麼吃了之後膽會比較暖?這也是懸案。所以也有醫家說:說是溫膽,其實是涼膽。所以說膽虛睡不著,膽熱嗜睡,到底有沒有臨床的價值,這也要存疑。所以這個方子雖然能幫助人睡得好,但不能證明他跟膽的寒熱有什麼關係。

 

〔整理者/桂枝團(本文為重點稿,非逐字稿)〕

 

 

JT叔叔課堂拾遺共筆區

Jul 27 Tue 2010 21:35

【傷寒論慢慢教.少陰篇講記】(廿六)豬苓湯於少陰病

 

陰虛型的水道不通

 

我們看十一之四十條,這是〈少陰篇〉裡面的豬苓湯證:

 

【桂11-40/宋319】

 

少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。

 

【豬苓湯方】

 

豬苓一兩,去皮  茯苓一兩,去皮  阿膠一兩  澤瀉一兩  滑石一兩

 

右五味,以水四升,先煮四物,取二升,去滓,納膠烊盡,溫服七合,日三服。

 

我們一開始學豬苓湯是〈陽明篇〉。〈陽明篇〉我們教的,豬苓湯所謂「水熱互結」的病機,有沒有可能在「少陰病」發生呢?

 

我想還是有的。少陰病豬苓湯的條文呢,我們可以想像:它就像是延續著我們前面講的豬膚湯啦、朱鳥湯啦……少陰病有可能會有的「心陰虛」的問題。

 

這人陰虛的時候,就會有很多燥熱的火氣產生,如果心陰虛的火氣漫延到小腸來的話,小腸的火通常都會傳成膀胱的火,畢竟它們靠得太近了。於是,就會產生排尿的問題,好像尿道在發炎啦或是怎麼樣的狀況。

 

除了排尿的問題之外呢,我們講到〈少陰〉本身,好像是人體水循環的大源頭,所以得少陰病的人,水循環也會變得比較差一些。

 

水循環比較差的時候,沿著「有形的」三焦水道會出現一些問題,我講「有形的」三焦水道的意思是:少陰病豬苓湯的證,其實跟《黃帝內經》講的三焦水道(決瀆之官,身體中的水溝),切得倒是蠻齊的。

 

比如說它的證狀,在上焦是「咳嗽」──好像是肺裡頭有積水;在中焦是「嘔吐」──好胃裡頭有積水。肺跟胃的水都太多了,自體吸收不掉。但是相對來講,下焦卻是「下利」的──腸子不吸水,水堆在腸管內。所以上面兩個地方是又熱、又沒有能力吸水;在下面是下利;並且通常會有小便不利,只是這邊不講。身體吸收水份的能力差,人,當然也就會「渴」啦。

 

腸子不吸水、胃部不吸水、胸腔也不吸水,這樣子上中下三焦水道的問題,在這邊倒是可以看到。可是雖然下利加嘔、咳、渴,這些都可以標示出需要豬苓湯的「可能性」,但是這個時候,到底是要用豬苓湯,還是真武湯,還是五苓散?那倒是不一定的哦。

 

重要的是,要確定這個人有熱,是濕熱在悶燒,把水道阻住,才會需要用到豬苓湯的那些滋陰、分消濕熱的藥。不然的話,少陰病其實涼藥能不要用就不要用。

 

於是,它告訴你一個張仲景推薦的主證,就是「心煩」以及「不得眠」,這個病人很煩躁、又失眠。

 

張仲景提的這一句,不曉得為什麼,後代的醫家用豬苓湯,多半都不把失眠當做主證來抓。其實一本《傷寒論》裡頭,以失眠做主證的方子沒幾個耶;所以,有,就要珍惜了。

 

那一個人的水道不通,變成上焦燥熱,某些其他地方水太多,會不會形成失眠?這個會。這個是會很嚴重地造成交感神經的焦慮的,這種情況是會影響神經系統,讓人失眠的。

 

血與水的同進退關係

 

前幾天在圖書館借了一本書,叫做《水的漫舞》,王唯工教授寫的,他上一本書叫《氣的樂章》,這一本叫《水的漫舞》,書名一本比一本要美麗,那這「漫舞」是要舞什麼?這一本書裡面的字排得很鬆,沒幾句話,這本書在講「中醫說的『水毒』是什麼」──書名這麼美,內容是在講「死水」(笑)?──

 

他就講到說,人的身體,在怎麼樣的情況下,會產生中醫說的「水毒」。他的科學論證,當然我也不會說很崇拜這一類的書,因為看不很懂,也不知道該怎麼崇拜──我只能說,看這種書,我都是在看那些零零碎碎,可能作者本人也覺得不太重要的地方。

 

他就有講到說,一個人水的代謝出問題到什麼程度,人體會出現什麼樣的反應。從這些科學研究的敘述中,可以看到很多《傷寒論》的主證框,這樣你就知道,一個人的水死到什麼程度,身體就會怎樣地感到不舒服。

 

人體中的水的狀況,王唯工教授就講到一個例子:很多時候水跟血,是有類似的同進退的關係,比如說颱風來之前,很多人的血糖之類的數據會亂掉。我自己跟助教們,也會覺得每次連續來幾個颱風,我們就血虛得一塌糊塗。

 

我最近有個朋友也寫了個小文章,說他美國的老師在講,人類的造血的機能,是跟腎陽切得很齊的,腎陽不足的時候,骨髓裡面造血的幹細胞全部都不能用。

 

所以,為什麼我們少陰病,好像在一開始講的時候,你會知道「以基礎來講」這個人是在陽虛,可是你看他的疾病傳變,會一直覺得,咦?這個人怎麼發了汗,血會變成這個樣子亂七八糟?好像血小板特別少一樣?種種「血虛」的狀態會呈現出來。陽虛在前,可是後續的狀況,「陰虛」的結果還是會有,蠻多的。

 

一旦這樣一種人體的不平衡產生了,這個人神經緊張就上來了,水的不平衡,是有可能造成失眠的,人可能會處在很焦慮的狀態下。

 

當然我不是要跟同學講「你失眠就可以用什麼方來包醫」,但是至少在臨床上我們要記得一下,豬苓湯也有可能治到失眠。當然,以中醫的講法,就是「水熱互結」。

 

豬苓湯有阿膠,你也可以說它是比較補血的。通常尿路感染的患者,也有可能掛到豬苓湯證,這個人如果小便有帶血、尿很黃,也是有可能的。雖然這個條文沒有講到尿的狀態,但是我們臨床上常常會覺得,這個人多半也有小便不利、或是下部發炎的問題。如果是有尿道炎的,你再多加二兩的生薏苡仁,效果還可以更好。

 

不過像這樣的水路不通,或許你也要問啦:這個情況能不能用五苓散啊?

 

我想五苓散通水的效果是蠻好的,可是這個人既然都已經熱到煩躁了,那就姑且還是有點清熱滋陰的藥會比較好一點,這是一個想法。

 

另外還有一點就是,五苓散是很典型的「加強心陽」的藥,那少陰病需不需要補陽?當然需要補陽,可是五苓散是非常偏向強心陽的藥,已經是心陰虛在燒了,你突然強心陽的話,好像不是那麼平衡。

 

或者我們把這話再講得「聽起來科學」一點(說不定還是謊話啦),通常五苓散這藥用下去,會讓人血管更擴張的,那麼這個人已經是一個少陰病的患者,血管擴張以後,脈會掉下去,反而會更加衰弱,可能會呈顯出這樣的狀況來。

 

還不如用比較涼潤一點的藥,用阿膠這種養血藥,在通水的同時,慢慢養這個血,在用藥的方式上許會比較穩當一些。

 

〔整理者:郭秘書〕

 

0

阅读 评论 收藏 转载 喜欢 打印举报/Report
  • 评论加载中,请稍候...
发评论

    发评论

    以上网友发言只代表其个人观点,不代表新浪网的观点或立场。

      

    新浪BLOG意见反馈留言板 电话:4000520066 提示音后按1键(按当地市话标准计费) 欢迎批评指正

    新浪简介 | About Sina | 广告服务 | 联系我们 | 招聘信息 | 网站律师 | SINA English | 会员注册 | 产品答疑

    新浪公司 版权所有