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核与法

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福岛核事故独立调查委员会报告

(2013-03-11 10:04:06)
标签:

日本

福岛

调查

报告

核事故

分类: 核事件

这个报告的目的是加强立法机关的管理权威和加强对核电站问题的监督活动。作为日本宪法政府历史上第一个由国会成立的独立委员会,我们意图强调,此报告的利用对于日本人民和世界人民是非常重要的......

 

日本国会福岛核事故独立调查委员会(NAIIC 

主席:Kiyoshi Kurokawa 医学博士,国家政策研究院专业会员,日本科学理事会前总裁

 

成员:

Katsuhiko Ishibashi 地震学专家,神户大学名誉教授

 

Koichi Tanaka 化学专家,岛津公司

Kenzo Oshima 日本国际协力事业团主席顾问,前日本驻美国大使

 

Mitsuhiko Tanaka 科学记者

Hisako Sakiyama 医学博士,国立放射线综合研究所前主席

 

Shuya Nomura 中央大学法学院教授,律师

Masafumi Sakurai 律师,名古屋公共检察官办公室前首席检察官;国防部督察长办公室前法律合规总督察

Reiko Hachisuka 福岛Okuma镇商会主席

 

Yoshinori Yokoyama 社会学家,东京大学执行管理项目主任

  

委员会顾问

Itsuro KimuraTatsuhiko KodamaTatsuo Hatta

 

审查者

Takao IidaMakoto SaitoJun SugimotoIsao NakajimaTakeshi Matsuoka

行政办公室

Toru Anjo主任

Sakon Uda 调查常务主任

 


目录

主席致辞

概述

委员会的使命

事故

结论和建议

调查结果概要

1 事故可以避免吗

2 事故的扩大

3 事故的应急响应

4 危害的扩散

5 事故防范和响应的组织问题

6 法律体系

附录

福岛核事故人员疏散调查

对福岛核电站工作人员的调查

委员会会议报告

术语表

 

致:

Takahiro Yokomichi先生众议院议长

Kenji Hirata先生 参议院总裁

日本国会

 

下述报告的主题是2011年3月11日突发的核事故,我们将此报告提交给日本国会以审查。我们从事此项工作是根据福岛核事故独立调查委员会法案进行的。

在2011年12月任命主席和委员会成员6个月后,我们的调查任务今天结束了。

这个报告的目的是加强立法机关的管理权威和加强对核电站问题的监督活动。作为日本宪法政府历史上第一个由国会成立的独立委员会,我们意图强调,此报告的利用对于日本人民和世界人民是非常重要的。

 


主席致辞

2011年3月11日的地震和海啸是震惊整个世界的巨大的自然灾难。尽管是由这些灾难引起了核电站事故,但是后续的福岛第一核电站事故不能认为是一个自然灾害。深入地讲,这是一场可以和应该预见和避免的——人为灾难。而且它的影响本可以通过更有效的人员响应而减轻。

这样一个事故在日本这个拥有全球卓越工程和技术荣誉的国家是怎样发生的?委员会相信对于这个问题日本人民-乃至全球公众应该得到一个全面、诚实、透明的答案。

我们的报告列出了众多的失误和故意疏忽,因此致使福岛核电站对3月11日的事件没有准备好。因而其暴露了东京电力公司(TEPCO)、监管者及政府对事故响应的严重不足。

尤其对于全球读者而言,对于灾难的全部细节,本报告未能充分表达,这是灾难背后疏忽的心态在发挥作用。

我们必须“非常痛苦地”承认,这是一个“日本制造”的灾难。它的深层次原因可以追溯到日本文化根深蒂固的传统:我们反射性的服从,我们不愿意质疑权威,我们热衷于“坚持程序”,我们的集体主义,我们的孤立性。

假如其他日本人处在对这起事故负责的位置上,结果很可能也是一样的。

在20世纪70年代的石油危机以后,日本为了国家能源安全,加快了发展核电的步伐。这成为政府以及商界都热烈拥护的一个政策目标,相同的决定坚定推动日本战后的经济奇迹。

有这样一个强有力命令,核电变成一股不可阻挡的力量,而免于了国民社会的监督。核电的监管被委托给负责其发展的政府机构。当日本自信膨胀时,有庞大金融资源的紧密精英集团逐渐忽视任何“不要建造在这里”事情。

日本政府机构的集体意识加强了这种自以为是的意识,每个官僚主义者的首要责任是保护其组织的利益。更极端一些,这导致了官僚主义者将组织利益置于他们保护公众安全的首要责任之前。

只有领会了这种意识,才能够理解日本核工业是如何操控避免吸收三哩岛和切尔诺贝利的重要教训,是如何使反抗监管机构压力并且隐瞒小事故变成已接受的实践。正是这种意识导致了福岛第一核电站的灾难。

本报告指出了众多的个人和组织并给予了严厉批评,但是目的不是,也不应是平息指责。目标应是从这次灾难中学习,深刻地反映出根本原因以确保其不再出现。

很多教训与政策和程序相关,但是最重要的是每个日本公民都应该深刻反思。

疏忽造成了福岛悲惨的后果,但是它背后的这种意识缺在全日本可见。意识到这个事实,我们每个人都应该深刻反思作为民主社会个体的责任。

作为第一个由立法机关授权、独立于政府的调查委员会,我们期望这一创造能对日本民权社会的发展做出贡献。

综上,我们已经尽力来编制一个满足最高透明标准的报告。让福岛人民、日本人民、全球社会没有什么不应知道的。


概述

委员会的使命

2011年10月30日,NAIIC法案(正式称呼是《关于福岛核事故独立调查委员会的法案》)生效,组建了一个独立委员会来调查福岛核事故,该委员会有权获取文件,有权要求立法分支机构使用其调查权利去获得所要求的任何必要的文件或者证据。这是日本宪法政府历史上创立的第一个独立调查委员会。

根据NAIIC法案第十款,在2011年12月8日任命了委员会主席和9个成员,国会两院议长向委员会授予了如下使命:

1、调查2011年3月11日发生的与日本东部大地震相关的东京电力公司福岛核电站事故的直接和间接原因。

2、调查上述事故造成破坏的直接和间接原因。

3、调查、核实对事故和后续破坏的应急响应;核实事件顺序和采取的行动,评估应急响应的有效性。

4、调查现存核政策和其它相关事项的决策和批准流程的历史。

5、根据上述调查结论,建议措施以阻止核事故和任何后续破坏。建议应包括评估必要核政策和相关管理机构的组织架构。

6、为执行上述的工作,执行必要的行政职能。

委员会的期望

在委员会开始调查以前,我们还从两院联合规则和行政委员会收到了关于东京电力公司福岛核电站事故的指示如下:

1、调查应该完全由专家从逻辑、客观和科学的角度进行,不应带有对核电的偏见。

2、调查应本着开放和全面的原则,部分调查和信息收集可以秘密进行以保证调查不受外界干扰。

3、强调全局性的视角,这样才能保证结果和结论有助于防止其它的核事故的发生。

4、调查应优先考虑人因安全,而不是核反应堆的结构安全。

5、调查的前提是要考虑日本地震和海啸依然不可预测且无法避免。

6、调查应该给出建议,对国家的未来有利,并且为加强国家立法提供机会。

我们做了什么

我们的调查包括超过900小时的听证和1167人的访谈。

为了进行一个尽可能全面的调查,我们走访了9个核电站现场,包括福岛第一核电站、福岛第二核电站、东北电力公司女川核电站核电站、日本原子能发电公司东海核电站核电站。

为了确保最大程度的信息公开,我们委员会的19次会议都对公众开放,并且在因特网上通过日语和英语进行直播(除了第一次会议),有800,000人次在线参与。我们还通过社会媒体,facebook,twitter与公众进行交流,共收到超过170,000条意见。为了从全球视角考虑,我们派出了3支海外小组,访谈了来自美国、法国、俄罗斯、乌克兰和白俄罗斯的专家。

除了这个英语版本的报告摘要,完整的英语版本报告即将出版。

我们重点选择那些事故发生时在政府、东京电力公司和核安全监管机构担任要职的亲历者进行调查。

为了更好地了解幸存者的观点,我们组织了三次地区群众大会,听取了超过400名与会者的第一手意见。我们还访问了在指定的疏散区域里面的12个城市,包括双叶,大隈,富冈,浪江,楢叶,川内,广野,葛尾,南相马,田村,饭馆村,川俣,调查了核电站事故现场的居民和工人。我们收到了10,633份居民的调查回复,其中很多回复是来自约500个承包商的现场工作人员。

我们没有做什么

有很多事情我们没有做,或者是因为时间限制或者是因为他们不符合我们的优先级及我们的使命。

我们没有研究有关日本未来能源政策的相关事宜,包括促进或者废除核电。

我们没有调查乏燃料棒的处置。

我们没有在有危险性放射水平的现场进行调查。

我们从系统的角度研究损害赔偿和除污问题的时候,我们没有关注具体的过程。

我们没有关注万一东京电力公司无能力进行事故赔偿相关的责任问题。

我们没有关注任何与事故引起的股票市场变化相关的事宜。

我们没有关注日本由于各种原因重启停止运行的核反应堆的问题。

我们没有研究政府与核安全事项无关的行政政策和规定。

我们没有直接调查这些核反应堆的状况,但在调查过程中我们已经从其它渠道获知了这次事故涉及的福岛核反应堆的状况。我们也没有尝试去评估福岛核反应堆的退役方法。

最后,我们没有研究电站周围环境再生的相关问题。

 

福岛第一核电站的布置图(引自INPO《福岛第一核电站核事故特别报告》)

事故

2011年3月11日,日本东部大地震引发了东京电力公司拥有并运营的福岛第一核电站非常严重的核事故。这个毁灭性的事故根据国际核事件分级最终确定为7级(严重事故)。

当地震发生时,根据技术规格书要求,福岛第一核电站1号机组处于额定电功率输出的正常运行状态;2号和3号机组处于额定热参数运行状态;4号至6号机组处于检修周期。1、2、3号机组在地震发生后紧急停堆设施或者SCRAM立即投入运行。

地震破坏了东京电力公司Shinfukushima变电站与福岛第一核电站之间的输电设施,导致了失去全部场外电源。有一个从东北电力公司接入的66KV的备用输电线路,但是由于插座不匹配导致通过M/C电路给1号机组供电失败。

地震引起的海啸淹没并破坏了1、2、4号机组所有的应急柴油发电机、海水冷却泵、电气布线系统和直流电源,除了6号机组还有一个外部的风冷应急柴油发电机,其余电源全部丧失。简单的讲,1、2、4号机组丧失了所有的电源,3号机组丧失了所有的交流电源,不久后在2012年3月13日傍晚之前丧失了直流电源,5号机组丧失了所有交流电源。

海啸不仅破坏了电源,还破坏并冲走了交通工具、重型机械、油箱和砂石,破坏了建筑物、设备设施和其他的机械。海啸带来的海水侵入了整个建筑物区域,甚至达到了3、4号机组超高压运行部分和一个补充的公共运行设施(公共水池构筑物)。水退去以后,洪水带来的垃圾布满了整个厂区,阻碍了搬运。人孔和沟渠的盖子已经消失,地上到处都是孔洞。此外,地震造成了建筑物内部和道路或抬高、或下沉、或者垮塌,进入厂区和在厂区行走变得异常困难。恢复工作也被间歇性的余震和海啸打断。断电还造成了突然失去监视设备,例如标尺、磅秤等,并且造成了主控室控制功能丧失。照明和通信系统同样受到影响。事故的响应完全靠现场操作人员手动操作,缺乏有效的工具。

 

地震和海啸的时间表

 

 

失去电源使得及时有效的冷却反应堆非常困难,冷却反应堆并观察结果严重依赖于对下列系统功能的电力供应,包括高压安注、反应堆泄压、低压安注、反应堆安全壳的冷却和泄压、导出衰变热到最终热阱。前面所提及的进场困难阻止了运输必要的设备例如防火喷水车进场,阻止了电力供应恢复,阻止了排气管线配置和间歇运行。

上述一系列的事件是这个严重事故的一个概述,事故最终导致了大量放射性物质释放到环境当中。这些详细的描述见完整的报告。

表示洪水水位的电站截面图(略)

结论和建议

结论

经过6个月的调查,委员会得出以下结论:

为了防止未来发生灾难,必须进行基础改革。这些改革必须覆盖电力工业结构、相关的政府和监管机构的结构以及运行程序。改革必须覆盖正常和应急两种情况。

一个“人为”的灾难

东京电力公司福岛核电厂事故是由于政府、监管机构和东京电力公司共同造成且缺少对上述方的管理的结果。他们事实上背离了使国家远离核事故而保持安全的权力。因此,我们得出结论,这起事故明显地是“人为的”。我们相信根本原因是组织和监管系统造成了错误的决定和行动,而不是与任何具体人员资质能力有关的问题。(见建议1

在2011年3月11日前,这起事故的直接原因都是可以预见的,但是福岛第一核电站无力抵挡当天发生的地震和海啸。推动核工业发展的运营者(东京电力公司)、监管者(日本原子力安全保安院和核安全委员会)和政府都未能正确地制定最基本的安全要求,例如评估破坏的概率,准备控制这样一个灾难的附带损害,制定在这样一系列放射性释放事故发生时公众的疏散计划。

东京电力公司和原子力安全保安院知道需要加固结构以符合新的导则,但是原子力安全保安院表示需要运营者自动采取行动而不是对他们提出执行要求。委员会发现,在1、2、3号机组事故发生时,任何部分都未按照要求进行加固。运营者完成加固工作的长时间延迟是原子力安全保安院默许的结果。此外,尽管原子力安全保安院和运营者都知道海啸时堆芯损坏的风险,但是没有制定法规,东京电力公司没有采取任何保护措施防止此类事件发生。

自2006年以来,监管者和东京电力公司都知道,如果海啸达到厂址标高的水平,福岛第一核电站可能会出现全厂断电的风险。他们也知道如果海啸大于日本土木工程师学会估计的水平,会导致海水泵损坏进而导致堆芯损坏的风险。原子力安全保安院知道东京电力公司未准备任何措施来减小和消除风险,但是未给出明确的指示来纠正这种情况。

我们发现的证据表明,只要当一个新的法规要执行的时候,监管机构会明确地询问运营者的意向。例如,核安全委员会通知运营者他们不必考虑电站断电,因为这种可能性是很小的,并且已经采取了其他措施防止断电,然后要求运营者写一个报告来阐明这种考虑没有必要的合适理由。

监管机构还对海外新的知识和技术的重要性抱有逆反的态度。如果原子力安全保安院将美国911恐怖袭击后发表的安保命令B.5.b部分的措施传递给东京电力公司,并且东京电力公司将措施执行到位,这起事故就可以避免。

在3月11日之前,有很多机会采取措施避免事故。事故发生是由于东京电力公司未采取这些措施,原子力安全保安院和核安全委员会也采取了同样的态度。他们或者故意推迟采取安全措施,或者根据他们组织自己的利益做出决定而不关心公众安全。

从东京电力公司的角度,新的法规会干扰电站的运行并且削弱他们在潜在诉讼中的地位。东京电力公司有足够的动力强烈地反对新的安全法规并且通过日本电气事业联合会与监管者进行谈判。监管者本应该代表公众处于一个强势的地位,但是他们没有做到。因为他们自己坚定地认为核电站是安全的,他们不愿意主动地编制新的法规。使这个问题更加严重的是原子力安全保安院是属于经济产业省,而经济产业省是积极推动核电发展的。

 

地震破坏

我们得出结论,东京电力公司太快地把核事故归因于海啸,否认是地震造成的破坏。我们相信有可能是地震破坏了保证安全的必要设备,并且有可能在1号机组发生了小LOCA事故。我们希望这一点能够通过第三方作进一步的检查。(见建议7

尽管两个自然灾难-地震和接下来的海啸是引起事故的直接原因,但是这个事件还有各种各样的未展开的观点有待解释,主要的原因是与这次事故有关的几乎所有的设备都在反应堆安全壳内,这些设备很难接近并且将会保持这种状态很多年,现在不可能进行一个完整的检查和全面的分析。

东京电力公司快速将事故的原因归结为海啸,并且表示地震未破坏安全必需的设备(尽管又加上了“在这种程度上已经确定”短语,这个短语在东京电力公司给政府和IAEA的报告中也同样出现)。然而,在没有确凿证据的情况下,不能将事故的直接原因归结为海啸。委员会相信,正如他们中期报告中所写的,这是试图将所有责任都推卸给不可预知的海啸,而不是更容易预测的地震,从而避免承担责任。

通过我们的调查,我们已经证实,相关人员知晓地震和海啸的风险。进一步讲,1号机组的损坏不仅是海啸的原因,还有地震的原因,我们是在考虑下述事实后得出的结论:1)最大的震动发生在自动停堆(SCRAM)后;2)日本原子力安全基盘机构(JNES)肯定了小LOCA(丧失冷却剂事故)的可能性;3)1号机组操作员考虑到了从阀门泄漏冷却剂;4)安全阀(SR)未动作。

此外,失去外部电源还有两个地震相关的原因:抗震的外部电源系统没有多样性或者独立性,Shin-Fukushima变电站是非抗震的(见调查总结的第二部分)。

 

运行问题评估

委员会得出结论在东京电力公司内部存在组织问题。如果有严重事故相关的更高水平的知识、培训和设备检查,如果有针对在必要时限内应急状态的明确指示给现场工人,可能就会有更有效的事故响应。(见建议4

在事故期间,现场操作有很多问题。事故表明,如果针对严重事故没有既定的响应措施,电站失电事故现场采取的步骤非常有限。因为失去了直流电源,恢复工作应该很快的进行,例如确定1号机组冷凝器隔离的操作,但事实没有这样做。东京电力公司没有针对冷凝器隔离操作的预案,没有手册或者培训规则,所以这明显是组织问题。关于排气管线,在没有电源并且辐射水平飙升的情况下进行管线配置工作非常困难和耗时。除此之外,关于严重事故操作说明书部分缺失,工人不得不使用这个有瑕疵的说明书,但是他们还要赶时间在只有闪光灯光源的黑暗中工作。缓慢的响应加剧了首相官邸对东京电力公司管理的不信任,但是实际工作非常困难。

很多层的安全屏障被同时突破,4个反应堆的供电同时中断。假如没有这些巧合的事件发生,2、3号机组可能会达到更加恶化的情况,例如2号机组的堆芯隔离冷却系统(RCIC)运行了很多小时、爆破盘解体泄压、分包商加快了清理垃圾的速度。我们得出结论,假设在培训和准备中存在不足,一旦整个电站失电包括失去直接的电源,不可能改变这些事件的过程。

 

应急响应问题

委员会得出结论情况持续恶化的原因是因为首相官邸的危机管理系统、监管者和其他责任机构没有正确地发挥功能。相关组织的角色和责任定义是有问题的,边界的描述模棱两可。(见建议2

政府、监管者、东京电力公司管理层和首相官邸缺乏准备和意识去有效地对这样范围的事故进行应急响应,因此,也未能有效地阻止或者限制间接破坏。

1999年东海村日本核燃料处理公司(JCO)铀转化设施临界事故后,通过了关于核应急准备特殊措施的法案,原子力安全保安院期望根据法案的指定扮演领导角色,然而,原子力安全保安院未能准备应对如此规模的灾难,没能发挥其功能。

在事故后的关键时刻,首相官邸未及时宣布进入紧急状态。地方核应急响应小组有意在首相官邸和运营者之间联络,负责保持首相官邸了解现场的情况。而首相官邸与东京电力公司总部和福岛现场直接联系,打破了计划的指挥系统。3月15日在东京电力公司总部建立了东京电力公司-首相官邸响应小组,但是这个组织没有合法的权利。

首相官邸、监管者和东京电力公司都明白1号机组需要通风,东京电力公司通过标准渠道报告给原子力安全保安院正在通风过程中,但是不确认通风的决定已经传送到经济产业省高层或者首相官邸。原子力安全保安院功能的丧失和东京电力公司总部信息的缺乏导致了首相官邸对东京电力公司失去了信任。

首相直接到现场与处理损坏堆芯的工人接触。这种史无前例的首相官邸直接介入转移了现场操作工人的注意力,浪费了时间,造成了指挥系统的混乱。东京电力公司总部应该是给电站提供支持的,但事实上它成为了首相官邸的附属,最终只是简单地传递首相官邸的意图。

同时,很难得出结论,是首相本人不愿意使东京电力公司完全撤离,正如其它报告所述,有如下原因:1)没有证据表明东京电力公司在电站的管理想完全撤离;2)在东京电力公司总部做出的完全撤离的决定无据可循;3)在Shimizu先生访问首相官邸之前的撤离计划包括保持应急响应人员留在电站(尽管已进行了撤离准则的讨论);4)原子力安全保安院院长报告说Shimizu打电话给他的时候,没有征求他关于全部撤离的问题;5)通过视频会议系统连接的场外中心声称,没有讨论过完全撤离。涉及到公众安全的危机管理在任何时候都应确保不依赖首相的能力和判断。

 

疏散问题

委员会得出结论,居民对疏散的困惑是由于监管者多年来疏于和未采取足够的措施防御核灾难,以前的政府和监管者对危机管理缺乏行动。首相官邸和监管者的危机管理系统应保护公众的健康和安全,但是未能实现此功能。(见建议2

中央政府不仅通知地方政府核电站事故迟缓,而且还未能说明事故的严重性。相似地,在疏散区域根据距离电站的远近,信息的速度差别很大。具体地说,在电站所在的镇,3月11日晚上21:33下达3千米范围疏散指令的时候只有20%的居民知道这起事故;3月12日5:44疏散指令发出时,也就是第15条通知发出12小时后,电站10千米范围内的居民才知道了事故,但是没有关于事故进一步的解释或者疏散指导。很多居民不得不只携带生活必需品逃亡,还被迫搬动很多次或者到辐射水平高的地区。延长就地躲避的命令和自愿疏散的命令给疏散造成了很大困惑。由于未提供辐射监测信息,一些居民还疏散到了高剂量区域。一些居民疏散到了高辐射水平区域后被忽视,直到4月才收到进一步疏散的命令。

委员会已经证实,更新核应急准备和复杂灾难对策存在滞后,这归因于监管者修改和批准现有应急计划的消极态度。

 

公众健康和福利的后续问题

委员会认识到受影响区域的居民依然在与事故的影响作斗争。他们继续面对死亡威胁,包括辐射对健康的影响,迁移,家庭解体,打破生活方式,环境的大面积污染。社会重建所必须的除污和重建活动看不到尽头。委员会结论认为政府和监管者未完全致力于保护公众健康和安全,他们未采取行动保护居民的健康并恢复居民的福利。(见建议3

为了应对事故,大约150,000人进行了疏散。处理事故过程中大约167名工人暴露于大于100毫希弗的环境中。在福岛地区,估计有1800平方千米的土地已经被污染,累计辐射剂量大于等于5毫西弗每年。有缺陷的疏散计划导致很多居民受到了不必要的辐射。有些人被迫迁移了多次,导致了压力和健康风险的增加,包括重病人的死亡。

政府必须行动起来分析受影响区域居民的生存状态,系统地谋划措施来改善他们的生活质量。这些措施应该包括重新规划疏散区域,重建日常生活的基础设施,除污,重新建立医疗和福利体系来满足公众的需要,这些工作已经开始。超过10,000人对我们调查的回应和委员会成员在地区群众大会上听到的意见对政府当前的姿态提出了严厉批评。

辐照水平可以作为急性辐照伤害的阈值,但是没有一个广泛接受的长时间低剂量照射伤害的阈值,然而,国际上一致同意风险随着剂量成比例的增长。辐照对不同人健康的影响可能不同,与年龄、对辐照的敏感性和其他的一些未知因素有关系。事故后,政府单方面宣布了一个剂量基准,并未提供居民需要的具体信息,包括回答类似下列问题:“根据长期健康影响,可接受的辐照水平是怎样的”,“对不同的人有什么样的健康影响”,“面对放射性物质如何保护自己”。

政府未认真地采取措施来帮助人民很好地了解状况以便做出行动的决定。他们没有解释,例如,不同人群暴露于辐照环境的危险,包括婴儿、青年、准妈妈或者对辐照影响特别敏感的人。

 

改革监管者

委员会得出结论,除非监管者经历实质性的变革过程,否则日本和公众的核能安全得不到保证。整个组织需要进行变革,不是形式上的,是实质上的。日本的监管者需要摒弃忽略国际安全标准的狭隘态度,将自己变革成为一个全球可信的实体。(见建议5

监管者未能做到监视或者管理核安全。缺少专业知识导致了“绑架监管”并且推迟执行相关法规。他们避开了他们自己的直接责任,让运营者自愿执行法规。他们未能真正独立于政治、核能发展部门和运营者。他们没有能力,缺乏专业知识和投入去保证核安全,进一步讲,这个机构缺乏透明度。如果没有委员会的调查,由政府独立运作,很多监管者和其他相关组织合谋的很多事实也许永远都不会被揭露。

 

改革运营者

东京电力公司没有执行它作为一个私有公司的责任,而是服从和依赖于政府的经济产业省、政府机构推动核政策。同时,通过赞助日本电气事业联合会(FEPC),很舒适地操纵与监管者的关系,使得法规不能影响其利益。(见建议4

东京电力公司的风险管理实践表明,如果海啸的风险因素上升,东京电力公司将只关心他们自己运行的风险,是否会造成现有反应堆的暂停,或者削弱他们在潜在法律诉讼中的地位。他们会忽略对公众健康和财产的潜在影响。(见第5部分)

东京电力公司管理风格的问题是基于政府承担最后的责任,在这次事故中暴露无遗。他们将首相官邸的意图凌驾于现场技术工程师之上。东京电力公司的行动一向不明了,误解从电站“完全撤离”就是他们用行动表明的一个很好例子。(见第3部分)

事故后,东京电力公司一直避免透明地公开信息,它限制公开确定的事实,不公开它不确定或者不方便的信息。一些长期的公开问题的例子包括延迟公布电力需求预测作为拉闸限电的根据,缺少电站堆芯状态的最新信息。

 

改革法律法规

委员会得出结论有必要重新调整现有的核能相关的法律和法规。必须建立一种机制确保在国际上最新的技术发现反映在所有的现存法律法规中。(见建议6

核能相关的法律法规只是根据实际的事故做了权宜性的修改。他们没有认真且全面地审查与事故响应和国际标准的防护措施的一致性。结果,可预测的风险没有体现。

现存的法规主要偏向于促进核能发展的政策,而不是公众的安全、健康和财产。很明显运营者需要承担核灾难的责任没有明确,在应急状态下相关各方的责任也没有明确的导则,在其他国家应用的纵深防御的概念还没有全面的考虑。

 

权宜的解决办法

换人或者改变机构的名称不能解决问题,除非根本原因得到解决,否则防范未来相似事故的措施将永远不能完成。(见建议456

委员会相信,只要这起“人造灾难”被认为是某个具体人的错误,这起事故的根本原因就不能得到解决,人们的信心也不能恢复。潜在的问题是社会结构,它导致了“绑架监管”,导致了组织、机构、法律体制允许个人对他们自己的行动辩护,导致了当不方便时隐藏自己,导致了为了逃避责任不留下任何痕迹。委员会发现,与核电打交道的任何人和组织的无知和自大都是不可原谅的。我们发现了对全球趋势的漠视,对公众安全的漠视;我们发现了一种习惯——坚持根据传统的程序和惯例,将避免组织风险放在优先位置;我们发现了一种组织驱动的意识——在牺牲公众利益的前提下优先组织利益。


 

建议

根据以上的调查发现,委员会面向未来提出了如下七个建议。我们迫切地期望日本国会全面地讨论并仔细地考虑这些建议。

建议1

由国会监督核监管机构

在国会中必须建立一个永久性的委员会来处理核电相关问题,监督监管者以可靠地保证公众安全。它的职能应该包括:

1.        对监管机构、研究机构和各利益相关方进行定期调查并解释各种听闻;

2.        建立一个咨询机构,包括拥有全球视野的独立专家,保持与监管者打交道时委员会有最新的知识;

3.        继续调查其他相关问题;

4.        根据他们的活动和执行建议的情况编制定期报告。

建议2

改革危机管理系统

必须对危机管理系统进行深入的再检查。中央政府、地方政府和运营者的责任边界必须划分清楚。包括:

1.        重新检查政府危机管理系统的架构,必须建立一个有统一指挥系统和有足够权利处理紧急情况的架构;

2.        中央政府和地方政府必须承担放射性场外释放的响应,他们必须以公众的健康和安全作为行动的第一要务;

3.        运营者必须承担场内事故响应的责任,包括停止运行、反应堆冷却和放射性包容。

建议3

政府对公众健康和财产的责任

对于保护公众健康的责任,下列事项必须尽快执行:

1.        必须建立一个系统来处理公众健康长期的影响,包括压力相关的疾病。医疗诊断和治疗应该由政府基金保障。信息公开应该首先考虑公众的健康和安全,而不是政府方便,这些信息必须全面并容易理解,供居民做决定参考;

2.        持续监控热点区域,控制放射性污染扩散以保护社会和公众,必须采取措施以防止任何可能的扩散。

建议4

监督运营者

东京电力公司必须进行深入的公司改革,包括加强管理、建立一个安全优先的组织文化、改变信息公开的姿态,建立一个现场优先的系统。为了防止日本电气事业联合会(FEPC)成为一个与监管机构谈判的途径,必须在电力公司之间建立一个新的关系,这种关系是建立在安全主旨、互相监督和透明的基础上的。

1.        政府必须根据他与运营者的关系设定规则和公开信息;

2.        运营者必须建立一个互相监督的系统以维持一个全球最高水平的安全标准;

3.        东京电力公司必须进行深入的公司改革,包括管理方法、风险管理和信息公开,这些必须都是以安全作为唯一的优先考虑;

4.        所有的运营者都要接受日本国会任命的一个机构所有方面的监管,包括风险管理、管理方法和安全标准,监管机构还有现场调查的权利。

建议5

新监管机构的行为准则

新的监管组织必须遵循下列条件:

1.        独立:指挥系统、责任权利和工作流程必须(i)独立于政府相关组织;(ii)独立于运营者;(iii)独立于政治。

2.        透明:(i)决策过程应该排除电站运营利益相关方;(ii)决策过程必须对国会公开;(iii)委员会必须保存与所有其他组织(发展机构、运营者和其他政治组织)谈判和会议的纪要并向公众公开;(iv)在收到第三方建议后国会将会最终选出委员会长官。

3.        专业:(i)人员必须达到全球标准,必须促进与海外监管机构的交流项目,增加人员交流与合作;(ii)必须建立一个由博学知识的人组成的咨询组织;(iii)无一例外地执行不后退规则。

4.        可靠:组织的功能,特别是应急联络、决策和控制应该是可靠的。

5.        前瞻:组织应该紧跟最新的知识与技术,在国会的监督下进行持续的改进工作。

建议6

改革核能相关法律

与核有关的法律必须全面改革

1.        现有的法律应该加强并重写以满足全球安全标准、公众健康和财产的需要。

2.        运营者和所有与核应急相关的政府部门的角色必须清晰界定。

3.        为了在国际核领域保持最高的标准和最先进的技术水平,必须进行定期监督和更新。

4.        必须建立新规则,监督旧反应堆重新修改后的运行,设定准则来决定反应堆是否应该退役。

建议7

建立一个独立调查委员会系统

必须建立一个独立调查委员会的系统(包括主要来自私营部门的专家)来处理未解决的问题,这些问题包括但不限于反应堆退役过程,处理乏燃料问题,限制事故影响和除污。

调查结果概要

1 事故可以避免吗

委员会已经证实,在2011311,福岛第一核电站的结构没有能力抵御地震和海啸的影响,福岛第一核电站也未进行严重事故响应的准备。尽管东京电力公司和监管者都知道类似自然灾害的风险,但都未采取行动布置避免风险的措施。正是这种缺乏准备导致了这场严重事故。

 

福岛第一核电站1号机组的屈服强度(应对力量)

福岛第一核电站1号机组的结构不能承受2011年3月11日这样高强度的地震和大规模的海啸。电站说明书中缺少足够的抗地震和抗海啸的屈服强度(应对力量)要求,因为1)20世纪60年代为1-3号机组颁发建造许可的时候,核电站建造导则还不充足;2)认为电站周围区域地震活动极少,没有经历过地震破坏。根据以上评估,在抗震设计中的最大地震加速度安全容许水平设定为265伽(重力加速度单位),这是一个非常低的抗震性水平。

在1981年,核安全委员会(NSC)制定了“发电用核反应堆抗震设计导则”,2006年核安全委员会(NSC)发布了升版的导则。原子力安全保安院要求核电运营者根据新的导则评估他们现场的抗震安全,这就是所谓的“抗震返查”。在2008年3月,东京电力公司提交了福岛第一核电站5号机组的中期抗震返查报告,陈述了抗震措施的安全性,得出了一个更好的安全容许水平,最大抗震加速度达到600伽。在2009年,原子力安全保安院接受了中期报告的内容,尽管这次评估的范围只包括了反应堆厂房和众多安全相关设备中的7个。在2009年6月,东京电力公司提交了1-4号机组和6号机组的报告,这些报告都是相似的。

因为东京电力公司未进一步进行重大的抗震安全评价,所以未进一步提交抗震返查报告。官方的期限是2009年6月,而东京电力公司内部单方面的决定将期限定为2016年1月。东京电力公司通过这次中期评估报告过程认识到为了满足这个新导则的标准,很多地方需要加固,而我们的调查证实东京电力公司直到3月11日并未对1-3号机组进行加固。尽管原子力安全保安院已经认识到加固和返查的必要性,但是监管者没能监督东京电力公司工作的进展。

在他们事故后的分析和评价中,东京电力公司和原子力安全保安院都证实,在地震的时候5号机组的一些重要的管道和支撑未达到安全标准。东京电力公司报告称,他们在进行肉眼检查时,在这些部分未发现材料损坏,但是委员会相信,不能得出否认地震损坏的结论,因为包括无损检测在内的检查不完整,委员会相信同样的结论也适用于1-3号机组,因为1-3号机组比5号机组更陈旧。包含详细内容的第2部分表明,福岛第一核电站的震动记录超过了新导则里面的假设。很明显,在3月11日地震的时候并未进行恰当的抗震加固。

 

缺少抗海啸措施

始建于1967年的福岛第一核电站是根据当时的地震知识建造的。经过多年的持续研究,研究者多次指出,海啸的可能性超过了建造时候的假设,在海啸情况下堆芯损坏的可能性也超过了建造时候的假设。东京电力公司忽略了这些警告,对于这样一个紧急情况,现存的很小的安全裕度远不能满足要求。

自从2006年以来,监管当局和东京电力公司开始分享海啸达到电站厂址后福岛第一核电站丧失全部电源的可能性的信息。他们还分享了由于海水泵故障引起堆芯损坏的潜在风险的相关信息,海水泵的损坏是由于冲击电站的海啸强度大于日本土木工程师学会评估的水平。

关于缺乏改进的情况,至少有三个背景问题。第一,原子力安全保安院未向公众披露任何关于他们评估或者重新考虑电站海啸防御设计假设的指示的任何信息,他们也未保存信息(?!引人遐思),结果第三方组织永远也不知道事情的真相。

第二个问题是关于日本土木工程师学会评估海啸高度的方法,尽管这个方法的确定过程不清晰,电力公司不合理地参与了这个方法确定,但是原子力安全保安院在未检查其合法性的情况下仍然接受了这个标准。

第三个问题是随意解释并选取了一个概率论方法。东京电力公司试图证明海啸的可能性非常低,并且以存在偏差的计算过程为基础而忽略应对措施的必要性。东京电力公司还主张任何根据概率方法对海啸进行的安全评估都会用到不确定技术的方法,并以此为根据推迟考虑海啸的应对措施。

作为监管机构,原子力安全保安院知道东京电力公司推迟应对措施,但是未进一步提出任何特别的指示和要求,他们也未合理地监督返查过程。

东京电力公司忽略海啸重大风险的原因在于他的风险管理理念,在这种理念里解释问题经常根据自己的需要变化。在一个完善的风险管理架构中,对于存在显著概率的风险事件,即使细节已经科学地确定了,管理也要考虑和执行应对措施。东京电力公司没有考虑已经知道的事实并快速采取应对措施,而是采取拖延战术,例如展示另外的科学研究和说法。

 

应对措施未达到国际标准

在日本,所有已执行的抗严重事故的方法事实证明都是无效的。严重事故应对措施的假设只包括内部事件,例如运行人员错误,不包括外部的因素,例如地震和海啸,尽管日本是众所周知的经常遭受这些自然灾害侵袭的国家。

从一开始,运营者就允许将严重事故应对措施置于自治状态。在1991年,核安全委员会的通用问题讨论小组就清晰地说明,事故管理,包括可能在实际情况下需要的权宜和灵活的方法,应该由运行者根据他们的技术能力和专业知识考虑和执行,但是不需要官方管理到方法的具体细节。

自治下的严重事故应对措施没有达到监管机构设定的标准。事实上,严重事故需要的安全设备比正常运行下满足法规要求的设备屈服强度更低。很明显严重事故需要的安全设备比正常运行设备性能差为制定这些应对措施埋下了隐患。由于监督不充分,日本已执行的严重事故应对措施实际上与外国同类应对措施相比较是无效的,行动也是严重滞后的。

允许严重事故应对措施自治也给运营者留下了通过日本电气事业联合会(FEPC)积极与监管者谈判的空间。2010年以后这种现象尤其明显,当监管者开始采取行动学习严重事故应对措施管理的国际趋势时,运营者通过日本电气事业联合会(FEPC)开始积极游说监管者放慢步伐。运营者由于以下两个原因与监管者进行谈判:1)避免或者减小潜在法律诉讼的风险;2)避免返回改造适应新要求,因为这将会影响到现在反应堆的运行。这也就意味着没有准备应对措施来抵御类似3月11日发生的这样的严重事故,换句话说,一个事故发生的概率可能很小,但是一旦发生会造成的后果非常严重。

2 事故的扩大

委员会周密调查了事故的发展,我们研究了事故是否可以被控制,事故是否可能变得更严重,我们还检查了地震对事故的影响,检查了东京电力公司声称海啸是唯一的直接原因的合理性。

 

事故是怎样发展的

在福岛第一核电站中执行的防止严重事故的措施还远远不够。从防御的角度来看,电力供应系统特别脆弱,缺少多重性,多样性和独立性。

尽管有很多路外部电源接进电站,但只有两个电源站,而且两个都因为地震停止了运行,导致了所有机组丧失了外部电源。柴油发电机和其他内部电力设备,包括电力分配母线都位于电站内部或者附近,都被随之而来的海啸淹没了。正常的电站断电假设不包括失去直流电源,但是这次发生了。

在海啸造成破坏之后的混乱中,工人们对事故响应的努力受到了极大阻碍。失去控制室功能、照明和通信,在垃圾充斥的厂区运输设备和材料的努力受到了持续余震的进一步阻碍,这些也都是未预料到的。

包含预期严重事故详细应对措施的响应手册没有更新,描述排气程序的图表和文件不完整或者缺失,甚至应急训练和培训都没有足够的优先级。这些都是东京电力公司由来已久问题的表现。

1、3、4号机组爆炸了,2号机组的安全壳破裂了,5、6号机组安全停堆,避免了堆芯损坏。委员会发现,实际上,2、3号机组有可能发展成一个更坏的情况,5、6号机组的情况可以轻易地变得更坏。如果执行了反恐的应对措施,事故可能被处理并朝另外一个方向发展。4号机组乏燃料可能被破坏,对更宽范围的周围环境产生更大的影响。在这个致命事故发生时可能会有截然不同的潜在状况导致一个更可怕的过程。

 

事件的证实

事故可以清楚地归因于自然现象:地震及导致的海啸,然而与事故实际演进方式相关的一些重要因素依然未知,主要是由于很多与事故有关的关键设备和管道在反应堆安全壳设施内部,很多年内不能进行检查和证实。

尽管这样,东京电力公司在他的中期调查报告中说明,提供关键安全功能的设备没有被地震损坏,事故的主要原因是海啸,包含在这个报告中的是一个否认声明,即这个报告是基于“在一定程度上肯定”。政府也写了一个相似的事故报告提交给了国际原子能机构(IAEA)。

我们谨慎地进行调查和倾听,自觉地不跳入根据预先策略得出的结论。委员会认识到由监管者和东京电力公司根据以下事实调查和核实事故原因的必要性。

1、在停堆30秒后电站所在地发生了强烈震动,电站强烈震动了超过50秒,但是那并不意味着核反应堆不能受到震动的影响。可以想象,地震引起的地面运动足够强大导致了一些关键安全功能的损坏,因为针对设计基准地震的抗震返查和抗震加固都没有完成。

2、反应堆的压力和水位清楚地表明,在地震和海啸之间未发生反应堆冷却剂大规模泄露事件。然而根据原子力安全保安院主导的日本原子力安全基盘机构(JNES)发布的“技术发现”,破裂的管道发生的小LOCA以及接下来的冷却剂泄漏不会影响反应堆的水位和压力,而且可能在操作员看不见的情况下发生。

3、政府主导的调查委员会中期报告,原子力安全保安院的“技术发现”和尤其是东京电力公司的中期报告都得出结论,确定无疑影响到事故进展的失去应急交流电源是由海啸带来的洪水造成的。东京电力公司的报告中描述,第一波海啸到达场区时间是15:27,第二波是15:35,然而,这是设置在海岸线外1.5千米的海浪仪表探测到海浪的数据,不是海啸袭击电站的时间,这表明至少1号机组失去应急电源供应不是由于洪水引起的。根据这些情况,在做出洪水是电站断电原因这一最终结论之前,一些基础性的问题需要符合逻辑的解释。

4、一些地震时在1号机组反应堆厂房4楼工作的东京电力公司供应商工人见证了同一层水的泄露,在这个厂房里面有两个隔离冷凝器(IC)的大水箱及管道。委员会相信,水不是从第五层的乏燃料水池中溅洒出来的,然而由于我们无法进入到设施内部进行现场检查,水的来源仍然不能确定。

5、1号机组的隔离冷凝器(A和B2系统)在14:52分自动关闭,但是1号机组的操作员在11分钟后手动关闭了隔离冷凝器系统。东京电力公司一贯坚持手动停止的解释是:每小时反应堆的温度漂移率必须保持在55摄氏度范围以内,这是运行手册要求的基准。政府主导的调查报告以及政府向IAEA提交的报告都陈述了同样的原因。然而,根据一些参与了手动停止隔离冷凝器的工人对我们调查的回应,他们关闭隔离冷凝器是要检查是否有冷却剂从隔离冷凝器和其他管道泄漏,因为反应堆压力下降太快。操作员的解释是合理恰当的,东京电力公司的解释是不合理的。

6、尽管在这种事故情况下安全阀应该打开,但是没有证据显示1号机组的安全释放阀打开过(2、3号机组有关于这种情况的记录)。我们发现2号机组安全释放阀打开的声音在2号机组的主控室能够听见,但是在1号机组工作的人员未听到1号机组安全释放阀打开的声音,因此,可能是1号机组的安全释放阀未处于工作状态。在这种情况下,在1号机组可能发生了由于地震造成的小LOCA。

3 事故的应急响应

委员会调查了东京电力公司、监管机构、政府和首相官邸(首相办公室)的事故响应,包括事故早期阶段响应,事故发展,应急响应系统和危机管理系统。

 

东京电力公司的事故响应

东京电力公司前社长清水正孝在委员会第18次会议上

在事故发生时,东京电力公司会长和社长未到场也联系不到,这对核电站运营者来说是不可思议的。会长和社长对应急响应结构的理解也不相同,这种情况很有可能是东京电力公司对事故响应迟缓的原因之一。

东京电力公司对严重事故的应急响应手册完全无效,手册说明的方法没有作用。手册假设反应堆可以得到监控,但是没有考虑到像福岛发生的这样长时间的电站断电,导致失去了所有监控。

指挥系统在应急情况下被打乱。在事故的情况下,东京电力公司电站管理层本计划通过场外应急响应中心(ERC)与原子力安全保安院进行联系,但是场外中心由于地震失去了电源导致了不可用。1号机组现场实际的排气情况没有通报给原子力安全保安院和首相办公室,这助长了东京电力公司现场管理层、监管机构和首先官邸之间的不信任气氛。首相到现场指挥的重要决定不仅占用了现场操作员的时间,还打乱了核电公司、监管机构和首相办公室之间的既定的指挥系统。假如东京电力公司总部一开始就积极地联系现场的情况,向其它组织解释情况的严重性,有可能这种不信任和指挥系统的疑惑可以避免。

东京电力公司总部未提供足够的技术支持。随着2号机组情况的持续恶化,福岛核电站总经理Masao Yoshida向首席执行官和副总经理Sakae Muto寻求技术建议,但是他们在去场外中心的路上,不能给出答复。东京电力公司总部也未能保护Yoshida被首相官邸直接问责,并且批准了核安全委员会主席Madarame做出的与现场决定相悖的指示,但是现场才是响应的前线。

最终,东京电力公司的管理理念“服从权力”阻碍了他们的响应。撤离的疑惑被Shimizu批评,首相官邸的干涉也是由于这种理念造成的。东京电力公司钻营于政府的想法,而不是做出强有力的决策并清楚地告知政府,这导致了他们未能传达现实的情况。很难得出结论是首相不鼓励全部撤离,正如在别处报告的,有如下原因:1)现场管理层从未考虑过撤离全部工人;2)没有证据表明在东京电力公司总部做出了全部撤离的决定;3)Shimizu先生造访首相官邸之前的疏散计划包括保留应急响应人员在电站;4)Shimizu联系过的原子力安全保安院院长,院长声明他未被问及全部撤离的建议;5)通过视屏会议系统互联的场外中心员工声明从来没有讨论过全部撤离。很清楚,首相官邸有误解,但最重要的原因还在于尽管东京电力公司是个私有公司,他拥有顺从和依靠政府的理念,并放弃了自己的责任。

 

政府的应急响应组织

前首相菅直人在委员会第16次会议上

在事故发生时,政府的事故响应系统未能如期发挥功能。这个系统设计用在诸如通信和交通基础设施灾难方面,但是在海啸和地震的影响下失效了。政府事故响应系统在初期阶段未能发挥功能,一个很重要的原因是首相官邸在事故响应中参与太多。

政府事故响应系统的主要组织是首相核应急响应司令部、原子力安全保安院的核应急响应司令部秘书处和地方核应急响应小组。总之,所有这些组织都没有如期发挥作用。

首相的核应急响应司令部和他的秘书处目的是领导所有的应急响应措施协调,例如采取什么样的措施来保护附近居民,但是他们未能执行这些职责。

尽管首相官邸的介入在一定程度上造成了事故恶化,但是核应急响应司令部秘书处未能收集和分享事故进展和响应的信息也是一个很重要的因素。此外,地方核应急响应小组在事故的局部响应中未采取主动,例如发布疏散命令。这是由于地震、海啸和核事故同时发生,并且缺少响应这种持续时间很长的严重事故的准备。

位于首相官邸内部的危机管理中心,已经将全部精力投入到地震和海啸的灾难中去,没有能力对核事故做出响应。核安全委员会有很多问题,不能根据自己组织的知识提供建议。教育部也未能使用准备好的系统。

事件快速升级的时候,及时地分享各方面的信息无疑是十分关键的。尽管有电话会议系统连接首相官邸和相关组织,但是没有迹象表明这个系统曾经使用过,尤其是用于首相官邸与相关组织之间信息共享。东京电力公司将他自己的电话会议系统接入到场外中心,用于连接总部和福岛电站。假如东京电力公司将他的系统连接到政府的电话会议系统上,就有可能在早期阶段实时分享信息,但是这件事没做到。

 

首相官邸的应急响应

由于情况恶化并且计划的政府事故响应系统不能发挥作用,控制应急响应由首相官邸来执行,首相菅直人领导了一个由政客、咨询者和原子力安全保安院院长组成的临时小组。这个小组里面包括既不是专家也不能完全理解现场状况的人。

首相官邸从一开始就有问题。在东京电力公司报告状况已经达到了核应急准备特别措施法案第15款规定的条件后,首相官邸花了两个小时发布核应急状态声明,这是启动应急响应的必要步骤。事实上,首相菅直人不是很清楚发布“核应急状态声明”是事故响应必须的第一步,他周围的人也没有向他提出正确的建议。

首相官邸小组明白负责初始响应的危机管理中心已经全部投入到处理地震和海啸的问题。原子力安全保安院和核安全委员会的高层参与到这个小组的目的是提供建议,但是他们没有做到全面地回答问题,导致了不信任,这种不信任在1号机组爆炸后达到了顶峰。从那时开始,位于首相官邸五楼的首相办公室就有效地成为了事故响应的前线。

尽管东京电力公司和监管者已经就如何进行排气和注入海水达成一致,但是首相官邸不知道并干涉了这件事,从而导致了进一步的混乱和疑惑。在3月15日早晨,感觉到缺少信息的紧急性,首相菅直人决定自己造访现场。针对东京电力公司试图从2号机组持续恶化的状况中抽身,首先菅直人在他的办公室召见了Shimizu,拒绝他的撤离。不久,政府决定在东京电力公司总部建立一个政府-东京电力公司指挥部。

通过这个事故的过程,对于疏散区域的决策,首相办公室也成了中心。称为现场司令部的临时组织负责制定疏散建议,在现场司令部不能完成时,责任将传递给核应急响应司令部秘书处。

 

应急联络协议图(略)

 

评估政府和首相官邸应急响应

我们敬佩政府和其他组织的努力,他们在这样极端的条件下找到自我,在地震和海啸同时发生的巨大压力之下处理事故,几乎没有时间斟酌方法,他们还需要不吃不喝的长时间工作。

但是有两个观点必须说明。第一,在首相官邸的这个小组不明白在危急中首相官邸应该扮演什么样的角色。很多注意力都被吸引到了首相官邸和东京电力公司的误解上,他们就东京电力公司计划的从电站撤离的是全部工人还是部分工人产生了误解。然而,反应堆的状态十分严峻,东京电力公司不得不要求做出一些撤离。在这种情况下,为了规划居民疏散和采取其他措施来保护居民,首相官邸应该确认所有工人撤离的可能性。

很明显,首相官邸不应该干涉东京电力公司能够解决的问题,例如排气的状况和注入海水,首相官邸应该确认Shimizu撤离建议的目的。首相官邸的干涉、在东京电力公司建立政府-东京电力公司司令部同样是难以理解的。

第二点是首相官邸的直接干涉,包括首相菅直人造访福岛第一核电站打乱了指挥系统,给本已经可怕的现场状况造成了混乱。从首相造访福岛第一核电站开始,建立了一个新的在首相官邸、福岛第一核电站和东京电力公司总部之间沟通信息的途径。这个新的途径与官方信息流动的方向是相反的,官方的渠道是从福岛第一核电站到东京电力公司总部到原子力安全保安院和首相官邸(首相核应急响应司令部)。新途径要求东京电力公司不仅要将信息通报给原子力安全保安院,还要通报给首相官邸,造成了东京电力公司现场响应的混乱和无序。

在任何时候,政府最先考虑的都必须是他的保护公众健康和财产的责任,但是由于首相官邸的注意力集中于电站问题的进展,这本该是运营者的责任,政府未能实现对公众的责任。首相官邸对电站持续的干涉也导致了东京电力公司事实上放弃了他们对电站状况的责任。

根据核应急手册,原子力安全保安院和其他的政府及研究机构有责任收集和组织信息传递给核应急响应司令部以供决策,但是,随着在首相官邸和东京电力公司之间新途径的建立,政府机构知道他们的责任减少了,他们的方法开始变得消极。各种部门的垂直管理部分也阻碍了有效地共享信息,为了保证公众安全,有必要要求这些机构不但在有危机的时候做出灵活的响应,也要通过持续训练的方法来提升他们危机管理的能力。

 

福岛地方的事故响应

福岛地方的事故响应系统也是建立在核灾难与地震和海啸不同时发生的假设基础上的。结果,他完全没有准备好响应这起事故。

福岛地方的灾难响应架构在福岛地方区域灾难防范计划中,但是这个计划不考虑自然灾难引起的核灾难的可能性。由于在事故后阶段与中央政府的沟通系统解体,福岛地方政府和中央政府都不知道互相的行动。感觉到危机,根据以前的应急训练,福岛地方政府单方面的要求电站两千米范围内的居民疏散,这个命令晚于中央政府要求三千米范围内居民疏散命令30分钟。然而,地震和海啸严重地破坏了应急通信系统,很难将命令传达到地方和公众。

福岛地方政府还不能进行应急监控。只有一个24小时监控仍在工作,其他的或者被冲走了或者失去了连接。移动的监视由于移动电话网络问题直到3月15日才能工作。有一台汽车装备了监控设备,但是由于缺少燃料也不能运行。

 

中央政府披露的信息

对于那些需要准确获得信息以做出决定的人来说,信息的详细准确是第一要务。内阁大臣Edano先生不断地讲释放的放射性物质对健康没有立即的影响,给公众一个错误的安全感觉。在他的陈述中,从居民的角度讲,疏散的必要性和紧急性从来没有足够的解释,政府从来没有相应的证据支持他的陈述,这在公众中造成了很多的焦虑。最后但不是最不重要的,政府选择发布信息纯粹是从主观的角度,而不是从应对公众需要的角度。


 

4 危害的扩散

调查委员会得到了很多关于福岛核事故危害扩散的调查结果。对于公众,我们研究了该做出怎样的决策、制定怎样的政策和采取怎样的防护措施。同时,我们还从受事故影响的居民的角度调查了这些问题。

 

核电站事故的危害

福岛核事故现在仍然并将继续影响日本。这次事故大约释放了900PBq放射性物质,相当于切尔诺贝利事故释放的放射性碘当量的1/6。现在,福岛县1800平方千米的土地受到了约5mSv/年或者更高辐射量的影响。

民众非常担忧他们所受到的辐射剂量。但是由于每个人的实际情况不同,辐射对受害民众的健康影响也是未知的。据估计,事故发生后的4个月,附近辐射剂量高的三个村镇共有大约14000民众(包括核电站核电站工作人员),其中0.7%的民众处于10mSv或者更高的辐射剂量环境中,42.3%的民众处于少于10mSv的环境中,其余57%的民众处于1mSv或者更少的环境中。尽管辐射剂量一般较低,但很明显民众更多地是对辐射危害未知的恐惧。

 

混乱的疏散命令

调查委员会的调查结果表明,很多民众在当时没有意识到事故的发生、事故的急剧升级和放射性泄露。甚至在政府发布通知后,民众依然没有意识到事态的严重性。

在事故的危害不断升级时,民众疏散的目的地和其他疏散细节经常更改。但与此同时,大多数附近的民众依然没有意识到事故及其严重性,更不用说不断升级的危害。

根据政府的疏散命令,总共有146,520民众被要求疏散。但是,福岛核电站附近的很多民众并没有接到详细的疏散命令。由于没有意识到事故的严重性,他们以为只是疏散几天时间,所以只携带了部分的生活必需品。但在一天内,疏散命令更改了三次,从开始的半径3千米,到后来的10千米,直到最后的20千米。每一次疏散区域的扩大,民众都得重新搬离。有些疏散民众甚至没有意识到他们曾被疏散到高辐射的地方。在20千米半径范围内的医院和疗养院也努力寻求疏散的交通工具和住所;在3月份中,共造成60名病人在疏散过程过中死于并发症。民众的沮丧感不断增加。

3月15日,核电站从20千米到30千米半径之间的民众被通知只能疏散到临时避难所。由于疏散命令持续好几个星期,这些民众深受交通不便和生活必需品匮乏的痛苦。因此,疏散到临时避难所的命令被改为自愿疏散。但作为更改疏散命令的基本信息匮乏,民众发现他们在不得不自愿疏散的同时,却又没有必要的信息作参考。调查委员会指出政府实际上放弃了他们对民众安全负责任的义务。

在3月23日,环境应急剂量信息预测系统(SPEEDI)发布的数据表明,核电站30千米以内的地区遭受高辐射剂量。但是,政府和核应急响应中心都没有做出疏散民众的决定,直到一个月后民众才开始被疏散。

 

核事故应急准备缺乏

在福岛核事故发生前,监管人员曾意识到很多针对核事故应急准备的问题,但最终并没有审查修改事故预防措施。由于审查修改的拖延,不完备的应急准备一直未能采取措施予以补救,这些问题也见证于福岛核事故的整个过程。

2006年,核安全委员会开始审查事故预防导则以适应国际标准。但是,因为政府一贯强调核电的安全性,核安全委员会担心对核电站核电站采取额外防护措施可能导致民众担心核安全,同时也担心可能使计划的核电项目受到公众质疑。核安全委员会未能解释为什么民众会反对对他们自身有利的核电,也未能引进国际标准。尽管事故预防导则在2007年后再次开始修改,但在导则修改过程中,福岛核事故发生了。

在2007年新滹地震后,复杂灾难的假设也应当被考虑到核事故预防措施中。但原子力安全保安院(NISA)仍然继续采用基于小概率复杂灾难的预防措施,甚至最终只对基于复杂灾难的演习提了些消极建议。

同时,在全面的核灾难演习中,政府也未能假设严重事故或者复杂事故。在演习的不断发展过程中,政府的灾难演习也只是做个样子,并没有进行实质性地修改完善防护措施。这些不相关的演习缺乏设备的使用说明,比如环境应急剂量信息预测系统(SPEEDI)的辐射监测,尽管被应用于每年的演习,但是演习者发现在事故时这些都是无用的。

应急援助系统(ERSS)和环境应急剂量信息预测系统(SPEEDI)是用于保护公共安全的。环境监测导则假定,应急援助系统(ERSS)预测放射性物质泄漏和并获得数据,环境应急剂量信息预测系统(SPEEDI)基于应急援助系统(ERSS)的预测值进行辐射扩散的预测。包括民众疏散在内的公共安全防御措施,也应当根据这些系统的预测结果进行筹划准备。

如果应急援助系统(ERSS)不能得到辐射数据,环境应急剂量信息预测系统(SPEEDI)的输出数据就不精确或者不可靠,不能描述疏散区域情况。相关人员知道应急援助系统(ERSS)的局限性,但是在事故前未能修改,也没有其他检测网络用以替代。

应急援助系统(ERSS)失效后,辐射数据不能从应急援助系统(ERSS)得到,政府也就不能采用环境应急剂量信息预测系统(SPEEDI)的结果用以筹划防护措施和确定疏散区域。几周后,核安全委员会发布了放射性烟羽的估算值。尽管估算值是根据长期监测的数据逆推分析得到的,但公众误认为这就是事故发生时的数据。而事故发生时的实际数据政府忘记发布或者不能发布,这也导致了公众对政府的进一步不信任。

与此同时,根据1999年的日本核燃料处理公司(JCO)事故时问题的处理方法,应急辐射医疗系统临时成立。福岛核事故时,没有人认为有必要采取针对一个大范围辐射区的防护准备。因此,大多数接近核电站核电站的设施没有投入使用,很多训练有素的医疗人员也没有投身应急救护,没能预期地发挥救助功能。

 

当前和今后的核辐射健康危害

民众最担心的是辐射对健康的影响,这些担忧包括辐射剂量对健康的影响以及相关的其他问题。政府需要做的是把具体信息告知民众,并提供做出决策的参考信息,但政府没有对民众的担忧做出合理的回应。

专家们对于低放射剂量对健康的影响没有统一的意见,但低放射剂量的限值在能够达到的情况下应尽可能设定最低。政府应努力用各种通俗易懂的方式向普通民众解释辐射剂量限值的必要性和辐射等级的判断方法。但政府并没有认真地开展这些工作,去帮助民众更好地充分地了解情况,使民众做出合理的决定。比如,政府没有明确地说明不同人群受到辐照后危害结果的不同,如婴儿、青少年、孕妇或者其他易受辐射影响的人群。

从切尔诺贝利事故中,我们已经认识到很多关于低辐射剂量的危害,其中包括儿童的甲状腺癌。尽管在碘浓度正常和时间充裕的有利条件下,政府核应急响应司令部和福岛县政府也并未能向民众做出合适的通知。

从中长期发展角度来看,民众摄入辐射量的控制非常重要。尽管标准划分很细,但更重要的是用各种各样方式告知民众:明确可吃食物有哪些,可允许摄取多少辐射量,仍然安全的食物有哪些,以及检测方法是否可靠。通过检测全面化和信息公开化,政府应该可以有效地降低民众担忧。然而,政府没有进行调查民众摄入辐射量的计划。

东京电力公司(TEPCO)没有给工作人员提供严重事故下的安全防护措施,也没有在事故后向工作人员及时通告辐射剂量。但在事故过程中,合理控制工作人员辐射量和保护其安全是至关重要的。

与此同时,辐射并非唯一的健康问题。福岛县民众精神也遭受折磨,这些严重的社会问题同样出现在切尔诺贝利核事故后。调查委员会指出民众的精神和身体健康是需要优先考虑的问题,政府应该采取紧急行动。关于福岛县民众健康状况检测的调查是很有必要的,但是迫切需要一个拥有检测设备的完备的检测系统。所以应当采取措施优先考虑公众健康安全,但不幸的是,我们看到政府仍旧无所作为。

 

长期的环境与除污问题

一旦放射性物质泄漏,它们会影响环境,所以应有效地处理这一问题。在因事故而引发的问题中,调查委员会认为环境污染是最难处理的。从切尔诺贝利核事故中可以看出,放射性粉尘能扩散到山区和森林地带的很大范围内,并且放射性在几十年内都很难消失。野火、洪水和其他因素会引起更为严重的污染。

雨水可以冲走放射性物质,并形成相应的高辐射地带,如湖泊。在河床底部易沉积高放射性物质。政府应当以长远的目光处理这一问题,改变这一状况。

政府在清除核污染工作中花费大量的财力人力,但是和以往一样,主要的问题还是出现了。许多地区不能够确保有污染物的临时存放点,而这一问题又因为政府没有征得民众同意单方面进行除污工作,使得问题严重化。事实表明,民众和政府进行更好地交流,可以更好地解决污染物临时存放点问题。

调查委员会指出民众也可根据当地实际情况采取相应方法进行除污,所以应当考虑实际需求。有些人依然想留在家乡,所以非常积极地支持除污;其他人想搬离,并要求对于重新定居进行补偿。许多民众都有选择的权利,政府也必须帮助他们做出合理的选择。

监测除污的成本效益及其对环境的影响,以及除污环节中采用的方法是有必要的。没有进行深入分析,民众关注的主要问题就仍不能解决:他们可以回到家乡吗?如果可以,那什么时候?如果回到家乡,他们有能力生活吗?

除污不应当只作为政府的单方面行为,但政府必须根据辐射影响进行分类。必须谨记,民众的根本问题不是除污,而是他们能否重建家园。所以,政府在获得反馈经验的同时,更改除污计划,并继续执行除污工作。


 

5 事故防范和响应的组织问题

调查委员会发现了很多的组织问题,包括事故前防护措施、事故起因以及事故后的应急响应。我们调查了涉及事故的全部相关单位和系统的各个环节,以便发现问题所在。同时,我们也以未来改革的视角分析东京电力公司和监管机构的关系。

 

背景问题

原子力安全保安院(NISA)、核安全委员会(NSC)和东京电力公司(TEPCO)曾有很多机会采取措施防止事故发生,但是他们没有做。他们或是故意拖延投入安全防护,或是根据他们企业本身的利益做决定而忽略公共安全的利益。

根据其他国家新监管方案,他们进行了导则修改的讨论,其中包括丧失交流电的方案讨论,也包括对存在的直流电可靠性的审查方案。然而,这些讨论并没有对导则和监管规程进行任何修改,也没有认真考虑在丧失厂用直流电时应急方案。

东京电力公司(TEPCO)和原子力安全保安院(NISA)都曾考虑到海啸超过土木工程师学会所假设的程度,可能会由于海水水泵故障导致堆芯损坏的危险。他们也考虑到由于海啸可能会使得海水水位超出电站地面,从而导致丧失所有电力。

尽管东京电力公司(TEPCO)和原子力安全保安院(NISA)都考虑到这些危险,但他们没有试图修改现有的监管法规以保持与国际水平同步。原子力安全保安院(NISA)没有给出强制性的规范确保执行具体的防护措施,而东京电力公司(TEPCO)没有执行具体的防护。

原子力安全保安院(NISA)没有规范东京电力公司(TEPCO)执行抗震追溯性检查,但是正由于未能完成本来计划的检查,东京电力公司(TEPCO)最终遭受接下来的核事故。原子力安全保安院(NISA)同样有错,因为它没能确保检查及时完成,尽管他考虑到了检查的重要性。原子力安全保安院(NISA)监管失职,东京电力公司(TEPCO)未能执行防护措施,共同的疏忽导致事故的发生。所以,它们不能以自然灾害超出预期假设为借口为自己辩护。

 

日本核工业的绑架监管

包括地震和海啸防护措施失效在内,福岛核事故的根本原因与日本电气事业联合会(FEPC)有关,日本电气事业联合会(FEPC)是电力公司一个不受管制的组织,也应承当相应责任。

尽管有不断的警示要与国际地震防护准则标准保持一致,日本电力公司一直顽固拒绝评价修改现有监管准则,包括检查和设施更新。日本核工业已经落后于世界地震和海啸防护水平,并且未能通过纵深防御五层防护的方法降低严重事故的风险。

调查委员会的安全法规检查意在揭示运营人员、监管人员和研究人员的复杂关系,结果表明他们的身份关系极其不正常。实际上,监管人员和运营人员把他们企业团体的利益排在公共安全之上,并且他们还认为日本核电站核电站将永不会停堆。

由于监管人员和营运人员一直坚持叫嚣“核电站核电站安全是有保障的”,并且他们有一个共同利益,所以他们防止因为安全问题或者反核人士的法律诉讼而停堆。他们不断地阻挠或者拖延任何威胁核电站核电站运行的活动、监管或者调查。其中,日本电气事业联合会(FEPC)就是一个存在于监管机构和学术界的一个顽固的保核组织。

我们的调查的重点是作为运营商代表的日本电气事业联合会(FEPC)的重要游说角色,并且认真分析运营商和监管人员的关系。调查委员会发现,他们实际的关系缺乏独立性和透明性,背离安全文化的标准。这就是一个典型的绑架监管,对于核电站的监管实际上是无法进行的。我们同样在防震设计导则修改和校正严重事故处理对策时发现这样类似的情况。

 

东京电力公司的组织问题

我们必须指出东京电力公司(TEPCO)的企业文化问题是造成福岛核事故的原因之一:一方面,他们强烈地影响能源政策和核监管,而拒不承担他们应有的责任,让经济产业省(METI)站在承担责任的前线。他们还操纵与监管人员的关系,从而使得政策规章无法约束他们。

东京电力公司(TEPCO)曾确实召开关于所谓的核能生产风险的会议,这些风险包括自然灾害和堆芯失控时公众对核设施不信任的问题。但是可能出现的严重事故风险从来没有出现在东京电力公司(TEPCO)的会议列表中。东京电力公司(TEPCO)把这一明显的失职归咎于核安全本就应该属于现场发电部处理的问题,所以这些风险没有被记录于中心风险管理会议。对民众健康和财产的风险分析居然也不是东京电力公司(TEPCO)所讨论的问题。

在过去的几年里当核电产业利润减小时,东京电力公司(TEPCO)管理层开始把重点放在削减成本和提高国家对于核电的依赖上。东京电力公司(TEPCO)只是口头上说“安全第一”,而实际上却牺牲安全,把其他工作放在首位。一个典型的例子就是东京电力公司(TEPCO)的福岛第一核电站没有完备管道系统和其他设施的应急方案。在事故的关键时刻,没有完备的应急方案是导致通风延迟的重要因素。

在事故后,东京电力公司(TEPCO)有两个义务:封闭发生事故的地点;及时准确地向附近民众和国内外社会发布事故动态。我们敢断言东京电力公司(TEPCO)发布的信息是不准确的,而这些不准确的信息又进一步间接地导致事故的恶化。比如,关于2号机组安全壳压力上升,东京电力公司(TEPCO)发布了3月14日23:00海水注入的新闻稿,但是没有发布同一天19:00到21:00期间的核电站入口辐射剂量上升值。东京电力公司(TEPCO)也只是在发布稿中轻描淡写关于2号机组安全壳压力情况的严重性,而且,向首相官邸上报和向民众发布都存在严重延迟。

调查委员会发现了一份东京电力公司(TEPCO)的记录:在3月14日8:00,他们没有通告社会3号机组安全壳压力的上升,因为原子力安全保安院(NISA)禁止发布。实际上,首相官邸只是要求东京电力公司(TEPCO)上报他们发布的内容。服从原子力安全保安院(NISA)禁止发布重要信息的命令,东京电力公司(TEPCO)有效地优先考虑自己和原子力安全保安院(NISA)的利益,而忽视民众的利益和民众的知情权。

 

监管体系的组织问题

在事故发生前,监管体系缺乏公众安全高于他们自己利益的理念,而这一正确的理念对于监管是非常必要的。调查委员会发现日本核能管理当局存在组织结构缺陷,必须严格调查组织结构、法律法规和个人问题。我们应当明确需要弥补的地方、总结经验教训和筹划根本性的改革,以确保未来的核安全。

建立的新管理机构必须监管自治化和信息透明化。必须有强大的监管力度以监管核电站运营商,必须雇佣和培训高专业知识的人才,有必要采取较大改动以达到“开放系统”的功能。为了保障日本的核安全和监管系统保持与国际水平同步,监管人员和运营商之间的复杂关系不能再出现,有必要清除那些在事故时串通一气的落后思想。


 

6 法律体系

委员会调查了对核电法律法规进行基本改革的必要性。委员会概述了有必要预设一个能够做出正确决策的组织机构-促进核电法律法规正确执行。

 

核电的法律法规

在出事故之前,调查委员就发现,法律法规的基本修正只是在原基础上进行细小的改动,并且只是针对一些小的方面问题进行了考虑。要做出显著的改动、并与国际组织保持一致的这种意愿还未达到。

发生事故时,法律法规以及核基础设施都是基于自然灾害的等级和范围不能超过先例的假设条件下,而并没有考虑像2011年3月11日发生的海啸地震这样超过了之前严重程度的自然灾害,然而这样灾害的发生是可能的。

那些关于日本核工业的法律法规有一个教条的心理,不能与国际上发展了的法律、标准、实践保持一致,而且忽略了来自国外的一些关于技术方面的建议和改进。结果,在当时来讲,关于日本核工业的法律法规相对于其他国家的法律法规,在某些情况下是过时的,应该废弃的。

在发生事故之前,核电法律法规的目的是促进核能的发展。这些法律需要从新撰写,需在公众的安全、健康及福利方面要加以重视。核电发生紧急事故,需实施专门措施,运营者、监管者以及其他人员的角色、责任和他们之间的关系需要清晰的说明。这些规章制度应给予高度重视,以便在将来需要时能够恰当的起到作用。

本次事故已经强调了对上述法律法规进行广泛的、基础的改革的必要性,使得这些法律法规同国际保持一致,充分利用前沿技术,从世界上其他事故中进行学习。很有必要创建一个这样的体制,那就是监管者有确保法律法规能够反映出国际标准变化的责任。还必须要设计出一个监控基础执行结果的机制。

一旦这些体制、法律法规被建立,它们必须应用于现存的反应堆。在这些法律中,应该明显的表述:不能明显的满足新标准的反应堆应该退役,否则进行恰当的处理。


 

附录

福岛核事故人员疏散调查

本次调查得到了10633个回应,接近50%的回复比例。在这些回应者当中,8073个在自由意见栏给出了意见。此外,431个回应者中有的在调查页的前后都进行了书写,有的则在单独一些纸张中进行了书写。希望大家能够倾听到他们的愿望。

1. 政府对事故信息传达的延误导致了之后的困惑。

2. 由于人员疏散的引导是在临时基础上进行的,许多人被疏散多次,疏散到了高辐射地区,疏散时只携带了生活必需品。

3. 我们了解到了疏散人员的苦恼。然而问题还没有解决。要尽快的考虑恰当的措施。

 

有关事故的信息沟通。

       尽管根据第10款在3月11日15:42发布了信息,根据第15款在16:45的报告,和在19:03发布了紧急状态声明,广大居民对事故的认识还是很低的。

       在疏散区域,事故信息的传递速度有很大的差别,这与距电站的距离有关。

       市政府和警察是日本双叶和楢叶40%的居民的事故信息的来源。但是在南相马、饭馆村和川俣这个比例只有10%。

疏散命令:

居民在事故发生几个小时后得到通知,但是他们并不未得知事故的情形或者是对他们疏散有用的信息。结果,许多居民仅带着生活必需品进行疏散。

自愿疏散:

在30km半径范围内,在3月15日11:00发出就地避难的指令。3月35日发布了自愿疏散的通告。然而,因为政府发布指示缓慢,许多居民自愿疏散。

尽管在饭馆村和川俣有很高的辐射水平,但是疏散计划来的很迟。政府在划分高辐射水平疏散区域的决定很晚。

疏散到高辐射区域

       大概浪江町约50%的居民被临时疏散到高浓度辐射区域。

       政府公开监控信息是很缓慢的。

疏散区的扩大和阶段疏散

       通过超过四次疏散,福岛第一核电站和福岛第二核电站附近区域70%的居民得到疏散。

       对要求生活在核电站周围居民疏散多次的命令有很多的抱怨。

事故预防

即使电站自身,对核事故可能性的解释也很少。不到15%的居民接受过核电事故疏散训练,不到10%居民接受过核事故可能性的解释。

调查结果:

本次调查发送到事故中被强迫疏散的市民那里。

目标:掌握疏散区人民是怎样被组织疏散和核电的风险怎样向市民说明的。

方法:邮寄调查

持续时间:2012年3月15日至4月11日

受访者:在12个城市、乡镇、乡村的55000户居民中随即选取了21000个用户。

调查城市和乡村:

日本双叶,大隈,富冈,楢叶,浪江町,广野,田村,南相马,川内,葛尾,川俣,饭馆村。

回应总人数:10633

委员会会非常感谢对于本次调查给予合作支持的人。回应率高达50%。

在10633个人中,有8073(76%)个人提供了在自由表述栏提供了评论。此外,431(4%)个回应者在调查页的前面和后面都写下了意见,还有在单独纸上提供意见的,就是希望能够表达他们的心声。

信息沟通的延迟

在一些地区事故意识还是很低的,尽管根据第10款在3月11日15:42发布了信息,根据第15款在16:45的报告,和在19:03发布了紧急状态声明。

在疏散区域,事故信息的传递速度有很大的差别。

市政府、应急广播系统和警察是日本双叶和楢叶40%的居民的事故信息的来源。但是在南相马、饭馆村和川俣这个比例只有10%。

 

疏散命令时间和信息来源

在有序疏散通知发布的几个小时内,市政府同居民区内的居民沟通了疏散指令,表明在市政府和居民之间有着高水平的沟通。

然而,有些地区居民没有接收到政府发出的疏散指令,在信息从中央政府传送到市政府的传递过程中存在很多问题。

居民收到了疏散命令,但是并没有得到对疏散有用的关于事故情况的信息。结果许多居民离开时只带了生活必需品。

许多居民从市政府得到了信息

南马相,川俣,饭馆村许多居民都是在电视、收音机和网络上得知信息的。

i)日本双叶居民的评论

我离开我的房间时只带了生活必需品。我在路上的时候,是通过紧急无线电系统得知该去哪的。我到达第一个疏散区的时候被引导着去哪,做着汽车,正常情况1个小时的行程我们用了6个小时。在到那的路上,住在别处的儿子给我打了电话,告诉我说别想着很快就能返回。直到那时候我才一点一点意识到事情的真实情况。这就是我回想的了。你可以想象一个离开了亲人朋友的人的生活是什么样的。

ii 大隈居民的评论

要是准备疏散的时候,能够得到一些核电站的信息的话,我们就能够做出合理的反应,带走贵重物品,或者是离开之前把房门紧锁。结果,我们除了衣服什么都没有带,就跑出去了。每次回去,我们都发现又被盗窃了,这是多么让人失望的事情。

iii)富冈居民的评论

我们希望非常清楚的知道,我们将有段时间不能回到这个地方了。我带不走我的贵重物品。尤其是,在疏散时因为医疗记录被留在家里,我父母的病情恶化了。对于老人来说,措手不及的疏散是很难的。我没有到富冈的条件,因为我们是租的房子,如果我们不能永远住在临时房屋,我们将失去永久居住的地方,也会有其他问题。所以,我想再次获得福利支持,这不是指从各都道府县的政府或者市政厅来指导我们疏散的人,而是指那些照顾我父亲的医疗服务人员。花了半天才找到他被带到哪里去了,建立一个疏散人员名册的时间太长了。”

iv)浪江居民说:

“我设法在马岛地区的小学度过一个晚上后,3月12日上午在镇体育馆听说,海啸已接近“浪江”初中,而不是被告知核电站的事故。如果我已明确知道事故,我会疏散到比马海更远的某处。没有给我们消息是多么令人失望的事情啊!”

v)南相马小高病房的居民:

“我们不知道有一个核电站发生了氢气爆炸,所以我们无法猜测为什么我们不得不疏散。东京电力公司的董事在电视台回顾这次事故时,他认为他可能会死于这次事故,但是,这类信息应立即对附近居民发布。在任何情况下,信息发布的都太慢了,居民们没有得到妥善处理。”

疏散时间

发出疏散令几个小时后,疏散区的大部分居民(80-90%)开始疏散。

在核电站周围30公里范围的居民已别无选择,只能疏散。尽管在川俣和饭馆村发现高辐射水平,指定计划疏散区依然被推迟了。

在30公里半径区域内,就地避难的指令是3月15日11:00发出的,自愿疏散的指令是3月25日发出的。然而,政府的指令太慢了,许多居民已经自愿疏散了。

虽然在饭馆村和川俣很明显有高辐射水平,疏散计划太晚了。政府在划定高辐射水平疏散区域的决定太慢。

在这些地区征求意见时,一些居民表示了对政府的批评。政府发出疏散令太缓慢了,甚至没有发出疏散命令。

i)南相马居民评论

“在南相马原町,我们被告知留在家中,从来没有一次告诉我们疏散。电视上,他们都说是“没有直接的健康影响”,让我们更害怕的是,事故后没有发生任何改变。除污几乎没有任何进展,实在是太令人奇怪了,疏散令已经解除了,政府应该更多的为本地居民考虑。”

ii)川内的居民评论(20公里-30平方千米平方千米)

“3月11日,听到事故发生的消息的第一时间,许多居民逃离了这个地区。年轻人用邮件互相提醒疏散,就像是邮件链。然而,我们没有收到任何官方疏散的信息。我们只是通过紧急广播系统被告知待在家里。听完一个当警察的邻居在家里说“我要疏散,因为它似乎挺危险”,我决定疏散。我听说警方3月14日已经离开了。志愿者们用尽了我们的食物,为了他们的运输用尽了汽油,我希望他们帮助我们越早疏散越好,我只能认为他们抛弃了我们。”

iii)饭馆村居民评论

“这个区域没有收到任何关于核事故的早期阶段的信息。国际原子能机构研究小组来到后,我们才听到了有关辐射水平的消息。内阁官房长官枝野幸男多次在电视上说,辐射水平不会立即对健康产生影响。现实的情况是饭馆村的居民暴露在辐射里,直到4月22日(当发布疏散命令时)。到现在已经有一年了,但是我们一直没有收到任何损害赔偿,政府一直试图掩饰计划疏散命令。”

iv)广野居民的评论

“因为他们可能会恐慌...因为人们在更危险的地区将无法疏散...怎样从初始阶段的5公里疏散直径扩大到下一阶段的10公里疏散直径...虽然我们只有电视作为一个信息源,没有准确的信息,不知道事故将如何发展。部长说:“它不会立即影响健康.....”东京电力公司一直谈论反应堆的安全性和可靠性...我对无能的人管理这个国家表示反感。"

v)川俣居民的评论

“他们接着说,没有立竿见影的影响,但是在4月16日对疏散进行了解释。如果他们早点解释,我就会确定一个特定的地方进行疏散。虽然它是大的灾祸,但是,响应太慢。没有发布基于实际情况的最重要的初始回应,没有发出基于适当措施的命令。我要求为紧急的情形做准备。即使国家面对空前的灾祸,我看见的仍然是玩弄党派政治的政客。我质疑那些人的人性。不幸的是,他们是人们选择掌管国家的人。”

疏散到稍后变成了疏散地域的居民

大约50%的浪江居民暂时疏散到放射性浓度高的区域。

 

对披露环境应急剂量信息预测系统或监视数据的不满

浪江、南相马和饭馆村的居民对公布的环境应急信息预测系统的数据或监听数据表示不满。

i)一个浪江居民的评论

“事实是我逃离到了一个缺乏最高放射线剂量的环境应急信息预测系统数据的区域,在我有生之年,会成为我对个人健康恐惧的来源。他们为什么不披露环境应急剂量信息预测系统数据?他们认为人们的生命什么?因为基础设施重建困难、对附近暂时存储设施的恐惧以及除污问题,我们的房子是不适合居住的。核能应该停止,否则它将会引起第二次福岛核事故,那样的话日本就没有可以住的地方了。”

ii)一个南相马的居民评论

“我希望数据更早地被披露。我认为政府决定不披露是要避免一阵可能的恐慌。但是居民因为缺乏数据一起疏散到辐射浓度高的区域。从现在开始,应该调查意外事件的因素,而且应该建立响应措施的手册。因为我们不知道下次意外事件将会何时发生。假如避免是困难的,我请求考虑将事故的损害最小化的方法。”

iii)一个饭馆村的居民评论

“我认为许多人因为中央政府和市政府的不充分的事故响应受到了辐射。即使他们知道了真正情形,数据也被删除了,指令也带有迷惑性。他们真的认为我们的生命有价值吗?因为我们不知道放射线,所以我们在房子外面扫雪而且弄湿了身体。我们为健康损害要求补偿,而且健康议题会持续未来的几十年。东京电力公司福岛第一核电站事故调查委员会在事故发生一年多以后怎样看待这些谎言?”

疏散的次数

在事故发生的当年,核电站附近的居民不得不疏散很多次。大约 70% 的双叶、大隈、富冈、楢叶和浪江的居民不得不疏散了四次或更多次。

政府在披露监测数据方面非常缓慢。

 

i)浪江的居民
“即使我们回到浪江的屋子里,屋顶上砖瓦已经跌下,带放射污染的雨进入了屋子,这样的状况我们是不能住的,每次回去我都很生气。我们的小儿子也说我们不可能再住在这里了。3月11日下午,当我们正打算修理屋顶的时候,我们被告知疏散到附近的对马岛学校的体育馆,我们在这个学校里待了3、4天,这个地方有很高的辐射水平。我们在这个地区进出了6次,最后留在了这里。(二本松)”

ii)一个双叶的居民评论
“3月12日,我们的酒店没有电或水。我们被要求留在一个老旅店,他们与我们分享了汽油。我们的儿子在埼玉任职,他要我们在那里停留四个月。目前,我们4个作为一个家庭生活在一起。3月6日,我们简短的看了我们的房子。当我的丈夫了解到他无法回到他出生的房子时,他震惊了,而且现在还在医院里。我们对这些政客和东京电力公司的不负责和不诚实感到失望。”

 

iii)一个富冈的居民评论

“我们根本不知道发生了什么事情,但我们被告知要疏散到川内。当我们到了那里,我们不得不从一个地方到另一个地方,最后到达了三春,但是告诉我们已经满了。我们被告知去本宫的疏散中心。稍后我们又移动了好几次,目前我们留在磐城的一个出租房内。现在已经过去一年多了,但是我们不知道我们要做什么。”

那些被告知意外事件发生可能性或者是事故前受到疏散培训的居民

       核电站周围的居民,只有10-15%的居民接受了疏散训练,而且只有不到10%被告知了核电站发生事故的可能性。

       一些被采访的居民收到的解释是核电站是安全的、令人放心的,所以事故是不可能发生的。

i)一个双叶居民的评论

“我曾经参加了一个东京电力公司的讲座,举了美国9.11事件的例子,他们说无论发生什么,核电站都是安全的。当我提出一个疑问,再次确定绝对的安全性,参加会议的人,大部分是东京电力公司员工的家人,看着我好像我不理解东京电力公司要告诉我们的。东京电力公司和政府的态度和反应,没有考虑我们,这太让人生气而不是悲伤。我要求一个更快、更诚恳的回应。”

ii)一个大隈居民的评论

“我以前在核电站工作,从来没有想到会发生这样的事故。当我作为一个东京电力公司的合同工人工作在一楼,我问一个团队的领导者“是否一个类似苏门答腊岛海啸会袭击日本?” 答复是,“不可能!没有必要考虑这种不可能的情况。” 总之,东京电力公司,中央政府和市政府没有足够的考虑严重情况。我也没有...”

iii)一个楢叶居民的评论

“东京电力公司对公众隐瞒了意外事件后不久,我参加了一个东京电力公司为当地居民举行的演讲。东京电力公司说他们不仅有最初的三层保护,也包括安全措施的第四层和第五层,他们的态度是参加演讲的居民不理解有这么多层安全措施。现在我认识到所有东京电力公司的解释是谎言,我被欺骗了。”

 

iv)一个田村居民的评论

“他们不停地说,核电站是绝对安全的,然后事故发生了。如果每个相关人都认为意外事件是“不可预知的意外事件”,那么这个国家是多么粗心啊。事故原因必须调查清楚,这一意外事件必须不能再次发生。我要把坦白的忠告给国会的成员,他们应该考虑国民日常生活和重建,但是他们忙于政治斗争,意外事故的调查必须由国会代表国家进行彻底的讨论。”

v)一个葛尾居民的评论

“我们过去一直每天看电视广告声称核能费用比较少而且是安全、干净的能源。有如此的一个生动记忆的信息,我们无法相信发生的意外事故,我们也不会想像一个海啸会引起悲剧。我们在长达一年之后仍然住在狭促的暂时住屋里。我们不知道我们何时可以回家,我们完全地反对反应堆的重新服役。应该不允许建造新的反应堆,我们一定移转到再生能源。关于此计划的法律和规则需要很快地建立。政府应该为意外事件损害加速赔偿的进程。它不像一个交通事故的赔偿…我对我的现在生活情况感到厌烦。我要求政府继续负起职责而且尽力补偿受害人。我指望政府。”

信息

数目

%

应该尽快地调查意外事件的起因,而且研究结果要完全披露公布。为了不让相似的意外事件再次发生,需要一个彻底的调查。

1120

14%

发布的数据和政府的行为是不可靠的和不可信赖的

909

11%

对赔偿的不满或要求。

876

11%

关于赔偿时间安排的不满或要求(紧急需要等)

204

3%

关于接受赔偿修改方案的不满或要求情况(取决于区域、年龄,就业状态的不同等)

203

3%

 

关于赔偿条款的不满或要求(延长赔偿时间的要求,终生赔偿的要求,返回家乡的补偿要求等)

182

2%

 

关于赔偿总额的不满或要求。

93

1%

关于赔偿范围的不满或要求(家庭用品、农作物,疏散费用,潜在财产的损失等)。

46

1%

 

尽快除污以返回家园的要求。

858

11%

对什么时候能变得安全,什么时候能返回家乡的要求(需要明确民众是否能回家,否则,无法进行未来计划。)

836

10%

 

采取的后续应急行动缓慢。甚至在事故后一年没有取得任何进展。迫切需要明确应急措施。

820

10%

 

东京电力公司的行为和发出的信息是不可靠和不值得信任的。

628

8%

对国家承担赔偿责任的要求。

对政府的强烈不满。

610

8%

对东京电力公司承担责任的要求。

对东京电力公司表示强烈不满。

558

7%

政府不了解疏散者的实际状况。政府一定要更多的了解疏散者。

544

7%

没有家乡可回,需要快速指定某些能居住的地方。(没有放弃家乡意图,但民众也没有其他选择的余地。)

541

6%

 

居民被告知核电站是安全的和令人放心的,他们曾相信这样的事故是不会发生的。

482

7%

 

我忍不住对我的孩子和未来感到忧虑,我无法想象以后怎么生活

445

6%

 

疏散命令缓慢,或没有疏散命令,或者媒体传播的命令与实际命令不一致。

375

5%

疏散命令不明确。我们带着比我们背上的衣服多不了多少的衣服逃跑,我们从没想过会发生核电事故。

364

5%

 

对以前的土地和房屋的补偿要求(盖新房、修理或购买房屋)。

344

4%

由于陌生的环境、长期的疏散生活和对未来感到焦虑等,民众不断受到各种压力,因而健康状况不佳。

334

4%

 

家庭成员被分开了,我们互相看不到,并非常思念对方。

290

4%

希望我们的生活尽快恢复。
希望“恢复”正常的生活。

278

3%

希望核电站的数量逐渐减少,并最后废除核电站,转而利用其他自然资源,使得核电站的废除能确保安全和安定的生活。

276

3%

民众曾被疏散到高辐射区域。环境应急信息预测系统的数据应该被及时披露。

201

2%

除污将会需要大量的预算和时间,要在完善的规划基础上执行。

177

2%

要求明确谁负责。

172

2%

害怕一旦停止药物治疗或门诊治疗,健康可能受辐射负面影响,并可能恶化。

165

2%

东京电力公司不了解疏散者的实际情况,必须更多地了解。

162

2%

需要明确我们应该做些什么,从目前的生活中解脱出来,并定居下来。

161

2%

害怕孩子和未出生孩子可能会受放射性的影响。(也关心孩子的身体机能衰退和生长)

154

2%

亲戚、朋友和邻居被分开。我们失去了联系,彼此非常想念。

137

2%

由于失去工作地点而失业没有收入,苦于奋斗谋生。(先前的生计靠耕作,但现在不可能了)

132

2%

为生活用光了现金,不能正常的生活,迫切要求补偿以满足生活花费。

121

1%

曾进行过疏散演习,但从没有基于这样事故的疏散演习(核事故加重了自然灾害)。

119

1%

核电站设计没有考虑海啸。而设计人员总是重复地说采用了多层安全措施,这是令人放心的。

116

1%

见到熟悉的故乡遭受放射线污染。每天都感觉陷于泥沼,没有欢喜,没有希望。

111

1%

在事故后,对不能够拥有舒服的退休生活感到失望。并质问为什么必须过如此的生活。

97

1%

避难所(租用或者临时搭建)设施短缺、不舒适(荒废、狭小、不便等)。迫切要求新环境代替避难所。

92

1%

要求社区基础设施(救生圈,运输系统,设备和服务)立刻恢复,以便人们可以住在那里。

80

1%

由于放射性诱发的疾病,需要完全的赔偿。赔偿也应该包括非经济的损失。

69

1%

被迫重新疏散到到避难所,并重复疏散。

61

1%

由于交通阻塞和道路情况,疏散到目的地花了很长时间。

56

1%

因为事件超过预期,所以预防措施不能有效运行,必要的应急响应,政府决策和救援行动都落后了。

55

1%

疏散后,救济物资和信息非常有限。

55

1%

要求让学术界、媒体和其他人承担起责任。

49

1%

用来疏散的私家车由于缺乏汽油导致疏散困难,无法有效疏散。

44

1%

疏散因为年龄、疾病等原因很困难或不可能。

41

1%

需要寻找和准备一个居住安全的地方(土地和房子)。

41

0.5%

要求知道在租住或者暂时提供的避难所待多久。想要知道是否有另外的一个地方可以居住。

36

0.4%

 

没有疏散道路。唯一的道路堵塞,阻碍了疏散顺利进行。

27

0.3%

应当有有效的应急响应措施,风险通信,常规准备和正确意识等。正确的信息和疏散措施可能避免恐慌和混乱。

24

0.3%

 

在新环境中,与人们相处困难。在避难所感到隔离和孤独。

24

0.3%

期盼在疏散中燃起“希望之光”,并为未来而努力奋斗。

24

0.3%

要求增加经常回家的次数(例如,每月一次)。

22

0.2%

由于疏散生活的压力和疏散引起的疾病,失去一个家庭成员或朋友。

18

0.2%

因为以疏散为目的的私家车被禁止,只得通过公交车疏散。但是政府未解释为什么私家车被禁止。

17

0.2%

作为疏散者(或者福岛的某个人)受到排斥、经受苦难和误解,在避难所感到羞愧。

17

0.2%

 

对将来就业需要补偿或者协助找工作。(因为疏散到其他地方,找工作很困难。)

13

0.2%

 

没有带防护面具或者使用保护装置的指导说明。

12

0.1%

在疏散中,医院经受了各种困难。

10

0.1%

长时间疏散后,如果回到家乡,需要安心的就业/再就业。

10

0.1%

在我们查看所有的调查反馈后,总结了各种调查主题并列于上表。因为有的调查包含多个主题,所以所有主题的合计总数超过了参与调查的人员总数。还有一些反馈不属于上述调查主题,所以无法分类。


 

对福岛核电站工作人员的调查

事故发生后,一些东京电力公司的员工没有疏散,他们在那想要帮忙处理事故。3月11日16:00,大部分的分包商工人就疏散了,同分包商工人的信息交流也存在问题。3月11日,仍留在核电站的分包商工人没有收到关于反应堆危险的解释说明。

同事故做斗争而暴露在核电站放射线里的那些工人,由于紧急状况的限制和现场测量装置功能有限,未能做辐射监测。没有针对工人个人的累积辐射剂量的报告,也没有努力采取措施处理内部辐射的方法。许多工人因为缺乏工作人员辐射剂量检查而感到焦虑和失望,这有待改进。

地震发生后,大部分留下处理事故的工人都是在编的核电站工作人员。

因为装置有限,所以一些工人必须与其他人共享一个放射剂量仪,少许的工人一个也没有。

因为管理放射剂量仪的系统不可用,大约30%的工人没有被告知他们的累积剂量,这是一个问题。

据观察,东京电力公司的在编人员和分包商工人对如何进行辐射防护的处理措施的应急响应没有重要的不同。

大部分处理事故的工人没有预先被告知如果发生事故怎么处理,一些工人没有同意就去工作了。对于工人在如何进行核事故应对准备上也存在问题。

大约80%的工人在他们的工作区域收到了关于辐射剂量的情况说明,或在工作之前通过辐射剂量分布图知道辐射剂量。大约20%的工人陈述他们没有在他们的操作区域收到关于放射线剂量的情况说明。虽然让工人在现场处理危机是必需的,但也应当告知他们辐射剂量情况和风险。

工人调查的方法摘要

这是一个针对2011年3月11日在福岛第一核电站工人的调查。

目的:了解核电站内部的通信信息、疏散、健康监测的实际情况。

方法:邮件调查

期间:2012年4月27日-2012年5月18日

受调查人员:大约5,500个2011年3月11日在福岛第一核电站的工人,他们同意配合我们的调查,他们来自东京电力公司现在或曾经的员工和分包商的工人。

反馈人数:2,415(大约44%的总调查人数。)

在这2,415反馈者中,1,060反馈者(44%)在调查问卷的空白处进行了额外填写。此外,41名应答者在调查问卷的双面都填写了,或者在信封和另附带纸张上填写了评论。我们感觉到了他们强烈的愿望。

调查反馈者位置的分布情况

大多数调查反馈者在3月11日曾在放射性控制区域工作。

事故中对工人通信信息的传递

大约40%东京电力公司的工人收到了警告,反应堆处于或者是可能处于危险状态。但几乎没有分包商公司的工人说他们收到过这样的警告。

 

地震之后的疏散状态

超过80%的东京电力公司的工人在地震之后没有疏散而是留在了所在地,至少许多分包商工人进行了暂时的疏散。

几乎所有的工人在3月11日16:00就疏散了。

超过一半疏散的分包工人说他们没有收到疏散命令。(这包括说因为他们收到了地震的命令,不是因为核电站事故而回家的工人)

大约30%的主要的分包商工人和15%的从属分包商工人仍然留在厂内处理事故。

卷入事故的工人

几乎所有登记的工人都涉入了事故。

 

只有大约10%参与处理核事故的分包商工人预先收到了关于核电站发生事故可能性的解释。

大约30%的东京电力公司工人和40%的分包商工人没有同意处理如此的事故。

辐射管理

由于海啸,缺少剂量仪表,东京电力公司立即让位于低辐射水平的区域多个工人共同使用放射性剂量仪。结果,5%的工人没有任何放射性剂量仪,据观察,东京电力公司的工人和分包商工人在分配放射性剂量仪方面没有很大的不同。

 

 

 

因为测量和管理累积辐射的系统不能使用,所以东京电力公司手工追踪了工人的放射线剂量。然而,大约30%的工人说从来没人告诉他们的累积放射线剂量。东京电力公司工人和分包商工人在照射剂量信息提供上没有很大差别。

随着事故的发展,抗震厂房外面甚至在放射控制区域外,辐射水平不断提高。为了应对这件事,东京电力公司向抗震厂房外面的忙碌工作的员工解释了关于工作位置的辐射和照射增加的可能性。大约40%的工人回应每次都能得到基本情况信息,20%的工人说从来没收到过这样的信息。据观察,东京电力公司员工和分包商员工关于如何被告知操作期间辐射危险和告知范围方面没有显著的不同。

工人辐射照射管理收到现场设备的制约,只进行到给出可能限值的程度。许多工人说累积剂量和内照射的管理和测试是不够的。

一个东京电力公司员工评论

“直到3月15日清晨全然没有任何关于危险程度的说明解释,我知道那很困难,而且解释的时间有限,但是至少我们要被告知。”

“我们应该靠自己处理我们的累积放射线暴露水平,也许数据库由于地震变得不可用,但是我们连钢笔或纸也没有,我们没有办法准确的记录。

“我的累积放射照射水平从三月底起到达了大约0.08毫西弗特,因此我要求一个完整的身体检查,公司拒绝了,说我没有测试资格,除非达到了0.1毫西弗特。我从3月11日起就在主要的抗震厂房里工作了两个星期,一天我至少在那待5、6个小时,我确定我有内照射。五月中旬,我做了白细胞检查,结果是和比我待在辐射区的时间更少的人比,我的辐射更低。”

一个东京电力公司员工评论

“我极力要求一个完全的跟踪,尤其是对年轻一代的工作者,他们可能感觉自己被抛弃了。一些人暂时被解除了工作,因为他们已经达到规定的放射性辐射年度界限。东京电力公司主管说这次事故不是另一个切尔诺贝利,尽管规模不同,但在居民遭受痛苦方面尤其是他们家乡的损失方面,我没有看到什么不同。我不希望对这起事故高管是如此不屑一顾。”

一个东京电力公司员工评论

“在主要的抗震厂房里劳动的工人,除了他们自己,他们不能相信任何人,他们是对自己的安全负责的唯一得人。这些问题难道不是起源于对灾难缺乏最基本的准备吗?我不想要听到,这个事件发生了因为它是’未预料到的’。政府和电力公司对导致了灾难发生的先前存在的问题是有责任的。揭露和报道问题不是东京电力福岛第一核电站事故调查委员会的责任吗?”

一个分包商雇员评论

“没有任何有关核电站停电信息传递到像我们这样的底层工人这,我只能通过电视了解核电站20公里范围内的居民的紧急疏散命令。尽管我是个分包商工作人员,我必须基于合同规定工作24小时才能换班。我的雇主知道留在主要的抗震厂房里的有一些像我一样的分包商人员,然而,公司总经理,副总经理和辐射防护主管都和他们的家庭一起疏散了。我最后设法在3月14日呼叫我们的东京总公司,但是他们不知道依然有工人在主要的抗震厂房里工作。我要求疏散,但是他们婉拒我的请求。我几乎吃不下,睡不着,我达到了生理和心理的极限。我稍后告诉了东京电力公司总经理我想要撤离,但是得到他的同意非常难。我们发现我们准备用的公司的汽车已经被东京电力公司的雇员用了,一个村民给了我们一辆自行车。我在3月下旬和四月重复地向我的雇主请求完整的身体检查,但是我的请求总是被拒绝。我在四月底被分配在福岛第一核电站工作,我因为健康关系拒绝了。结果我稍后受到了雇主势力的骚扰,我开始精神错乱,,因此我在六月份离开了公司,他们说是“个人原因辞职”。

 

 

 

一个主要分包商的雇员评论

“对于工人,几乎没有疏散指示。必须对传达信息有一个清楚的理解记录,响应事故所采取的措施是不协调的和贫乏的,疏散的程序和目的是模糊的而且一直如此,这些议题一定要澄清,到那时候,才可以讨论重新开启大饭核电站。有工人晚上回家后试图在遭受辐射照射之后过正常生活,这是不可思议的。”

一个主要分包商的雇员评论

 “3月11日我正在福岛第一核电站工作,当地震发生时,我试图逃出去,但是因为有那么多人,我花了两个小时才离开核电站,当我刚刚离开,海啸的第一波就来了,然而没有关于海啸的公告。现在想想,我还直冒冷汗。”

一个主要分包商的雇员评论

“在主要的抗震厂房的辐射水平是如此之高,在正常的情况下,将已被锁定以防止进入。我没有选择,只能自己尝试估计下我的辐射照射水平。主要的抗震厂房很清楚已经被污染,而且灰尘和碘浓度也提高了。水是很难获得的,吃应急食物前我都不能洗手。我很清楚遭受的内照射。水和电力是必需品,然而外面没有补给。核电站完全地被隔离,而且我认为自己已经被抛弃了。”

一个主要分包商的雇员评论

“因为工人迫切需要,我没有时间确认我的家人是否安好,这困扰着我,以至于我无法专注于我的职责。事故响应是优先的,但工人们没有办法追踪他们的辐射情况。我快要绝望了。没有充足的辐射剂量仪,因此工人必须共同使用。负责非必要工作的工人们已经疏散了,但是我们没有,我担心我的生命。抗震厂房在地震中幸存下来,但是它不能屏蔽辐射。在厂房高辐射点作了记号。焦点都集中在东京电力公司总部和核电站的关于事故响应的会议上,信息一点也没传到周围区域,尽管有从东京电力公司内部系统建立在风向基础上的预测。涉入那时的事件响应的工人都被指派到另外的地点了。”

一个主要分包商的雇员评论

“对辐射剂量的管理,在事故发生后是很马虎的。在过去的15年里,年辐射剂量的管理一直是含糊不清的问题。工人的辐射照射绝对偏差是很大的,我被过量照射了,外照射多了大约0.15毫西弗特每小时,内照射多了大约0.07毫西弗特每小时。因此往后的五年内我不能在受辐射控制区里面工作。”

一个主要分包商的雇员评论

“事故发生后,没有全身体检,就默认为没有放射危害了(我怀疑,这是电力公司和主分包商命令的结果吗?)”

“因为在3月12日到13日没有数据披露出来,我们疏散时不知道哪个方向放射性物质向那个方向扩散了。”

“如果没完成除污,我们是不能够回家的,我希望除污的志愿者来自东京电力公司和与东京电力公司有100%关系的公司(就是那些不在核电站工作的人员)。”

 

 

 

一个主要分包商的雇员评论

“我认为对实际处理事故的工人缺乏关注,第一个整个的身体计数器安装在磐城,但是只有东京电力公司的雇员可以使用它。其他工人不得不采取所有方式去柏崎,在那里我们几乎看不到东京电力公司的人们。东京电力公司把每件事情都交给主分包商,在责怪之前,操作员应该首先把重心集中在对事故的响应上。”

一个主分包商的雇员评论

“作为一个主分包商的工作人员,事故后我没有任何选择,只能继续工作,按照正常标准,已经有相当高的辐射水平了。自从3月11日我就开始担心我的健康。事故后,我因为应急响应从自己的公司收到了一些补偿,但这是很小的一笔钱,我们甚至可以说,我们的工作是为国家吗?如果是,我们应当获得更多的钱,我以前得过胃癌,如果因为处理事故,我再次得上的话,这将是不可原谅的。”

一个主要分包商的雇员评论

“我已经在分包商公司工作了大约4年了,在这期间,我从来没有进行过核电站事故的疏散培训,东京电力公司的心态是“将来没有发生事故的可能性”,“我们唯一需要做的是进行火灾疏散培训”。因为如此不负责任的想法,我被解雇了。我失去了收入,为了养育我的三个孩子而且保护他们的健康,我必须向远处疏散。我希望我们的时间和生活可以回到从前。”

一个主要分包商的雇员评论

“我要求尽快地得到充分的补偿和保险,我们不能天天等待收到赔偿。”

“我认为这起事故最终是要发生的,东京电力公司在隐藏信息方面是专家,即使是现在,东京电力公司也没有披露任何有关水泄露等的信息。”

“当政府和东京电力公司明确地回应事故的时候,他们应该参考以前的事故,例如切尔诺贝利事故。到现在都没有对疏散者的任何道歉,这怎么可以接受呢?”

一个主要分包商的雇员评论

“在新闻报道,处理事故的职工有赴死的准备,但当我看到这个新闻时想,我们有赴死的准备是没办法的事情。我在4月底第一次做了一次整个的身体检查,我的辐射剂量是令人难以置信的高。我牵挂着那些还在处理事故的人,我希望在福岛第一核电站工作的人们照顾好自己的健康。”

 


委员会会议报告

第一次委员会会议(地点:福岛县福岛景观酒店,日期20111219

 

第一次委员会会议

2011年12月19日,福岛核事故独立调查委员会在福岛市福岛景观酒店(the Fukushima View Hotel)举行了第一次委员会会议。委员会批准了委员会运行规章,经考虑后确定了工作小组的结构和工作小组的办公室并正式开展工作小组的活动。另外,作为委员会成员的Reiko Hachisuka做了关于受灾群众目前困难情况的报告。家乡是福岛第一核电站所在地大隈,现在住在会津若松市(Aizu Wakamatsu)提供的临时居住所内的Hachisuka女士说,尽管多年来东京电力公司和政府不断保证核电站的安全,但是目前,疏散人员的生活没有任何的安全感和稳定感。

为了获得核电站及其附近地区情况的第一手资料,委员会在12月18日访问了该核电站,还参观了由大隈市政府办公室(Okuma Municipal Office)负责的除污工作。在周一的第一次委员会会议结束后,我们参观了位于川俣的临时住所,那里收容着来自高辐射水平的同一个镇Yamakiya区的疏散群众。我们直接由镇长Michio Furukawa和暂居社区协会主席接待并介绍情况,看到了Yamakiya区正在进行农田和森林的除污。

 

第二次委员会会议(地点:东京京成纪念馆,日期:2012116

证人:

Yotaro Hatamura,主席,东京电力公司福岛核电站事故内阁办公室调查委员会

Shinji Ogawa,总干事,东京电力公司福岛核电站事故内阁办公室调查委员会

Masao Yamazaki,执行副总裁,东京电力公司

Masayuki Ishida,总经理,核电质量检验部,东京电力公司

Masayuki Ono,总经理,核电质量和安全部,东京电力公司

Itaru Watanabe,高级副总干事,科学和技术政策司,文部科学省

Yoshinari Akeno,部门经理,核安全处,科学和技术政策司,文部科学省

Tadao Kanda,首席经理,政策评估司,部长秘书处,文部科学省

委员会任命了工作小组的代理主席和副主席。我们分别收到了来自政府事故调查鉴定委员会、东京电力公司和文部科学省(MEXT)关于福岛核电站事故的中期和初期报告的说明。

 

第三次委员会会议(地点:埼玉县市民广场海凯哲,日期:2012130

证人:Katsutaka Idogawa, 双叶(Futaba)市长

双叶市长Katsutaka Idogawa说明了电站事故之前的状态以及事故发生和疏散时的状况。他还与委员会交换了意见。委员会会议后,为了了解最新的城镇居民对这起事故和疏散以及关于疏散者生活细节的情况,我们举办了一次地区群众大会。

Idogawa的讲话内容:

“自从我被任命为市长,我不停地向东京电力公司(TEPCO)和原子力安全保安院(NISA)表达我们对于核电站的关切。他们不停地告诉我们没有必要担心,该电站是绝对安全的。但实际发生了事故。他们不能说事故的原因是‘超出了他们假设的因素’。”

场外中心是无用的,因为它太靠近电站。需要验证紧急场外中心专门用来应对什么样的事故。

有必要澄清核监管机构在同行业中所扮演的角色。在东京电力公司方面,我们想调查所有可能导致事故发生的因素。我们需要知道是否第一线的重要性被忽略而把企业效率放在了首位,是否进行了适当的人员培训和正确进行了技术技能培训,被雇佣为定期巡查的大量临时工人受到了什么样的培训,我们需要知道危机管理部门是否运作适当。

在福岛县方面,在如下方面的调查是必要的,如它是否向民众发布了适当的信息,县里目前是否根据民众的需求提供了保护措施。

辐射照射水平方面,也有不同的解释和标准,这是非常混乱的。根据法律规定广大市民每年最大累计照射量是1毫希伏。事故已造成我们暴露于超过自然本底的辐射中。不道德的是,东京电力公司称,其电站释放的辐射是无主物品,对无主的对象,他们可以不承担责任。

我们疏散后,政府没有提供任何信息,电视是唯一的信息来源。

         

第四次委员会会议(地点:日本国立国会。日期:2012215

 

Haruki Madarame

 

Nobuaki Terasaka

证人:Haruki Madarame,主席,核安全委员会(NSC)

Nobuaki Terasaka,前任主席,原子力安全保安院(NISA)

1、过时的导则:核安全委员会主席Haruki Madarame承认安全导则是有缺陷的,并表示了歉意。而且,福岛核事故中释放了比导则里设定的“假设事故”情境下更多的辐射,导则中假设情景的严重程度远比许多其他国家的要低。1964年建立的反应堆厂址评价的导则至今仍然指导核电站的建造许可证的发放。在听证会上,这个导则被称为过时的,Madarame的意见是这个导则需要被修订。

2、机构缺乏准备。核安全委员会(NSC)和原子力安全保安院(NISA)都受命维护核电站的安全,然而缺乏对紧急情况的准备。此外,发现核安全委员会(NSC)和原子力安全保安院(NISA)缺乏对保护周围居民和国家这个基本任务的理解。

3、知识不足。听证会上显示出监管机构及其领导人缺乏技术知识和核工程技能。听证会也提醒每个人,独立性和基于科学事实和分析的决策和建议对于这些机构正常运行的极端的重要性。显然,日本有建立安全标准和导则的明确的责任,这些标准和导则在全球范围内都是值得信赖的。

 

第五次委员会会议(地点:日本国立国会。日期:2012227

 

Dr.Richard Meserve

证人:Richard A Meserve,美国核管制委员会前任主席,卡内基科学研究所主席

1、积极的心态:责任人必须不断努力提高现有安全标准。建设和运营公司不应该怀疑监管机构的标准的质量,不应该对安保和安全问题存一种被动的思维定式。

2、运营者的职责和独立性:核电站运营者有最明确的责任来防止意外发生和停止任何间接损害的升级。在紧急情况下,运营者应可以不请示政府直接作出决定。出于这个原因,运营者必须有能力这样做。

3、监管机构的职责和独立性:监管机构的作用是要求运营者完善的决策和实施,以防止任何损害的升级。该机构必须与运营者和政府保持独立性。该机构还必须明晰运营者和政府的角色以及指挥系统。这些需要反复的排练。

4、透明的决策:保持所有决策过程的透明是非常重要的,除非是那些涉及国家安全的。这一点对于参与者公开提供意见和获得参与者信任是很重要的。

5、人力资源的重要性:日本应该学习美国核管会的模式,美国核管会中大部分员工将在核安全方面度过他们的一生,美国核管会还为专家提供适当的激励。在日本,在官僚实体内通过轮转位置进行专业训练的专业人员在紧急情况下往往被证明是无用的。

6、独立和透明的调查:在核事故的调查中最重要的基本特征是独立性和透明性。

 

第六次委员会会议(地点:日本国立国会。日期:2012314

 

Sakae Muto

证人: Sakae Muto,东京电力公司顾问和执行副总裁以及核电站厂址部总经理

1、政府和运营者之间的关系:我们从参与有关核反应堆技术问题的讨论的内阁那听到了意想不到的证词。总理大臣菅直人在福岛县问电站负责人的手机号码,而将东京电力公司的高层管理人员置于决策圈外。

2、东京电力公司的能力:Muto指出运营商应该对事故负主要责任,但是问题依然是东京电力公司负责任的能力。

3、缺乏事故准备:正在进行的有关核安全文化和应对地震的预防措施的讨论中,Muto暗示事故原因是不期而至的海啸,但是海啸的可能性估计是在2002年完成的,因此东京电力公司应该已经意识到了这个风险。然而,Muto声称不知道这样的研究。这显然是东京电力公司安全文化的失败。

 

第七次委员会会议(地点:日本国立国会。日期:2012319

 

Volodymyr Holosha         Leonid Tabachnyi

证人:

Volodymyr Holosha,乌克兰对隔离区管理的国家原子能机构主任,紧急情况部

Anatoliy Gora,切尔诺贝利核电站副主任

Leonid Tabachnyi,副主席,地球物理观测水文气象中心,乌克兰紧急情况部

1、切尔诺贝利事故和福岛事故在很多方面不同:释放的放射性物质、天气模式、地理环境和反应堆安全壳的条件。但是,二者都达到了国际核事件分级表上相同的7级(严重事故)。切尔诺贝利事故导致了大量放射性物质的释放,并影响了环境和许多人的生活。听取直接和切尔诺贝利事故危害蔓延做斗争的人们的实际经验是非常有意义的。排放的放射性物质甚至在事故发生后26年仍继续显著影响着公众健康和环境。

2、至于辐射照射的问题:乌克兰许多工作在污染地区的人暴露在辐射之中。许多暴露在辐射中的婴儿患上甲状腺癌。辐射照射不仅导致婴儿的甲状腺癌,而且影响整个身体。疏散的人遭受辐射的压力和恐惧。受污染的食品根据类别、消费量等分别进行监测和控制。

3、信息披露方面的问题:苏联时期学到教训的乌克兰承认信息披露的必要性。然而,还有很多技术度量,如贝克勒尔、希沃特、居里,这些对很多人来说是陌生的。对公众披露的信息可以用污染程度的方式来公布。

 

第八次委员会会议(地点:日本国立国会。日期:2012328

 

Ichiro Takkuro              Kenkichi Hirose

证人:

Ichiro Takekuro,东京电力公司的研究院和事故发生前的东京电力公司核电业务的负责人,事故发生时他在首相官邸

Kenkichi Hirose,内阁办公室的特别顾问,负责核安全委员会(NSC),核安全委员会的前任秘书长和原子力安全保安院(NISA)的前总干事

1、东京电力公司的能力:尽管实际上东京电力公司拥有防止事故发生和最小化事故损失的首要义务,但是发现该公司缺乏自我管理能力来采取足够的措施防止事故发生,而且缺乏做出协调一致的努力的能力,缺乏从人的角度来提高核安全文化的意识。此外,东京电力公司没有清楚的认识到作为核电运营者必备的核安全的任务和义务。关于纵深防御计划,Takekuro指出东京电力公司以前三个层次的纵深防御为重点,这意味着东京电力公司没有负责实施对第四和第五层的纵深防御。在事故发生时,东京电力公司派Takekuro去首相办公室向首相汇报事故情况的细节。然而,有人发现,Takekuro实际上在事故现场代表首相发布命令。很明显,东京电力公司作为一个核电站运行商并没有以努力防止事故和提高核安全为义务作为企业文化。这一点也明显揭示了东京电力公司长期隐瞒事故的原因。

2、监管机构的职责:听证会澄清,核电监管机构如原子力安全保安院(NISA)尚未履行其首要义务:公众安全。他们压倒性的无视创建核安全文化的基本责任,比如将重要的安全措施如返回检查让运营者自行完成,无视国际原子能机构(IAEA)的建议。原子力安全保安院(NISA)和核安全委员会(NSC)之间的双重检查功能也很明显未发挥功能。听证会中发现这种不正常的态度和不负责任的行为并不是完全由于Hirose和其他领导人造成的。此外,政府也有相当重大的责任,因为是它负责创建了NISA作为经济产业省下的一个行政组织。

 

第九次委员会会议(地点:日本国立国会。日期:2012418

 

Hiroyaki Fukano

证人:Hiroyuki Fukano,总干事,原子力安全保安院(NISA)

1、安全导则:安全导则是政府在福岛核事故之后修订的,基于作为一个临时分析的“技术发现”中所规定的措施。修订的安全导则中明确假设的事故条件与福岛事故有完全相同的时间序列。修订的安全导则中,没有任何超过假定事故的定义或应对措施,也几乎没有如下所述必要的安全措施。

(一)    抗震厂房的建造计划,本应在福岛核事故中发挥关键紧急作用,却被定义为“中期任务”。

(二)    执行通风过滤的计划,这在欧洲许多国家已经实施,却被定义为“中期任务”。

(三)    对居民安全最重要的紧急疏散计划,被置与作为修订安全导则理由的“技术发现”的讨论范围之外。

 

第十次委员会会议+浪江大会堂(地点:福岛县二本松Shimia会馆。日期:2012421

第十一次委员会会议+大隈大会堂(地点:福岛县会津大学。日期:2012422

 

Mayor Baba               Mayor Watanabe

 

Namie town hall meeting     Okuma town hall meeting

证人:

Namiemachi市市长Baba和在Nihonmatsu市举行的第十次委员会会议其他6位证人

市长Watanabe和在Aizu Wakamatsu举行的第十一次委员会会议中的其他4位证人。各委员会会议后,委员会成员在市政厅会议听取了居民的意见。

1、疏散的愤怒:我们感受到居民的那种原始的愤怒,通过下面的话所展示出来:“我们必须疏散,但是得不到任何来自政府、县或者东京电力公司关于事故本身的消息、疏散的说明或者朝哪个方向疏散。”“在事故早期阶段,应该已经有人如东京电力公司的员工来提供这样的信息。”我们再次认识到理解和及时信息沟通的重要性。

2、确保居民的安全:一个当地政府官员评论说,他自问“是否当地政府完全履行了保证居民安全的职责。”另一个说“紧急疏散演习变成了以培训为目的,是为了让组织者感觉自我满意,难道这种演习不应该在更为现实的假设下进行吗?”从我们以前的委员会会议结果中发现,监管者完全缺乏保卫居民的心态。

3、从拥有核电站的城镇来的消息:我们听到了重要的意见,特别是从大隈(Okuma)的人。值得注意的意见包括:“来自拥有核电站的城镇的人们太熟悉听到“核电站是如何如何安全。”“我们已经被洗脑了。”“我从来没有认为核电站会成为一个问题。”“没有人类不可控制的潜在的问题的信息。”而这些意见对所有拥有核电站的城镇的居民是非常重要的。

4、与政府的关系和对政府的信心:我们听到了对于政府的反馈意见,特别是它未能在事故发生的时间提供必要的信息:“我仍然不能相信政府”,“我对政府提供的关于4号机组目前的状况和辐射剂量水平的信息没有信心”。

5、避难生活和未来:我们充分地意识到,以“马上就好”这个短语为代表的迟来的或无限期的疏散指示,严重的影响着居民。一个与会者呼吁需要“安装一个系统,政府用来继续监测一代又一代人的健康状况。”此外,许多居民一再表示,他们共同的热切愿望是“不要让其他拥有核电站的城市经历我们所经历的。”

 

第十二次委员会会议(地点:日本国立国会。日期:2012514

 

Tsunehisa Katsumata

证人:Tsunehisa Katsumata,东京电力公司(TEPCO)的主席和日本电气事业联合会(FEPC)的前任主席。

Katsumata从2002年10月以来是东京电力公司的总裁,从2008年2月以来一直是日本电气事业联合会(FEPC)主席。

1、核设施运营者和首相的责任:虽然他提到,“电力公司是明确的核电站安全责任方,”他说:“首相是应急指挥部的总干事,厂区的判断需要予以优先考虑。”而且前三名的管理人员(总裁,董事长,副总裁)在意外发生时都联系不到。Katsumata发现,总裁在事故发生后已离开。在总裁从国外回来到回到办公室期间,他都没能联系到总裁,这个事实明显表明他缺乏制止危机的意识。

2、关于海啸的重要事实:根据他的说法,东京电力公司正在调查事故发生的原因。但他断言,出乎意料的海啸是主要原因的解释是不解人的。它表明意料之外的潜在海啸所带来的风险没有通过内部沟通告知总裁。后来发现,Katsumata曾确定“这样的海啸不会在现实中发生。”看来,海啸风险很可能没有被考虑。

3、监管环境:他强调简化法规,但是东京电力公司和其他运营者并没有独立地实施包括抗震返查和严重事故的响应措施。在简化法规的号召和东京电力公司延迟行动之间的含义仍然值得严重怀疑。委员会还了解到一个鲜为人知的事实,日本电气事业联合会(FEPC)是一个游说的平台。

4、总结:Katsumata承认,他可以回想出许多应该实施的措施,如抗海啸措施和严重事故的响应,但他拒绝进一步透露。市民应通过今天的讨论决定,他是否有足够的能力胜任这样一个庞大的利用核能的电力公司的高级管理者。

 

第十三次委员会会议(地点:日本国立国会。日期:2012516

 

Kazuo Matsunaga

证人:Kazuo Matsunaga,事故发生时经济产业省(METI)副部长和2004年6月至2005年9月原子力安全保安院(NISA)的总干事

1、作为原子力安全保安院(NISA)总干事作出的决定:嘉宾表示,他无法腾出时间实施新的抗震导则,因为他正忙于处理应对美滨核电站事故。他回避解释他自己参与的压力测试,并指出,任何关于引入B.5.b的讨论与他无关。正因为如此,他不是直接负责核安全的重要一方,他避免明确界定自己的职能和责任。

2、关于重新运营核电站核安全的判断:问题仍然在于是否由最高当局作出有根据的合适的能源政策和核安全的决定。政府事故调查完成之前,如果经济产业省对安全和重新运营核电站作出判断,他们可能无法在充分了解事实的基础上进行,经济产业省大臣Banri Kaieda在2011年06月18日也指出了同样的问题。

3、保持足够的电力供应的责任:Matsunaga被问是否知道东京电力公司向公众发布它提供电能能力的正确消息。他声称不知道东京电力公司任何方面的失败。

4、关于钚热利用介绍:我们发现,政府可能通过给以政府补贴的好处督促地区政府作出决定,在福岛第一核电站3号机组实施钚热利用,然而却没有足够的时间彻底进行一次可能的抗震返查。

5、应急响应参与能力:经济产业省和原子力安全保安院很可能是准备不足。鉴于这次听证会的结果,我们需要深入考虑现行有关核安全监管机构的组织结构是否可以加以改进从而能更妥善的运作,包括在促进核电和维护核安全的中扮演角色的经济产业省。

 

第十四次委员会会议(地点:日本国立国会。日期:2012517

 

Banri Kaieda

证人:

Banri Kaieda,故发生时众议院成员和经济产业省(METI)部长

1、事故发生时嘉宾对事实的理解:

a)Kaieda表示,他感觉自己对延迟宣布核事故应急情况有责任,但是那是因为说服首相这么做花费了时间。

b)他真的不知道当时首相菅直人访问福岛第一核电站及其原因。

c)Kaieda在事故发生时直接收到东京电力公司总裁Shimizu的一个电话,要求疏散。这个嘉宾回忆说:“第一核电站,”“第二核电站,”和“疏散,”“而不是全部撤离。”此外,Kaieda知道直接从Shimizu打来的电话有重大意义。

d)Kaieda表示,他感觉东京电力公司作出通风的决定以及第5、6号机组退役的决定是犹豫不决的。还说发出命令督促东京电力公司进行通风是根据核反应堆法律法规。这显示政府和运营者之间责任定义的含糊不清。

e)Kaieda提到,事故发生后,事故现场、首相官邸和东京电力公司总部之间的立即沟通和信息共享,像电话游戏“窃窃私语车道”。他接着说“政府需要好好反省一下这个问题。”

f)嘉宾说,政府的准备工作是不够的。另外,他说,培训应该包括对环境紧急剂量信息预测系统(SPEEDI)的使用。

g)嘉宾说出了有关氢气爆炸的关键语句——“当时没有人想到可能会发生氢气爆炸”。他还表示,遗憾的是他无法防止氢气爆炸。他认为没有运用三哩岛的经验教训。

2、关于压力测试:在考虑使用压力测试作为重新启动核电站的要求时,Kaieda表示,他甚至没有考虑强制返回检查作为一种可能的替代来加快运营者的进程。

3、理想的监管机构和应急响应组织:

a)Kaieda说,应急响应组织应该是让所有成员清楚地了解自己的角色。他认为NISA未能履行其职责以达到人民的期望。

b)他鼓励监管机构的独立性和以安全为本。监管机构应拥有放射性物质方面知识的专家以及紧急响应情况下使用的设备。

 

第十五次委员会会议(地点:日本国立国会。日期:2012527

 

Yukio Edano

证人:Yukio Edano,经济产业省长,在事故发生时,他是内阁官房长官。

1、Edano and Shimizu完全撤离:Edano没有回忆确切的关于撤离计划的话。然而,他回忆说,他表达了他的看法,如果所有工作人员全部撤离,那么核电站的恶化状态将不能阻止。东京电力公司总裁Shimizu回应Edano时无话可说,基于这种反应,Edano进一步说,“显然这个提议(由Shimizu提出)的意图不是部分撤回。”在一个电话中,福岛第一核电站总经理Yoshida,回复Edano关于撤离的问题,说:“这里仍然要采取行动,我们会尽力去做。”

2、公开披露信息的通知:Edano指示东京电力公司在信息披露时向首相办公室通报所有向公众披露的信息。但意图是要东京电力公司在披露信息前要得到首相办公室批准。

3、接受国际社会的支持:首相办公室已指示各部接受任何国际援助,即使他们这样做可能需要克服法律问题。

Edano依据他的经验加入以下的这些话:

1、信息传播不足:根据今天的讨论,他认识到,从公众和该地区居民的角度来看的信息沟通不够充分。但他当时认为足够了。他认为,有关个人风险的信息沟通需要改进。

2、信息处理中的问题:他指出在收集、预测和预见信息中的问题。比如,他说没有明确发布有关公众疏散的“注意事项”。

3、需要将内阁官房长官和发言人的角色区分开来:Edano指出,在缺少一个独立的政府发言人的情况下,内阁官房长官扮演了双重角色。他认为,特别是在紧急的时候,这两个重要的角色应分开。发言人应受过专门训练。

 

第十六次委员会会议(地点:日本国立国会。日期:2012528

 

Former prime minister Naoto Kan

证人:菅直人(Naoto Kan),众议院成员,事故发生时的日本首相。

事故前的情况

1、事故发生在作为国家核政策一部分已建成和经营的核电站,因此,政府对事故负有巨大责任。事故发生时政府领导人菅直人再次为无法阻止事故发展道歉。

2、关于核事故响应:无论是首相的权力,还是应急响应司令部总干事的权力都未在事故发生前向菅直人做详细解释。

3、进行综合应急响应演练时,菅直人并没有充分认识到应急响应司令部总干事的权力。

事故发生时

1、访问电站经理被认为有助于菅直人了解情况,因为他无法从原子力安全保安院和核安全委员会的成员,或从东京电力公司的技术顾问获得需要在福岛第一核电站做什么的任何有效的信息。

2、没有意识到核电站在以海水代替淡水注入后将再次达到其临界,虽然Madarame(主席,核安全委员会)曾表示这种可能性是不为零。菅直人还表示,虽然来决定(暂停海水注入)的报告出自首相官邸,但它可能是由东京电力公司当时在首相官邸的人员公布的。

3、有两个Yoshida(福岛第一核电站总经理)打给Hosono(内阁办公室首相特别顾问)有关全部撤离事宜的电话。在第一次电话中Yoshida说,情况是“极其紧张”的,在第二次电话中说,“注水已经开始,它看起来没问题。”菅直人回忆说,他回电过一次,但不记得那次谈话的细节。然后,3月15日早晨,经济产业省部长叫醒菅直人,在菅直人第一次听到有关东京电力公司撤离的建议时,他认为这是荒谬的。

来自政府和首相官邸(首相办公室)的响应:

1、随着有史以来规模最大的双灾害——地震和海啸——与核事故在同一时间发生,位于首相官邸的场外危机控制中心充分发挥作用是很难的。

2、核应急准备特别措施法案(核应急响应法案)是无效的,首相官邸不得不扮演总司令的角色。

3、直接与事故现场联络是一个非正常的行动,菅直人认为如果能从东京电力公司和/或原子力安全保安院及时得到合适的信息,他可能会避免这样做。

4、Edano(在事故发生时的内阁官房长官)拒绝了在首相办公室驻扎外籍专家的提议。菅直人没有被告知这一决定。

5、菅直人没有意识到,海外援助被核安全委员会拒绝。如果这是真的,这是一个大问题。

6、菅直人采纳了甚至超越官方渠道的不同的意见。

7、菅直人要求得到几个特定国会议员的支持,但要求的目的不是要他们组成一个咨询小组。

今后的任务:菅直人认识到,3月11日灾难引出了对日本的一些基本问题的关注。他相信,核政策改革的第一步是解散主要由东京电力公司和日本电气事业联合会控制的日本核团体的组织结构。此外,从国外邀请专家有可能成为日本核团体转型的催化剂。他表示他的立场,日本应该着眼于成为无核电国家。菅直人向在现场解决核电站事故中努力的人表示他的尊重和赞赏。

 

第十七次委员会会议(地点:福岛县福岛Terrsa。日期:2012529

 

Yuhei Sato

证人:Yuhei Sato,事故发生时福岛县县长

事故前的情况:

1、中央政府和东京电力公司表示,有关核灾难的风险得到了适当转移而且当地在纵深防御理念保护范围内。

2、从2公里的地带疏散是由县政府自己作出的决定,因为中央政府没有采取足够迅速的行动。然而,由于通信系统的干扰,疏散命令没有正确的发布。之后,由中央政府通过媒体发出疏散命令,县政府没有收到中央政府的任何具体指示。因此,居民被迫经历了一个非常困难的和破坏性的疏散。

在工厂实施钚热

1、县政府向中央政府提出的决定在福岛第一核电站3号机组实施钚热利用的三个条件之一是它必须达到与5号机组抗震返查中期报告中抗震设防的同一级别。然而,Sato声称,当在3号机组实现钚热利用,他不知道核电站安全检查中不包括5号机组的抗海啸措施。

2、Sato进一步声称,尽管他执行了钚热项目,但他不知道特殊津贴是钚热项目的一部分。

今后的任务:

1、Sato指出,分立的管理功能对确保核安全是不利的,他力主统一多种管理功能。

2、信息是相互矛盾的,包括有关环境紧急剂量信息预测系统(SPEEDI)信息。应急中心的信息共享和沟通是不充分的,而且地方政府存在组织问题。Sato说,他要重新考虑危机管理。他评论说,见解交流、组织和可靠的个人都对未来防止事故有至关重要的作用。

3、灾难发生以来,福岛和当地人民已经得到国家广泛的支持。作为回应,Sato说,他要促进社区建设,承诺不要让类似的灾难再次发生。

 

第十八次委员会会议(地点:日本国立国会。日期:201268

证人:Masataka Shimizu,事故发生时东京电力公司总裁

误解:

1、Shimizu总裁出差回来的时候,他没有意识到首相官邸不信任东京电力公司关于排气的回应。此外,在首相说完后,他“发现”首相将撤离提议解释为了“全部撤离”。好像Shimizu缺乏对首相官邸如何感知情况以及东京电力公司如何感知情况的差距的理解。首相官邸和东京电力公司相互误会,而且相互不信任,导致了这个词“疏散”的解释的差异。

2、除了他的证词,委员会的调查也已经证实底层工作人员努力解决反应堆问题,没有想过撤离的事情。没有证据表明,东京电力公司作出了“完全撤离”的决定。

3、基于委员会的发现,核反应堆严重的状态最终受到控制,是因为底层工作人员能较好的把握反应堆的状况,并且负有责任感地在整个危机过程中一直留在电站。

4、为此,东京电力公司不应转向首相官邸寻求指示。相反,底层工作人员或者对当时情况能够作出技术判断的有资质的人员应该作决定,比如决定注入海水就是一个例证。

5、这就针对于运营者的地位和缺乏核技术的首相官邸介入的合法性引发了巨大争议。

6、Shimizu通过说“一想到如果东京电力公司没有抗震建筑会发生神马就很可怕”来强调拥有抗震建筑的重要意义。针对假设甚至更糟糕情况的各项准备工作是必要的。现在非常明确为了保障公众的生活保护核电站工人的安全是很重要的。

 

第十九次委员会会议(地点:日本国立国会。日期:201269

调查结果摘要:调查结果表明,政府的信息传输和沟通的延迟,导致随后的混乱。从疏散人员的角度,临时的指示导致了了很多人在多次的疏散,有些情况下还疏散到了高剂量辐射地区并且只带了生活必需品。没有其他地方可去的疏散居民声音和想法是非常明确的:问题还没有解决,应考虑尽快采取适当措施。我们将会将这个消息传达给国会。


术语表

Acute radiation disorder急性辐射疾病:短时间内身体大部分或全部受到超过500mSV的高剂量辐射而产生的急性疾病。

B.5.b2002年美国核管会的安保命令的章节。该安保措施解决诸如由于大型商业飞机撞击引起的爆炸或者火灾造成的损害。

Backcheck:核电站的安全审查,是日本核电行业的专业术语。

Backfit或系统、构筑物和部件;或一个电厂或设施的设计;或设施的设计批准或生产许可证;或一个电厂或设施设计建造或运营所要求的程序或组织的修改和添加。

BecquerelBq:每秒每个原子核衰变释放的放射性的单位。

Condensate storage tank 冷却水贮存箱:一个用于给反应堆冷却系统供水的箱子。

Condensate water transfer pump 冷却水输送泵:从冷却水贮存箱抽水的泵。

Containment vessel 安全壳:反应堆周围的气密性外壳。

Core damage 堆芯损坏:储存核燃料和产生热量的反应堆中心部分的损伤。

Defense-in-depth 纵深防御:为了确保反应堆堆芯安全,而有多个、多重和独立的安全系统层级的实践。

ECCS应急堆芯冷却系统。

ERSS紧急响应支持系统,核电站和国家机构的信息共享系统,旨在促进和国家政府的协调和有效的响应。

FEPC日本电气事业联合会(北海道电力公司,北陆电力公司,中部电力公司,中国地区的电力公司,冲绳电力公司,东京电力公司,关西电力公司,九州电力株式会社,四国电力株式会社和东北电力有限公司)——10个私人所有的电力公司1952年创建的联合会,以促进它们之间的交流与合作。

Filtrate tank 滤液箱:核电站备用注水的一部分,通过一个泵和源自“坂下坝”的水箱连接。

Gal:加速度的单位,1厘米每平方秒。

Hardened vent 强化的通风口:设计能够在诸如核电站停电事故中承受更高负载的并通向反应堆厂房外一个高点的单独的一个排气管。

HPCI高压冷却注射系统-应急堆芯冷却系统的第一层防御。HPCI设计为向反应堆在高压状态时注入相当数量的水,从而防止自动降压、堆芯喷淋和低压冷却注射系统的激活。

IAEA国际原子能机构——一个致力于和平使用核能、抑制用于军事目的包括核武器的国际组织。

IC隔离冷凝器——位于安全壳的上方向大气开放的水池内的一种热交换器。在运行时,衰变热加热蒸汽,进入热交换器凝结,然后回到反应堆。

INES 国际核与辐射事件分级——分为7级,用来评估和交流有关核与辐射事件的安全信息。

JNES日本原子力安全基盘机构——一个独立的行政法人,为了确保安全利用核能,和NISA一起工作。

Kantei首相办公室,首相正式办公和居住的建筑房屋。在这个报告中,Kantei通常指首相和5楼的政府负责应对事故的专案小组。

LOCA冷却剂丧失故障,可能导致核反应堆堆芯损坏的故障模式,除非由应急堆芯冷却系统来缓解。

Make-up system 补给系统:正常运行状况下向反应堆冷却系统加水的系统。

M/C:高压金属复合式开关——在电力系统中,开关柜是由电气开关,熔断器或断路器组成的,用于控制,保护和隔离电气设备。

METI经济产业省。

MEXT文部科学省。

MillisievertmSv):辐射剂量当量单位。

NAIIC核事故独立调查委员会。

NISA原子力安全保安院——经济产业省下的一个政府监管机构。

NSC日本核安全委员会——内阁行政办公室(CAO)下的一个政府行政机构,负责监督监管者和运营者。

PBq等于1015Bqs。

Reactor链式裂变反应可以被开始、持续和控制的地方。

RCIC反应堆堆芯隔离冷却系统——RCIC是紧急情况下使用的给水泵。它能向反应堆注入高压冷却水。

SBO全厂断电——核电站交流电完全丧失

SCRAM安全控制棒插入操作——通过向堆芯插入控制棒快速关闭一个正在发生裂变的核反应堆。

Shelter-in-place order就地避难命令: 在一个容易获得的地方通过密封隔离外部污染并关闭所有空气流通系统进行快速避难的命令。对许多居民来讲这个地方指他们自己的住房。

SPEEDI环境紧急剂量信息预测系统

SR安全泄压阀 – 一个安全装置,旨在超压事件中保护压力容器或系统。

TEPCO东京电力公司,福岛第一核电站的运营者。

Venting用来释放反应堆厂房中累积氢气的系统。

Yield strength屈服强度,是指使材料发生一定量的永久变形时的应力。

480V bus cross-tie breaker480V母线交叉断路器,交叉断路器是电力系统之间的连接,能够实现不同线路中电能的互换。

 

 

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