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JT叔叔傷寒雜病論慢慢教(二)

(2013-11-27 19:53:09)
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中医

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健康

分类: 中医讲座
狹義的少陽

 

狹義的三焦,就是《黃帝內經》裡講的,「三焦者,決瀆之官,水道出焉」,三焦這個東西,是挖水溝的官、它會挖出水道,那,這就是淋巴嘛。

「三焦是淋巴」是最形而下,也最不穩妥的一個說法。

因為少陽膽經經過人的身體側面,如果把顏料打進人的淋巴系統裡面,會發現這些顏料全都堆在身體側面的這個地方,也就是身體側面的這個區塊,是淋巴最容易走的地方。而往往少陽經病,是可以伴隨著這些地方的淋巴不通的,所以我在臨床上,有時候看到一個人,比如說,淋巴結一坨坨腫出來,小柴胡湯一帖下去馬上就好,所以我一直以為小柴胡湯是清淋巴的藥,但這件事情上,我的認知其實可能是錯誤的,後來就有學過西醫的人來糾正我,他就說:「拜託,淋巴這種東西它自己是不會發炎的,淋巴會結塊,那一定是別的地方在發炎。」也就是說,我理所當然地認為「小柴胡湯一下去,淋巴就掃乾淨,清三焦就是清淋巴」,可是事實上人的淋巴不一定有什麼可掃乾淨的,是血液在發炎,淋巴才會結塊,所以小柴胡湯在這個事情來講,可能其實是掃血液,不是掃淋巴。它說不定是把其他東西打得很乾淨,「淋巴打得很乾淨」只是結果之一。所以,以結果論,就會覺得淋巴就是手少陽,但這個說法,其實還是有爭議的。

當然,時方柴胡清肝湯之類的方子,治療淋結小坨的「瘰癧」還是蠻有效的,我說,三焦「等於淋巴」會講得太武斷,但若說三焦「涵括淋巴」,說不定是可以的。

如果小柴胡湯果真是淋巴藥的話,那淋巴癌它應該會很好用,因為它力道很大,可是淋巴癌用小柴胡湯,並不見得好用,所以我們知道專門的淋巴藥,跟「經方的柴胡劑」可能還是有一線之隔。

至於說慢性的淋巴腫,那有可能是虛勞的建中湯證,不是柴胡湯證。

 經方之中,代表性的清三焦的藥是柴胡湯,補三焦的藥,是《輔行訣》裡的黃耆建中湯(不能說是《傷寒雜病論》的,這兩個黃耆建中湯是不一樣的。《傷寒雜病論》裡面的黃耆建中湯,張仲景絕不允許黃耆出頭,黃耆的量放得很少,可是《輔行訣》裡它的黃耆是放得很多的。)

 我們從《輔行訣》來看一下古代《湯液經法》的結構,這個結構看起來很美,怎麼說呢?古方的世界裡,我們說小陽旦湯是什麼?就是今天的桂枝湯,它的藥味是桂、芍、草、薑、棗,《輔行訣》裡的小陰旦湯是什麼?是芩、芍、草、薑、棗,所以桂枝,一個溫開的藥,跟黃芩一個涼性的藥,行成一個對照。桂枝湯治療的,是表面受到風邪;黃芩湯治療的,是裡面有風邪、會肚子絞痛的熱性下利。如果桂枝湯在《輔行訣》裡面再加一味飴糖,就是麥芽糖,它叫做正陽旦湯,這樣的結構很像小建中湯,不過小建中湯的芍藥有加倍,加飴糖的正陽旦湯,芍藥不加倍,但意思是類似的,效果也差不多。

大陽旦湯跟大陰旦湯呢?正陽旦湯上面呢,如果芍藥乘以二,有飴糖、再加黃耆五兩之多,這個叫大陽旦湯,可能這就是古方世界真正的黃耆建中湯,黃耆放到五兩這麼多。如果是小陰旦湯,加上柴胡八兩、半夏半碗,這就是大陰旦湯,也就是後來的小柴胡湯加芍藥,所以張仲景的小柴胡湯,在古方的世界叫做大陰旦湯。以實際療效來講,大陽旦湯是最補三焦的,大陰旦湯是最清三焦的──這樣的一個對比。

頸部的「淋巴」結塊,要一下子就把它拔掉,小柴胡湯可以用,但是小柴胡湯有沒有辦法把它醫到好?通常沒有辦法,要用補藥,建中湯之類,或是柴胡劑再搭補腎藥,才能把它醫到好,就是體質上的問題要建中湯才能調節,小柴胡湯只是把它清乾淨,但是虛勞的人就是淋巴很容易堆東西的人,所以要先改善他虛勞的體質。

既然「三焦藥」的柴胡湯或者是建中湯,都或多或少地對今日解剖學說的「淋巴」有作用;而且,柴胡湯或建中湯所調節到的所謂「免疫機能」,也和淋巴的運作有高度的重疊性。乍看之下,好像三焦就是淋巴了?

但是,如果我們回到中醫的視角,卻又會發現:中醫說的「三焦」或是「少陽」的運作,仍有很多東西是「淋巴」所不能包含的。也就是說,如果以淋巴當做基準點來談三焦的話,或許是一個不夠完整的基準點。

 比如說,前面在教真武湯的時候,有帶到過一點少陰病,那時候我說,扁桃腺發炎,常常是少陰區塊虛了,從少陰治。

當時是因為我們班上大部分都是大人,所以這樣講。其實呢,扁桃腺發炎,有另外一個類型,就是少陽病,如果這個扁桃腺發炎,是發生在「小孩子」身上的時候,就要看有沒有少陽主證或是建中湯主證。

怎麼說呢?日本人在使用經方的醫案裡面,有提到一種「腺性病體質」,就是小孩子三天兩頭扁桃腺發炎、喉嚨痛,這樣的一種體質。日本的醫生會去看這個小孩,是不是虛勞的體質,是的話就會開建中湯,或者是看有沒有柴胡證,有的話就開小柴胡湯,然後就可以讓這個小孩,變成一個不太會扁桃腺發炎的狀態。

也就是說,在小孩子身上的扁桃腺發炎,好像不一定要算到「少陰」去?這是一個比較特別的狀態。

之前有認識的學中醫的朋友說,他的老師年輕的時候,扁桃腺很會發炎,後來吃了夏枯草煮雞蛋,就都不發了。我這朋友三十來歲,也照著這麼吃,結果,感冒時,扁桃腺,照爛不誤。其實,像這一類的方子,就是典型的「兒童與青少年專用」的方劑,過了三十歲,就很沒效;過了三十五歲,再吃,就幾乎沒什麼可期待的了。

 我們可以說兒童是「稚陽之體」,一個在發展中的人體,他的成長還沒有完成的時候,很多問題可以從少陽治;但是一旦已經不再使用這個區域,扁桃腺發炎就是從少陰治了,在發育中的兒童、青少年身上可能會看得到這個現象。

所以這個兒童腺性病的體質,就會變成,走三焦的藥,或者建中湯,或者柴胡湯,這樣可以體現出少陽的兩個面的治法的這件事情。

為什麼小孩子我們說他活在少陽區塊呢?又為什麼這件事情就又和「淋巴」脫開了呢?這是一個等一下我們再說明的話題。

但,說完了狹義的少陽,在進入廣義的少陽之前,我們要先講一個中間的東西,叫做「功能的少陽」。功能的少陽,是一個非常重要的部分,那至於廣義的少陽──為什麼稚陽之體會活在少陽區塊──這個我們等一下再講。

  

功能的少陽

 

一.四逆散(柴芍枳草湯)的功能少陽

我們在講中國人的廣義的少陽之前,我們要先講功能的少陽。

什麼叫做功能的少陽?就是如果用西醫的角度來尋找中國人所謂的少陽,找這個少陽區塊,足少陽膽經的病,人會鬱悶,會失調,或者柴胡枳實芍藥甘草湯證裡講的,膽氣不降,所以消化不良,常常嘆氣;或者《黃帝內經》講的,少陽有病,人會喜歡嘆氣、不講話……這些所謂的鬱悶,這個「鬱」字,到底是什麼東西?我們可以這樣說,如果用西醫的眼光來找人體的少陽,中國人說的少陽是西醫裡的什麼東西?就是人體內臟的,自律性的──也就是不能用意志控制的──神經跟內分泌的這一區塊,怎麼說呢?近代的西醫發現了,其實人體消化系統的許多臟器,都會分泌一種激素,去告訴另一個臟器「我的狀況現在是怎麼樣」,也就是說,臟器與臟器之間,是會相互溝通的。那麼這個溝通,如果是用神經的話,我們說它們是在打電話;如果是用激素的話,我們說是寄信,就是臟器之間是會互相寄信的。這樣的一整套人體內臟互相溝通的機能,是西醫所認識的領域裡,中國人所說的少陽。

如果這個機能有問題的時候,人會怎麼樣?他的內臟會失調,怎麼樣失調?這個內臟在做這件事的時候,下面一個內臟不知道該做什麼好,或者是兩者做的事剛好衝突到,所以一個人可能就「吃了飯就這裡痛那裡痛」,那他到了西醫院去檢查,什麼病都沒有,可是他就是這裡不舒服、那裡不舒服,這裡悶痛、那裡悶痛的,身體的自我溝通的機能有問題,所以會這樣子。

比如說,半夏瀉心湯證,雖然這也不是真的少陽,但它說的心下痞,是什麼東西?用西醫來解釋的話,他們會這麼說,他們說人體的胃的胃酸,它是很酸的,所以從胃部要到十二指腸裡面的食物,其實是很酸的,Ph值是在3.5左右的,非常酸,我們的胃酸要流下去,經過十二指腸這一段的時候,我們的胰臟、肝臟都會分泌一些東西進來,讓這些食物回復到7.5左右的酸鹼值,也就是說一開始從胃到十二指腸,是很酸很酸的,過了十二指腸以後,它會變成微鹼性,不然一直流下去,就把腸子燒壞了。那麼如果這個人的肝不好,肝不好就來不及分泌一些東西,讓這些酸性的東西變鹼性,這個時候這個區域就會分泌一種內分泌素,去抑制胃的運作,也就是說,當它覺得它忙不過來了,它就會叫胃不要分泌胃酸,因為這裡已經忙不過來了,於是胃就忽然間停止分泌胃酸了,可是,胃裡還有沒消化完的東西啊,於是這時候,這個人就會覺得胃悶悶、脹脹的,胃不知道該怎麼辦好,所以這個人就會在吃飯後一小時左右,覺得胃悶脹、不舒服,所以這是人體內部,訊息互相傳導造成的結果。這個要怎麼醫?治脾胃嗎?不是的,這時候如果吃半夏瀉心湯,以西醫的觀點來講,就是讓肝比較舒服一點,因為肝是一個一旦它舒服了,自我療癒能力很好的臟,所以讓它舒服了,讓它分泌出它該分泌的東西了,人就舒服了,所以說半夏瀉心湯以西醫的角度講,不一定是治脾胃,而是一個幫助肝臟比較舒服的藥。

──我舉這個例子是要說,人的內臟是會互相傳達訊息的,當這個傳達訊息的過程變得很混亂的時候,內臟就會開始失調。

這樣子的狀況發生的時候,我們說柴胡湯這個藥方的功能,是幫一個人「調暢氣機」,讓這個人身體的氣,能夠舒暢、不要鬱悶。其實「鬱悶」,我覺得以西醫的「人體自我溝通系統」來講,是有意義的,因為我們一般說一個人氣鬱不舒暢、吃東西就渾身到處不舒服,幾乎就是一個柴胡芍藥枳實甘草湯可以醫得不錯,或是這個方劑衍生出的類似的方劑。

 柴胡芍藥枳實甘草湯在幹什麼?我們之前教枳實的時候有教過「提垂湯」對不對?還有在張仲景的治療婦人的方子裡,有一個方子叫做枳實芍藥散,一個婦人生完小孩之後,肚子絞痛,怎麼辦?肚子絞痛,經方一律是用芍藥對不對?因為芍藥可以讓收緊的平滑肌放鬆,那消化道的臟器是平滑肌、子宮也是平滑肌,所以都可以放鬆。可是為什麼婦女月經痛,可以用小建中湯,而婦女產後腹痛,就要用枳實芍藥散呢?這是因為產後的人,子宮要收縮成原來的狀態的,用了芍藥,一直處在一個放鬆的狀態,就不能復原了,所以怎麼辦?加枳實,也就是說,芍藥讓平滑肌放鬆,枳實讓平滑肌收縮,這兩個藥是互相幫忙,又不互相抵消的,所以它又能做到放鬆、又能做到收縮,那柴胡枳實芍藥甘草湯裡面為什麼要有枳實?這是因為它好像在幫內臟做馬殺雞一樣,該鬆的地方要鬆、該緊的地方要緊,大概是這樣的。柴胡大概是以少陽區塊為主要舞臺,去調和一個人的少陽區塊,也就是一般中醫術語的「調暢氣機」。

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程6(下)

二.小柴胡湯的功能少陽

那麼,少陽區塊還牽涉到另外一件事,就是「柴胡證」的少陽區塊。

光是柴胡跟甘草兩味藥,其實就構成小柴胡湯的主結構了,因為小柴胡湯裡的其他藥味,都是可以拔掉的,只有柴胡跟甘草不能動,所以柴胡跟甘草就已經是小柴胡湯結構了,柴胡芍藥枳實甘草湯也含有這個柴胡劑主結構。當然古代《輔行訣》的小柴胡湯是沒有去芍藥的,那不去掉芍藥的小柴胡湯也有它的好處,它能幫到的事情會更多。所以柴胡劑所調理的,西醫所認為的少陽,是有意義的,就是能夠讓它變得比較舒服,我們也都知道膽結石的時候,柴胡芍藥枳實甘草湯是非常有效的。我們也知道,膽結石也是一個內臟的氣機失調才會產生的一個病──該怎麼樣的時候不怎麼樣,可能該吃早餐的時候不吃,然後膽汁就沒地方去,放著放著就放壞掉了──其實都是關係到所謂調暢氣機,就是人體所有內臟的互相溝通跟調節,這樣的一件事。

談到一般說的柴胡證的調暢氣機,也就得講到小柴胡湯真正的主治,也就是「少陽病」。小柴胡湯它所治的東西我們稱為少陽病,但我們不能說「肝膽之氣鬱結、內臟氣機不暢,就要用小柴胡湯!」不能這樣說,因為它可能可以、也可能不可以。小柴胡湯究竟作用在哪裡?它的加減變化我們先不說,三兩甘草、八兩柴胡加在一起,這個小柴胡湯是要幹嘛的?這麼大量的柴胡是在幹嘛的?以西醫來說是清血的,因為淋巴的腫塊要消掉,得先把血裡面的發炎清掉,實際上它是在清血,只是結果顯現在淋巴上面。

 小柴胡湯所管的病症,我們先很大概地說一下,概略地介紹而已,《傷寒論》的條文,〈少陽篇〉的一開始說了什麼?「少陽之為病,口苦,咽乾,目眩」還有提綱的〈傷寒例〉:「胸脇滿」、「往來寒熱,熱多寒少」,這些是最粗糙的少陽主證。

首先,眼睛容易花,這個不是個很好的辨證點,因為要開小柴胡湯,有昏沒昏不容易拿來做為主要辨證點。

 口苦呢,到底這個人為什麼會口苦?我也搞不清楚,但是少陽病的人,口苦的機率是很高的,甚至只要出現口苦,我們就會覺得「這個人可能是少陽病」,但,有沒有可能不是?有可能,陽明病也可能口苦。那怎麼分呢?其實張仲景的六經病,是有「六經病欲解時」的,就是病要好的話是什麼時候發生,少陽病是清晨、陽明病是黃昏,所以如果這個人的口苦,是早上起來嘴巴特別苦,這是少陽病;如果是睡完午覺要吃晚飯了,這個時候口苦,那是陽明病,所以很好分。所以單純的口苦,或是早上起來特別口苦,通常可以定義為少陽病。但是,反過來講,少陽病有沒有可能「並不口苦」?也有可能的,所以使用柴胡湯的技術是在於學會「抓主證」,正面抓不到,就換個方向抓別的證。 

再來,胸脇滿,就是身體的側面覺得會痛,或是壓起來有痛。我覺得學中醫的人,尤其是學張仲景中醫的人,在解剖學方面是很爛的,我從前以為那個痛,大概是淋巴在發炎,後來才知道沒這回事,我們中醫的說法應該是,氣機不暢,氣不通所以痛,所以脇肋的區塊會痛。脇肋區塊會痛。

 這件事情也可以說是一種體內的訊號,就像我們很多內臟是很鈍的,像肝臟就不會痛對不對?所以肝臟因為自己不會痛,所以都痛在別的地方,得肝病的話就變成痛左脇、或是痛右脇,因為這個臟不會痛,所以找別的地方替它痛,代償性的痛。也就是說相關內臟的失調,會在這個人的少陽區塊有不正常的事發生,可能是中耳發炎、眼睛紅腫、偏頭痛、脇肋痛、環跳骨痛……等於是一整條少陽經在替它痛,這是少陽病的特徵,就是胸部悶滿、痛的感覺。

 往來寒熱、熱多寒少,這是什麼?真正瘧疾那是熱一陣、冷一陣,但少陽病通常不是那麼極端,少陽病像是:燒一燒又不燒,燒一燒又不燒。標準的少陽病的燒一燒又不燒,比較是以天為單位的,就好像覺得感冒已經好的差不多了,早上起床自己覺得還不錯,然後就去上班或上課了,發現到了下午又開始發燒了,這種病後又燒起來的狀況,在張仲景的書裡面其實有寫,就是掛到小柴胡湯。

《內經素問.靈蘭秘典》的條文就會寫「膽者,中正之官,決斷出焉」,這就是在說,人把身體的決定權,交給少陽系統,為什麼要交給它?因為「八卦王」的情報最豐富,所以最有資格做決定,其他臟器沒辦法得到那麼多情報,所以中國人認為膽經是決定事情的經,人體情報網的總合在膽經,所以這個人如果是少陽病,膽經剛好被病毒攻擊了,他的膽經跟「游部」三焦腑瀰漫著邪氣的時候,這個人會怎樣?他「看著自己內部的那雙眼睛」被打瞎了,他根本不知道自己身體裡面還有沒有病毒,所以只好發燒看看,但燒一燒,又擔心會燒過頭了,於是又停下來,可是又覺得可能還有敵人,又再燒一燒──武俠劇常有的畫面啊,武林人物被打瞎了,怕有敵人趁機攻上來,不是都拼命揮劍護身,或是向四周狂撒暗器嗎?──少陽病這種間歇性的發燒,比較標準的是以天為單位,如果是一天內兩、三次的,那有可能是太陽病還有外邪沒有逼出去,比較會是前面講的桂麻各半等湯,但桂麻各半湯的脈會比較浮、少陽病的脈會比較是弦脈,所以還是分得出來。但,少陽病有沒有可能一天發很多次?也有可能,因為少陽經受損的狀態是很不一樣的。
前面這一串的主證,其實就在幫我們定義我們說的少陽病。

那麼,少陽病的柴胡湯,這個甘草跟大量的柴胡,到底是在治哪裡?如果用西醫的標準答案的話,是下視丘,人腦的下視丘,它可以說是自律神經跟人體所有腺體的總開關,一共有九個重要的開關,比如說開了這個開關以後,身體會開始發燒;關那個開關,體溫會掉下來。我們中國人在論太陽、陽明、少陽的時候,所謂三陽經的世界裡,有所謂的開、闔、樞的論點,就好像一扇門,打開這扇門,是太陽;關緊這扇門,是陽明;管這個開跟闔的「門軸」,是少陽。其實我一直都搞不清楚太陽的開、陽明的闔,到底是什麼意思;但是少陽的「樞」的語感,我們在治少陽病的時候會特別有感受,就是這個人的開關壞掉了,內分泌的開關、臟器的開關、體溫的開關、協調的開關、免疫機能的開關……都在這裡,所以吃了柴胡湯以後,會有什麼效果?它會刺激你的腎上腺皮質素開始分泌,就是身體裡面開始有類固醇,身體自動就會開始抗發炎,抗發炎會怎樣?血漿黏度會降低,血就乾淨了,因為血漿黏度降低,血液的流通就會增加,肝臟得到了這些營養,就可以保護肝細胞……它會造成很多間接的效果。

那柴胡湯到底在身體裡面做了什麼事情?對不起,日本已經有一位某某大學的教授說「不可能化驗」,因為柴胡湯進到身體裡面以後,會產生數不清的化學變化,多到不可能化驗得出來,所以沒辦法計算它到底是哪個成分有效,他們說這個方是一個不可被化學化驗的方。

 所以,歷代的中醫在研究柴胡湯的時候,會有一種莫名的敬意,什麼樣莫名的敬意?就是,會覺得:「我學醫一輩子,如果不是張仲景的書裡面寫了這個方,我不可能創得出來。」會覺得這個湯是外星人、是上帝送給人類的,以人類渺小的聰明才智,是不可能觸及這種「神的領域」的,所以會有一種莫名的敬意,不論是中醫或是科學檢驗都是。

因為這個湯的比例太怪了,柴胡用到八兩,平常疏肝解鬱的範圍在用柴胡,是以一錢兩錢這個範圍在用,如果一錢和三錢的效果都差不了多少的話,怎麼試到到八兩(漢代的八兩大約現在三兩)去?所以它重用時的藥效,其實不太有機會從臨床上,跳躍到那個地方去發現它。

所以我們說功能性的少陽,比較是改善人腦的下視丘的開關,那既然這個下視丘也關係到人的免疫,小柴胡湯現在被拿來幹嘛?被拿來看是不是可以抗癌症、抗愛滋病,因為它可以讓人產生一些抗體、T細胞之類的東西,產生一些人體對抗癌症、愛滋病最需要的東西。

 可是這些研究都有極限,什麼極限?就是:我們不可以說,「小柴胡湯可以改善血液流量,然後就可以讓肝臟得到保養」,千萬不可以這麼說!

小柴胡湯用了對人會有好處,這只有在少陽病的時候,也就是人體開關壞掉的時候。否則的話,像日本人傻傻地拿它當保肝藥在吃,結果在1994到1996年之間,就有88個例子是吃到得間質性肺炎,就是吃到肺自己燒起來,其中還死了十個人,到了1998年又吃死了四個,所以日本人後來就發現:小柴胡湯,不是保肝藥,當保肝藥吃是會有問題的,因為長期吃到最後吃成肝陰虛,然後轉成肺陰虛,會有這樣的問題存在。所以我想經過了這麼多的教訓,我們會知道小柴胡湯是用於少陽病,就是少陽的主證出現的時候,人的開關「當掉」的時候,可以用柴胡湯,它可以幫人體的這些開關「重開機」。

現代我們科技能做到最逼近小柴胡湯的研究,可能就是下視丘的這個總開關。當然這也關係到所謂鬱悶、壓力的問題,因為要把人從交感神經的世界,切換到副交感神經的世界,也要靠這個開關。

我們人體的機制,最對得上小柴胡湯的機制,就是這個機制,這是我們說功能上的少陽。

 

廣義的少陽

什麼叫廣義的少陽呢?我們之前提到,小孩子是稚陽之體,為什麼說小孩活在少陽的世界?其實呢,我們少陽這個區塊,或者不要說少陽,說「三焦」好了,因為我們剛剛提到的下視丘的九個功能、九個開關,那個是少陽,我現在要說的,是廣義的三焦,三焦是什麼?當然少陽跟三焦是一體兩面的東西,但是剛剛說的體溫調節那部分的內容,是少陽膽經的事情,就是吃了柴胡湯,少陽膽經一通,少陽膽經好像是夾住我們的腦的一個東西,這個地方的情報會跟腦子的機能產生聯屬,少陽經一旦打通了,身體裡面的情報就重新能夠運行了,身體就開始知道它要做什麼了,這樣的一個療癒的過程。那至於廣義的三焦是什麼呢?

狹義的三焦,就是《黃帝內經》裡講的,「決瀆之官,水道出焉」,挖水溝的官、會挖出水道,那就是淋巴嘛。

但在《難經》裡面,它就說少陽這個東西,跟「心主」這個東西是一樣的,都是有名無形的,就是它們是形而上的存在。

剛剛我們講的功能上的少陽,其實也可以說是形而上的存在對不對?就是人體很多很多內在運作的總稱,稱為三焦,就是身體的自我訊息傳遞網絡,訊息網絡稱之為三焦。

上焦司「傳化」,中焦司「腐化」,下焦司「氣化」。

這是在標示一種「功能」,function,而不是什麼「器官」。這個傳化、腐化、氣化的機能,當然是重要得要死,不過,現在教「少陽」時,可以先把它置之不理,等我們教到「虛勞」了,再來看它是如何重要得要死。

而,歷代的醫家,則是把三焦指向一個什麼呢?指向一個膜網系統,清代的唐容川就說,人皮下的那層肥油、五花肉的部分、油網,就是人的三焦,所以其實三焦這個東西,我們不一定能確定它是什麼,就像我們說三焦是膜網,膜網是什麼?那三焦又是什麼膜網?一說「油網」,這個語感,不是又指向淋巴去了嗎?但,其實啊,這個「油網」只是一個象徵詞,指的,依然不是具體有形的東西。

我們中醫的典籍都會說什麼?都會說三焦出自於命門,也就是命門這個地方長出了一種叫做三焦的東西。我們用藥或診療的時候,如果放開「有形的人體」這個觀點,而接受《難經》裡講的三焦是「有名無形」──有這個運作、但沒有這形體──如果假設三焦它是形而上的存在的話,當我們允許這個可能性的時候,三焦「膜網」會指向哪裡?

──它會指向一個東西,就是我們在講中醫基礎的時候說過的,命門就好像我們靈魂投胎的著陸點,這個靈魂要投胎,他已決定自己要長成一個什麼樣的人類,當然我們說的這個東西,西醫的世界會說是基因,但我們中醫會說這些訊息是靈魂帶來的,就是我在投胎的時候,會決定「我要長成什麼樣子,對我這輩子會比較有用」。當靈魂帶著這個訊息從命門著陸的時候,命門就會開始分佈出一層「膜」,這個膜是什麼呢?我們可以說它是一個肉體的「鑄模」,也可以說是靈魂上有層模子,然後我們的肉體會按照這個模子,來長成有形的一個肉體。有一個氣場在那裡,約束著我們的肉身要長成什麼樣子,或者我們說這是靈魂的膜。靈魂到底有多大?我們不知道,我們只知道靈魂跟肉體是有交界面的,而這個交界面如果以肉體來講的話,就在我們的皮表這邊,有一層能量的膜,這層能量的膜,整個扣住我們的肉體,這個東西,就是我們所謂形而上的三焦。而這個靈魂的鑄模的觀點,對我們的醫學有什麼用呢?為什麼要講到這麼玄的世界呢?

這是因為有了這個鑄模的觀念,很多很多中醫相關的療法,才得以存在。

這個觀點有什麼意義呢?如果我們的靈魂表面有這麼一層東西存在的話,我們就會看到,這個東西是我們靈魂的身體表面的平原,平原上面行走的高速公路、省道,就是我們的經絡,也就是我們的經絡跟穴道,都分佈於廣義的三焦上面,而這對我們來講有什麼意義?

因為我們中醫是一個以「陽」為主導的醫學,陽就是形而上的世界,所以在我們中醫的觀點就會認為,先有命門,然後命門長出三焦,然後經絡在三焦上面輸布;而胎兒的肚臍這個地方把營養吸進來,然後這些營養開始凝聚成實質的肉體。

所以在中醫的觀念裡,是這樣的順位,會認為有形的臟腑,其實是三焦這棵樹上面結出來的果實而已,真正的樹幹、根本,是在形而上的世界──這樣的一種觀點。像《黃帝內經.靈樞、素問》,就非常凸顯這樣的觀點,怎麼說呢?

當外國人學我們的中醫,只看到《黃帝內經.靈樞、素問》的時候,外國人會說:「中國人的醫學,是如此地『膚淺』。」──為什麼說膚淺?就是Only skin deep囉。「人體明明那麼多裡面內臟,中國這些野蠻人,就在皮膚表面這裡扎一下、那裡扎一下,就說這樣可以醫,人可是有『裡面』的啊!」──用這樣的角度看我們的中醫學,就會覺得我們怎麼這麼膚淺:「開刀給他割下去,才是真的拳拳到肉,明明這麼重要的東西都在裡面,怎麼可以說,在這麼淺的地方這裡扎一針、那裡扎一針,就可以醫好它?」

這是彼此的視野不一樣。在中醫的世界裡面,如果我們認為「靈魂的身體才是真正的樹幹,這些長出來的肉體的內臟,只是它的附隨」的時候,那我們為什麼不治好那棵真正的樹?為什麼不在這裡扎針?那棵活在另一個次元裡、真正的樹健康了,果實才能健康不是?這就是中醫的觀點跟外國人的觀點很不一樣的地方。

所以我們會說我們要疏通太陽經、疏通少陽經、疏通膽經,會針灸的人可能用針灸就可以弄得很好,像我是不會針灸,就吃藥,就像腳痛,痛在膽經上吃柴胡湯啊、痛在太陰經上吃理中湯啊,其實還是會套用經絡的觀念,這是一點。

另一點就是,幾乎所有的經絡都走在三焦膜網上面,這個三焦也就管理到我們很多切換的功能,像中國人就說,一個人如果膽熱,就會很愛睡,膽虛寒,就會很不能睡,如果「膽熱」跟「膽虛寒」這些象徵詞我們先不說,這個人能不能睡是怎麼一回事呢?

其實我們人體是有一個自我偵測機能的,比如說老人家,不少老人家好像睡眠都很淺,睡一下就會忽然驚醒了,這個驚醒是為什麼?有人研究就說,其實人體雖然在睡覺,但身體還是有一個監控的功能,雖然睡覺的時候心跳、血管收縮等等都會緩和下來,但緩和到一個程度以下人就會死,老人家已經比較虛了,所以當這個「緩和」在身體睡著的程度之下開始加深的時候,他的身體的「膜」會警覺到:「再down下去就要死掉啦!」所以要趕快把人給搖醒,所以人就夜半驚醒過來。

又或者是,如果老人家在半夜睡一睡,第二天就沒醒過來了,好像又有一個統計說,最容易在半夜睡一睡就死掉的是什麼時候?是我們十二經絡氣血流注,從肝經流到肺經的那個時候。那個地方是人體十二經的危險關卡,因為我們肝經走到期門穴、走到盡頭,就潛下去了,潛下去以後,它會從肺經的中府、雲門那邊再出來,這一條地下水道,如果沒有足夠的氣的話,可能在中間就斷掉了,所以如果十二經上的營氣在這個時間斷掉,人就走了。──其實,我覺得這也很好,當我們很虛的時候,就睡一睡就死了,非常安然。──但相反而言,大家有沒有發現,有些人睡一睡會忽然醒的,多半也就是在那個時候醒來?這種狀態反而是常見的,不是失眠,可是就在這時候醒來,也就是說這一段,會最引起我們說的三焦的注意。

三焦系統對於人體自我監控的功能,大概是這個感覺。那麼,我為什麼要特別強調這個「膜」的世界呢?其實也沒有什麼中醫書很明確地告訴我們「它是一個靈魂的身體」,中醫書會說是「膜網」,用比較隱晦的方法講這件事,因為看不到,所以用一個象徵物。但是我是有這樣的治療經驗,比如有同學練氣功練得太認真了,平常沒在練功的時候都覺得氣在身上竄,我幫他看到後來,覺得怎麼搞都不能收他的這個氣,我就問他「打掉重練好不好?」他說好,我就開了《傷寒論》裡面的柴胡加龍骨牡蠣湯給他,吃一陣子以後,那些氣就都不見了,而柴胡龍骨牡蠣湯,就是一個很典型的清膜網的藥,當我們能把藥開到三焦膜網的時候,這些在膜網平原上脫軌的列車就能一起掃掉,這是有臨床上實際開藥的經驗,所以要提出這樣一個假設性的區塊,這是一點。

另外呢,就是在我們在教五臟跟情志的時候,有提到一個東西,就是西方的心理治療學派,跟中國的針灸學派,混種了以後產生了一個東西,比如說,他們說生氣過後,心靈的創傷會留在肝經上面,挫折的創傷會留在膽經上面,如何證明呢?比如說,他們就說摸一摸膽經的穴位,就可以喚醒過去因為挫折造成的心理創傷;摸一摸大腸經,就可以喚醒無奈造成的心理創傷;摸一摸肺經,就可以喚醒悲傷造成的心理創傷……這其實是我們中國人學問的餘渣而已,只是不曉得為什麼普羅大眾好像都只吃得到餘渣、都吃不到好菜。但他們這種做法讓我們證明了一件事,就是:我們中國人說什麼情緒會傷什麼臟,的確存在,而且這個傷,是形而上的經脈為優先,先傷形而上的經脈,然後實質的臟才受傷,是有這個發生順位存在的,先形而上,再形而下。他們的療癒是怎麼療癒呢?有兩個做法,一個是按足太陽膀胱經上的穴位,一個是按在手少陽三焦經的穴位,據說當我們按在三焦經上的穴位,告訴自己「要把過去的某些創傷溶解掉」的時候,這些創傷就真的溶解掉了,也就是說,十二經脈的創傷,包括任、督二脈的話,十四經脈的創傷,都可以由三焦經下指令去溶解,不然就是用太陽經。

就像前面說小孩子的體質,我們說是「稚陽之體」,如果我們對於三焦的假設是:「三焦是人的靈魂,形成了一個肉體的模子」的話,一個人的身體還沒長完的時候,他的能量一定是很密集地運作在這個區塊的,靈魂那一邊的能量,透過這個膜,分化到實質的肉體來。所以這個時候,你要治他什麼病,都可以從「膜網」下手,膜網好了,靈魂那邊的能量過得來了,身體狀況就戲劇性地大好起來,因為這段歲月,他的這個模子還在大量使用,像是補三焦的代表藥味「黃耆」,《神農本草經》說它:「主小兒百病」,你要治大人百病,它可沒辦法!等到長好了,三十多歲了,這個模子就可以休息了、很多機制就可以不用運轉了。所以在人的成長期,很多病可能要從所謂的三焦來治。比如說,小孩子很多莫名其妙的病,小柴胡湯其實都可以擺平;或者是小孩子各種身體的虛損,用一個黃耆建中湯,馬上就統統都好起來;或是治兒童的扁桃腺發炎的體質,跟治大人要從少陰治,這也是不一樣的,以這樣的角度來看。

當然,以西醫的觀點來看「稚陽之體」,那是對應到人體的「免疫大王」的「胸腺」,這個腺體,一旦人類性功能發展全了,就逐漸退化掉了。那你如果要說「中醫補三焦的藥是在補胸腺」,我也不能反對。不過,其中的機制,好像今天還沒研究出什麼名堂。

一開始也說了,我搞的中醫是「象徵物」,用「象徵物」來操作「真理」的技術,叫「巫術」,意思就是:你不懂原理沒關係,會用就好。如果手電筒落到原始人手裡,就變成巫術了。中醫是超前我們現今科學進度很多的東西,我們的科技,還不能把它理解得很透澈,所以,它最適當的名份,就是「巫術」,我一點也不贊成要幫它漂白、洗刷污名什麼的,因為硬幫它這樣搞,反而不誠實,反而是對中醫的一種污辱了啊。它既然是這樣的一種東西,我們就如實地承認它是這樣的東西。可是,即使不理解,我也等不到五百年後科學進步了才來吃中藥啊,我們現在就會生病了啊。

另外,說得俗一點,如果我們人體的靈魂的模子,是照我們剛剛講的假設那樣的話,那一個人的肥胖,不就是這個「鑄模」鬆掉了嗎?那,古方的世界很清楚地看得出,「補三焦」的方子是黃耆建中湯,那意思是不是說,黃耆建中湯會是減肥最有效的方?五兩黃耆的黃耆建中湯,的的確確是一個補三焦非常強的方子,跟它類似的方子,陳士鐸治肥人的〈補氣消痰飲〉,也是很像這個結構的東西。

如果有人吃黃耆建中湯吃一年,都吃得很勤,虛勞病都好了,但卻沒有減肥成功,這個假設不是就要被推翻了嗎?究竟能不能瘦,恐怕就要看有沒有同學是黃耆建中湯體質、剛好又是胖的,看看吃了幾個月有沒有猛瘦,有的話,或許就證明剛才說的假設是對的,沒有的話,這個關於三焦的假設還要再修正。

所以我現在是抱著這樣的風險,戰戰兢兢地在教書。當然,我上課的一些論點,也得很自打嘴巴地說,那,也是一種暫用來理解和記憶的。

〔小布整理〕

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程7

柴胡證小柴胡湯(二)辨證技法:太陽病中的少陽

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』.第六段課第六堂〕

少陽主證提綱

今天我們就先來講什麼是柴胡證,來教完小柴胡湯這帖湯,有些比較複雜的條文,我們可能就留待之後再來處理。

跟柴胡湯主證相關的條文,我們先看三之十四條、三之二十條,這兩條根本可以說是《黃帝內經》的〈熱論〉,三之十四條根本就是抄《黃帝內經》抄來的,這其實也是《傷寒論》跟《黃帝內經》很明顯的交會點,有人說,張仲景的六經辨證,是講感冒的六個層次,跟經絡是沒有關係的,可是我覺得,《傷寒論》學得越熟,越會感到張仲景其實還蠻尊重《黃帝內經》的那一套,少陽病,它的確有牽涉到少陽經;太陽病有牽涉到太陽經。只是張仲景所談論的問題,是比「單論某一條經本身」還要更廣泛的問題,不像《黃帝內經》講的那樣單純,張仲景的書有比較細部的層次。

【桂3-14/宋.例13】
  尺寸俱弦者,少陽受病也,當三四日發。以其脈循脇絡於耳,故胸脇痛而耳聾。此三經受病,未入於腑者,皆可汗而已。

三四日,是照六經的傳法,通常是先太陽、再陽明、再少陽,它說因為少陽經,經過這些地方,所以它經過的地方可能就會胸部、身體側面痛、耳朵聽不清楚。

少陽病的辨證點,特徵之一是脈弦,所以感冒的時候如果把到弦脈,那就要考慮有可能是少陽病。因為每一個人的弦脈,以初學者來講,得自己跟自己比,也就是這個脈會比平常把到它的時候更瘦一點,但在瘦的同時,會覺得它也繃得更緊一點。

 就像是太陽病的脈是整片浮起來──平常要摸到皮膚,再稍微按下去才感受到它的跳動;現在好像才貼到皮膚表面一點點,就感覺得出它的跳動了,這就是浮脈──弦脈的話,我想也是自己跟自己比,就是平常摸起來沒有繃成一條的,現在摸起來繃成一條了。但這個一條,也不能太沉,因為太沉的話,就變成少陰病的「脈沉細」了,那就不是標準的弦脈。它還要有點力氣,但那個力氣,大概只是跟平常的脈象相比,「幾乎感覺不出來的」強一點點,如果很明顯比平常又浮又緊的脈,那大概就是麻黃、大青龍湯類的;如果是很有力的洪脈就是白虎、承氣一類的……

勒成細細一根、不太沉、不比平常的脈沒力。所以弦脈,是少陽病的第一個指標。當病氣處在身體的夾縫之中的時候──少陽區塊很像是身體裡的夾縫(腠理)──當病氣在腠理裡鑽的時候,脈象就好像夾在牆縫裡一樣,所以就勒得變得「弦」,這樣的一個脈象。

書裡也給了其他的辨證點,少陽病很專門的一個辨證點,就是:身體「側面」或連到胸部會悶、脹、或是痛,有的人是不摸不痛、摸了才痛;有些人是不摸也痛;還有的人是可以摸到有一顆一顆、硬硬的淋巴結跑出來……但是胸脇悶痛呢,有的時候是一摸外面就有感覺,就是身體外面在痛,但是,像日本的腹診法比較仔細一點,有時候他們說要在肋骨的部位稍微摳進去一點摸,看有沒有痛?有痛的話就是少陽病了,這樣抓可能會抓得比較仔細一點。但大家要有點心理準備,少陽病的辨證,是相當不容易的,即使是學醫三四年的老手,在抓少陽病的時候還是會失手,因為少陽病的辨證點,是東一點西一點的,有時候只抓一兩個主證,會抓錯。

所以我之前有講過,真武湯可以不要管它書上的辨證點,看一個「水毒體質」就好;但,少陽病,剛好是相反的。小柴胡湯,是體質不管,要抓辨證點。所以小柴胡湯,是非常凸顯出經方醫學,所謂「抓主證」的這個功夫的方子。

如果抓主證的功夫沒有很好的話,小柴胡湯就會開得不太好。

但換句話來講,小柴胡湯本來就是個積年累月之下,會越開越好的方,所以學了之後的一年以內都開得不太好,這是正常現象。因為小柴胡湯這個方子,會隨著辨證功夫越來越好,也越來越知道什麼情況可以用。

小柴胡湯,其實對體質,往往不太確定要對到什麼體質的;抓主證,用起來會比較有效。

所以,柴胡湯其實也是中醫某一件事的冠軍王──如果要叫所有經方交出履歷表,「履歷表最大本」的就是小柴胡湯。這個方,簡直是醫過萬病、是仙丹……但,其實不是。

 它醫過的病,的確是種類最多,但,絕不是每種病都必定用小柴胡湯,是那個病剛好有小柴胡湯證,所以用小柴胡湯就醫好了。如果不會抓柴胡證的話,看到小柴胡湯的相關醫案,可能會覺得「一帖小柴胡湯就能走遍天下」,其實不是的,要有小柴胡湯的主證,它才會有用。

【桂3-20/宋.無】
  傳少陽,脈弦而急,口苦,咽乾,頭暈,目眩,往來寒熱,熱多寒少,宜小柴胡湯。不差,與大柴胡湯。

這講得也很清楚,是非常標準的柴胡證。口苦是柴胡證最好用的辨證點之一,因為其他的病比較不太會口苦,唯一也會口苦的陽明病,又跟柴胡證的口苦非常好分,我們說早上、清晨是少陽病的時間,下午、傍晚是陽明的時間。張仲景的這個說法,在臨床上還真的蠻有意義。少陽病的口苦,早上起來的時候最苦;陽明病的口苦,是吃晚飯前最苦,所以如果口苦是吃晚飯前最苦,就往陽明病想;如果是早上起來的時候最苦,通常八九不離十,就是少陽病。所以口苦是一個很好的辨證點,脈弦加早上口苦,就可以開小柴胡湯了。

咽乾是一個很爛的辨證點,少陽病會不會咽乾?會,那為什麼少陽病會咽乾,我們教柴胡湯之後,在〈陽明篇〉有一個相關的條文,還有唐代的醫書的一些說法,會解釋咽乾的問題。但咽乾卻不是一個很好的辨證點,因為太多其他的證都也咽乾,所以即使是少陽病會咽乾,它仍然沒有辦法提供我們一個斷證的必要條件。所以咽乾,我們知道它可能存在就好了,臨床上我們不容易僅藉著咽乾,去辨認出它是或不是少陽。

頭暈目眩,也是一個柴胡湯證中,存在、而不好用的辨證點。柴胡湯證,往往會牽涉到西醫解剖說的淋巴,淋巴關係到人體的很多水,這些水,包不包括耳朵裡面管平衡的那些水?包括。所以當人淋巴不乾淨的時候,它的的確確有可能造成這種頭昏的狀態的,比較代表性的少陽方治暈眩的,小柴胡湯可以;但臨床上常常是溫膽湯更好用,用半夏跟竹茹,竹茹是竹子的皮,竹的膜網,一樣可以把藥性引入少陽。

不過,這裡就出現一個問題了:同樣是暈眩,有可能是五苓散證、真武湯證、苓桂朮甘湯證、澤瀉湯證……這怎麼辦?這就只好抓各個湯不同的、屬於自己的辨證點,也就是遇到暈眩的時候,最好是能找到「另一個證明它是少陽病」的辨證點,如果找不到的話,柴胡湯用下去也未必會有效。

之前教暈眩的時候,苓桂朮甘湯、真武湯、澤瀉湯、防眩湯的辨證點都有講過了,除了這些之外,當我們認識了少陽區塊之後,就要多曉得:有一種暈眩可能會伴隨其他明顯的少陽證,比方說又暈眩、又口苦;或者又暈眩、脈又弦──當然苓桂朮甘湯的脈也會弦,但它是沉弦,但柴胡湯的脈是不沉的──所以,暈眩是一個可以用、但要找到其他證才能用的辨證點,不然沒辦法開柴胡湯的。如果不該開而開,還是可能會吃壞的,所以柴胡湯儘量不要開錯。因為啊,柴胡湯喝起來,往往會給人一種錯覺,大部分的人都覺得它很溫和,所以就以為吃不對沒關係,但實際上柴胡湯吃錯了對身體還是會有影響的,雖然它的殺傷力不像麻黃那麼明顯,但也不輕,我們之後會講到。

說到「目眩」……柴胡湯證有沒有可能牽涉到眼睛?有可能。柴胡湯證牽涉到眼睛,是怎麼一回事?我們治療眼病的針灸穴道,有些穴道是在少陽經上、有的是陽明經上、有的是太陽經上,所以當這條經有病的時候,當然眼睛有可能也會病了,所以《黃帝內經》裡有一段內容說眼睛痛的時候、起紅絲的時候,要看紅絲從哪裡長出來:

 《靈樞.論疾診尺第七十四》:
  診目痛,赤脉從上下者,太陽病;從下上者,陽明病;從外走内者,少陽病。

如果是從上面長下來的,代表邪氣是從上面傳下來的、太陽經傳下來的;如果從下面往上的話,是陽明經傳過來的;如果是從外面往裡面的,是少陽經傳過來的。

 這個眼睛紅絲,不用管西醫說是角膜炎、還是結膜炎,看它從哪裡長,就用哪一經的感冒藥。這樣看這個紅絲的話,是可以找出少陽病的線索的。

不過啊,現在我們在臨床上看到的狀況,眼睛紅,西醫說是急性角、結膜炎的病人,有的時候把脈,不是太陽、陽明、少陽的脈,他的肝脈是很沉很沉的,那是肝裡面太寒,所以肝裡面的陽氣被擠出來,上到眼睛裡面燒,這個時候我們要破他的肝陰實,這樣陽氣才能重新回家,這是吳茱萸湯證,所以看老經方家出手治眼睛紅、腫,用吳茱萸湯,他們在辨證的時候,能夠發現這個人具有肝陰實的狀態──就是陰寒之氣佔據肝的狀態──反而是吳茱萸湯比較有效。一吃下去,一般說的什麼睫膜角膜炎就退了;一般中醫照常規開,清肝解熱的藥吃一堆還醫不好。

 別的地區我不知道,但在台灣,吳茱萸湯證的人非常多,因為吳茱萸湯證是很好製造的,只要多吃寒冷的東西,吃到胃發寒就行了。比如說每天都喝三杯濃濃的高山生茶,就有可能在一星期之內製造出吳茱萸湯證,因為它讓胃寒了,通常胃寒了,肝也寒,這時候吳茱萸湯證就出現了。所以通常每天必喝生茶的人,因為胃太寒,容易得到長年不能治癒的偏頭痛,頭痛又煩,煩得想去撞牆,這個「頭痛而煩躁」,是吳茱萸湯證。「頭痛的時候會想吐」,這個也是吳茱萸湯證。都是肝跟胃已經寒到陰實了,這樣的人其實是肝癌、胃癌的高危險群。所以現在說到《黃帝內經》說的眼睛紅,大概只能佔到一部分的正確,如果看到血絲的確是從哪一經的方向來,通常照著那一經的感冒藥開下去會好。基本上太陽、陽明是葛根湯加味,少陽用柴胡湯,就可以處理得不錯。不過我想要特別說明的是,《黃帝內經》這幾句話之外,還是有這些事情存在的。

「往來寒熱,熱多寒少」,這個是柴胡湯的特徵之一,柴胡湯的特徵就是人會燒一燒又不燒,燒一燒又不燒,因為這樣燒燒停停的,那個人會真的發冷嗎?其實也還好,雖然瘧疾的打擺子,還是有機會用柴胡湯醫;但是少陽病的「往來寒熱」的「寒」,並不是像瘧疾打擺子那樣的冷到發抖,通常頂多冷到桂枝湯證等級的怕冷而已。基本上少陽證是一個比較偏熱的症,寒熱比並不均等,它是熱一熱、不熱;「燒一燒又不燒」的這一種,所以比較偏到熱症這一邊。

基本上這是一個蠻好的辨證點,最清楚能看出是少陽病的,是感冒好得差不多了,覺得早上起來沒燒了、可以上班了,結果在公司覺得越來越燒、到下午又燒起來,這樣子以天為週期慢慢燒起來的,是比較標準的少陽病。

標準少陽病,如果跟以前我們教的桂麻各半湯之類的各半湯系相比的話,就會看到各半湯的燒,是「日二三度發」,因為正氣已經把病邪逼到體表,覺得想要趕快把它打掉,所以就比較積極地在打,所以次數稍微多。一天燒兩次三次的是各半湯;一天一次的比較是少陽。

不過,話說回來,如果燒一燒覺得冷,燒一燒又覺得冷,是一天四、五次的,那又多半算是少陽了,各半湯證沒有那麼瑣碎。四五次的,那是因為調節體溫的中樞真的已經當機了,所以一天會燒一燒不燒那麼多次。

所以就是一天一次、或是一天五六次,這樣的冷熱交替,比較是柴胡湯證。

那麼,一天兩三次的,還有沒有可能是柴胡湯證?有可能,所以有時候我們會覺得光以發燒而言,跟各半湯證很難分辨。那,怎麼辦?我們可以不要只用「燒」當唯一的辨證點嘛!像各半湯的脈,一定是像桂枝湯或是麻黃湯的脈,是整片浮上來的;少陽病的脈就是比較弦細的,再加上有沒有口苦、脇肋不舒服,多一兩個辨證點,就可以分出來了。這些都是對少陽的症狀的基本認識。

接下來我們看:

【桂7-68/宋.96】
  傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脇苦滿,不欲食飲,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脇下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱而咳者,小柴胡湯主之。

小柴胡湯的這個條文,有四個大主證、七個小兼證。我想,我們能夠抓到四個大主證就好了,七個兼證等開藥時遇到了再照書抄方就好,不要把自己腦袋搞得負荷太大。四個主證我們要記得,最好會背。其他的兼證我們依稀有印象,生病了再翻書就好。

 那麼,這一條它說,傷寒五六日,中風,這是很單純地在說:傷寒或中風,又過了幾天──這其實是在說太陽初感對不對?因為只有太陽初感的時候我們才會傷寒、中風,分那麼清楚;少陽病、陽明病,真的已經變柴胡證、白虎證,就不需管是傷寒還是中風了。所以講到傷寒或中風的時候,這句有一個「提綱」的作用,就是它所討論的,是「太陽病中的少陽病」,這是什麼意思?因為,接下來有條文會說:「柴胡湯的主證,抓到一個就好,不必都有。」這種話其實也要以太陽病中的少陽病為前提,才能這麼講。因為如果是獨立的純少陽病的話,不能只抓一個主證,那樣會不準,這一條的前提是:太陽病裡的少陽病,所以,它沒有說「脈是不是弦脈」,因為這條,在臨床上,基本上不關係到脈,因為脈一旦變弦了,就很容易認出是柴胡證、是少陽。

  

少陽病的四個特徵

 

柴胡證有一個特徵,就是它常常是混雜在太陽病、陽明病、或者太陰病之中,所以脈象往往還是太陽、陽明、或者太陰脈,這個時候還是要抓主證,才能決定是不是用柴胡湯來治。這是柴胡湯證的一個特徵,這個特徵一定要先知道,不然你光是期待一個完美的少陽病出現,這真的很難遇到,因為它是混雜型的。

歷代醫家,對於小柴胡湯證、少陽病給的四個特徵,第一個叫作「經腑同病」。

歷代的注解家,在分析太陽篇也好、陽明篇也好,他們都會覺得太陽篇、陽明篇有一個排列的方法:

比如說太陽「經」受邪的時候是桂枝湯證、麻黃湯證等等,怕風啦,畏寒啦之類的症狀。

但是這個邪氣傳經傳到實質的「膀胱」,有很多不好的能量聚集在那兒的時候,可能會尿尿尿不出來,所以歷代醫家有人就認為五苓散證,是一個膀胱腑那裡有邪氣的「腑病」──當然,這個說法已經被質疑了,現在傷寒學的歸納,認為五苓散證是全身水循環的問題,不能只單說是病一個膀胱腑。不過,如果把全身的水循功能、還有排尿時所發生的「氣化」這件事,都看成和膀胱腑相關,你倒也不能說它是錯。──另外像桃核承氣湯證、抵當湯證,那是小腹、膀胱周圍的地方瘀血,歷代中醫就推測說:瘀血瘀在那的地方,一定是因為膀胱腑周圍有很多邪氣,才把血燒得瘀在那個地方。所以他們會認為五苓散證、桃核承氣湯證、或者抵當湯證,是膀胱腑那個地方的病,就是肉體的膀胱位置的病,所以太陽病,我們一般會習慣說它有經證、有腑證,經有經的治法、腑有腑的治法。

 同樣地,當病邪走在足陽明經上的時候,是白虎湯證或葛根湯證;可是當它入了手陽明大腸腑了,裡面結出硬硬的大便了,白虎湯也沒用了,要用承氣湯把大便沖下來。所以陽明病也很清楚地分成經上的病、跟腑中的病,經上的病是比較形而上的,腑裡的病是比較具體有東西的。所以太陽病跟陽明病,都有這樣的特徵,甚至說少陰病,也有經病跟臟病之分,麻黃附子細辛湯證是打少陰經,真武湯在救少陰臟(腎與心),朱鳥湯(黃連阿膠湯)也救少陰臟(心),所以少陰病也有這樣的特徵。

但是少陽病,它是這樣子:當我們的少陽膽經出問題的時候,同時之間,就是我們三焦腑出問題的時候,所以膽經跟三焦腑是一起病的,所以一般說「經病再傳腑病」,少陽病卻往往是經跟腑同步生病,所以說經腑同病,通常膽經有病的時候,往往淋巴上就摸得到腫塊了──少陽病經腑同病的說法,是這樣來的。

不過,經腑同病這個說法,有沒有瑕疵呢?有的。

因為歷代醫家所研究的傷寒論是宋本,宋本的〈少陽篇〉裡,沒有桂林本有的柴胡芍藥枳實甘草湯,柴胡芍藥枳實甘草湯的症狀,是直接指向《黃帝內經》裡面講的「膽腑病」,所以在我們桂林本的少陽篇裡,是有一條專門在講膽腑病,可是在宋本是沒有這一條的,所以一般醫家如果用宋本去歸納的話,就會覺得「少陽病,沒有腑病」,沒有膽腑病,只有少陽經病跟三焦腑一起病的這個現象。

但實際臨床上,是有膽腑病的。

像臨床上對付「膽結石」最有用的三經個方,一個是大柴胡湯、一個是柴胡枳實芍藥甘草湯、一個是柴胡加芒硝湯。這三個對膽結石非常有效的方,都處理到膽結石了,這樣是不是可以說其實是有膽腑病的?──膽經的病是小柴胡湯,膽腑的病是另外幾個方──所以到現在桂林古本出來了,就讓人知道其實還是有膽腑的病。

不過話又說回來了,我們中醫古代,好像沒有「膽結石」這個病名哦?我們的解剖學一直沒有發展到這個地步。

 肚子痛?有。劇痛?有。但是,膽結石?不知道。

所以到現在西醫發現人有膽結石這個東西之後,我們再回頭用膽結石去倒扣這些有效的中藥方劑,才知道少陽果然是有「腑」病的。如果沒有西醫發現膽結石的話,我們也搞不清楚少陽腑病是什麼東西。因為,如果沒有「膽結石」這種認識當做協助,可能我們所知道的少陽腑病,就是自律神經功能紊亂,就是消化系統的訊息傳遞一團亂,但這一樣是算到三焦腑,不能完全地指到膽腑。所以或許我們要謝謝西醫發現膽結石,少陽「經腑同病」的說法就被消滅了。

第二個特徵,是說:少陽病的時候,人的氣容易鬱結不通,而在鬱結不通的時候,會容易化火,也就是說少陽病容易因為鬱悶,而造成三焦裡面悶著有上火的現象。所以少陽病的用藥,通常都會用一些比較有降溫效果的藥,像柴胡這味藥就是微涼的;芍藥也是涼的、枳實也是涼的;柴胡湯裡的黃芩,也是標準的退火藥。所以歷代的醫家會發現說,少陽病以體質來講,在它的鬱悶之中,會有變成熱症的可能性,就是容易鬱而化火,這是少陽病的第二個特徵。

第三個特徵,是說少陽病容易牽涉到痰飲、水,就是少陽病一旦病起來的時候,我們的身體往往會跟著堆一些東西,就是淋巴系統會堆不該堆的東西,當然嚴格地劃分,淋巴系統會堆東西、或腫起來,那問題往往是在血液裡面,不是淋巴裡面,但我想我們只看結果不看過程,當身體裡面有水的代謝問題、被塞住的時候,少陽病是蠻常牽涉到這個現象的,所以少陽病往往會摸到淋巴有些腫塊,那麼這些在那裡不能動的水,算不算痰飲、死水呢?我想當然是有可能的,所以少陽病往往牽涉到痰飲症,像小柴胡湯就有用到半夏啦,加減法中有牡蠣殼,也有栝蔞,都算是去痰藥。

  痰飲這個部分,我想我們以後推擴到其他方劑的時候,比如說柴胡龍骨牡蠣湯、溫膽湯,這些方子會更讓人看到少陽區的痰,是如何在影響人體的。 

第四個特徵,是容易跟太陽、陽明、太陰合病,所以柴胡湯要抓主證,一些比較複雜的條文先不講,我們目前只講最簡單的。

那些比較複雜的條文,很像是張仲景要我們在一堆太陽、或陽明、或太陰的框架裡面,去挖出來什麼歸少陽、什麼不歸少陽,是一些比較有難度的辨證點,但是在張仲景的《傷寒雜病論》這部書裡面,會看得出,張仲景對於柴胡湯的辨證,是用一種特殊的方法在著墨的。什麼著墨的方法呢?就是:「它是一個太陰病、或者太陽病、或者陽明病,如何在這些『別的經的病』裡,找到柴胡證的痕跡?」辨證要辨得好才行。

臨床上開柴胡湯要開得好,辨證的功夫要在這裡多作一些比較不一樣的訓練:「從別經的病的主證框裡,挖出柴胡證」。今天的這個六十八條,就是要在太陽病裡,找到柴胡證。

 前面一開始我們從標準的少陽病開始介紹,口苦、咽乾、往來寒熱、熱多寒少,但是真的在生病的時候,少陽證沒有那麼好抓。

六十八條實際上的用法是像這樣的:
脈浮、覺得身上熱熱燥燥的,覺得怕風、怕冷,覺得咳嗽,覺得好像是葛根湯證之類的,可是怎麼葛根湯吃了,沒好?又過一陣子,覺得嘴巴好像有點苦苦的,想到:「會不會是少陽?」結果一吃小柴胡湯,果然就好了。

或是,覺得脈有點浮了,手腳有點痠,桂枝湯吃了五克、八克都沒好,怎麼會這樣?後來同事說要一起去吃飯的時候,發覺自己不但不想吃,反而還覺得「幹嘛要叫人家吃飯啦!我不又想吃!」還有點兒生氣了?──「這是不是少陽?」

──這就是少陽病的難抓,當它跟別經的病混雜在一起的時候。

我想我們學經方到現在,一定都有漏接過,明明是完美的桂枝湯證、葛根湯證,怎麼吃了桂枝湯、吃了葛根湯,卻沒有好?其實可能就是那時候已經有混到少陽了,只是我們沒有發現,所以不會好。

我覺得這條其實蠻重要的,因為有時候我們覺得學了經方,怎麼感冒吃了藥還是沒好?通常敗在這一條上的情況還蠻多的,是因為它其實掺雜了少陽證,只是我們沒有發覺而已。

 所以,少陽病的主證是很討厭的,除非是心力很敏銳的人,否則一般少陽證是很容易被它唬弄過去的,所以現在我們要來講,怎樣「在太陽病中」抓「少陽證」,它是以太陽病為前提。這個身體感,如果我們用幻想的,幻想自己現在是麻黃湯證、青龍湯證,身體痠痛、怕風、咳嗽……那個狀況之下,我們來找少陽病的症狀,這就是這一條條文,臨床上的用法。

第一個主證,是往來寒熱,如果我們現在是葛根湯證,葛根湯證的脈是什麼?太陽、陽明之間,脈是浮而長,然後覺得有點怕風、又覺得有點出不了汗,覺得皮膚表面有點燥熱、渴渴的──這是葛根湯證。在葛根湯證的情況下,又覺得:「怎麼感冒到現在,有種要燒不燒的感覺?到底要不要發燒啊?」這時候就可能是少陽了,這時候可能葛根湯就吃不好,要吃小柴胡湯才會好。這個主證是這樣在抓的,也就是在一個覺得自己在感冒的前提,發現自己的體溫不穩定,早上起來覺得三十八度半要請假,到了中午覺得也還好啊,變成三十六度半,到了辦公室發現又變成三十八度半──這樣的往來寒熱。

這是第一個主證,因為少陽區塊牽涉到人的體溫調節中樞,所以體溫會處在一個「燒一燒又不燒、燒一燒又不燒」的狀態。事實上,我們也可以說,人的免疫功能要不要啟動,這個開關也是少陽區塊在管的,當少陽經這條經有病的時候,它自己也搞不清楚狀況,變成打一打又不打、打一打又不打,所以我們要從這些細節,去注意我們的身體到底有沒有「往來寒熱」,或是感冒的時候有沒有覺得早上起來上班上課,到了下午開始發燒,回到家又退了,而第二天又如此……這個時候就是少陽了,但是其他症狀可能是指向完美的桂枝湯證、麻黃湯證,可是都吃不好。

 第二個主證是胸脇苦滿,我們都知道,張仲景的「滿」,都可以唸「悶」,那胸脇苦悶這件事,我們之前已經講過要怎麼摸怎麼摳了,它可以是側面不壓也有痛的感覺,或者摸了、壓了有痛的感覺,或者是按得到淋巴有突出一坨一坨,或者是都沒什麼感覺,可是從肋骨下往裡輕輕一摳就有痛的感覺,這樣都算。如果感冒的過程中,有這些感覺出現,就要看看能不能找到其他的少陽證,如果有其他的少陽證的話,那就要吃柴胡湯了。

下一個主證是「不欲食飲」,這是怎麼樣一個狀況呢?其實我們少陽區塊的氣鬱結的時候,大概都是悶在我們身體偏側面,身體側面的氣,要說是膽氣也對、三焦氣也對、肝氣也對,我們一般所說的疏肝解鬱、肝氣鬱悶的氣,跟少陽病鬱悶的氣,其實是差不多的東西,所以我甚至沒辦法說得很清楚,怎樣是肝生了悶氣的氣,怎樣是少陽病的氣。

大概而言,一般的假設是:人體的氣有一個網絡,用形而上的觀點看三焦的時候,會覺得三焦就是人的身體裡一個氣的流動的場域,這個場域是從膀胱、命門那個地方有能量升上來,然後經過所謂的三焦,匯聚在人的胸口,變成胸中大氣,胸中大氣凝聚到夠了,再透過肺的肅降的力量,然後從人的身體前面走到腳,這個降下來的氣的流動叫作「氣街」。所以在古中醫經典裡,有句話說「三焦,其腑在氣街」,三焦裡的氣,跟氣街的氣是一對的──三焦是相對的陰,氣街是相對的陽。

正常來講,腎臟的氣,有一路要經過肝膽區塊,升上來到胸口,然後會合以後,再降下去。

而當一個人生悶氣的時候,他的氣會怎麼樣?

人在發脾氣的時候,氣會上衝;而「生悶氣」呢?──覺得在辦公室不能發飆,硬把它憋住──當我們把這股衝上來的氣,用意志力硬著憋住的時候,其實就等於我們把所有上來的氣都憋住了,所以肝脈就會跳得尖尖的。一有脾氣如果就大爆發的話,肝脈不一定會變得那麼尖的,但是如果真的是「悶氣」的話,肝脈把起來就好像「隔著一層布,有支原子筆尖一直在戳上來」,就像沸騰的水要找出口那種感覺。當我們把氣這樣悶住的時候,會是什麼樣的狀況?──最好不要多受刺激,不然的話怕會爆炸──這時候人會有什麼反應?是不是:希望儘量不要跟別人講到話?儘量不要跟人有互動,免得忍不住發火?

在生悶氣的時候的這樣的感覺,剛好就是少陽經有病的時候、氣不通的時候,身體的狀況是很類似的,所以得少陽病的時候,整個人的情志表現,就像在生悶氣一樣,我們可以說人是一種「物心不二」的動物,身體跟心情是會互相影響的。就像我們說少陰病的人「不想面對現實」也是一個辨證點對不對?所以少陽病的那種鬱悶不通的氣,剛好會喚起人生氣而憋氣的身體感,所以自然會有那樣的情緒反應,當然,肝氣不通的人一定會肝乘脾,脾胃會當掉,所以一定胃口不好,這樣的人要找少陽證,就是平常到了吃午飯的時候都會跟同事一起去吃飯談笑的人,有天找他一起去吃飯,他嫌煩,就可能是少陽病了。就是對於跟人講話、一起吃飯,對於這些事情的好感度,比平常降低很多──這樣的一種感覺。

 接下來,我們看小柴胡湯證四大主證的第四個主證,「心煩喜嘔」這一點。

首先,單說心煩,不一定要動到柴胡湯。在這個湯證裡面的心煩,我們說少陽病會鬱而化火,所以這是上焦有熱氣悶著,影響到心神,人就會有心煩的感覺。但其實三焦鬱火、上焦火鬱在這裡,單一味梔子就解決了,並不一定會形成柴胡證,所以上焦有火鬱,要搭配「喜嘔」這個條件,才能夠形成比較像樣的柴胡證。光說心煩,它根本不能拿來當這條的辨證點,因為心煩的可能性太多了,撈不到柴胡證。

為什麼柴胡湯會心煩喜嘔?不知道同學還有沒有印象,我們從前看過的有些條文,說「張仲景用嘔吐來標示少陽病」,為什麼少陽這個區塊的病,要特別喜歡談到嘔呢?

其實這是個在辨證上,讓人有點困惑的事。因為六經之病,其實都可能嘔的。所以本來我們不能把嘔當做一個辨證點,但,在張仲景的書裡面,我們又可以看出張仲景很喜歡拿嘔來標示少陽病,這個看起來有點矛盾的兩件事,要怎麼解釋呢?

我們可以說,其他經病的嘔,不見得是因為這個人的消化機能有問題,比方說,太陽病的嘔,我們說這個人是因為正氣都在體表抵抗病邪,所以消化系統的能量不夠,所以沒力道消化,那就只好嘔;又或者,張仲景又說,如果是兩條經一起得病的話,那一定會吐,因為兩條經一起病的時候,抵抗力都忙不過來,所以就沒有多餘的力氣顧到消化這一塊了。這樣子的說法,其實在說一件事:消化系統沒有問題,只是因為身體的能量去做別的事了,所以整個消化系統就當機在那兒了。

又或者是,像〈陽明篇〉、〈太陰篇〉,本身就是因為消化系統受邪,所以消化機能變差,那也會嘔,大概是這樣子。

 但是,柴胡證的嘔、少陽區的嘔,要談到這件事情,比較方便的方式會是,先跳過去看第六十九條,因為這一條在解釋少陽病的形成,我覺得從這個解釋來看,會比較容易理解為什麼仲景要這樣子寫:

【桂7-69/宋.97】
  血弱氣虛,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結於脇下,正邪紛爭,往來寒熱,休作有時,嘿嘿不欲飲食;臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。
  服柴胡湯已,渴者,屬陽明也,以法治之。

 我們想一想,我們現在還在〈太陽篇〉,我們說太陽經受邪,這個邪氣不是被衛氣攔下來、就是被營氣攔下來,對不對?衛氣攔下來的是桂枝湯證,營氣攔下來的是麻黃湯證,是不是這樣?所以,基本上太陽病的世界,是用「營」或者「衛」來擋這個病邪的,那如果說營、衛都不夠它打的話呢?其實這裡講的「血、氣」,就有點在暗示我們講的「營、衛」。

像這樣的行筆,不止這裡這樣寫,張仲景講陽明病的形成,也會說當人得到太陽病的時候,如果津液不夠,於是燒一燒、打一打,人就乾掉了,乾掉了以後,太陽寒水區域就稀薄化了,所以就轉移陣地,跑到陽明去打了,也就是說,當太陽區不足以構成戰場的時候,就會轉移陣地。

 「血弱氣虛,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏。」這裡講「血弱氣虛」,宋本是講「血弱氣盡」,當氣、血都不夠用的時候,跟病邪交戰的戰場就不夠了,於是就「腠理開、邪氣因入」,腠理是什麼呢?張仲景是有解釋的,「腠者,是三焦通會元真之處,為血氣所注」──身體裡面的元氣的運轉,是透過我們的三焦,在我們身體裡面這些通氣的縫隙──「理者,是皮膚臟腑之文理也」──「理」的話,是皮膚臟腑的縫隙,大概是這樣。所以呢,基本上「腠理」,其實已經在暗示人的三焦區塊了,當血跟氣都不夠、營衛都不足以形成戰場的時候,它的確就有可能轉移到我們身體營、衛之間的縫隙,這些縫隙其實就是我們人體的三焦場域、就進入少陽區塊了。進來了之後,就跟正氣相搏──

結於脇下──以脇下這個區域為主,我覺得這也有道理啦,剛開始受邪,總不至於是先往腳底去吧?雖然少陽膽經有到那裡,但我想人受邪,大概是比較先上半身受邪,所以就會「結於脇下」。為什麼會結於脇下?我不知道。但西醫也有觀察到,如果我們在小老鼠的淋巴液裡面注射染料,再去檢查,就會發現這些顏料全都堆在脇肋這個地方,我們說不出什麼道理,但它就是會堆積。所以要選戰場,大概就會選在這個地方,因此這個人就覺得脇肋這個地方不太舒服。

正邪紛爭,往來寒熱──張仲景的這個說法,比較是在說正氣跟邪氣一直打來打去,所以就燒一燒又不燒、再燒一燒又不燒,這是張仲景對於病機的思考。

 後代的人大概就是從這些地方去推擴,說:正邪紛爭的意思,就是推到太陽區塊人就會惡寒,推到陽明區塊人就會惡熱,所以就說少陽,是夾在陽明跟太陽中間的一個東西……這當然也不是很正確的講法。 

但是,其實有的時候看這種條文,我們會放自己、也放張仲景一馬,因為三焦區塊,是一個大家都搞不清楚的區塊,如果張仲景在這個地方寫得比較含糊點,那也是無可厚非的事情,張仲景可能看得出來「邪氣到了三焦區塊,人會有往來寒熱的現象」,但為什麼三焦、少陽區塊會讓人往來寒熱?這件事情可能當年大家也不是很清楚,所以會有很多揣測。 

我想到後代西醫比較精密的檢驗就會發覺,少陽區塊比較關係的其實是人腦裡面控制體溫的開關,這樣比較能夠解釋這個問題,所以,這個部分,我們是不是完全要用「正、邪推來推去,導致往來寒熱」來解釋?我想這也是一個未知,我不敢說它對或是不對,我們現在不太能夠非常確認這個病機是不是正確。

休作有時──可以說是「固定有週期」的,也可以說是「一陣陣」的。

嘿嘿不欲飲食──因為悶在那個地方,所以就不想吃東西,氣悶著,會影響食欲。

臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也──這個地方,他的講法,是說身體裡的很多系統,是有相關性的,所以即使邪氣結得這麼高,但是它會牽連到裡面很多的消化機能,這個牽連,就會使得整個消化系統的機能都亂掉,所以就會很容易吐。因為我們現在已經知道,少陽區塊關係到整個人的自律系統的自我調節,也可以說是整個消化系統訊息的傳導,一旦這個傳導混亂,這個人就會吐,這是少陽病的特徵。

至於「邪高痛下」,我想我們就放張仲景一馬吧,因為那個時代,是一個解剖學相當不發達的時代,我們想想看,張仲景他說「心下」的時候,說的是我們肉體的「胃」;說「胃中」有燥屎的時候,說的是「大腸」。張仲景看起來就是一個根本沒挖過人體裡面的人,所以他說的這些高、下、位置,我們就放他一馬就好。

所以一般會說「邪高痛下,就是肝乘脾」,為什麼會講得這麼草率?那是因為我們不得不草率,因為張仲景本人在這種領域上,是非常不清楚的,張仲景本人都不清楚的事情,如果我們硬要替他說清楚,那其實也很勉強。所以《傷寒雜病論》讀到熟的時候,就會知道有些地方就混過去就好了,因為硬要解釋,就等於是在替張仲景亂掰。

 不過,雖然說,在這種事情上面,我們不為難張仲景,我們就算當個沒有解剖學的中國人,也可以治病。但是,這個東西,它有沒有出典?「邪高痛下」這個說法,有沒有其他平行文獻可以依據?

那,倒還是有的,我們看:

《靈樞.四時氣第十九》:
  善嘔,嘔有苦,長大息,心中憺憺,恐人將捕之,邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦,故曰嘔膽。取三里,以下胃氣逆,則刺少陽血絡,以閉膽逆,却調其虛實,以去其邪。飮食不下,膈塞不通,邪在胃脘,在上脘,則刺抑而下之,在下脘,則散而去之。

這裡是在說,有的人很容易吐,吐了之後會有苦味,常常唉聲嘆氣。《黃帝內經》談到少陽病,談到膽病的時候,常常都會說人會「嘆氣」,這其實就是桂林本柴胡芍藥枳實甘草湯的一個症狀。人會常常嘆氣,會覺得心慌慌、不安,好像隨時要被警察抓去關,這是因為《內經》說「膽者,中正之官,決斷出焉」,所以膽經有病的時候,人會覺得心不安、亂亂的,很怕有人再刺激到自己、像受了驚的小白兔。這樣的心情、這樣的病要怎麼解釋?內經就說這是因為「邪在膽,逆在胃」。其實,為什麼膽經有病,人會口苦?這個「為什麼」,到今天沒有醫家敢說一定是為什麼,雖然我們都知道膽汁是苦的,但也沒人敢說,這是因為膽經有病了、膽不通了,所以嘴巴裡就苦苦的,所以,到底嘴為什麼苦?我們不知道,我們只知道有這個症狀。詳細的內容,身為中醫,我想我們「不知為不知」就好了。所以,「邪高痛下」這件事情,《黃帝內經》裡就說這是因為「邪在膽,逆在胃」,這是一個很漂亮的寫法,因為我們知道少陽膽經管的是臟腑的調節,臟腑調節的開關壞掉了,整個臟腑就亂掉了,所以它說「邪在膽,逆在胃」。

它說要怎麼醫呢?醫的時候,第一件事是用針扎足三里。足三里可以補胃、又可以降胃氣、引氣下行,所以刺足三里,可以讓胃比較開。──小柴胡湯裡面,有半夏、炙甘草、大棗、生薑、人參,這些東西其實都在做「刺足三里」要做的事情,用這些藥,讓脾胃之氣可以降下來──所以,《黃帝內經》的這一針,小柴胡湯裡有一半的藥在做這件事情。那它的另外一針,就是要在這個少陽經上面放血、調少陽經的虛實──柴胡湯的另外一路藥,柴胡這一味藥,就是調理三焦、調理少陽膽經的,用它來代替第二針──所以《黃帝內經》說的治法跟病機,跟柴胡湯證其實是扣合得非常完美的。我們可以看出張仲景這樣寫,這種說法跟語法是有一個出典的,出典在《黃帝內經》。我們這樣子再回來看六十九條,就會覺得比較能接受了。

服柴胡湯已,渴者,屬陽明也,以法治之──如果吃了柴胡湯會口渴,就表示這個病邪已經到陽明區塊去了,至於柴胡湯跟口渴、喉嚨乾的這個問題,等一下我們第二個主題再來講。

 ……其實,前面講的這些主證,比較是:在太陽病的時候,看看有沒有這些主證的痕跡,如果一個人又往來寒熱、又胸脇苦滿、又默默不欲飲食、又心煩喜嘔,那就太好了對不對?但是這種夢寐以求的病人,果然就真的是夢寐以求而已,「得之我幸,不得我命」啊,其他時候,也就只好自力救濟一下,多花點工夫辨證了……大概是這種感覺。

〔小布整理〕

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程8

【柴胡劑】小柴胡湯(三)──方劑與本草

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』.第六段課第六堂〕

我們之前先看了這四大主證,知道這個病人的氣是如何不通、如果影響到諸多系統之後,我們就可以來看看小柴胡湯這個方子,是怎麼在運作的:

【桂7-68/宋96】

小柴胡湯方:

柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩半夏半升(洗) 甘草三兩(炙) 生薑三兩(切) 大棗十二枚(劈)

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。溫服一升,日三服。

柴 胡

首先,柴胡這味藥,《神農本草經》說什麼?

為什麼要先看柴胡,不看小柴胡湯的整個結構呢?

因為小柴胡湯這個方子,它有七個兼證:什麼狀況下,可以把什麼藥拿掉、不要什麼藥、加什麼藥,所以很多藥都是可以代換掉的。最後我們就會發現:小柴胡湯的很多藥都可以拆掉,拆得乾乾淨淨,最後只有兩味藥是不動的,而完全不會動到的兩味藥,就是炙甘草跟柴胡。

所以基本上,我們要認識小柴胡湯最主要的功用,我們可以說認識柴胡就夠了,其他的藥都是可以加減的。

 柴胡這味藥,我們要注意到的是什麼呢?《傷寒論》小柴胡湯的柴胡是半斤,漢代半斤的話,大概現在劑量的三四兩左右。不過我開經方的話,通常是乘以0.3,不太會乘到0.4,所以他寫半斤、八兩,我就開二兩四。

我現在開柴胡湯,二兩四的藥單拿到藥行,藥行不賣,藥行說「沒有人這樣開的」,當我聽到這個藥行說「沒有人這樣開」的時候,我心裡就會有一個疑惑:「現在台灣的人得了柴胡證,怎麼辦?」因為柴胡證用柴胡湯,要確保這個藥有效,柴胡需要開得很重,也就是,一碗湯裡面,柴胡不得少於八錢,這是基本的規範。少於八錢有沒有可能有效?有可能,但是沒有效的可能性也很大。 

柴胡湯有一個比例結構,是歷代醫家不太敢亂動的,就是柴胡的比例是八,黃芩是三、人參是三、半夏是半碗、甘草三。無論如何人參三、甘草三、柴胡八這個比例是不可以動的。也就是說,如果柴胡沒有比人參、甘草多一倍以上,基本上柴胡湯的藥效是很難期待的。

 而柴胡這味藥,可以說重劑量、中劑量、輕劑量的藥效是不一樣的,所以,我自己開柴胡湯,一開就是開足二兩四,我覺得這樣喝下去,才可以感覺到喝下去病就好了,相對來講,如果是比較輕劑量的使用的話,比如說科學中藥,我覺得科學中藥的柴胡湯,吃了一匙又一匙,卻不知道病什麼時候才會好,好像遙遙無期。但是如果我們看準了柴胡證,吃煎劑,煎劑是開二兩四、十二碗煮三碗的話,我們可以確實知道第一碗喝完好多少、第二碗喝完好多少……小柴胡湯是一帖要開就要重用柴胡,不然就沒有效果的一個方子,這個部分我們等一下還會講。

我們現在先來看《神農本草經》:

茈(柴)胡上品:一名地熏.味苦平.生川谷.治心腹.去腸胃中結氣.飮食積聚.寒熱邪氣.推陳致新.久服輕身.明目益精。

這是一種冬生根,春生苗,秋成實而萎的植物,它的生態,和中醫觀點所謂「天地間陽氣的消長」切得整整齊齊的,味是淡淡的苦,香氣蠻清楚,而質又柔軟……這種種的特質,與人體的「少陽」是最近似的,因此,它自然就成了入少陽的代表藥物。

味苦平,其實《神農本草經》寫「平」性的藥味,我們今天來看往往會覺得它們有一點微微的涼,柴胡開到二兩四會不會把人涼壞?我想,它當然是比很多藥都不涼。還好。

治心腹.去腸胃中結氣.飮食積聚。這個結氣,腸胃、心腹裡面糾結住的氣,可能是鬱悶之氣,也可能是我們前面「功能上的三焦」所說的,腸胃這個地方,必須要很多訊息能夠流通,它才可以運作,把這些訊息疏導一下,這的確是柴胡的功用。

寒熱邪氣。柴胡它治療的少陽病就包含了一個人的「往來寒熱」,治療使人往來寒熱的邪氣,的確是有這個意義在。

推陳致新。推陳致新這句話,可以說是《神農本草經》標示著柴胡這味藥,不是省油的燈。《神農本草經》裡,另外也只有兩味藥是有「推陳致新」這四個字的,一個是大黃、一個是芒硝。

 也就是說,在《神農本草經》裡面,僅柴胡、大黃、芒硝這三味藥,可以冠得上「推陳致新」這四個字。所以我們可以說,柴胡這味藥的藥性,雖然喝下去很溫和,但不見得真如我們覺得的那麼溫和。

所以我有時會想,古方的世界,把小柴胡湯稱為「大陰旦湯」,是蠻好的一個說法。柴胡湯的藥效,就好像把一個人「用布袋罩起來、打一頓以後殺了、埋在水泥塊裡、丟進東京灣」,這個人死了都沒人知道。沒人知道「在那月黑風高的夜晚,究竟發生了什麼事?」……

柴胡湯就是這種藥性。

所以在這種藥性之下,張仲景後面有提到柴胡湯所謂「瞑眩」的條文,為什麼要講?那是因為平常如果是柴胡證喝柴胡湯,正常的狀況下不會有什麼明顯的感覺,但在七十三條這裡,我們來看看:

【桂7-73/宋101】

傷寒與中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。

凡柴胡湯病證而誤下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復發熱,汗出而解。

這一條分成兩個部分。

第一段他說,當我們以太陽病的主證為前提,如果找得到四大主證──七個兼證先不管──四大主證看到一些跡象,就可以考慮用柴胡湯,不必等它齊全,不然你可能等不到。也就是說,在太陽病的主證範疇之中,出現一點點柴胡證,就要用柴胡湯、就可以用柴胡湯,這是太陽病範圍裡的柴胡證的抓法。

但這句話能不能通用到〈少陽篇〉去呢?〈少陽篇〉有口苦、咽乾、目眩,一看到有目眩就吃柴胡湯?這樣就不對了,這個不能放到〈少陽〉本篇用,純粹的少陽證,就要脈弦、口苦、目眩……整套都要有才行。但是在太陽病裡面的柴胡湯證,是只要「四大主證有」就可以用,如果能在傷寒或中風之中,看到這個端倪的話,就要用柴胡湯。不然的話光用桂枝、麻黃、葛根、青龍,醫不太好,可能會覺得平常吃桂枝湯都很有效的,怎麼這次吃就沒效?其實是因為掺雜了柴胡證。

因為柴胡證基本上是邪氣進到腠理去,它本來就是「太陽區塊漏接」的現象,就好像太陽區塊變成個爛網子,病邪進來,它要撈也沒全撈到,只撈到一塊,其他還是有一部分進到少陽區塊,所以要看太陽病主證裡,有沒有兼到少陽四大主證,這是基本原則。

第二段裡,因為太陽病中的柴胡證相當不明顯,所以常常很容易吃錯藥,可能吃柴胡湯之前已經先用麻黃湯發兩次汗了,人已經很虛了,這也算誤治,這裡的「誤下」只是一個說法,通常以初學者而言,在吃到正確的柴胡湯之前,其他的湯可能已經喝很多帖了,已經很虛了,被搞得很虛了,但是還有柴胡證,代表他的少陽區塊還有東西可以打,那就給他小柴胡湯。當然,古時候如果是被誤下過的,病邪也常常會被扯得脫位,如果已經脫位到不是柴胡證的,那當然要另外找方法醫。這一條是講在誤下後還能回到柴胡證的主證框的狀態。

但是,一個很虛的人吃小柴胡湯,會有瞑眩反應,這是常常發生的。

所以大陸那裡的醫生在教這一條的時候,都蠻賣力的,不同的老師都不約而同地講:如果要給一個很虛的病人開柴胡湯,比方說已經打過點滴了、吃過退燒藥了……在開小柴胡湯的時候,一定要對病家說明可能的瞑眩狀況,不然可能半夜他們會嚇到叫救護車。因為小柴胡湯標準的瞑眩反應,是一種先冷到劇烈地發抖、然後又一陣熱,最後身上擠出一些汗,然後好。喝柴胡湯是可能有這種瞑眩反應的。

「瞑眩反應」的型態,是不是都一定像這裡說的這樣子呢?不一定。像麻黃湯的瞑眩是出鼻血、真武湯是吐水或拉水……

柴胡湯的瞑眩,我們現在人人都用電腦,所以或許這樣講還蠻清楚,就是:很像電腦用到一半當掉了,覺得「算了,檔案不存了!」,按重開機按鈕。

因為柴胡這味藥,會嚴重地動到身體很多重要中樞,氣血不足以支撐這個轉變的時候,人的身體是真的會發生類似「重開機」的狀況:吃了柴胡湯以後,覺得眼睛一黑,然後人就仆倒下去了,昏倒個幾秒到幾分鐘之間,然後那個人就會醒過來,覺得自己感冒全好了。

──但在那幾秒到幾分鐘之間,家人可能都嚇到打119了。

 所以柴胡這一味藥,不要以為《本草經》的「推陳致新」是說說而已,它真的不是省油的燈,這個藥一下去之後,身體裡很多東西都會被動到,它是一個很劇烈的藥,只是因為它劇烈運作的地方在三焦、下視丘、血液……吃藥的人不會感覺到有那麼劇烈,就像我有遇到過那種,比如說淋巴腫的,三碗喝下去之後,腫塊全退,這是常有的事情;或者說按到身體脇肋有壓痛,一碗喝下去以後,十分鐘痛就沒有了。

柴胡湯是很猛的,它的猛,跟大黃、芒硝讓人狂拉肚子的猛,力道上是很接近的。當柴胡開到二兩四……或者說照張仲景的開法的時候,它是很厲害的。

「重開機」的現象在病人身上,往往會表現得蠻戲劇化的,這一點我們要知道,當我們要開柴胡湯給別人,覺得這個人的身體偏虛的時候,這個瞑眩反應要講清楚,不然當他的身體在重開機的時候,他的家人可能會撐不住。

但,相對來講,如果感冒是沒有經過誤治,發現是柴胡湯證,就抓了一帖柴胡湯喝,那過程往往倒很像是:

前一刻,還在生病;下一刻,人坐在客廳裡看電視笑嘻嘻,家人走過來,問説:「你怎麼看電視看得這麼開心?你不是生病了嗎?」然後自己才發現:「對喔,我本來不是在生病的嗎?」就是,連「生病」這件事,在病好之後都一起順便忘掉──大概是這樣的感覺。 

桂枝湯或是麻黃湯,都還有一個「發汗」這樣看到病邪被擠出來的過程,可是柴胡湯不是,柴胡湯吃下去可能會發汗,但不是必然──它是所謂的「和解劑」(當然現在大家也曉得它的『和解』不曉得是用了什麼黑道的霹靂手段達成的就是了……)──柴胡湯就好像在身體裡某個看不見的角落,放個果汁機,病邪就不知不覺都被攪進去,然後被打碎,因為它在沒有瞑眩反應的時候,喝起來讓人覺得「這帖湯好溫和」,比任何一帖湯都溫和,所以《傷寒論》才特別需要提醒我們,這個湯喝下去可能會有瞑眩反應。這個溫和,只是一種假象,病邪是被「暗殺」的,能夠暗殺人到「對方還手的機會都沒有就死了」的殺手,當然比明著對打的更厲害啊。所以如果有機會喝到二兩四的柴胡湯,或許就可以體會到或者有瞑眩、或者不知不覺當中病就被醫好,這樣的感覺。

接下來,我們再講回柴胡這味藥。在知道了它「推陳致新」的效果這麼強了以後,我們來看看柴胡這味藥,我們平常怎麼看待它。

我想要講到柴胡的話,首先要說柴胡在中醫用藥的一個特徵,就是它的用量:

重劑量、中劑量、輕劑量的柴胡,用起來彷彿是不同的三種藥。──我們一般如果是用黃連,五分黃連是有點寒、一錢黃連是更寒、兩錢黃連是蠻寒、四錢黃連是很寒、六錢黃連是太寒,對不對?

但,柴胡不是,柴胡的狀況是:幾分柴胡是一種藥性、幾錢柴胡是一種藥性,一兩以上的柴胡,又是另一種藥性。

如果我們說一碗湯裡面,有現今劑量八錢以上的柴胡,這是治「少陽病」,這個少陽病包含了什麼呢?當柴胡的濃度有這麼高的時候,它是可以動到人腦的下視丘這一類的開關的,就是這些體溫調節中樞、自律神經系統……這麼重劑量的柴胡有這種效果。

如果是用一二錢到六錢之間的話(通常是用兩三錢),那是用在「疏肝解鬱、調暢氣機」的時候,也就是說,雖然桂林本《傷寒論》裡的柴芍枳草湯,它的柴胡寫到半斤這麼多,但一般後代的人開宋本四逆散,用在調暢氣機、疏肝解鬱的時候,二、三錢就有效了,倒是不需要用到八錢以上。用八錢以上的時候,就是在治療關係到少陽病的時候。只是調暢氣機、疏肝解鬱的話,二、三錢就好了。 

如果是用在像補中益氣湯之類的方子裡的時候,李東垣的補中益氣湯原方裡,柴胡只放兩三分,這麼一點點的柴胡在幹嘛?疏肝解鬱?我想那是疏不了什麼肝的。但這一點點的柴胡,可以有一個效果,就是為其他的藥指路,告訴其他藥說,「少陽區塊往這邊走」。比如說,在補中益氣湯裡面,它就把人參、黃耆的藥性,指到少陽區塊去。少陽區塊,我們基本上把它想像成一個像網子的東西,把這些補藥指到這個網子去以後,它就會沿著這個網子傳導。所以,一點點的柴胡,要說它是引經也行。但是,傅青主說這不叫做引經,李東垣的方子裡的這一點點的柴胡,它的作用叫做「升提」。這些補氣藥如果遇到了這一點點的柴胡,它們就會走上「上升之路」──走到三焦這裡,然後開始上升──所以當一個人的元氣整個垮下來的時候,要把元氣提起來,補氣藥裡面就要加上一點點的柴胡,這樣才可以讓補氣藥走上升提之路。 

有一些醫家,認為補中益氣湯的升提效果要有柴、升麻兩味藥才能完成,但是,升麻這味藥,大家不要看它名字裡有個「升」字,就以為它多能升提,本草學家研究到今天,目前認為,升麻的升力到底還是「間接」的,它的主功能是「化濁」,濁化了,清氣才升得上來。直接升提的藥味是柴胡。所謂「柴胡升左,升麻升右」,我比較傾向於這種解釋。

所以我們就會說,輕劑量的柴胡,五分以下的,那是升提補氣藥用的引經藥;中劑量的柴胡,是疏肝解鬱、調暢氣機用的,症狀以「胸脇苦滿」為主;重劑量的柴胡,是處理少陽區塊的少陽病,症狀以「往來寒熱」為主。這三種使用方式下的柴胡,吃下去以後給人的感覺,是蠻不一樣的,就好像三種不一樣的藥一樣。

在大陸,他們就發現:重劑量的柴胡,有一種好像開開關一樣的效果。於是現在大陸也是中醫發展到極致以後變西醫了,他們把柴胡做高倍數濃縮的注射液,用來幹嘛?專門拿來退燒,代替西醫的退燒藥。西醫退燒藥退不下來的燒,柴胡注射液一進去,燒就馬上退下來,因為這麼高濃度的時候,它會強迫人腦部的體溫調節中樞轉過來。 

可是,這樣用柴胡,我個人總覺得,這是對中醫的一種背叛。人發燒總是有原因的嘛,有發炎要消炎,有太陽病要發汗,陽明病要清陽明、通大便 ……總是有理由的,什麼東西都用柴胡,就好像什麼毛病都直接拔插頭,這機器會不會壞啊?

重劑量的柴胡可以這樣調節體溫,本來是件很偉大的事情,可是這樣把柴胡這個中藥用成西藥,我會覺得這樣用下去,對人的身體本質上的調理沒什麼幫助。不過基本上我們也不能說它錯,因為有的時候,有些病的燒一定要先退下來,像是所謂的熱性肺炎,不先把熱退下來,人就會被燒死掉,高濃度的柴胡注射劑一下去,這個熱往往就馬上退下來了。

於是,柴胡高、中、低三種劑量的用法,有人推測說,說不定柴胡這味藥裡面的有效成份,當它是輕劑量的時候,它只有其中的某幾種成份會有效,其他的成份還不到達有效的濃度、有效的量;中劑量的時候,某幾種有效成份才到達有效濃度;高劑量的時候,某幾種成份才到達有效濃度。

為什麼說「推測」?為什麼不說是檢驗出來?我們之前有講到,日本有研究柴胡湯化學分析的學者,檢驗到後來說柴胡湯是「不可檢驗之方」,用西藥的化學研究,這麼認真地去研究柴胡,研究到後來,說柴胡湯是「不可檢驗之方」!

他們就說:一帖柴胡湯吃到人的身體裡面,一種化學成份可以變成很多種不同的成份,不停地這樣變化,當幾萬種化學成份在不停地轉換的時候,怎麼可能知道有效的成份是哪一種或者哪幾種?西醫現在經過深入的研究,最後說出一句很公道的話,就是「柴胡湯不可西醫研究」,因為研究不了。這是目前西醫的結論,因為我們沒辦法處理這麼大的情報量。 

如果問中醫的話,我想,不止一位中醫界的師長都感慨過「學中醫一輩子,也創不出一帖小柴胡湯」,看到這帖方子都覺得「可敬可畏」。為什麼會怕怕的?我們想想看,柴胡湯的比例,如果我們照一般用藥習慣,一味藥用一錢是這個藥效,兩錢是這個藥效,三、四、五、六錢都還是這個藥效,我們會把它用到二兩四這麼多嗎?也就是說,一般以「經驗法則」在操作的中醫,沒有機會觸及到柴胡湯劑量比例的領域,所以西醫在感慨柴胡湯不可研究,中醫在感慨「柴胡湯不可被創造」。只好說柴胡湯是上帝給我們的恩典,而中國的普羅米修斯張仲景把它拿過來放在這本書裡。因為說不定真的只能說,柴胡湯是某種類似太古高文明的開悟者所留下的。

如果我們要再講多一點柴胡「推陳致新」的藥性的話,有一種病我們也是用柴胡湯在醫的,就是瘧疾。我們都知道瘧疾之所以會發寒熱,那是因為體內的瘧原蟲在繁殖,瘧原蟲有它的孵化週期,人體會隨著這個週期,被激起體溫的反應。

柴胡我們說它是走少陽經的藥,瘧原蟲關少陽區塊什麼事?瘧疾是蟲在血液裡面,瘧原蟲要孵化,它的孢子是寄生在人的紅血球裡面的,寄生了瘧原蟲的紅血球,就是比較不健康的紅血球,可是如果瘧原蟲的孢子不住在紅血球裡的話,它也沒辦法孵化。

而,柴胡湯喝下去會怎麼樣?我們中醫有個說法叫做「截瘧」,就是在瘧疾發作之前就把它截斷。在瘧原蟲的孵化週期之間喝柴胡湯,裡面有孢子寄生的不良紅血球,就會被柴胡湯打碎,然後這個瘧原蟲就一代完結,絕子絕孫,病就被醫好。

柴胡湯對於血分是有高度的影響力的。我們古代的中醫有時不太能夠那麼精準地說氣跟血,但是以我們現在的臨床看柴胡湯,它的輝煌紀錄,也包括醫好過紅斑性狼瘡,紅斑性狼瘡,日本人把它叫做「膠原病」,膠原病是什麼?就是血液都黏稠得好像果凍一樣。廣義來講,膠原病包括到風濕性、類風濕性關節炎、乾燥綜合症等等。血液變黏稠這件事情,是「重劑量」柴胡的拿手好戲。它在身體裡引發的一連串機轉,讓人體的免疫功能整個活躍起來,以結果而言,就令血不結稠了。所以現在有一堆研究,在研究柴胡湯是不是可以治療癌症、免疫系統疾病……

不過,站在學習經方的角度,我還是要說,柴胡湯適用在什麼時候?適用在少陽證。沒有少陽證吃柴胡湯,都不能說是很對。因為到底來講,柴胡湯它不是補藥,要讓一個人的少陽區塊、三焦區塊強起來,請吃黃耆建中湯,那才是補藥。

因為柴胡湯就是這樣,讓人覺得它看似能改善肝細胞功能,日本人就狂吃猛吃,然後九四到九六年間就有八十八個人因為吃柴胡湯,吃到得間質性肺炎,其中有十個人死蹺蹺,九八年又死四個人──吃柴胡湯吃到肝陰虛。我們剛剛說瘧原蟲孢子寄生的紅血球,柴胡湯一次就殺光光;一個人的淋巴結塊,代表血液裡面有什麼東西在發炎,一帖下去以後十分鐘、二十分鐘就消滅,我們就知道它動到血的力道有多厲害。以為柴胡湯是保肝藥,長期吃的話是會有問題的。像日本人的間質性肺炎,用五臟陰陽虛實來說,肝陰虛會倒剋成肺陰虛,間質性肺炎是什麼?一般的肺炎是從外面來的感染,間質性肺炎就是沒有外來的感染,肺裡面的組織自己燒起來了。陰虛到自己燒掉了,肝被柴胡湯弄到肝陰虛,然後肝陰虛傳成肺陰虛,然後肺就燒掉了。

或者我們換個角度說,台灣的狀況是這樣:因為柴胡湯太容易被當成治肝炎的藥,因為拿它來治B型、C型肝炎「帶原者」,都有一定的療效,實脾且疏肝嘛。但是拿它來當保肝藥吃,並不能夠克服「造成肝陰虛」的副作用。曾有人在沒有柴胡證的情況下,拿小柴胡湯給猛爆性肝炎的人吃,結果,一吃就死。

因為那個已經是肝陽實在燒、肝陰虛得不得了,柴胡湯一下去,肝馬上爆掉,一吃就死。所以柴胡湯「是不是能夠保肝」這件事情,必須要看是不是有少陽證,否則的話用「好溫和的」柴胡湯是很容易出事的。

我們用小柴胡湯,有時只是治個偏頭痛、中耳炎──因為認為身側屬少陽嘛──結果沒有很對證,吃個幾天,就常常會造成肝陰虛的結果:早上一起來時牙齦就出血,人焦躁焦躁的。那也只好吃吃養肝陰的藥收拾一下它的副作用了:像直接猛補肝陰的一貫煎啦(這個我吃多兩帖就會拉肚子了,很陰),小小補肝陰的加味逍遙散啦、穩穩補的當歸芍藥散之類的。

「柴胡劫肝陰」之說,在對證的前提下,即使吃長期,也很罕見。所以一開始就是學經方辨證法學上來的老手,可能一輩子也遇不到這個現象。不少經方家都駁斥過「柴胡劫肝陰」之說,不過,我倒是蠻常看到「劫肝陰」的現象的,大概是我自己和周遭的人都功力不到的關係吧?不純粹的學習者,比如說誤用小柴來調體質、或是一下子把柴胡劑用法推擴得太開的初學者,仍是有機會造出這個需要收拾的爛攤子。

柴胡如何對血分發生影響的這件事情,我們以後教到柴胡加石膏湯、柴葛解肌湯會講,我們今天對柴胡的介紹,先有一個大概的認識就好。

至於說柴胡的品種問題,我一向用量大,醜一點的柴胡也都有效,便不如何在意了。我們臺灣進口的藥材,一般而言品質還好。便宜的藥材,也不太有攙假的問題。

……什麼?農藥?你平常在菜市場買的青菜水果就已經是最毒的啦,那樣都吃不死的臺灣人,又何必來找中藥的碴?大陸的中藥都放了一兩年才進口過來,哪裡有我們當季的蔬果毒?……什麼?薰硫黃?我硫黃平常都直接在生吃了耶?蠻補的不是?是那麼毒的東西嗎?……

 

 小柴胡湯的方劑結構

接下來,我們來看小柴胡湯的結構,是如何作用的。

我覺得吃小柴胡湯,光是「感覺這個藥吃起來很溫和」這件事,就已經讓人覺得:這個方劑,不可思議。

我們看待柴胡湯是這樣子:如果柴胡湯,是用這麼大劑的柴胡,把這些藥的藥性都引進少陽區塊的話──

從前我對小柴胡湯有種認識,就是:這麼多的「去痰藥」半夏被柴胡引進少陽區塊,當然淋巴腫塊就消掉了。但我現在再想想,就會覺得這個說法有可能是捏造的,因為淋巴腫,往往是身體有別的地方在發炎,並不全是「去痰」就可以解決的。所以我覺得,我們只能說,以結果論,小柴胡湯能非常快速地清淋巴,過程是怎樣,我們不知道。

生半夏,切換交感神經到副交感神經,「通陰陽」的藥味,它也算是代表選手了。

黃芩跟柴胡一起進來以後,打通這個三焦之氣的的時候,同時可以把熱邪清掉。

其實光是看柴胡、黃芩、人參、半夏這個結構,就會覺得很厲害了。為什麼?因為如果你用過張仲景的黃芩湯,就會知道裡面同樣是三兩黃芩的比例,遇到黃芩湯證那種熱性的下利、痢疾的時候,那個人的脈,跳起來是又洪、又鼓、又有力,「奪奪奪奪」地有勁兒得很。黃芩湯的科學中藥,吃個五克下去,三分鐘內就可以感覺到那個脈,像洩了氣的皮球一樣馬上消掉,絞痛鬆開,拉肚子也止了。所以,黃芩其實清熱的機能是很強的,可以說是蠻寒的藥。可是用在柴胡湯裡面,一點都感覺不出來耶,三碗下去完全不覺得有被寒到,還覺得暖暖的、很舒服,實在是一個很不露痕跡的方。

我們可以說黃芩是跟著柴胡,去少陽區塊清熱;半夏可以說是把少陽區塊不要的水、痰飲丟掉;也可以說半夏、人參、甘草在合力降逆,因為前面說柴胡湯證的嘔吐,下針要刺「足三里」降氣,這是把氣拉下來「形成氣街」的穴。

柴胡湯裡用的生半夏,因為跟生薑煮這麼久,所以不太需要先用熱水泡過。如果用的是製半夏,最好加倍。不少好用的仲景方,到今天變沒效,半夏製過之後藥性降低太多也是原因之一。

人參的話,柴胡湯裡面用什麼參都可以,紅參、黨參、洋參……用什麼參都有效。

生薑跟大棗,一般而言都認為是補脾胃的,但是臨床卻發現柴胡湯如果不加薑、棗,還是有效。如果不加薑、棗就沒效的話,那薑、棗就是補脾胃的。但是補脾胃,人參、半夏、甘草這三味藥已經很夠了,所以薑跟棗在這裡的作用,恐怕還是我們在桂枝湯學過的,「調營衛」的這個作用,要用薑、棗來出入營衛,這個邪氣才能打乾淨,所以在柴胡湯裡的薑、棗,還是要以調營衛的角度來看待它。等以後教到〈虛勞篇〉,我們再來談仲景醫學「通營衛以實三焦」的獨家創見。

 

七小兼證的加減

【桂7-68/宋.96】

若胸中煩而不嘔者,去半夏、人參,加栝蔞實一枚;

若渴,去半夏,加人參,合前成四兩半,栝蔞根四兩;

若腹中痛者,去黃芩,加芍藥三兩;

若脇下痞鞕,去大棗,加牡蠣四兩;

若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩;

若不渴,外有微熱者,去人參,加桂枝三兩,溫覆微汗愈;

若咳者,去人參、大棗,加五味子半升,去生薑,加乾薑二兩。

接下來我們來看這七個兼證的加減:

「若胸中煩而不嘔者,去半夏、人參,加栝蔞實一枚。」 

如果是胸中煩而不嘔,要去半夏、人參,加栝蔞實,《神農本草經》裡「栝蔞」比較講的是栝蔞根的藥效,所以我們看《名醫別錄》說栝蔞實能「治胸痺.悅澤人面。」悅澤人面,就是這個藥可以當美容藥擦,但現在擦這個也不怎麼會有效,我覺得藥性比較寒涼的美容藥(西醫說的什『鎮定皮膚』的藥物),像天冬、黃芩、蘆薈……基本上對我們台灣人來說幫助都不大,因為擦了寒涼的美容藥,皮膚表面的氣更不通,會更容易出油,會白是沒錯,但是是會嚴重反光(油光)的慘白。還不如用比較通的暖藥。

栝蔞實這味藥,我是不需要說明的,因為整本書中張仲景的方劑本身,等於已經非常透徹地,告訴了我們栝蔞實這味藥在幹什麼。比較代表的是胸痺、或是結胸,就是當胸口已經有什麼東西在那裡梗住、不通的時候,能夠判斷出它是痰飲梗住的話,吃栝蔞實以後那整塊痰飲就馬上掉下來,所以它會讓胸部區塊偏熱的、整塊的痰飲,整個掉下來。藥效是很可以肯定的。不過張仲景用栝蔞實,一定是整顆搥碎,這個一定要記得!因為栝蔞實在用的時候,不連籽一起打爛的話,藥效幾乎是沒有,所以記得要連籽一起剁碎。

那我們說一個人的胸口堆積了很多痰飲、熱氣,這個人會胸中煩,那麼,胸中煩,柴胡湯的主證不是已經有心煩?胸中煩跟心煩有什麼不一樣?「心」煩比較是情緒上的,我們在梔子鼓湯有介紹過的,一直想著什麼事而覺得煩。而張仲景的「煩」字,如果是跟著一個「沒有意識的東西」,比如說嘴巴煩、大青龍湯證補充的手腳煩……就是那個部位怎麼樣都覺得不太對,可能是舌頭一直舔牙齒、手腳一直不停變換姿勢……所以這個因為痰飲瘀在這裡的「胸中」煩,感覺上跟「心」煩還是不太一樣的,大概是覺得悶得難受,坐或躺或什麼姿勢都不太舒服,這個感覺大概比較能定出栝蔞實的使用條件。如果僅是為了心煩,倒是不必用栝蔞實,梔子就夠了,或者柴胡湯本身也可以治心煩。光是心煩,不能確定需要用栝蔞實;胸口實質上覺得有什麼不舒服,才可以用。這個人胸口已經覺得熱了,半夏雖然去痰飲,但以胸口的痰飲來說,半夏不夠好用,胸口的痰飲,而且是熱性的痰飲,張仲景多半還是交給栝蔞實的。人參補氣補水,這個人的胸口已經塞住了,如果再用人參,恐怕氣更多、痰更多,更不通、人更不舒服,所以人參也就拿掉了。

「若渴,去半夏,加人參,合前成四兩半,栝蔞根四兩。」

如果渴的話,渴症不加半夏,這是張仲景的基本打法,為什麼?我們在學五苓散證的時候就已經看到過,不管身體哪裡有積水,如果同時還渴的話,就表示某處水太多、同時卻還有某處水不夠,需要把多的水調度過去,回收來潤養缺水的地方。當某個地方水還太少的時候,半夏遇到身體不要的水,會直接把這個水丟掉,那就沒有回收的機會了。所以渴症的時候不用半夏,相反地,我們加點補津液的人參,把人參加量,並且,加栝蔞根,它可以像葛根一樣把津液升提,但不會散到頭,大概只到胃這裡,人的津液就會比較充足,這是渴的話,補津液的方法。

「若腹中痛者,去黃芩,加芍藥三兩。」 

腹中痛,如果肚子絞痛的話,讓它可以鬆開的是什麼?加芍藥對不對?柴胡證的腹中痛,有沒有可能牽涉到膽結石?有可能。就算是膽結石,芍藥、甘草結構也可以了,所以腹中痛,可以用芍藥把它鬆開。可是基本上,肚子會絞痛,大都是肚子比較冷,肚子已經在冷的情況下,用芍藥已經很寒了,如果再放黃芩,就有可能會太寒,所以讓它不要太冷,黃芩就拿掉了。

「若脇下痞鞕,去大棗,加牡蠣四兩。」 

如果是脇下痞硬,柴胡湯的脇下痞硬,可以說有三種型式:一種是按到就會覺得痛,廣義來講,這樣就算;或者是,淋巴有結塊、一坨坨的;另外就是摳進去一點,覺得有硬硬的東西,那是肝或脾腫大,這三種都可以。 

這樣的時候,加牡蠣殼、去大棗,去大棗是因為,大棗是保水的,牡蠣殼要把痰飲化掉,如果不去掉保水的大棗,那麼這個痰飲可能就拿不掉,那麼,我們要介紹一下牡蠣殼這味藥──

 牡 蠣

牡蠣殼是一味什麼樣的藥呢?

《神農本草經》:

牡蠣上品:一名蠣蛤.味鹹平.生池澤.治傷寒寒熱.溫瘧洒洒.驚恚怒氣.除拘緩.鼠瘻.女子帶下赤白.久服強骨節.殺邪鬼.延年。

它說,牡蠣殼味鹹平。如果有一個藥,它的味道是鹹的,我們中國人說「鹹味可以軟堅」對不對?

日本人舉例就說:「鹹能軟堅,就好像我們很愛吃的醬菜,醬菜裡那些黃瓜類的脆東西,醃過以後都變軟了,所以,鹹,果然能軟堅!」

這樣說有沒有意義呢?其實還行,就像現在,牡蠣殼幾乎已經是肝腫大、脾腫大必用的藥了。所以無論是淋巴結腫一坨一坨的,或者是有肝腫大、脾腫大的跡象的時候,牡蠣殼都會有用,它確實有這個效果的,你就把那腫大的肝、脾當黃瓜醃到乾扁吧。

如果我們用中醫形而上的論點來說牡蠣殼的話,就要從「痰症」來說起,我們身體裡的液體,它會變成果凍狀,那基本上就是變成痰了對不對?身體的液體為什麼會變成痰?我們說「活水」叫「津液」,「死水」叫「痰飲」,所以一定是這個液體裡的生命能,離開這些液體了,這些液體死掉了以後,開始變質、變成黏稠的果凍狀。

這樣的狀態,我們可以說是「身體裡面有某一滴水,失去了它的靈魂」。那,如果有某味藥,它可以幫水「招魂」,可以把生命能叫回來,讓它重新「附體歸位」呢?那麼,這個水是不是就可以不要變成痰飲了?

我這樣講,或許非常虛玄,但我們中國人用牡蠣殼的時候,確實是在用這樣的想法:

怎麼樣的想法?像牡蠣這麼厚的殼,它是扒在漲潮、退潮水線之間的岩石上的。所以中國人說,漲潮的時候,海水衝上來,這個牡蠣,還是這麼屹立不搖地扒在這個地方,頂住這個漲潮的海水,吸納水中精氣,而長出那麼厚的殼 ……等於是,當水拖著這些水裡面的氣升上來的時候,它可以在那個地方穩住不動,所以,它可以鎮住水裡面衝上來的氣。

因為那時候中國人不知道漲潮是因為萬有引力,所以就認為是水裡面的氣要衝上來,說它可以鎮固這個從水中衝出來的氣。

另外一味和它相對的藥,是龍骨,龍骨是什麼?就是古代巨大動物的化石,它已經在那裡埋了幾千幾萬年了,失去靈魂很久了,每天都在等,看靈魂什麼時候回來,所以吃下去以後,靈魂就回來了。──龍骨是把離開身體的靈魂抓回來;牡蠣是把離開體內液體的元氣抓回來。 

所以牡蠣殼磨成粉,撲在身上可以幹嘛?可以止汗,因為「汗」是身體內的水裡面的元氣離開它了,氣化掉了,所以才會被身體丟出來,牡蠣殼塗布在皮表,這個元氣一歸位,身體就會覺得「這些水還沒死」,就不放它流出來,汗就不流了。

所以牡蠣殼的止汗、去痰、甚至是敷燙傷的水泡,基本上都是用這樣的一個角度:把離開這個水的元氣,再抓回水裡面。

中醫書常說它是「除痰聖藥」,元氣回來以後,這些死水就不再是死水了,又變回津液了──是用這樣的角度在看它。這跟皂莢、竹皮、白芥子、半夏之類的把痰刮掉、滑掉、挖掉、轉移掉而排出體外的藥物,基本路數是有一點不同的。

治傷寒寒熱.溫瘧洒洒。這種說法,其實多半指的比較是痰飲症,如果不牽涉到痰飲症的話,它治療寒熱的功用,跟柴胡還是不能比的,它治療的寒熱,比較是一個跟痰飲相關而產生的一種寒熱。

驚恚怒氣。我們之前教真武湯治療高血壓的時候,有順便提到一個鎮肝熄風法,鎮肝的藥就有用牡蠣對不對?當一個人生氣、氣往上衝的時候,肝是一個藏血的臟對不對?氣往上衝,不是好像也是身體裡面的血液,突然澎湃洶湧地從肝裡面跑出來了?牡蠣就可以把這個氣壓回去,就是所謂的「潛鎮肝陽」,我們在治療高血壓、暈眩的時候,用這個藥來平肝陽,是常常有的。當然,更貼切的一種說法,那是指「柴胡加龍骨牡蠣湯」證的所謂「精神創傷」的「驚痰」,那個等我們教到了再說。

除拘緩,如果說一個人會反覆「抽緊、又鬆開」的話,那種症狀是癲癇症的一些症狀,這個癲癇病在我們中國人的辨證點裡面,大多都是把它放到痰證的,就是這個人有受過驚嚇,所以他的身體殘留了痰。為什麼人受過驚嚇,身體會殘留痰?這件事情我們也留到柴胡龍骨牡蠣湯再來講,但是,基本上的假設是,一個人受到驚嚇之後,身體會產生痰飲,而這個痰飲,會讓這個人以後的生活都處在一種神經短路的狀態裡,大概是這樣。所以,以一個除痰藥來講,治療這類痰飲的疾病是很有效的。

鼠瘻,這是什麼?這是淋巴結長一坨一坨的,身體裡面的液體,在那裡瘀住不通,好像老鼠在牆壁裡打洞做窩一樣,這個淋巴結一坨一坨的症狀,小柴胡湯加牡蠣有效得不得了。當然,如果是虛勞慢性的話,還是要黃耆建中湯、桂枝龍牡湯;毒性的要用五香連翹湯之類。但急性的,立刻發,要立刻退的話,小柴胡湯加牡蠣,好用。

女子帶下赤白,我平常用牡蠣殼都是用生牡蠣,後世用牡蠣,常常是在藥局買煅過的、用火烤過的,用火煅過的牡蠣殼,因為烤乾之後更多點止澀的效果,可以止血,可以讓一個人的津液不要流出來。不過,如果是白帶的話,其他比較好用的方我們也教過了。

久服強骨節,牡蠣吃下去是很「補精」的一味藥,以今日化學來說,除了鈣很夠之外,它更是很好的補「鋅」劑,男人吃多了很容易讓太太生男孩。所以兩重效果加到一起,強骨節也是有可能的。而龍骨,則是補「鎂」劑,中醫就歸到補「氣」藥了,和補「精」的牡蠣有著這樣的差別。

殺邪鬼,因為我們說,牡蠣治療的痰症,往往跟受過驚嚇是有關係的,人受驚、變的精神錯亂等等這一整塊的疾病,牡蠣是有很好的療效的,我們之後看柴胡龍骨牡蠣湯的時候,就可以看到。

用這樣的象徵符號,我們大概可以看出,牡蠣是如何在中醫形而上的本草學脈絡裡面,被當成一味除痰的藥物。

「若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩。」

如果一個人是心下悸、小便不利 ……其實心下悸,昨天就有助教問我「心下悸跟心悸一不一樣?」,我說:「不太一樣,心悸是心陽虛或者心陰虛,感覺到自己的心碰碰跳。而『心下』悸,比較是胃這個地方有水,腫了,擠上來,所以下面一點的地方會有頂到的感覺。」

可是這個地方,張仲景其實有點講糊掉。他說去黃芩、加茯苓,其實心悸或是心下悸,都可以這樣用的,因為茯苓也護心陽,也去胃水。

如果是心悸的話,去黃芩是因為心陽虛,上焦已經虛了,黃芩會清到上焦熱,所以不加黃芩。如果我們下次來整理古代方劑對少陽區塊的認識,根本可以說:心火、心包之火,都是少陽區轉上來的,中醫黑話所謂「木生火」的機轉。加了黃芩以後,三焦一冷,心就沒有火了。

小便氣化功能不好的話,我們不加黃芩,免得傷了胸中大氣。加茯苓是要為了增加它的氣化功能,這不難理解。

「若不渴,外有微熱者,去人參,加桂枝三兩,溫覆微汗愈。」

如果不渴而外有微熱,在太陽病裡面,蠻清楚的一件事情是,柴胡湯跟太陽證是混在一起的,不渴而外有微熱這件事情,其實讓人看到這是太陽病的特徵,比如說,柴胡湯證跟葛根湯證,常常是混雜的,葛根湯證就是感冒的時候,雖然惡風寒,但的確皮膚是覺得有點燥熱燥熱的,這樣的情況是常有的。

這時候怎麼辦呢?會悶住人發表的人參,拿掉,但是加桂枝三兩,然後溫覆微汗,就是把柴胡湯跟桂枝湯合在一起用,加了桂枝的話,柴胡湯本身已經有薑、棗了,所以桂枝湯的驅邪結構已經有了,這樣子就可以當桂枝湯、柴胡湯合併使用,這樣來處理。

古代《輔行訣》的柴胡湯是有芍藥的,如果是有芍藥的柴胡湯加上桂枝,根本完整的一帖桂枝湯就包含在裡面啦。其實如果柴胡湯放了芍藥,也還不錯,劫肝陰的問題,會減輕很多。近代也有人堅持小柴胡湯有芍藥效果才會好。不過我想最重要的,還是柴胡證要認得準,不要放了芍藥就肆無忌憚地亂用。 

「若咳者,去人參、大棗,加五味子半升,去生薑,加乾薑二兩。」

如果是咳嗽的話,人參、大棗都拿掉,因為要幫忙肺部和脾胃除痰的話,就不要放這些增濕保濕的藥。拿掉之後加五味子,五味子我們都知道它可以鎮固這個上衝的氣、讓人不要咳嗽。

然後,生薑換成乾薑,生薑會讓氣更上衝,如果咳的來路是在喉間(如說射干麻黃湯),或是肺痿病的肺氣整個垮下來(《千金》生薑甘草湯、《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯、炙甘草湯)的話,要用生薑把藥性開上去(以及〈虛勞〉黃耆建中湯加減);但引起咳的感覺的那些東西若在氣管底部、肺底,就不適用生薑。

把它換成乾薑的話,它可以加強脾胃的運化,把這些水代謝掉。

 但是,同樣是治咳,這裡又不同於小青龍湯、或是真武湯加減中,所謂的「仲景止咳鐵三角:細辛乾薑五味子」。它沒有用細辛,這是為什麼?

因為真武湯或是小青龍湯的咳,都是一個寒症,平常是真武湯證的體質,等到有外感咳嗽的時候就變成小青龍湯證;小青龍湯證就是水毒體質的咳嗽,水毒體質基本上就是身體裡面很多冷的死水,所以它有寒、需要細辛把水中之寒刮掉。

可是,柴胡湯證它整個框架,基本上是偏在熱症這邊的:從「沒什麼寒熱」到「比較熱」的範圍。所以不會需要把痰飲裡面的寒氣刮掉;因為它不寒,所以不會用到細辛。這個也是很簡單的理路。

 

柴胡湯與消化軸的水源

最後我們要再看一條,來看柴胡湯跟口渴的關係、跟通大便的關係,來理解柴胡湯吃下去之後,人的這些症狀為什麼會好?

【桂9-54/宋230】

陽明病,脇下鞕滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解也。 

這裡在說陽明病,陽明病會發高燒、大便不通。

高燒、大便不通可不可以構成陽明病的基本條件?可能可以,脈可能是洪大的,可是,這個人又有什麼症狀? 

脇下硬滿、吐、舌苔是白的。真正的陽明病,舌苔照理說是黃的,如果陽明病舌苔是白的,那代表裡面沒有燥熱,沒有陽明的燥熱,而是有水氣被悶到了。這個人為什麼會大便大不出來?陽明病要趕快用下法,把大便打出來,是因為大便在裡面燒乾了身體,再不下的話會把身體燒壞。可是,舌苔是白的,表示沒有這回事,那大便不通要怎麼辦? 

這條是在告訴我們,用這個方法辨認出「陽明中的少陽」,於是用了少陽藥之後,他的腸道就會恢復濕潤,然後大便就可以下來了。所以在這個脈絡之下,可以看到柴胡湯是可以拿來當做通大便的藥的。 

而這一條,其實也解釋了少陽病的咽乾是怎麼回事,他說用了柴胡湯之後,上焦得通──少陽區塊被打通了之後──身體的消化道就會自動地,津液得下,就自然而然地,津液會恢復灌溉消化道,那我們如果把「津液的輸送」跟「三焦水道」看成是一體的東西,意思是說柴胡是清淋巴、通三焦嗎?

其實這樣的說法都不是很適合。因為同樣是牽涉到「三焦水道」,可以有五苓散證、豬苓散證、柴胡湯證、結胸病、文蛤散證……所以,要看是在哪個主證框架下才開哪一路藥,所以三焦水道這件事,可能在不同的區域上有重疊,以水的運化來講,是太陽病的範圍;以淋巴的走法來講,它可能是少陽病的範圍……所以這個東西很難說它一定是屬於什麼。 

但這些複雜的問題,在張仲景的辨證法之中,都會變成可以解決。

所以這一條,首先是教我們認出陽明中的少陽,用了柴胡湯之後,身體就會恢復灌溉自己的機能,於是腸子就潤了、就可以出一身汗解、或大便就出得來了。

所以柴胡湯證,當少陽機能失調的時候,消化系統灌溉自己的能力會消失,所以喉嚨就會乾掉,一旦這個失調的狀況修復了,內臟就可以恢復它原本該有的濕潤度,所以用這一條,來解釋柴胡湯喝下去以後,它的藥性對於人體的消化器官,可以有怎麼樣的影響。

〔小布整理〕

 

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程9

虛勞補藥篇提綱、桂枝龍牡湯

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』.第七段課,2008年11月8日及15日〕

(一)

仲景的補藥路數最安全也最險:

雖然虛勞體質多伴隨發熱、口渴等症狀,後世醫家多以清涼滋陰補,這是對病狀妥協、好讓病患感覺舒服,但仲景不妥協,所以會發現,仲景的補藥有時候會有一點危險,以病人的體質用到這麼暖的藥,可能會產生一些不舒服的後遺症,但相對而言,仲景的選擇反而是比較安全的補藥,因為吃補藥不當可能會導致邪氣束在裡面,讓很多病都治不好,就像熟地黃如果使用不當會把很多邪氣黏在裡面,像人參、黃耆也會束到人,故從長期來看,仲景補藥的路數是比較穩的。例如桂枝龍骨牡蠣湯可以處理遺精早洩的問題,一般都用固澀的思維處理,但研究經方的學者就會覺得它讓身上的營養去到該去的地方。

一般補藥都要兼顧補瀉同用,才不會補太過而悶在裡面,所以腎氣丸用地黃補腎就要用澤瀉瀉腎,用山茱萸補肝就要用牡丹皮瀉肝。這種思維就對後世醫家有很多啟發之處。但也有推翻這個思維的例如張景岳的左歸丸、右歸丸,就把瀉的藥拿掉,看起來比仲景補藥更補,但吃久了就覺得有些悶住。

症狀與藥方的重整

虛勞的篇章脈證很亂,需要拆解後重新整理。我們必須面對的問題是:一、描述虛勞體質的哪一句話可以對到桂枝龍牡湯、小建中湯或腎氣丸?二、關於虛勞的許多零碎的情報,究竟要合乎幾句話才可以決定那是虛勞體質?例如仲景說虛勞人消化功能不佳、容易拉肚子?但如果一個人容易拉肚子,可不可以就斷定他是虛勞人?

其實仲景這種寫法讀久了就會發現,關於虛勞的症狀,在臨床上不太一定要用哪個方?例如老人家腳軟無力,就不一定是桂龍牡或腎氣丸。

補藥的基本禁忌,就是感冒不可吃腎氣丸,但小建或桂枝龍牡就不必管是否感冒。像有一麻黃湯症的感冒又手腳冰冷,先給四逆湯讓手腳暖回來再用麻黃湯發汗,一天就好了。 

薯蕷丸是給三天兩頭就感冒的人吃。感冒的密度頻繁到沒有機會吃補藥。

 虛勞與其他病症的區分

例如虛勞跟水毒到底如何區分?到底要吃真武湯還是小建中湯?現代人的體質很多都是陽虛陰實到極點,一出手就很適合四逆湯、白通湯、附子理中湯、真武湯,可是那又對不到仲景虛勞的範圍了。

虛勞補藥排列次序的意義:從陽虛到陰虛

虛勞篇的方劑,從桂龍牡湯到酸棗仁湯,按排列的次序,虛勞的狀況是從比較偏陽虛慢慢到比較偏陰虛的狀況。亦即到了腎氣丸、酸棗仁湯,處理陰虛的就比較多,桂龍牡湯處理陰虛就比較少。薯蕷丸跟大黃蟄蟲丸處理的是比較特殊的功能。

桂龍牡湯、建中湯都以桂枝湯底結構,用調和營衛,讓補藥補得進去

桂龍牡湯跟建中湯都是桂枝湯底,其結構對於補虛勞的意義,主要是以「調和營衛」,做到後世補土派所要做的事。很虛的人要開補藥,往往補不進去,這關係到消化功能、甚至腎臟功能的問題。脾腎兩關是一定要突破的難關,看來是陰虛體質,但仲景治陰虛的標準方是麥門冬湯、炙甘草湯,放在咳嗽篇而不放在虛勞篇,脾胃很糟,若吃一帖煎劑的炙甘草湯,有可能會拉肚子,因為消化不動那些地黃,仲景在提到腎氣丸時有一個要點是「飲食如故」,胃口很好,才可吃腎氣丸,所以重點是要讓病人能夠消化補藥,否則身體沒有容受補藥的空間,就會悶在裡面,如果是滋陰藥,通常就是拉肚子;如果是補氣藥,就會束到。

 體質太寒無法受補要先吃暖脾胃的藥

很寒的體質消化機能不強,經脈都是冷的、收縮的,熱藥還沒進去就被擋出來。體質塞滿水毒和寒氣或者脈管不開,補藥沒有進去的機會,要攻克的第一關就是消化機能。先吃健脾丸,吃了不會悶不會束,胃口比較開,再吃五味異功散,如果還OK,再吃比較熱的香砂六君子,如果不會上火再吃理中湯。因為有人一開始連理中湯都吃不進去。 

或者有些人身體很寒,那就根本要吃到附子劑了,每餐飯前吃一瓢裡面微微有些熱藥的厚朴溫中湯或實脾散,可能會覺得有點燥,吃久了身體慢慢習慣了再開始吃補藥。 

仲景對此現象的處理方式就是用桂枝湯結構來調和營衛,用薑棗、桂芍的力道,讓脾胃收到藥之後發到腠理之間把邪氣逼出來,所以桂枝湯結構可以從脾胃鑽到皮表,這條路打通之後補藥才補得進去。所以經方家就會說,營衛不調不容易開補藥,人參黃耆吃下去全身都會悶悶的。

桂枝龍骨牡蠣走陽藥的路線,卻可以做到滋陰的功效

同樣是桂枝湯底,但桂龍牡雖然沒有滋陰的藥,因為龍骨牡蠣是鎮固陽氣的藥,但桂龍牡最奇怪的是滋陰的效果蠻好的,如果一個人血虛很厲害,吃了桂龍牡會覺得幾天之內很沒力的肝脈開始變紮實了,所以他的確可以把能量收到血分補血,可是它走的是陽藥的路線。很多血虛的人吃了桂龍牡一樣會上火,即使如此我們還是非常珍惜桂龍牡的結構,就是因為調和營衛的桂枝湯底可以做到很多補藥做不到的事。

天雄散在結構上比較是,當人體吸收的營養不知道往哪裡擺,就會往沒有用的地方亂用,脾胃、呼吸都會吸納到很多養分,但如果吸收營養的通路沒有出來,男人就會遺精、女人就會變成白帶。天雄散就是把腎打開一個開口,讓身體最後的儲藏庫腎臟有能力把營養收納起來,氣血就不會往不該去的地方去。這是桂龍牡結構跟天雄散結構所做的事。

小建中湯補肝脾腎,黃耆建中湯對體質虛的胃潰瘍效果更佳

小建中湯結構可以補腎補肝補脾,裡面加了很多麥芽糖就是讓脾胃得到滋補,把營養送到該去的地方,而他的主症就是對身體很多脆弱化的東西都很有幫助。黃耆建中湯就是讓身體更多小地方可以補得好一點,例如體質虛的胃潰瘍,黃耆建中湯就比小建中湯好一點,讓胃重新長起來的效果更好。

腎氣丸用六味藥打通桂枝、附子進入三陰經的通路

腎氣丸會把能量歸著在三陰經上面,小建中會桂龍牡則無法做到這件事。所以腎氣丸很難說它到底是滋陰還是補陽,他有很多地黃,但同時也有桂枝和附子,用六味藥造出的三條路把桂枝附子的藥性送到三陰經。亦即一個人需要桂枝附子,但若沒有地黃、澤瀉、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓六味藥,光吃桂枝附子,人就會乾燒,有了六味藥,陽氣就可以收納進去。

仲景補藥方的思維:先讓身體具備收納補藥的能力

從桂龍牡的調和營衛到腎氣丸的打通三陰經,仲景只有一部份力量放在「補」這件事,更大的一部份是補進去之後到底要怎樣收納?如果身體沒有空間收納補藥,再補也是悶悶的。所以製造出一個能補的空間是學習仲景方的重點。補藥是好東西,但歷代醫家都斥責有很多人吃補藥吃到補壞掉,所以有很多藥雖然是好藥,但我們都不知道這個藥物跟身體之間如何建立使用的通路。

吃慣人參黃耆的人看到桂龍牡會覺得有點不夠高檔的貧窮感。但仲景為我們畫出一條線:吃小小補無效,就不要想吃更高檔的補藥。要想的是身體為什麼讓小小補藥無效?身體運化機能很好,光吃飯就夠了。

當然情志的影響更為重要。很多人的精神狀態就是一種虛勞。整天擔憂自己身體不好,這種不安反而成為他必須吃補藥的最大原因。

酸棗仁與失眠

酸棗仁湯比較有碰觸到滋陰的補藥,酸棗仁被濫用在不是虛勞的失眠。一般神經緊張的失眠,半夏秫米湯、黃連肉桂、梔子豆豉之類交心腎的方子會比較有用,或者神經緊張睡不安穩桂龍牡、柴龍牡反而比較有效。酸棗仁湯是虛煩、虛勞的失眠。形成原因最好是太累所以睡不著。本來晚上血要歸肝、心、脾休養,腎氣丸是讓陽氣進入肝脾腎三經而以腎經為主,酸棗仁是血歸肝心脾而以肝經為主(脾統血、肝藏血、心生血),如果習慣熬夜,血不再習慣回到肝臟,肝臟就不讓血回來了,酸棗仁湯可以把血趕回家休息,所以有滋陰養血的效果。但他用芎藭這味藥,芎藭用久會傷血,但這裡就是硬著用芎藭把肝臟打開來讓血進去休息。亦即用比較少的芎藭和較多的酸棗仁達到療效。

剛開始熬夜比較辛苦,但越來越能熬,過了該睡的時間還不睡,也不覺得辛苦,長年下來就造成血虛,那就是酸棗仁湯症形成的時候。

 

同樣是補血養血,酸棗仁湯又示範了一次怎樣讓血回肝,如果沒有要讓血回肝的問題,最補血的是炙甘草湯,但有些人的血已經無家可歸了,酸棗仁湯就有用。

如果不是熬夜熬成習慣的失眠,那就不是酸棗仁湯了。不過有些人用了酸棗仁湯也會好一點,因為失眠一段時間之後也會變成酸棗仁湯症。

 

經方與肺結核

歷代經方家都很珍惜仲景虛勞方啟發的思路,但歷代對虛勞補藥也有推開又靠近、靠近又推開的,其關鍵點就在肺癆。古人定義「勞」,往往跟陰虛拉上關係,「虛」跟陰陽兩虛都有關係,而虛勞篇就很容易想成跟「癆」有關,後代的觀察,最容易被稱為癆病的就是肺結核,所以很多經方加就會想要把虛勞方拿來治肺結核,因為他們都不相信仲景沒有教我們醫肺結核。為了成全「經方可以醫萬病」的美名,再三嘗試用虛勞方治肺結核,可是失敗率頗高,慢慢就搞壞了跟虛勞方的關係。

我們不妨姑且假設仲景並沒有把肺結核當作一個主症處理,有些病用六經分類的方法處理,剩下的就分別談。所以經方對肺結核的處理是東一點、西一點,一個階段可用桂龍牡、一個階段用麥門冬湯、到肺纖維化時,真武湯跟炙甘草湯。所以經方並沒有一個方子可以包醫肺結核,因為肺結核這種細菌性發炎的病有幾種火不是補虛的方子可以退得掉。

 

仲景虛勞方偉大的地方是用溫藥,這是後代醫家不敢用的。

如果我們能放棄用虛勞方治療肺結核,虛勞方用起來就會很舒服,否則挫敗感會很大。而如果我們把虛勞方用得很熟悉,說不定看到什麼病就可以用虛勞方來處理得很好。

 

薯蕷丸跟大黃蟅蟲丸的對比

當一個人身體結構上已經千瘡百孔,動不動就感冒。薯蕷丸可以把身體的漏洞一一補起來,同時把身體裡面的邪氣也掃出去;大黃蟅蟲丸跟薯蕷丸相反,一個人曾有精神創傷,乃至於身體有很多瘀血,甚至瘀在微血管,身體的養分無法送達,所以身體的某些皮膚永遠都是乾燥成塊,好像長癬一樣,吃東西不香,吃了營養也不長肉,身體都被瘀血塞住,補藥也補不進去,用各種破血藥一天吃一點點,慢慢把身體塞住的地方化開。

如果能依主症來吃補藥,效果就會很明顯。如果想要身體更強,吃補藥搭配做運動,可以讓補藥更有效果。

 

【13.33】女勞,膀胱急,少腹滿,身盡黃,額上黑,足下熱,其腹脹如水狀,大便溏而黑,胸① 「胸」:白雲閣本與會通本作「腹」。滿者難治。硝石礬石散主之。

硝石礬石散方:硝石(熬黃)礬石(燒) 各等分 右二味,為散,大麥粥汁和服方寸匙,日三服。大便黑,小便黃,是其候也。

女勞是性生活不檢點的時候,手心發燥熱,可以用小建中湯鎮壓。如果是長年的放縱,身體或是上虛火,或是因為接觸到不太對勁的人氣,身體開始累積一些不乾淨的熱氣,皮膚容易發黃,肚子鼓鼓的、人黃黃的,印堂發黑,可以用硝石礬石散把那些不乾淨的東西拔掉,再用其他補藥。

(二)

【13.20】男子平人,脈大為勞,極虛亦為勞。

仲景對虛勞的辨證點看起來好像很亂,但他所提到的重點,很多後世醫家都沒有提。光是20條這句話,在臨床上就非常的重要。否則,你看到一個人脈很旺,你會以為他身體沒問題,其實他已經是千瘡百孔。

通常把脈看到一個人的脈越細越沉越沒力,我們會覺得他很虛,但這一條告訴我們,虛到底的人脈是很旺的,因為血液帶不動氧氣了,只好心臟拼命讓血能過去多一點好讓身體能吃到氧氣,所以這種虛性代償的心臟努力跳動,喜歡把肺結核跟虛勞連在一起看的人就會說,肺結核末期就是這種脈。

男子平人:指一般沒有在生病的人。男子亦包括女子。

極虛:不管浮中沉,脈跳得很弱很弱。

脈大:脈把起來寬寬扁扁的,一大片。仲景有說到勞症有馬刀挾癭,我把到一個人就是寬寬扁扁的脈,他是不管吃什麼苦都可以用精神力應付的人,我問他有沒有淋巴結塊?他說有。當一個人的脈是這樣時,全身一定有淤積的現象。這種寬扁的脈好像用一種意象告你說,身體的氣血流動就像一條沒什麼水但很寬的河川,那一定會有淤積,不是在血管就是在淋巴。另外還有一種虛勞脈也算在脈大,脈很強,好像要得到陽明病白虎湯症的時候。

【13.21】男子面色薄者,主渴及亡血。卒喘悸,脈浮者,裏虛也。

【13.22】男子脈虛沉弦,無寒熱,短氣裏急,小便不利,面色白,時目瞑兼衄,少腹滿,此為勞使之然。

【13.23】勞之為病,其脈浮大,手足煩,春夏劇,秋冬差,陰寒精自出,酸削不能行。

【13.24】男子脈浮弱濇,為無子,精氣清冷。

 

虛勞辨證 

虛勞篇的條文具有較廣泛的共通性。24、25看來是針對桂枝龍牡湯、天雄散的辨證,26、27針對小建中湯的辨證,臨床上其實這些主症都可以當參考點,不一定要選哪個湯。

【13.24】男子脈浮弱濇,為無子,精氣清冷。

男子:上回講「男子」也包括女人,但仲景書在寫作時也有刻意分別男女。虛勞似乎是男子較容易發生的疾病。

脈浮弱濇:「脈浮」是裡虛,「弱濇」脈沒什麼力,跳得不流暢,有點摩擦感,這是裡虛時血跟津液不足,人乾乾的。但有些人一輩子脈浮弱濇,瘦瘦乾乾的,似乎也不一定就「無子」。但虛勞體質的人,身體會傾向於將較次要的生殖能力撤銷,就像厭食症的人乳房縮小、月經停止。

精氣清冷:用現代說法就是精子數量不足、活動量不夠。這個辨證點最直接對到天雄散、其次是桂龍牡湯。可是若有一點點小建中湯湯的主症,小建也很好用。可是現代人沒有後代,往往超出仲景虛勞的範圍。例如曹穎甫註解此條時就提出虛寒體質的人,不論男女,一個冬天吃三鍋當歸生薑羊肉湯加生附子,就不會絕後。還有些女人不容易懷孕,一懷就流產,有很多是真武湯症。

其實仲景的補藥往往不太補(參上週紀錄),因為漢朝時虛勞是一個人的營養吸收輸佈管道有了問題,但現代人的體質跟漢朝人有了很大的差異,水毒或虛寒體質的人越來越多,所以臨床上不一定只有虛勞篇幾味藥適用。

下面兩條讓我們可以專注在桂龍牡、天雄散的適應範圍,桂本把兩個方劑放在一起,金匱則「不知道要把天雄散放在哪裡」,所以過去兩千年對天雄散的適應症是很模糊的。

【13.25】失精家,少陰脈弦急,陰頭寒,目眩,髮落。脈極虛芤遲者,為清穀、亡血、失精;脈得諸芤動微緊者,男子則失精,女子則夢交。桂枝龍骨牡蠣湯主之。天雄散亦主之。

失精家、陰頭寒,目眩,髮落:在宋本「目眩」還有一個版本叫做「目眶痛」。「目眶痛」的確是桂龍牡很好用的辨症點,是什麼道理?不知道。

少陰脈弦急:金匱寫成「少腹弦急」,小腹繃得緊緊的。但臨床上桂龍牡湯症患者小腹鬆軟的很多。所以宋本「少陰脈弦急」我覺得是比較有意義的。若左右尺脈細細的、繃得緊緊的,腎臟、泌尿系統到底怎麼了?

脈極虛芤遲者,為清穀、亡血、失精:「清穀」是吃什麼拉什麼、腸胃很虛;「亡血」女子血崩、男子受傷失血,或血虛;「失精者」:夢遺、早洩或自慰過多。「脈極虛芤遲」,脈跳得很緩慢,「芤」讀音ㄎㄡ,是蔥管,脈把起來像薄薄的水管。這種脈就可能有清穀、亡血、失精的問題。

脈得諸芤動微緊者,男子則失精,女子則夢交:「芤」是空空的;「動」是脈上有一坨東西特別活潑。一個虛勞患者本來身體就很差,在行房後二十四小時內他的右尺脈相就可以把得到一條微緊的脈上面有個小東西,好像有一個小水泡。這是因為失精之後。製造精子的功能在趕工。女人的少陰脈出現尖尖的小凸出,通常是剛懷孕的時候,受精卵剛剛著床,身體會覺得有點排斥,脈像在發炎。

也有醫家認為,這個「動」脈其實是一坨痰。因為桂龍牡的主症有一半都掛到柴胡龍牡湯那邊。如果芤動微緊的脈是失精脈,只有尺部把得到;若是痰症或神經官能的虛勞,那就寸關尺都把得到。

要把出「芤動微緊」的脈不難,難的是虛勞脈有很多種,而不一定桂龍牡湯症的患者都有芤動微緊的脈。所以這個脈相只能說是多給一個參考的佐證。

歷代醫家對桂龍牡與天雄散的分類來說,兩方劑在處理虛勞時,較偏向陽虛。小建中湯芍藥很多,又有很多麥芽糖,滋養的成分較多,故較偏陰虛。而純粹的陰虛,像黃連阿膠湯、炙甘草湯、麥門冬湯,則根本不在虛勞篇。

而桂龍牡跟小建中湯在虛勞體質上是怎樣的絕對判別點呢?因為若是房事太多、腰酸背痛、手腳酸軟、五心煩熱、夢遺,是小建中湯比較有效。

然而到底什麼才是桂龍牡指向的?我的解釋較偏向於——那是一種神經緊張的狀態。也就是,人會變成虛勞有很多原因,其中一個原因是心理方面的。講義第七頁我引了內經的條文提到:「余聞上古之人,春秋皆度百歲」,亦即上古之人青少年期、壯年期、中年期各有一百歲。「是以志閑而少欲,心安而不懼,形勞而不倦,氣從以順,各從其欲,皆得所願。故美其食,任其服,樂其俗,高下不相慕,其民故曰補。是以嗜欲不能勞其目,淫邪不能惑其心,愚智賢不肖不懼於物,故合於道。所以能年皆度百歲。而動作不衰者,以其德全不危也。」這段話在臨床上是很有意義的,一個虛勞體質的人往往關係到他在日常生活中的情志。而交感神經是中醫所謂的「陰」、副交感神經是中醫所謂的「陽」。人只要是因為「怕」而做什麼事情就會動到交感神經。當你在怕得不到、怕失去,就會動到交感神經,也會牽動腎上腺髓質素,但這個區域的運作很消耗身體。相反的副交感神經動的是腎上腺皮質素,把身體的膽固醇製造為類固醇,幫身體消炎、提高免疫力,讓身體的消化吸收功能順暢。所以免疫系統、消化系統屬陽。

人類跟動物相比,人類比動物有更多的性慾,這多出來的性慾其實是為了抒解緊張。除了修道人,一個普通人要從交感神經切換到副交感神經最簡單的作法就是性行為,所以古代稱房中術為「調陰陽」。而性活動中,前戲玩樂玩樂屬於副交感神經,射精則屬於交感神經。故而中國的房中術並不在意有沒有射精,但現代人往往反其道而行,所以成為陽虛的失精家。

性慾是從人的神經不平衡來的,當一個人習慣於用射精解決壓力時,他就會受到交感神經世界不健康的性慾結構所支配,看到色情的東西會有反應。如果是副交感神經,那就完全不是那麼回事。人跟動物其實是很像的,在性活動中,雌性動物藉由分泌某種氣味而刺激雄性動物勃起,故雌性動物具有高度的主導權。

所以,解決「失精」的根本之道還是從神經平衡入手比較穩當。一個「處處有愛心」的人往往長久處在神經不平衡的狀態,這種人的身體通常都很爛,因為這樣子動神經,身體就會處在持續損耗的狀態。這種體質就比較是桂龍牡的體質。所以有龍骨牡蠣可以鎮定神經,或柴胡龍牡湯可以去痰,可以消除神經上的傷痕。總之。當一個人沒有能耐平衡自己的神經時,桂龍牡可以幫忙,否則他會時時刻刻都處在微微的緊張感之中,以致於身體抽不出時間好好的長養自己。而這種虛勞是今日社會非常主軸的虛勞。

要擺脫虛勞體質,最重要的是不要被恐懼所支配。

把神經緊張變成性慾是基本結構,再壓抑則會變成高度的沮喪,或失眠、或免疫機能壞掉的紅斑性狼瘡。所以中國人調陰陽的論點套用在桂龍牡湯是比較適當的。當然也有人是身體哪裡不通,不一定都是神經衰弱。

夢太多而睡眠淺,也可以用桂龍牡處理,

桂枝龍骨牡蠣湯方:桂枝三兩 芍藥三兩甘草二兩(炙) 生薑三兩 大棗十二枚 龍骨三兩 牡蠣三兩右七味,以水七升,煮取三升,去滓,分溫三服。

龍骨收攝全身陽氣,牡蠣收攝血分的能量,所以牡蠣可以補血生津,但它無法積極的幫助造血、造津液,因為能量離開而損耗血跟津液,牡蠣會有幫助。桂枝湯本身就是調營衛的,所以這個方劑等於是裡裡外外走一遍把能量抓住,不要散失。桂枝湯調營衛就包含了身體消化吸收運化的功能,讓身體安穩下來,讓營養去到該去的地方。這中間不要火車脫軌,把能量壓制住。所以龍骨牡蠣有安定神經的作用。這是神經失調的部分。也有人從痰症的角度來講說是神經質的人都有驚痰,這也對。

桂龍牡湯在臨床上比較奇怪的是,以方劑結構而論,讓陽氣不散失的藥,以吃藥結果來論,他是一帖非常補血的方。左手關脈(血分)把起來很虛的話,吃當歸補血湯、地黃劑,可以讓血分不要那麼空、那麼虛,結果是吃桂龍牡血分的脈恢復得特別快。所以他可以把能量收攝在血液中讓血液變強。

桂枝龍骨牡蠣湯服用法:科中一次八克、一天三次;煎劑乘以0.1

專治掉髮的「落建」聲稱頭髮是靠很多微血管在維繫著,在中醫的看法陰虛身體燥熱,頭髮容易變白,治頭髮白的藥物偏向滋陰、比較涼的藥。掉髮則是頭皮上的血管品質不佳,或說是頭皮上的濕氣較重,但平均而言若是虛勞的桂龍牡湯症,掉頭髮靠桂龍牡是很有效的。科中服用法:一次不能少於五公克,臨床上觀察,桂龍牡若份量不夠,會產生藥症相反的問題,亦即,夢遺的人如果吃兩公克桂龍牡,往往第二天情況更嚴重,藥物跟身體會產生阻抗。我習慣的吃法是一天吃三次,一次八公克。不然就做煎劑,乘以0.1,不用乘以0.3,桂枝、芍藥放三錢,龍骨牡蠣則要放到八錢到一兩,因為藥量變小、煮的時間變少,龍骨牡蠣的藥性就不容易出來,大棗放四顆。這一天的份用起來滿安穩的。

掉頭髮吃桂龍牡會在兩三天之內改善,但是禿頭要吃桂龍牡重長頭髮則有難度。但是體質寒的人吃了桂龍牡這種暖的補藥,往往會口乾舌燥上火,仲景補藥中桂龍牡對加味藥的排斥性很強。

小建中因為有滋陰的效果還下得去,但是需要桂枝龍骨牡蠣湯的人卻往往血虛到乾掉的人,陽氣收到血裡面,血裡面卻沒有足夠的津液,就在那裡燒到人很難過。

講義第四頁(005講義/補藥篇)有「桂枝龍牡湯」加減補充【二加龍骨牡蠣湯】(南北朝~宋.陳延之《小品方(經方小品)》:龍骨湯,治夢失精,諸脈浮動,心悸少急,隱處寒,目眶疼,頭髮脫者,常七日許一劑,至良。方:龍骨、甘草炙,各二分,牡蠣三分,熬,桂心、芍藥各四分,大棗四枚,擘,生姜五分。上七味,切,以水四升,煮取一升半,分再服。虛羸浮熱汗出者除桂,加白薇三分、附子三分,炮,故曰二加龍骨湯。忌海藻、菘菜、生蔥、豬肉、冷水。

這個加減法強調「虛羸浮熱汗出者除桂,加白薇三分、附子三分,炮,故曰二加龍骨湯。」是比較容易被接受的加減法。仲景補藥方中小建中、黃耆五物湯加減都可以,但桂枝龍骨牡蠣湯結構稍微加減,藥效就壞掉了。桂龍牡加減只有二加龍骨湯好用。

血分枯竭發熱的人,放桂枝會更熱,所以先去桂,此外,人乾乾的需要把水打上來,用桂枝湯結構沒用,要用附子,等於是用真武湯結構,所以要放三份的附子,桂枝三錢換成附子三錢。白薇去浮熱,不太寒,帶點鹹味,可以婦人調經跟容易懷孕,後來在臨床上發現白薇還可以主治利心陰、治血枯,吃桂龍牡而上火發乾的人,往往是因為血枯跟心陰不足。皮膚表面主觀上有熱烘烘的感覺,可是摸起來一點也不熱,或者舌尖發紅、舌邊緣暗紅,也血熱的現象。所以如果一吃桂龍牡就出汗的白薇就加重,腳冷附子加多一點。

去桂加白薇附子是基本打法,可是大陸經方家胡希恕說,有白薇在可以不去桂,因為桂枝也燒不到哪裡去。所以,不去桂,但附子、白薇可以加重。

睡眠品質不好的人,桂龍牡很可以安定神經,可以讓人的陽氣收斂去休息,很多神經衰弱的病桂龍牡都可處理得不錯。如果睡不好而胸中煩悶,這是梔子豆豉湯症,但吃過梔子豆豉湯吃了一天可以睡,再吃一天就覺得難過,因為人虛了,因為梔子會瀉熱,所以不妨第二天就改吃桂龍牡湯。心腎交之後接下來讓桂龍牡可以處理得不錯。

此外,性慾的壓抑造成身體緊張、性功能障礙、健忘、小朋友容易尿床,桂龍牡都可以處理;但處理小朋友尿床有其他的路數,談到葛根湯醫案時提到過尿床如果後腦杓發僵那是葛根湯處理,因為氣化機能當掉。所以還是要看主症,小建中湯治尿床也很不錯。基本上桂龍牡處理小孩尿床跟老人膀胱無力都很厲害,肺冷容易遺尿,要用甘草乾薑湯處理那就不是虛勞。桂龍牡湯症是慢慢形成的體質。半夜盜汗桂龍牡也不錯。

〔整理者/桂枝團(本文為重點稿,非逐字稿)〕

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程10(上)

桂林本7-22至7-31條【含:桂枝湯推擴用法、乾薑附子湯、桂枝新加湯】

〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/17第二十二講〕

1. 桂枝湯的走法

重新講回桂枝湯調榮衛(或營衛)的過程。

桂枝湯是最早講的湯劑,桂枝湯的基本結構,桂枝湯方子的走法,很像從人體的太陰區塊開到太陽區塊去,就是足太陰脾經跟足太陽膀胱經,桂枝湯的藥性,當被人體吸收時,是最先從脾胃被吸收,脾吸收後的東西,先被送到心臟,桂枝湯裏的桂枝,可以從心臟裏沿著動脈的血管走出來,(桂枝本身是一種袪風的植物,中國的本草證明,如果把肉桂的樹枝做成釘子,釘到別的樹木,別的樹木就會死掉,木之氣就是勾芒之氣,也是風之氣,所以桂枝能夠把風氣解掉),如果桂枝不用藥去引導它,它就會在血管裏面,這樣的話,桂枝湯證是衛分受風,血管裏走的是營氣,血管、脈管裏是營氣,血管、脈管外才是衛氣,要把桂枝袪風的效果帶到衛分來,就必須加上生薑,(因為生薑是一個在地底下長,每一個分叉都很接近直角,是會分叉能量的植物,所以中國古時就說,孕婦如果吃太多生薑,生出來的小孩手指頭會多一個,因為能量會分叉掉),這樣的方法,讓桂枝的藥性被生薑分叉,才能走到衛分去袪風。

桂枝把血液往外打,芍藥就把血液往裏面收,芍藥能放鬆平滑肌,平滑肌一放鬆,這地方的靜脈就會放鬆,平滑肌是構成內臟的肌肉,就會把靜脈血拉回來,芍藥把血收在身體中間的部份來養血。

生薑這種讓桂枝能量能夠更分叉走到更外面的藥物,跟生薑相反的藥就是大棗,也就是在桂枝湯的調節,可以看出來生薑.大棗的藥性。

人體接受藥物跟食物,好像味道愈濃厚,會比較走進裏面,走進下面,味道比較辛辣、粗糙,會比較走到外面,所以有些藥物是往外往陽的方面走,有的藥物往裏面往陰的方向走,生薑吃起來真的要比桂枝辣,能夠把桂枝的藥性更往外推一點,這是一點,可是桂枝湯有一個跟生薑相反的藥物,就是大棗,生薑是一種袪趕水氣的藥,可是大棗是保住水氣的藥,中國本草學家就會說:「大棗是榨不出汁的。」,大棗的特徵是它的木頭需要很多鋒銳之氣,大棗在結果之前,喜歡人家拿鐵斧頭去砍,它就會長得很好,棗樹也是有刺的,代表它的鋒銳之氣,可是它得到了鋒銳之氣,它的木頭長得非常紋理細緻,就好像鋒銳之氣在棗樹都會化為陰柔的感覺,像這樣的果子,如果吃進肚子裏,就會把身體內比較粗糙的氣,變為比較陰柔,就會愈往營分,往陰的方向走,不往陽的方向走,所以大棗可以導引、補入身體的營分裏,神農本草經說:「大棗主十二經。」,走在「經絡」裏的是營氣,是比較細緻的氣,而比較粗糙的氣,會走經絡外,形成衛氣,所以「大棗入營,生薑出衛」,這是桂枝湯桂枝跟芍藥的循環之外的一個營衛的循環,由大棗跟生薑完成。像「大棗入營,生薑出衛」的藥性,在張仲景的著作會看得非常清楚。

可是如果是看一般時方的本草書,就說比較後期的本草書,也有很多時方的理論在裏面,因為時方理論的本草,是看它的歸經,現在的《本草備要》,一開始都說這藥走什麼經,可是生薑的藥性跟大棗的藥性其實不太能用歸經來看,所以如果讀什麼本草備要,或者一些時方的醫家註解張仲景的書,往往會看到生薑大棗的走法會讓人覺得很混亂,比如一般如果看《醫宗金鑑》的《傷寒論》的註解,會覺得袪風的就是桂枝,桂枝就可以治到衛氣這邊來,其實光靠桂枝是不太能夠走到衛氣,不能完成這個動作,必需要有生薑。
關於經方內藥物的邏輯,有時會被後來很多的理論傷害。

2.【7.22】的說明 

【7.22】病人常自汗出者。此為榮氣和。衛氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛行脈外。衛氣不共榮氣諧和故也。復發其汗則愈。宜桂枝湯。

【7.22】、【7.23】日本康平本的《傷寒論》,它的【7.23】是比【7.22】低一格的,也就是在唐朝的傳本是【7.23】有點是【7.22】的註解文,所以也可以從這角度來看它。

【7.22】、【7.23】是談莫名的出汗、發熱,之前太陽篇關於出汗的方,比如說桂枝加附子湯,桂枝加附子湯是患者的衛氣已經太虛了,所以汗水不能收住,汗水就一直流,愈流這患者就覺得愈累,而且汗好像不會停,這是表陽虛的桂枝加附子湯證,要用桂枝湯走營衛,然後用附子補陽氣。

3.衛氣的四個管道

現在的【7.22】不是桂枝加附子湯證,要會分辨,這條是說有種患者「病人常自汗出者」,就是這種患者常常莫名其妙會流一身汗,這患者的狀態是「此為榮氣和。衛氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛行脈外。衛氣不共榮氣諧和故也。」這個地方是說血管裏面、經絡裏面走的氣是比較細緻的榮氣,血管外面、經絡外面,從肌肉到皮膚外是在外面保衛我們的衛氣,張仲景的太陽篇是很關係到榮衛二氣的,衛氣在人的身體有四個源頭,其中一個是六經傳變說:「衛氣是比較屬於足太陽膀胱經的運氣區塊。」,足太陽膀胱經如何有衛氣?它比較受腎臟命門之火,把身體的水氣燒熱了,然後從背部上來,然後由頭頂下來,氣燒上來時,形成人體的大氣層,保衛身體不被外來的侵襲,這是其中一個源頭。

另外,因為衛氣分布到人體的表面,保護身體,人體的表面剛好是皮膚,是屬肺,所以衛氣跟肺氣一定是在一起的,所以衛氣有另一個源頭是肺,胸中大氣。

還有人的身體,水氣從後面直接上來,這是一條路,但其實不只這條路,還有所謂分叉在身體側面上來的三焦之氣,三焦之氣比較像是沿著身體的淋巴系統上來,三焦之氣也會匯聚到胸中,變中胸中大氣的一部分,所以三焦之氣也是支援衛氣的。

另外桂枝湯所走的源頭,是從脾出來,從太陰到太陽這一條,脾吸收了營養、能量,會從心臟輸布到血管裏面,再從血管裏面,分布到血管外面,也就是從榮氣分化到成衛氣的管道,桂枝湯所走的就是從榮氣分化到衛氣的管道,當然桂枝湯證的受風邪,(傷到衛氣的方法很多,可能是傷到後腦勺進來直接打到膀胱經上,也可能天氣太冷皮膚受寒),基本上這些都是傷到衛氣。

雖然衛氣有這四個源頭,桂枝湯選擇了從太陰脾出來到太陽脾表面這一管道,因為桂枝湯證是走這個管道,所以對這個證狀會有意義,這個證狀張仲景解釋,他說:人的衛氣如果很虛,人體就會很容易出汗,如果是桂枝加附子湯證,患者就是陽虛得很厲害,這患者汗出就不會停,可是這一條講的出汗,是有些人很容易出汗,但流完就停了,先決條件是這人沒什麼其它的毛病,沒什麼陰陽兩虛,其它的問題都先沒有。

這個辨證點有點難度,因為患者說好會流汗,到底是桂枝加附子湯證,還是桂枝湯?其實「很會出汗」這句話很曖昧,要問患者:「出汗容不容易停?」,如果汗出了不容易停,比較可能是桂枝加附子湯證的虛汗,還有要問患者:「出汗後人會不會累?」,因為桂枝加附子湯證的虛汗,是愈流人會愈累,而這條榮衛不和的出汗,是當人的衛氣變虛了,能量不夠,身體開始覺得可以放水份出去,(能量很夠,身體就會想留住水份),就會一直出汗,可是這患者張仲景說是因「此為榮氣和。衛氣不諧也。」,就是經脈裏的榮氣其實是很OK的,可是外面的衛氣跟不上榮氣的水平,好像榮氣走到衛氣的這條路,有點塞住,所以衛氣在外面愈來愈虛損,虛損到某一程度,就變成在冒汗了,可是到底來說,這人的榮氣並不虛,衛氣虛到某一程度後,榮氣還是會拔出來支援衛氣,只是慢了一兩個鐘頭而已,所以汗還是會停,但是每次在衛氣需要榮氣時,榮氣不能在第一時間供應得上,這樣的狀況下,患者就會莫名其妙的留一身汗,然後也沒什麼特別的感覺,這樣的狀況還蠻容易遇到的,像這樣的醫案,在一開始發醫案時,就有發了,回家看桂枝湯的醫案,就有處理。

對這樣的狀況,張仲景就說:「復發其汗則愈。」,再用桂枝湯發一次汗,因為桂枝湯是調和榮衛的方,能夠榮氣分布到衛氣的管道疏通一次,因為患者本來就不是有什麼大病,一旦疏通了,人就舒服了。

調和榮衛也可以調和陰陽,就像之前桂枝湯的醫案,就有好幾個醫案是有位患者左半邊會出汗,右半邊不會出汗,就是身體的陰陽不通,也是用桂枝湯來解決。

治陰陽不通只是桂枝湯的一個面相,治陰陽隔絕的還有厥陰篇的當歸四逆湯、烏梅丸。

4.【7.23】的說明、桂枝湯可以袪散風邪、調和榮衛、袪低燒、治出汗

【7.23】病人臟無它病。時發熱自汗出而不愈者。此衛氣不和也。先其時發汗則愈。宜桂枝湯。

「病人臟無它病。」,出汗有很多的可能性,有些出汗,不是屬於這個狀況,要分得出來,比如說,一位男患者,一直出大汗,心情很煩燥,口很渴,脈還很洪大,這個出大汗,是陽明熱,是白虎加人參湯證,已經不屬於桂枝湯的範圍。或者有人是因為太過於陰虛,所以患者晚上睡著了,會出一身大汗,這是陰虛的汗,要治療陰虛。所以先決條件下,要知道患者有否其它的毛病,這是第一個條件。

然後「時發熱自汗出而不愈者。」,患者常常會發燒,會出一身汗,好像這個狀況都不會延續下去,也沒什麼好轉,動不動就這樣,「此衛氣不和也。」,這是因為衛氣沒法的到足夠的能量,張仲景在用這個湯時,就帶給大家一個用藥的訣竅,「先其時發汗則愈。」,如果這個身體的發熱發汗狀態,是沒有可以預測的時間,這就算了,可是有些患者就是下午兩點時,特別會發生,張仲景就說:「下午兩點時會出一身汗,代表12點到1點之間,榮氣供應的管道就已經供應不上了,所以就早一兩個鐘頭吃桂枝湯,把這條路打通,讓它供應得上,榮氣跟衛氣就可以調和的很好了。」,所以如果可以找到出汗或發熱的時機,用這藥就記得要出汗或發熱之前,使用它,這樣榮氣跟衛氣就可以做好朋友。在衛氣最需要榮氣時,供應榮氣。

這個地方有自汗出的證狀,【7.23】也有發熱的證狀,所以桂枝湯在臨床上也常被用來治療低燒,因為有些人的身體平常體溫就常超過37.5度左右,並沒有什麼大病,這個其實就是衛氣不能跟上榮氣的調和度的一個狀況,不像是真正的感冒的生病,但還是要注意,前提是病人並沒有其它病證,因為比如說氣太虛的補中益氣湯證,患者會氣虛發熱,又比如血太虛的當歸補血湯證,病患會血虛發熱,並不是每一種的發熱都是桂枝湯來處理,補中益氣湯會有補中益氣湯抓主證的方法,就是比較寸口的大小,當歸補血湯證就把左手的關脈,看肝的血虛不虛,這些是抓主證的方法,把所有其它的病都排除,就覺得這人好像沒有病,就是脈象看起來都沒有其它的病,而莫名其妙的有發熱,有出汗的狀況,可以用桂枝湯。

我一個朋友是沒事很容易出一身汗的人,也沒有很虛損,我就請他吃5、6g的桂枝湯,喝熱開水,發一身汗,就只發一次就好很多了,但是就算是沒有好轉,反正桂枝湯也吃不死人,發一次還沒好,就知道是桂枝加附子湯證,蠻好調整。這兩條用藥上沒有太大的難度。
桂枝湯不止是袪散風邪,也有調和營衛的功用,還可以治療出汗,或沒有其它病證的低燒。

5. 【7.24】的說明,及衄(流鼻血)跟【7.15】的分別

【7.24】傷寒。脈浮緊。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。

「傷寒。脈浮緊。」是比較偏麻黃湯證,脈浮緊不是麻黃湯證就是大青龍湯證,前面(【7.15】太陽病。脈浮緊。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表證仍在。此當發其汗。服藥已。微除。其人發煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。麻黃湯主之。)講的麻黃湯證跟這裏好像有點矛盾,【7.15】說如果得麻黃湯證,自己可以流出鼻血來,麻黃湯證就會解掉,可是這裏是講說:「脈浮緊的狀況,應該用麻黃湯給它發汗,卻沒有如此做,而流出鼻血來,這樣就要再吃麻黃湯。」

也就是說【7.15】是說如果患者的麻黃湯證透過流鼻血有解掉,這是最好,【7.15】也有說,如果它是麻黃湯證,吃了藥也有可能是不發汗而流鼻血的,這兩者的流鼻血意思是一樣的,就是寒氣直接被從血分逼出來,這樣也就可以了,因為麻黃湯證的寒氣是會比較凝聚在營分、血分,所以可以從血分出來。

但還有一個情況是這裏(【7.24】)講的,就是雖然流出鼻血了,可是【7.15】有補一句話「陽氣重故也」,就是身體裏面的抗病機能還算強,能量還夠,就能順利的把寒邪逼出來。可是有時的麻黃湯證,是鼻血己流出來了,可是身體沒有足夠的能量把寒邪之氣逼出來,所以要再給他吃一次麻黃湯,幫助他邪氣能夠排除乾淨,【7.24】日常生活可能比較用不到,因為很少人感冒到噴鼻血的,但是這條可以反過來看,比如說大塚敬節有一個醫案,他曾醫過一個15歲的少年,這個男孩子動輒就流鼻血,一直沒醫好,剛好變成麻黃湯證,他就給這患者吃了麻黃湯,治好感冒了,這小孩再也不流鼻血了,有的時身體會莫名流鼻血的體質,是因為身體裏面有寒邪,沒有能量把寒邪趕走,可是身體一直想把寒邪逼走,可是逼不乾淨,就會形成慣性的流鼻血,如果能夠觀察到這個現象,用一次麻黃湯,甚至用桂枝湯都可以,如果把寒邪逼出來,往往患者流鼻血的習慣就會消失。

上次講麻黃湯跟流鼻血,有講到中風,講到腦溢血為什麼要用麻黃劑來治療,如果不能用麻黃劑把身體裏重的寒邪拔掉,身體的代償反應就是會一直出血,這樣腦子就會壓壞,因為腦溢血如果只爆一次的話,沒有繼續出血,把寒邪趕走,這些血液,腦子會自已吸收掉,可是如果一直出血,會壓到延腦,人就死掉了,所以這種出血跟寒邪的關係,要了解。

小孩如果偶而流一次鼻血,是受了寒氣,那沒關係,因為自已衄解,如果是常態性的話,就要注意,如果是寒邪流鼻血,通常會有個特徵,就是流鼻血之前,額頭這個地方會有點頭痛,鼻血流出來了後,這頭痛會緩解,大塚敬節醫案的少年就會頭痛,鼻血流出來後,會比較舒服一點。一般太陽傷寒傷風的頭痛,不會集中在額頭這裏,比較可能是在頭旁邊、上面,或是後腦勺,可是麻黃湯的這個衄解,頭痛常常會在這裏,因為它等於是太陽膀胱經走到這邊,傳到內迎香,讓鼻血流出來,邪氣的聚集到鼻子上面,太陽病如果走到流鼻血這一關,它的頭痛會讓人跟陽明病很難分,因為陽明病的頭痛也是痛在這裏,這時候的辨證點,可能要以鼻血、惡寒、脈浮來抓。

6. 【7.25】:六、七日不大便,發燒、頭痛,要再視其小便是否為茶褐色,才能給承氣湯。

【7.25】傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯。

【7.25】是延續上一堂課,張仲景一直強調一些事情,張仲景一直在告訴他的讀者,下法不要太急著用,也就是在那個時代,很可能張仲景以外的其它醫生,都不管三七二十一,就瀉藥先開下去,把很多人都醫壞。所以張仲景書裏就一直講:「不要急著用瀉藥!」

這一條又延續到這種調性,他說:「傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。」,陽明病的陽明經證是白虎湯證,發燒、出大汗、會渴、頭痛,白虎湯證沒有便秘,但陽明經證傳的陽明腑證是大腸裏面大便乾燥,在裏面就有便秘的現象,就會變成發燒、出大汗,沒有大便,通常感冒、發燒,又六、七日不大便,有可能是陽明腑證,可是一般如果說是便秘,也有五、六日不大便的說法,一般的便秘患者,不見得是陽明腑實證,只是便秘,這個便秘可能是氣血太虛,所以腸胃道的運化很慢,所以就會便秘,所以五、六日不大便,或六、七日不大便,並不能證明這人一定是陽明病的腑實證,並不能證明這患者一定要用承氣湯去瀉它,有熱、發燒這也是一個關鍵點、觀察點,因為陽明病是發高燒,人的身體有熱,可是太陽病一樣有發燒,比如說桂枝湯證、麻黃湯證也可以發燒到38、39度,太陽病、少陽病、陽明病也可能頭痛,頭痛其實也不能證明什麼,當然這裏也給一個可能性,發燒、又便秘六、七日,又頭痛,如果是陽明病的頭痛,當然會比較靠近額頭這裏,可是在這一條裏,頭痛有否靠近額頭,根本沒有意義,因為接下來就講衄解之後頭就會痛這裏,所以在這一條,頭痛沒有太大的意義,在這樣的情況下,如果你是一個漢朝人,無論是一般的市面上的開業醫生,或者是張仲景,看到一個患者,發燒六、七日,也不大便了,會不會覺得「可以用承氣湯下下看」,會覺得大便會燒乾,趕快通掉比較好──多多少少會有這樣的思考。

於是張仲景為用下瀉藥,再下一個條件「小便清者。知不在裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯。」,這句是說,如果真得到了可以用承氣湯的狀況,患者的腸子一定是非常燥熱的,當腸子燥熱又有邪氣陷在裏面,小便一定會變成茶褐色,意即當裏熱很重時,小便會特別的顏色濃,(有時上廁所小便的顏色變濃,是表示身體有裏熱),至少要在小便這事再做一次判斷,才能決定是不是要用承氣湯,如果小便顏色很淡、很透明,就要知道不大便這事,不是陽明病的事,而是有兩個可能:一個是太陽表證,(會讓身體的能量都到身體表面來對抗,就沒什麼能量做消化的工作,所以消化機能就會變得很弱,腸胃就會停擺,這是患病的過程,會發生的事情),另外一個可能是傷風、傷寒,風氣、寒氣進到腸子道,也是會引發不通暢,就是邪氣會進來,所以有人說是受風秘。

不管如何說都可以,主要是知道,既使是這樣的狀況,六、七日不太便,頭痛、發燒,如果小便是乾乾淨的,它非常可能還是在太陽表證。

7.患者已六、七日不大便了,如果不是承氣湯證,津液一定很乾燥,所以用桂枝湯,不用麻黃湯。

這個地方跟前面幾堂課談的逆流挽舟法,是講一樣的東西,就像前面講葛根湯跟葛根芩連湯時,講到有些患者狂拉肚子,拉出來的東西又熱又臭,可是這狂拉肚子其實是身體的表邪未解,造成身體有這樣的變化,先把肚子的邪氣拉到表去發掉才會好。

這裏也是一樣,這人的大便未下來,也是因為有表邪,所以腸胃道不能運行,一樣要把表邪拉出去砍,所以「當須發汗。宜桂枝湯。」,宋本是「當須發汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯。」就是頭痛的人一定會流鼻血,(本來,我是想說,讀桂林本比較合情理,因為頭痛者必衄這件事,可能是一個比較罕見的現象,雖然到現在,還不能確定桂林古本的真假,但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方,所以也有人傳說桂林本是張仲景的第十二版教材,宋本是第七版,經過修訂,有此一說而已,我是覺得,如果張仲景的教材編到第十二版,是非常可能把「若頭痛者。必衄。」拿掉,可能張仲景一開始遇到一個流鼻血的,後來又發現有些患者不會流鼻血,所以這件事沒什麼必然性,所以就拿掉──我是胡掰的),從這裏,看到幾點,如果保留了宋本的《傷寒論》的這句話,就會反過來形成一個疑問,就是:「感冒時流鼻血,要用麻黃湯,因為麻黃湯直接作用到營分比較多,這樣比較對得到營分中的寒邪,為什麼在這個情況下,又用要桂枝湯?」

首先,要回頭看宋本「若頭痛者。必衄。」的意義:如果這患者是陽明腑實證,小便是茶褐色的,當然他的頭痛是會痛在眉心這邊,可是如果不是陽明腑實證,而他的頭痛痛在這邊,代表這頭痛是太陽經要從衄解的頭痛,同樣看起來是陽明病的頭痛,它會多了一個痛到後來會有鼻血出來,鼻血一出來就讓人看出來「這是太陽經,不是陽明經」,也就是陽明經的頭痛是不會動到鼻血的,可是太陽經要祛除寒邪時,是會動到鼻血。等於是「若頭痛者。必衄。」這件事是在標示雖然他的頭痛是痛在陽明痛的地方,可是出來是鼻血,所以代表是太陽的,是這樣在辨證。

但是這個拿掉也好,因為並不是這樣的患者,人人都要噴鼻血給你看,所以這句話有時候也是蠻邪的,等不到鼻血怎麼辦?當然不是陽明腑實,可是如果你時常會頭痛流鼻血,理論上要用麻黃湯把血分的寒氣開出來,可是在這個地方,為什麼退一步用桂枝湯?當然,要祛逐太陽經的風邪,用麻黃湯跟桂枝湯來說,桂枝湯的袪寒邪的力道比較弱,桂枝湯比較能作用在風傷衛的狀況,寒傷營是比較用麻黃湯,可是在這裏不得不用桂枝湯的理由,是因為這人已經便秘了六、七日,如果這患者的便秘不是需要用承氣湯的陽明腑實證,代表這患者的腸道比較沒有津液,比較乾,當患者的腸道比較乾,桂枝湯的入營出衛的藥味是平衡的,桂枝湯用了後,會使這患者不會被抽乾。麻黃湯是一個非常專注在營分,然後把營氣逼出來變成汗的一種藥,所以用了麻黃湯一定會對營氣傷得比較多,營氣傷得比較多,這人的血跟津液就會比較少,已經在便秘的人,就不一定禁的起麻黃湯再傷血至這件事,這個前提下,就要把麻黃湯換成桂枝湯,這條在臨床上的指標,麻黃湯是取汗於營,桂枝湯是取汗於衛,像同學就問我:「我的小孩有流鼻血的現象,可以吃麻黃湯嗎?,我就說:「看大便順不順?如果是兩三日才大便一次的,用麻黃湯可能會害他大便更不順,就要做一些調節。」,這也是用麻黃湯要退一步,調節成桂枝湯的狀況。

8.【7.26】:傷寒用麻黃湯發汗過了一次,如果半日後又發作,第二次發汗,要用桂枝湯,忌用麻黃湯,以防脫陽。

【7.26】傷寒。發汗已解。半日許復煩。脈浮緊者。可更發汗。宜桂枝湯。

張仲景書裏如果寫發汗,通常是指麻黃湯證或者用麻黃湯之類的藥,因為桂枝湯比較是解肌,不是說發汗,但這不是那麼嚴格,有時,麻黃湯證用麻黃湯發一次汗,覺得身體舒服很多了,但是感冒這種邪氣有的時候不是一次袪趕可以完全好的,發汗發太少也不乾淨,發汗發太多可能汗孔太開,邪氣又回來一點,這一點殘留的邪氣,在幾個鐘頭後又開始重新繁殖漫延,同種邪氣又開始坐大,所有的證狀又回來,當正氣覺得邪氣在糾纏不清,患者會有煩的感覺,另外會變回有表邪的脈,變得浮緊,這裏的脈浮緊,宋本寫「脈浮數」(數,脈跳得很快),脈浮緊和脈浮數,都是有意義的,因為病邪在漫延時,脈會跳得比較快,病如有傳的話,這患者會比較煩,脈會比較快,(所以脈變得數,是病在擴展狀態,身體會有的反應),而浮脈緊是標示病邪又回到麻黃湯證的寒邪狀態,它雖然回復到原來的證狀,可是張仲景給了一個叮嚀,就是如果要同樣麻黃湯證,要再發汗時,請不要再用麻黃湯了,因為用麻黃湯是因為汗孔都封死了,用麻黃湯打開出汗的管道,如果半天之前已經用麻黃湯開過汗孔一遍了,可以第二次證狀還是相同,汗孔還是閉的,但是這時汗孔已經被打鬆了,即使這患者是無汗,第二次發汗用桂枝湯就可以,不要用麻黃湯,如果再用麻黃湯,這患者的汗孔沒有束得那麼緊,就會脫陽,這條叮嚀:如果用過一次麻黃一族的發汗劑,第二次再發汗時,就不要再用麻黃劑,用桂枝湯,上次還沒講這條時,助教感冒打電話給我,問我要再用第二次麻黃湯嗎?我想:糟糕了,教助教的班要害死人了!趕快問助教尺脈有否虛?先吃小建中補好,補好再用桂枝湯發就好了,後來助教就用桂枝湯發好了,其實第二發不要用麻黃,麻黃會讓人變虛,所以顧護人的正氣是很重要的。

 

見到邪氣,並不是把邪氣趕走就好了,要緊是這人本身的生命能、元氣是否能夠保護在很好的狀態,所以在這條寫什麼,都不用記得太清楚,至少記得:如果得到這種汗孔沒有開的這種麻黃湯類的病,第一發可以用麻黃,第二發就不要再用麻黃了,麻黃湯要用的時候要小心。

9.【7.27】陰陽自和

【7.27】凡病若發汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。陰陽自和者。必自愈。

【7.27】、【7.28】這兩條都是在講「勿治」的學問。「勿治」就是不要加以干涉,【7.27】說在治療一個病人時,可能用過發汗法、吐法、下法、也可能這患者有失血,比如說這患者可能剛好是產後,或是剛流過鼻血,或是亡津液,就是當用了下法了或其它的方法,大汗都會傷津液,病患在治療時受到這些損害,現在把病治得差不多了,可是病人這些治療過程的瘡傷,要不要處理?

「陰陽自和者。必自愈」,也就是說,患者身上的病邪已經離開了,比如說可能用麻黃湯發了大汗,但雖然這患者被發得很虛,津液也沒有了,至少他邪氣已經趕走,就要去看他是不是身體真的已經可以不用處理,稍微把一下脈,看患者是不是已經陰陽自和,(陰陽自和有很多講法,如果用脈象來說,就要把一把,如果同學平常有在把脈,把脈就不會這麼困難,如果脈象已經回復到以前的狀況,就OK,如果上焦脈(寸脈)和下焦脈(尺脈)是跳得完全不一樣的,或是左手跳法跟右手跳法是完全不一樣的形狀,大小、強弱都差很多,寸關尺都差很多,左手跟右手差別太大,代表身體的陽跟陰是不和的),這樣可能要有一些挽救的措施,如果把到的脈,三部,浮中沉,左右手都有一個同樣的調子,身體的每一個部份都有一個共同的感覺,這個臟跟那個臟都有一個共同的調子,代表身體有一個正常的能量發動了,如果是這樣,就算身體有什麼損傷,也不用理它,讓患者喝點稀飯,多休息,讓身體的運作幫患者復原。

陰陽自和還有一個講法,摸患者的皮膚,是有一點濕潤的感覺,不是出汗,不是乾乾地,因為人如果陰陽不調和,皮膚是會乾乾的,皮膚有些濕潤的感覺,嘴巴沒有很渴,因為生病之後,多多少少會有點渴,但是沒有渴到很煩燥的感覺,可以問病患,如果吞口水,還有口水嗎?患者說:「還好」,有口水就有氣可以上得來,所以嘴巴還有口水,皮膚還能濕潤,這也是陰陽自和的象徵,張仲景為什麼要這樣講?因為【7.27】、【7.28】講的都是很一樣的。

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程10(下)

桂林本7-22至7-31條【含:桂枝湯推擴用法、乾薑附子湯、桂枝新加湯】

10. 【7.27】、【7.28】:不要醫療過當。

【7.28】大汗之後。復下之。小便不利者。亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。

「大汗之後。復下之」,大汗之後,又用了下法,但這裏不是醫壞,因為有的時候表邪用發汗法,有些表邪轉到裏面,變成陽明腑證,所以要用下法,這是一連串,不是誤治,但是即使不是誤治,病人又出了一身大汗,又狂拉,津液一定是受損很多,身體的水份一定不夠,經過了這麼多的療癒的過程,如果病人跟你講:「我好久都沒有尿了?」,你應該認為這是天經地義的事,因為他已經受了很多的損傷了,所以要等到身體自我療癒的機能回來,腸胃重新地吸收水份,再慢慢地產生津液,再轉輸到津液該去的地方,然後再有尿,這是理所當然的。

張仲景就說:「如果這樣的療癒過程之後,患者尿不太出,這是津液跑掉太多了,亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。」,就是不要理它,不要做什麼干涉,等等看,小便就會回來了。宋本「久久小便必自利。」是寫「後小便利者」,就是以致於後來小便回來了,病就好了。

【7.27】、【7.28】是身為醫者很容易雞婆的地方,比如說醫一個病人,醫到感冒快差不多了,折騰了兩天總算差不多了,患者說:「我尿不出來。」,你就心想「又有可以開藥的機會了」,就給患者吃利尿的藥,這會害死人,因為患者已經損傷兩次了,再利尿一次,就是第三次了,病就很難好了,很慘。所以張仲景在提醒醫生不可以多事到破壞到人體自然的療癒的機能,比如之前看到這患者又發汗又拉肚子,患者已經很虛了,如果再讓處於自我療癒的階段的病人,你覺得他血虛、陰虛,所以補血滋陰:地黃、石槲、麥門冬、生地黃、玉竹、西洋參都下去,這樣子病人不會得到滋養。

因為身體恢復運作,微微的陽氣要走通全身,達到療癒的效果,這時候很怕陰藥把這微微的陽氣澆息掉,這時候如果滋陰,就把身體可以走通的這些能量都糾纏到沒有辨法療癒,這時候如果因為之前損耗了津液,而隨意的投以滋陰的藥,會把病人害死。

在這些片段,在療癒的過程,必需要沉得住氣,不要做過當的治療,(過當的治療,就好像西醫說的化療,化療對人體有很大的損害,同樣的,在中醫的治療,也有過當的治療),這兩條是很有意義,因為這兩點,有一天,你的醫術比較熟練了,很容易手癢,發生治療過當,就在這種地方。

我覺得【7.25】、【7.26】、【7.27】、【7.28】這幾條,都是第一遍讀《傷寒論》,保證讀完就忘了,至少我讀完第三遍、第四遍,我還覺得有讀過,我是覺得我讀完就會忘。

南投有一個老醫者,從小脾腫大,只有小學畢業,就在家自己讀《傷寒論》讀了三十年,現在有很嚴重的絕症的病患他也處理得很好,他身邊有一些幫忙他的小姐,也都是他醫好癌症的,用一些很普通的方,可以治到大病,醫術好得不得了。天底下,只要我們好好的跟《傷寒論》做朋友,做二三十年,總是有益處的。

我覺得讀《傷寒論》最有趣的部份,是即使讀到現在最無聊的條文,也會覺得自已開藥時,自己醫術有變好,每讀幾條,就會進步一點,這是很確實的感覺,當然這是一個慢慢修煉的過程,如果要變成天下萬包醫的境界,這要跟《傷寒論》做三十年的朋友,因為我不認為我一個教書匠,能幫你們做這件事,因為我自己的學習計劃是還要跟《傷寒論》做二十年的朋友,看看醫術會怎樣。因為我就算很用力教,聽了也會忘記,或許有些方沒有用到,會忘記它的存在,我覺得它並不艱難,它表達很淺白,問題是我自己讀《傷寒論》第一遍、第二遍時,還是處在完全不能上手的狀態,所以如果這是同學這是第一遍讀《傷寒》,我想不必期待太多,至少多學幾條,就有多學幾條的好處,家常感冒,總是愈來能愈處理得好,如果因此能跟《傷寒論》變得交情更好,讀它二三十年,會有蠻奇妙的經驗。

11.【7.29】:誤治之後,陰陽兩虛,視病人的實際狀況,再給予方劑。

【7.29】大下之後。復發汗。其人必振寒。脈微細。所以然者。內外俱虛故。

【7.28】損傷津液的過程,寫說「大汗之後。復下之。」,我說這不一定是誤治,因為正確的治療過程,也可能用這樣的方法,可是這條是「大下之後。復發汗。」,這樣就相當可能是誤治的狀況,因為感冒都是從表面到裏面,通常這種狀況是下了之後沒好,才發現自己錯了,然後才又再發汗,這樣子的過程,當然就會讓病人的損傷很大,我覺得中藥,尤其是《傷寒》的方子,很多方都是有病治病則病受之,沒病則人受之,如果是誤治的過程,人是會受損比較大的。

當用了下法,又用了汗法,身體不但有津液的損傷,而且身體經過這種莫名其妙的搬運過程,就是本來不應該打這裏,打這裏,身體狀況亂七八糟,不但是津液受損,而且是元氣也會受損,當津液跟元氣都受損了,「其人必振寒。」,就這患者會虛冷到發抖的感覺,然後「脈微細。」脈就好虛,快把不出來,「所以然者。內外俱虛故。」之所以會變得這麼差,這是因為它的裏外都被弄虛了,因為如果是不適當的下法,腸胃都會被打得很虛,再發汗,表面的元氣會再虛一次,這樣的情況,患者的能量太不夠了,所以脈就會很細弱。這條張仲景不給方,其實也蠻有道理,因為這個狀況,我們很難說一定給什麼方,因為這個狀況用古方的可能性幅度還蠻大的,【6.30】用甘草乾薑湯復其陽,再用芍藥甘草湯復其陰,就是當陰陽都弄得很虛時,張仲景提出先救陽再救陰的觀念,(這也是經方派變成火神派,先救陽再救陰的原則是存在的。),可是想想看,像甘草乾薑湯這麼溫和的方,它就說喝了之後要過了十二個鐘頭,人才會慢慢暖回來,也就是陰陽兩虛的人,要救陽也不能一下用太猛的陽藥,因為太猛了,這患者一下子被燒乾了,這一條當很多讀《傷寒論》的人,會很想當然去連接到後面【7.39】「發汗。病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之。」,因為很像,當然芍藥甘草附子湯的好處是又有芍藥,又有附子,很養陰,附子也很能養陽氣,可是歷代醫家在處理這條,也有人說在陰陽兩虛下,芍藥甘草湯都還有可能太猛,所以說不定有更溫和的調理方式存在。這樣的一個狀況如果真的出現的話,要用什麼方,大家要有一個考量,因為我覺得等到《傷寒論》上到後來,大概養成一些很奇怪的慣性,四逆湯就用下去了,但是如是連芍藥甘草附子湯這樣的湯都有人覺得它太猛,四逆湯就有可能不是那麼適合了,所以實際上轉成什麼證再觀察,至少這樣的過程,我們要曉得,不一定是絕對什麼方法是最適合,要看病人的狀況,病人的手腳到底有多冰,渴不渴、有沒有身體僵硬?有沒有抽筋的現象?再決定要用什麼方。如果不是感冒,只是一個人單純地「比別人怕冷」,那芍藥甘草附子湯是首選之方沒錯。

12. 【7.30】:感冒看過西醫,打過點滴、退燒藥,再看中醫,常見的狀況。

【7.30】下之後。復發汗。晝日煩躁不得眠。夜而安靜。不嘔。不渴。無表證。脈沉而微。身無大熱者。乾薑附子湯主之。

漢朝張仲景很頭痛的下法這件事,到今天其實退燒針、打點滴,都會有同樣的效果,就是讓自己的陽氣忽然冷掉,讓邪氣內陷,如果遇到的感冒證狀是感冒之後先吃伏冒碇、普拿疼,或者看個西醫,打個點滴、退個燒,再跟你說他很難過,你又想收這個爛攤子,讓他發汗,最後可能出現【7.30】這個狀況。【7.30】證狀不複雜,但蠻考功力的。

【7.30】、【7.31】講營衛互動的關係,這兩條在臨床上蠻少見到的,但在學習的過程,會給我很大的快感,因為它可以讓你看到,張仲景的醫學,可以有那麼細,可以在種種的細微變化寫到這麼仔細。

【7.30】是以不當治療作為開頭,先用下法,再用汗法,這患者就發生白天很煩躁,不得眠,患者會想說是病人應該多休息,但是翻來翻去,會覺得躺著很難過,這是「煩躁不得眠」,不得眠不一定是要睡不睡得著,而是躺著非常不安穩,而且心情也是非常煩亂,這樣的狀況。

下過,也發過汗了,理論上感冒也打得差不多了,為什麼在床上會滾來滾去,那麼難過呢?這裏小心,不要看到「煩躁」就想到大青龍湯證、白虎湯證,這差太多了。那還有一個奇怪的特徵:到了晚上天黑,就躺得比較平,到了第二天,天亮,又繼續煩躁,就是有很明顯的晝夜的差別,然後患者脈證是「不嘔。不渴。無表證。脈沉而微」,(張仲景的書,口渴常是標示往陽明去的可能性,因為陽明病,無論是白虎湯證,還是承氣湯證,人都會很乾渴),不渴,所以這個煩躁,很可能不是屬於陽明,(這些條文,是很實用的,幫人看病時,是要把這些條文,一條一條排除,才能找到到底是什麼病),因為有的時候,看到這人煩躁,「不嘔。不渴。無表證。」,還沒等到晚上,就先開藥了,但是煩躁時,要先看有沒有符合這些條件,如果沒有口渴、想吐的感覺,(口渴標示是陽明,想吐一般是少陽,標示的意思是決定這患者有否少陽證,也不是光看嘔吐,可以問患者側面按會不會痛,嘴巴苦不苦,耳朵有否塞塞的,少陽的一整個區塊都可以問診一次,我看陳助教在幫人看病,都會問一些很不相干無聊的問題,每問一個問題,病人都說:「我這沒有。你這醫生好爛,都說不準。」,這不是說不準,要把這些條件排除掉,問了才知道這條經不用處理),無表證,(如果這病人還是在太陽區塊,風邪寒邪還在人體表面,這個人怕風怕冷脈浮,這些都是太陽病的指標),現在沒有三陽的指標,脈沉而微──因為這地方有一個非常曖昧的標示,因為有人說沒有,有人說有,就是【7.30】脈是沉微,【7.31】是沉遲的,一條是脈沉微,一條是脈沉遲,到底標示是什麼?像陳大劑,我覺的他提示這標示還蠻有意義,他說:「脈沉微,或是脈沉遲,六經傳變中,脈沉微是少陰病,脈沉遲是太陰病,也就說這病標示出這患者身體的那一個部位很努力要讓身體好起來,如果是少陰區塊在努力,就是脈沉微,如果是太陰區塊在努力,就是脈沉遲。」這是一個說法,而這個說法跟另外一個說法並不衝突。

而「身無大熱」,在這一條也是一個很重要的重點,因為這個病證本來是要說「當患者身體被下過,本來邪氣還在營衛這些比較表面的地方,被誤下了,就邪氣就全陷進來了,然後再緊急發汗,原來生病的狀態是營衛之氣擋著病邪,現在全部被扯進來,再全部被丟出去,身體可能會發生一個狀態,營氣本來就走在脈管,所以比較沒有問題,但是衛氣就可能被這個動作打散掉了。」如果衛氣被打散,而邪氣還沒被去乾淨,身體處在表面保護身體的衛氣非常稀薄的狀態,而且這衛氣還摻雜邪氣,當衛氣很虛而且又有邪氣摻雜在裏面,身體會有煩躁的特徵(教太陽篇時,說人的衛氣是白天出來保護我們,到了晚上衛氣會收到營氣裏去休息,得到滋養,第二天才再出來,所以白天容易出汗,跟晚上容易出汗是不同的,白天屬衛,晚上屬營,所以說要早睡,可以讓衛氣跑到營氣裏去休息,如果一個人衛氣很弱,又摻雜邪氣,白天很弱的衛氣想要跟邪氣作戰,可是打不掉邪氣,當正氣不能擺脫掉邪氣時,人會煩躁),白天處於衛氣的時間,它很努力地工作,想把邪氣打掉又打不掉,這患者煩躁的不得了,到了晚上,衛氣就收到營氣裏休息,這樣就不打了,就剩下一堆爛攤子,所以晚上就沒有特別的感覺。

這個說法它有第一個佐證是它的湯劑,乾薑附子湯的走法,剛好是補到衛氣,另外一個佐證是【7.30】存在跟它成對的條文(將來教柴胡湯時,會教到熱入血室的問題:【8.24】婦人傷寒發熱。經水適來。晝日明了。暮則讝語。如見鬼狀者。此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦。必自愈。),就是《傷寒論》提到一種感冒是女人特有的,女人在月經來的期間,如果感冒,感冒會呈現一種特殊的狀況,因為前面講麻黃湯證,不是都講如果麻黃湯證可以噴鼻血,就可以把邪氣噴出去,感冒就會好,可見身體如果有血要流出去時,是一個可以趁機可以排邪氣的機會,所以鼻血又稱紅汗,女人月經期間到了,也是等於有血要離開身體,身體的抵抗機能,就會把邪氣都往月經的血裏面丟,身體可以借用從這個太陽區塊或陽明區塊,把它丟掉子宮的血裏面,可以藉著路徑是少陽區塊,身體側邊的三焦之氣流動的地方,藉著這個區塊來丟,所以女人在月經期間的感冒,常常會轉成少陽病的小柴胡湯證,比如說,我表妹得了桂枝麻黃湯類的感冒,一把脈,脈變成弦脈,而不是浮脈,就問她是否是月經來了,她說對,就是月經來,自然的所有的病邪會跑到血裏去,隨著血出去,在這個月經要來的轉移過程時候,身體要把病邪轉到經血裏去排除,那個時候,《傷寒論》就有這個條文,說這個女人會「晝日明了。暮則讝語。如見鬼狀者。」就是白天會很清醒,動作好像還好,晚上就會好像跟看不見的人講話,張仲景就說,這不用理她,等月經血流出去了,就會好了,所以當邪氣跑到營血之中時,人就會產生跟【7.30】相反的狀況,就是白天好好的,晚上發瘋,因為我們就知道,《傷寒論》裏面有成對的條文存在,而熱入血室是邪氣確確實實地往血裏走,就知道【7.30】邪氣是比較在衛分的。

至於「脈沉而微」,這第一層意思是標示患者的少陰區塊在努力做一些事,另一點,也可以說是人的脈,剛按到就覺得很有力,就知道這脈是浮起來的,按到底下,才知道這脈,表是這脈是沉的,人比較表面的氣是衛氣,比較裏面的氣是營氣,脈沉而微也可以是說這個人的看不見的能量的屋頂(衛氣)被拆掉,所以把到的脈,是沒有屋頂的脈,陳大劑在講這件事就是說:「太陽區塊的衛氣,已經因為亂醫一通被剝掉了,然後剩下太陽底下的少陰頂著,上面的一層衛氣被剝掉(這有一個特徵,就是身無大熱),衛氣是抵抗病邪的最代表性抵抗力之一,如果有足夠的抵抗力去抵抗病邪,照理說會發高燒,可是卻沒有高燒,燒不太動的樣子,所以正氣其實是很弱的,如何去補充衛氣呢?

在這邊,我們之前說,表陽虛,衛氣裏面陽氣不夠,於是這患者就會瘋狂流汗不止,要虛脫一樣,然後小便不利,是用桂枝加附子湯,桂枝附子湯是一個很代表性把陽氣帶到衛氣來的湯劑,這裏為什麼不用桂枝附子湯?因為這也是【7.31】用桂枝新加湯的理由,(今天這堂課一開始時就說:「有些時候,可以透過太陰走太陽,有些時候,要透過少陰去走太陽,因為太陽是得到很多不同資源的區域。」),桂枝系統的藥是從太陰去支援太陽的,可是這地方的太陽最需要的支援,不是來自太陰,而是來自少陰,所以它所呈現的脈是脈沉微,而不是脈沉遲,這是有此一說,但這是蠻合理的。

13.乾薑附子湯的煮法及科中的吃法

乾薑附子湯,其實附子這味藥,不一定會讓人覺得很熱,也就是附子的力量是純陽的,但是它的力量比較是在於走通人的全身,所以它推送藥的速度很好,但附子這味藥卻不一定是熱藥,附子要熱的話,要加乾薑,為乾薑可以提供相當的暖度,讓附子帶著乾薑去運行,這樣才有暖的感覺,(先復其陽再復其陰的甘草乾薑湯,它就是甘草跟乾薑兩味藥,讓甘草這樣很緩的藥,讓乾薑慢慢地發揮,這人才會慢慢地變暖,如果要這人快點變暖,就可以甘草乾薑加附子的四逆湯,桂林本的四逆湯是有人參,而宋本沒有人參,四逆湯的基本結構是甘草乾薑加附子),四逆湯在這裏為什麼不用?因為四逆湯一旦有了甘草,第一個,藥效會變得比較緩和;第二個是,凡是用了甘草的藥,這個藥會變成從中焦作用,(比如說脾胃跟肌肉是一體的,一旦用了甘草,藥就會從肌肉裏傳過去,所以手腳很平均地慢慢地暖回來,這是四逆湯的藥性),現在要修復的不是手腳冷,而是最表面的一層衛氣沒有了,要讓藥走到更表面去,愈陰柔、濃的藥,愈走裏面,藥性愈粗糙,陽就比較多,愈走外面,這是藥的精粗,乾薑附子湯跟白通湯算是傷寒方裏幾個最粗糙的方之一了,它的粗糙來自於首先乾薑一兩,桂林本是寫炮,而宋本是寫不炮,炮不炮都可以,(傷寒方如果寫乾薑要炮,不可以用藥房的炮薑,因為藥房的炮薑已經是燒成炭,不熱了,張仲景寫的乾薑炮,是把乾薑再烤一下,讓乾薑熱力再溫和一點,而藥房的炮薑已經是不熱的止血藥了,沒什麼用),附子是一枚,桂林本是寫炮附子,宋本是寫一枚生附子,這裏用生附或炮附都還可以,生附子一枚是確實有漢代的三兩,可是炮附子就沒漢代的三兩,我通常用藥,不管是生或炮附子,我都會用到漢制三兩(折合今日約一兩)這麼多,乾薑一、附子三的比例,因為現在附子的品質已經在下降,用多一點,感覺上比較好。

它的煮法是三碗水煮一碗水,頓服(頓服就是一次喝下去),藥煮愈久,藥性愈柔和,像是桂枝湯七碗水煮成三碗水,煎煮的時間有四碗水這麼多,有四個時間單位,而四逆湯是只有1.8單位,後面【7.31】桂枝去芍藥加人參生薑湯是12碗水煮成三碗水,就是煮很久,讓這藥比較偏陰柔,小柴胡湯也是12碗水煮成三碗水這麼久,這個方煮這麼短的時間,就是要取藥性的最陽最粗的部份,不過這個煮法上,我覺得這個湯劑這樣煮可能會太險,如果是用炭爐煮或煎藥爐煮,都不太險,但用瓦斯爐煮,會煮出附子剛好把你麻倒的半調子狀態,因為附子的毒性是要經過煎煮的,讓附子的毒性分解掉,如果是生附子、炮附子(有些炮附子炮的不好,有些同學吃真武湯被麻倒了,如果用炮附子要用這種短時間煎煮的話,我想炮附子還是到生元去買,因為生元的炮附子確定是不毒的,所以煮的時間短沒關係,一般我們家附近買的炮附子,很快火的煮,通常會被麻倒),附子要分解它的毒性是滾的厲害,分解的愈快,曾經教桂枝湯時估計過,桂枝湯的七碗水煮三碗水,煮掉四碗水的時間單位,如果是用古時候的時間單位炭火來看,可能是半個鐘頭就煮好了,意味著這裏只要15分鐘就煮完了,如果是用瓦煲用炭爐煮,它的爐火真的是很旺,熱度很高,鍋子一放上去,沒幾分鐘就火大開,如果是那麼強烈的火,有可能在15分鐘內附子毒性分解完,可是一般瓦斯爐,小小火可能沒有辦法,用瓦斯爐或煎藥爐,要一個鐘頭才有辦法,確保附子的毒性分解掉。煎藥爐其實火力是很弱的,通常三碗煮一碗要一個多鐘頭。附子如果要用古時候的煮法,比較險一點,但不是沒有希望,瓦斯爐跟煎藥爐,寧可讓它煎慢一點,讓它滾的時間有到一個鐘頭,讓毒性分解完全。

但是先不論怎麼煮,科中乾薑1附子3,但是科達、明通的附子三瓢是讓人麻到的,順天還不會,莊松榮有多好,我不知道。

14.甘草乾薑、乾薑附子湯、四逆湯的藥性走法及比較

如果是生附子用在這個方(宋本是用生附子),生附子是有破陰實的效果,因為藥性生用比較偏瀉,熟用比較偏補,生附子比較能把衛分的邪氣趕出來,衛分的邪氣不走,是因衛分的陽氣太弱了,所以邪氣才摻雜在裏面,這方子如果是用熟附子、炮附子補充陽氣,它邪氣自然也留不下來,所以這方子用生附、炮附子差別不會很大,如果生附子跟薑一起煮之後,它的藥效會有點像炮附子,所以就當做生附、炮附之間,一般煮《傷寒論》的方劑,如果是煮成三碗,放一枚附子,平均一枚只分到三分之一,可是這裏是一枚附子只煮成一碗,所以這裏附子的濃度是很濃的,一次就喝下去,一般的醫生是說,如果喝一次沒有好透,就喝四逆湯收工,這湯就喝一次,這湯喝下去後,藥煮時間那麼短,藥性還那麼粗,乾薑附子這兩種最陽的藥,因為甘草乾薑湯吃下去後,(生薑會跑,乾薑不會跑),暖度是慢慢地從脾胃到肺的地方,慢慢地肺氣變暖了,經由肺跟全身的氣是相通,所以全身慢慢暖回來,所以甘草乾薑湯,是走肺的。而多一個附子的四逆湯,是平均地走在四肢;如果拿掉甘草,會往最表面衝,一旦失去了甘草,這藥就失去中間軸的坐標點,哪裏屬最陽的部份,就往哪裏走了,所以就可以到達身體的表面。

另外一點,如果用單純的說法,四逆湯是用來救逆回陽,(回陽當然是回腎陽),少一味甘草的乾薑附子湯,它的作用點,大概也是以腎為主,因為附子大概也是比較以腎為主的藥,如果把四逆湯能暖腎陽的效果,附子加重三倍,再把甘草拿掉,暖腎陽的效果就會突然變得很猛,很猛的效果是怎麼作用?腎是少陰區塊,如果要把一個很熱的藥丟到少陰,又故意讓這熱藥會跑留不住,就從少陰屋頂衝破跑到太陽來,就會把太陽層破洞補起來,把這藥故意丟進少陰,丟進少陰容不下的藥,讓它從少陰噴上來。

所以在這個方子裏面會讓人想到讓跟下一條相比,它比較是從少陰趕快的填補太陽表面的元氣。而下一條是從太陰。

可是可能這裏還會給人留下一個疑點,就是:如何能斷定這個方,的確能修補到人的衛氣呢?附子暖腎,乾薑暖脾,為什麼喝了這個湯不是覺得肚子暖暖的、背後暖暖的?如何知道一定會補到「衛氣」,用藥只到講到形而下,它都是虛幻的,這一堂課從開始講到營衛的問題,我想學西醫的一定會覺得很怪,因為營衛的問題是非常形而上的醫學,用解剖無法找到很適切的證據來說明《傷寒論》看到的這樣的人體。

那如何可以知道修補到衛氣?我自已做了一個實驗,在這本書前面篇章,有一個部份是在講奇經八脈之病,這書也是講一些原則,它說:「奇經八脈裏面,有個陽維脈,是維繫著人身體的陽跟脈,陽維脈如果的受傷了,這人的皮膚會總是濕濕地,皮膚總是濕濕的,好像摸到青蛙的皮膚,好像是市場裏的雞皮,涼涼的,但也不是出汗,不是桂枝加附子湯證的自汗。

他說「如果要修補陽維脈,就要調衛氣」,最直接調衛氣的方,就是乾薑附子湯。我請這種患者喝過(大約煮了四十五分),喝了幾次,再摸他的皮膚,果然就乾了,所以這湯能修補到衛分。

這種「皮膚常濕」的狀況,如何跟流汗搞清楚?觸感是不同的,從這點來看,這的確是這方劑一層一層的有無甘草、有無附子,可以走到哪裏或再走到哪裏。

15.喘的分別

學這些東西時,最好有橫向整理的思考角度,就好比說當每個條文出現同樣的字,比如說:「煩躁」,就要去思考還有那些其它的條文有「煩躁」,可能白虎湯、茯苓四逆湯、大青龍湯證都有煩燥,《傷寒論》裏有很多其它相關的「煩燥」的條文,吳茱萸湯也有「煩躁」,要去思考同樣是「煩躁」,到底要怎樣來分辨它們的「煩躁」是那一種的,這是大家複習功課時,要想辦法做的功課。

因為《傷寒論》在臨床上最重要的是辨證的技巧。

比如說當看到太陽篇的「喘」,就要想到《傷寒論》那幾處有喘,比如說小青龍湯證、桂枝加厚朴杏仁湯、葛根黃芩黃連湯、麻黃湯、麻杏甘石湯證也都有「喘」,這些要如何分?麻杏甘石湯證的肺是又乾又熱,所以右手的寸脈是鼓起來的,咳是乾咳,是鏗鏗地聲音,小青龍湯證有咳的話,吐出來的痰一定是稀稀的,是肺裏的水太多了,麻黃湯的喘,一定是脈浮緊,怕冷無汗,葛根芩連湯的喘就不用分了,一定是拉肚子,就以拉肚子為主證,桂枝加厚朴杏仁湯是脈浮緩,一般是惡風,呼吸道開始不順。

所以學《傷寒論》這些地方的功課,是不可以偷懶,就是同樣是一個喘,要分得出那些喘,如果真的做了這些功課,我想會覺得學《傷寒論》學得很心安,因為《傷寒論》中在生活中最好的一點之一,是非常切合實際,如果不是從這個角度去接觸中醫,而是腦海裏面存在五臟六腑陰陽、肝陰虛、肝血虛等,如果遇到剛才所提的乾薑附子湯證,都不是什麼腑什麼臟的實虛,或者剛才所提的病人常自汗出,這也跟什麼腑什麼臟的實虛沒什麼關係,所以一般中醫在講的黑話,根本湊不到《傷寒論》裏的範圍,所以張仲景先教如何看六經區塊如何分人體的層面,這種分法,並不完全對應那一臟那一腑,而是人體有這些別的層面,今天要談的層面是非常粗淺的,同學學到風濕篇時,會重新學風跟濕走到哪一層會有什麼證,就是這樣一個分層的方式,是臨床醫學非常有效的處理方法,可是這些不是中醫的黑話可以包含的範圍,所以人的最表一層衛氣如果出現破洞,就是乾薑附子湯。

002講義P30-38.pdf/p38,有日夜輕重的治法,是陳士鐸的方子,傅青主也有,但我沒有選傅青主是因為要讓同學看一下陳士鐸的這本書的格式,《石室秘錄》有「天師曰」等,是陳士鐸說他書的來源──傅青主的醫書跟陳士鐸的醫書有很多雷同的地方,傅青主的年代比陳士鐸要早,如果說是傅青主的流派傳給陳士鐸,奇怪的是相比之下,陳士鐸的是完整版,而傅青主的男女科,像是殘缺版,怎麼會後來比前面更完整,會讓人覺得是不是在傅青主背後有某個門派,把東西交給陳士鐸?這個想法有它一定的可能性,因為傅青主的晚年,跟陳士鐸拿到這個資料的時間太靠近了,種種的流傳指標不可考。

講義寫日治法、夜治法其實是一樣的,《石室秘錄》的天師說:「白天病變得比較嚴重,發寒發熱,白天燒晚上不燒,就要天亮前先喝藥,趁衛氣出來前,把邪氣抽乾淨。」,因為傅青主跟張仲景的方子各有妙處,像張仲景是從少陰去開太陰,像傅青主則是從三焦去開太陽,是走柴胡湯的系統,就是從三焦之氣開出去,然後把邪氣趕開,因為衛氣有四個源頭,所以走那個都是對的,用柴胡系的藥,三焦開太陽,然後用一些袪邪氣的藥,走三焦,一樣可以做到他想做的事情,這是傅青主治白天病變的比較嚴重。

16.子宮肌瘤傅青主的治法

治白天病變比較嚴重的用乾薑附子湯就可以了,傅青主的方,顯得可有可無。

但是晚上這個治法,傅青主這個方子就用得很漂亮了,用了很多滋陰的藥,然後在滋陰的藥裏加了一些袪邪的藥,傅青主在陰藥裏袪邪的藥,他的藥漂亮的程度遠遠超過其它的醫生,就是一般對付腫瘤,大陸的醫生用雷公滕、白花蛇舌草,這些又毒又厲害的藥,腫瘤沒去掉,命已經去掉半條,那種藥都顯得很蠻,很沒醫術可言。

傅青主治療子宮肌瘤很有名的藥是鱉甲跟荸齊,鱉是在水裏鑽泥巴的,如果身體裏的血分跟陰分有邪,丟一隻鱉就會挖,就很適合子宮肌瘤。荸齊跟銅錢一起嚼,銅錢就會爛掉,所以能夠化堅消積,可是吃到人體,又害處不大,就用荸齊跟鱉甲來破子宮肌瘤,這樣的用藥是非常之漂亮,因為這樣用藥很沒有傷害性,就是能夠去除邪氣,而且不傷正氣,這裏鱉甲、白芥子、何首烏來把陰份的邪氣拖出來,這算是用藥用的很漂亮的作法,所以如果這人是晚上特別病的嚴重,就用這個方法,這兩個方子可以通用在很多地方的。當然真正治子宮肌瘤,經方的強項還是抓主證,不是死守什麼方子,大便不通的,大便治到通,肌瘤也變小;月經篇太多的、出血塊的,用芎歸艾湯、膠薑湯,治血的時候順便肌瘤就醫到了。要抓主證,不是一個桂枝茯苓丸用到死。

如果晚上會發寒熱,且帶有一點煩燥,代表陰邪裏還有陽邪,就加一些補氣藥。

 

其實張仲景講說:「白天煩躁不得眠,晚上安靜,或是白天安寧,晚上會發神經亂講話。」,這些雖然都是有道理,可是卻不是絕對的道理,白天煩躁不得眠,代表還有一點衛氣可以邪氣抗爭,如果衛氣已經虛弱到沒有,那麼他連白天都不會煩躁,就是全天候下班,就沒有上下班問題,所以張仲景跟傅青主就說有其它的狀況,將來教到少陰厥陰,有些情況真的是已經是完全亡陽了,陽氣已經完全沒有了,那又是另外一番景象,這條一般醫家稱「無陽證」,不說「亡陽證」,因為真正的亡陽證還可以更多一點。

這條讓我們看到可以從少陰去救太陽,傅青主的方讓我們看到,可以從少陽去救太陽。

17. 【7.31】:桂枝新加湯是把津液由營分送到衛分。

【7.31】發汗後。身疼痛。脈沉遲者。桂枝去芍藥加人參生薑湯主之。

這條是說由太陰去救太陽,病證是很簡單,可是日常生活中要辨這個證,還真的要整本《傷寒論》要很熟才行,就是發過汗,這人的津液被損耗,「身疼痛」,讀《傷寒論》的人會想到麻黃湯、真武湯、附子湯、當歸四逆湯…一大堆湯也會身疼痛,這主證還能用嗎?

我覺得學仲景方,要會「消去法」,就是身體發完汗會覺得疼痛這個狀況,有幾個方跟這方很容易混雜,比如說麻黃湯證也會身疼痛,可是麻黃湯證的身疼痛是「脈浮緊而有惡寒」,而不是「脈沉遲」,在少陰篇有一個方附子湯(附子湯是真武湯變出來的),它的效果有點像灸關元,張仲景說:「附子湯跟灸關元二擇一。」,人覺得背上發冷,因為灸了關元,命門火夠了陽氣上來,背就不會冷了。治療背上發冷的附子湯,另外有一個主證是「身體疼痛,脈是沉的」,跟【7.31】簡直是分不出來,唯一分得出來是附子湯多了三個字「手足寒」,如果「身疼痛。脈沉遲者」加「手腳冰冷。」,這證狀是附子湯,而不是桂枝去芍藥加人參生薑湯(亦稱桂枝新加湯,桂枝湯再新改一個版本,長沙古本稱桂枝去芍藥加生薑一兩人參三兩新加湯,宋本跟桂林古本的方是不同的,不但不去芍藥還加芍藥,宋本是用芍藥四兩,宋本是桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯),所以如果是麻黃湯的身疼痛,是因為寒氣鑽進來,中國人說不通則痛,有寒氣鑽進來了,所以氣血運行不動,就痛了,如果是附子湯,就是身體這裏那裏都很冷,所以全身都疼痛,桂枝新加湯或附子湯都是很有機會用在女人月經時不舒服的方子,比如說月經來的時候,如果「身疼痛。脈沉遲者。」是很容易用桂枝新加湯的,月經來的時候,是容易「手腳冰冷。身疼痛。脈沉遲者。」的,就用附子湯,也有人月經來時,嘴唇乾燥,手心發熱,是溫經湯,這是月經不舒服時,就有很多的主證,可以用到《傷寒論》的方。桂枝新加湯跟附子湯的辨證點只相差「手腳冰冷」,這兩個方劑,常常產後或月經後會用到。

18.桂枝新加湯的脈沉遲及人參選用的種類

血管裏是營氣外面是衛氣,一個人發汗後,也沒什麼其它大病,為什麼會脈沉遲而身疼痛,像剛才說乾薑附子湯時,下過之後又發汗,人身體的屋頂掀掉了,只剩下少陰撐,一般發汗後,汗水出去,衛分會變得比較乾燥,因為水流失了,脈沉遲,遲脈在這條不太有意義,因為遲脈每分鐘的跳動次數比較少,但是這一個湯證,其實不是針對遲脈,它的脈其實是緩脈加澀脈,也就是這個說這個脈不一定會跳得比較慢,但是脈把起來有點溫吞吞,這種溫吞吞的脈嚴格稱緩脈,動得那麼不流利,有澀脈的感覺,遲脈會有緩脈跟澀脈的調子,手感上來講,就會覺得跳得有點拖泥帶水,所以總的來講會有遲脈的感覺。

一個人為什麼脈會沉遲?通常這種人是營血之中,營分裏的血或水分不夠,發汗之後傷了津液,所以營分要供應衛分津液的能力,還沒有恢復,衛分的津液要從哪裏來?從營血來,營血的津液從脾胃吸收,所以當營血的津液不夠時,太陽表的衛分就跟脾胃求救,幫身體吸收水的是脾臟,幫身體排出水的是腎臟,當然是要向脾臟叫救命,當向脾臟求救時,脈就沉遲,這是屬於太陰病的脈像,另外一方面,脈沉遲是表示營血的營分太寒或津液不夠的現象。

為什麼津液不夠,身體會痛?

人體表面看不見的能量的大河流稱之為經絡或經脈,但是經絡經脈以外的地方,人體就沒有生命能在流動了嗎?其實還是有,這些比較分支小的生命能,中醫書裏稱孫絡(音遜絡),就是低一級的小分絡,在這裏本來是有很多的能量在流動,而人體的氣的流動是需要水當它的媒體,所以人體的氣跟水是很難分開的東西,當營分不能供應足夠的水分時,孫絡流動就會不通,這不通就跟摔跤瘀青的地方,或長膿包發炎的地方會痛一樣,因為氣血被淤塞住了,都是不通則痛。

這個病是告訴我們要如何讓營分能夠把津液補充到衛分,這是一個最需要做的事情,所以前面的乾薑附子湯是如何補充衛分的陽氣,而桂枝新加湯是補充衛分的津液,因為要從營分把津液送過去,所以是以桂枝湯當底子,從太陰開太陽的路子,所以不用乾薑附子湯,乾薑附子湯送不了津液過去,但桂枝湯要送津液,要加補充津液的藥,加了人參(張仲景津液不足就用人參),這個證狀比較有效應該是西洋參,不然就用東洋參,黨參效果差一點,紅參就沒用,粉光或東洋參是人參中比較能補充津液的,一般比較不用那麼計較,黨參也可以,加兩倍,但生薑要加多,因為桂枝能夠攜帶的藥性是在營分也就是脈管之中流動,用生薑才能分叉出去,在桂枝湯的結構加了人參去補充津液了,接下來要開津液能夠到衛分,所以生薑要多一點,才能開出去,其它的芍藥甘草大棗的作用是一樣的,這裏宋本是芍藥加成四兩,而桂林本芍藥不放,這個差別,並不會造成藥性的太大影響,因為各有意義。

桂林版不加芍藥的意義,因為桂枝往外開,芍藥往裏收,這是基本結構,如果桂枝往外開時,已經背負了人參,芍藥就不需要那麼多,人參是一個跑得很慢的藥,桂枝扛了三袋水,根本不需要芍要來收它,而且桂枝向外衝的力道,由於生薑加量了,都會分消掉了,它還沒走到底,旁邊就已經漏光了(就像有條穿孔的水管),所以桂枝到最後也沒什麼衝力,不需要芍藥來收它,因為桂枝已經擔負了人參的重量,又有生薑來分消它,所以桂枝的衝力,不用芍藥來收它,這是直接以補充衛分的津液所需要的。

宋本芍藥加到四兩也OK,因為加了芍藥也不會完全讓這藥沒效,只是加了芍藥(芍藥能把靜脈血收回來,芍藥讓血回到肝臟來養血),加了芍藥的版本,就很適合用在女人月經之後或生產後的「身疼痛。脈沉遲。」,但手腳冰冷是附子湯,以這樣的前提來看待它,如果新加湯證是發生在月經之後或生產後,因為產後如果受點風寒,有可能會變成這個證,因為當月經之後或生產後,會有血虛的狀況,血虛的狀況,會讓血沒有辦法提供足夠的津液,所以要用芍藥加強養血的效果,這是對的,所以月經之後或生產後的新加湯證,通常是加芍藥。

而一般的感冒的辨證點,如果辨出是新加湯證,可以用不加芍藥的版本。一個人營血不足,津液太少,不可以加地黃來滋陰,因為加了地黃(地黃是連麻黃都可以束住的藥)生薑就出不來了,所以不是滋陰藥都可以用,只是要把一點點的血中之水開到衛分,張仲景就做了一個桂枝新加湯,像這樣細微的醫術,看《傷寒論》會讓人驚訝,處理人體處理到這樣,這是蠻驚人的。

19.桂枝新加湯的相反方澤瀉湯,治療血中水太多

還有跟新加方相反的方,因為這方子是在說如果血管裏面的水太少,人會有「身疼痛。脈沉遲」的狀況,它要告訴我們的是,如果要補充衛分的水分,最好走營分補充過去,是走桂枝湯的路線,而不是走乾薑附子湯的路線,因為走不通。

另外這個方子在治療衛分得不到營分的水、津液的供應,另外一個跟它相反的狀況,如果一個人的營分裏面水太多,如果一個人的血管裏水分太多,這個人會坐在椅子上看天花板,會覺得天花板在轉,這是澤瀉湯證,從這裏就可以知道張仲景在另外一這個方的對頭,是澤瀉湯,(澤瀉湯是把血液裏面多餘的水拔掉),這些用藥相反的地方,張仲景書中寫的很過癮,為什麼不是伏苓、豬苓?因為澤瀉是去血中之水,伏苓、豬苓是用陽氣引導水份,澤瀉是從已經是液體的血之中,把不要的水再抓出來。

看到張仲景這樣的教醫術,實在是很幸運的事,張仲景教水循環,就一點一滴很細的告訴你,張仲景完成的人體結構學是一個非常難完成的東西,西醫的人體結構是比較容易看到,因為只要把人剖開就可以看到,張仲景完成的人體結構學,很多氣的運化等,都是形而上的東西,他要告訴你的人體結構,你也可以不相信,所以他必須把每個人體結構學的看法上面,會有什麼證狀,而另外一個角度來看,會有什麼證狀,對比來看,讓你可以互相反證,知道這種人體結構真的存在,又另外告訴你,用什麼方劑來治療,證明人體結構真的存在,但都不是肉眼看得到的東西,所以張仲景可以說是採取反覆「唯物辯證」的方式,讓我們這些沒有開天眼的凡人,也能看到靈能者看到的人體,《傷寒論》學久了,腦海會有靈魂是怎麼樣的畫面,雖然沒有靈能,但可以抓住非五官世界的存在,我覺得學習《傷寒論》,不只醫病那麼簡單,對於活在這世界的感覺,會有一定程度的影響。

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