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尚志华润燃气有限公司 “12·27”爆炸事故调查报告

(2018-02-01 15:59:33)

2017年12月27日17点31分,尚志市东和小镇二期4号楼4单元发生燃气爆炸事故,造成7人不同程度燃气中毒、受伤,4号楼部分门窗、室内设施、物品、电梯、陶粒墙体及车辆、车库不同程度受损,事故直接经济损失约335余万元。

事故发生后,尚志市市委、市政府领导和公安、消防、安监、住建、尚志镇政府、华润燃气公司等部门人员第一时间到达事故现场,在市领导的指挥下开展抢险救援工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《黑龙江省生产安全事故调查处理办法》等有关法律法规规定,尚志市安监局牵头相关部门成立了事故调查组,聘请公安、消防、燃气、房屋质量安全方面的技术鉴定机构、专家参与事故调查工作。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、相关技术鉴定、查阅资料、询问当事人等工作,已经查明事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议及事故防范措施,现将事故调查处理情况报告如下:

一、事故发生相关单位概况

(一)经营单位(建设单位)概况

尚志华润燃气有限公司成立于2013年12月17日,隶属于华润燃气集团,公司注册地址:哈尔滨市尚志市经济开发区新发展大街10号;法定代表人:邵鹏;注册资本:1835万元;公司类型:有限责任公司;经营范围:销售燃气(包括天燃气、液化石油气、煤气、煤层气等),汽车加气站的建设与经营;燃气工程的设计、施工,燃气设备、器具的销售和维修;燃气设施的维护;经营其他与燃气有关的物资和服务。统一社会信用代码:91230100078078406U;邮编:150600;联系电话:0451-83289701。公司现有员工35人,建有L-CNG加气站一座、LNG储配站一座,14个燃气配套小区,民用户5500余户,已通气用户近800户,工商业用户24户,城市中压管网约22公里,年销气量约400万m³。

    (二)施工单位概况

    天津东方奥特建设集团有限公司成立于1997年9月 15日,公司注册地址:天津开发区鲲鹏街9号5门302室;法定代表人:李宝林;注册资本:壹亿零陆佰万元人民币;公司类型:有限责任公司;经营范围:工业工程、公用工程及公共建筑的机电设备安装;消防设施、建筑智能化;送电线路、电缆工程、同电压等级变电站工程施工;城市及道路照明工程施工;市政公用工程施工;环保工程施工;室内外装饰装修工程施工;建筑智能化工程设计、室内外装饰、装修工程设计;环保污染治理设施设计、施工、运营;上述工程施工相关零部件生产及销售;公用与民用建筑工程;通信工程施工;公路工程施工;压力管道安装,压力容器安装(取得特种设备安全监察部门许可后经营);安全技术防范系统工程设计、施工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。统一社会信用代码:91120116238792263D(16-8);邮编:300070 ;联系电话:022-23113348。尚志华润燃气有限公司东和小镇二期新建小区燃气工程施工项目负责人:逯东岩;电话:18626728234;共有职工10人,负责东和小镇二期4、5、6号楼室内、室外燃气管道施工作业。

(二)工程相关情况

工程名称:东和小镇二期新建小区燃气工程

建设单位:尚志华润燃气有限公司

设计单位:华润燃气(郑州)市政设计研究院有限公司

施工单位:天津东方奥特建设集团有限公司

监理单位:核工业第五研究设计院

工程内容:市政中低压管道居民小区管网、工商用户户内管网等常规燃气工程管道铺设、安装、迁移、维修、抢险工程等。

工程进度:工程已完工,并于2017年7月通过竣工验收,交付建设单位。

二、事故经过和事故抢险救援情况

(一)事故发生经过

2017年12月27日14时许,尚志华润燃气有限公司操作人员张伟、配合人员王凯两人到尚志市东和小镇小区4号楼4单元为502室和802室用户进行开栓通气作业。该单元西侧302室北阳台处楼外燃气管道进户管与室内燃气管道处于断开状态,因该单元西侧之前没有住户用气,故该单元西侧楼外进户燃气管阀门始终处于关闭状态。张伟、王凯两人在不了解管道连接状态的情况下,直接打开楼外的进户燃气管阀门,然后依次到802室、502室开启住户燃气阀门进行通气作业。发现燃气未通,两人怀疑可能是室内燃气立管堵塞,于是于16时许离开现场回单位向主管领导孙铭诚汇报情况,研究解决办法。

2017年12月27日17时31分,尚志市东和小镇小区4号楼4单元发生燃气爆炸并引燃302室内存放的物品,造成7人不同程度燃气中毒、受伤,4号楼部分门窗、室内设施、物品、电梯、陶粒墙体及车辆、车库不同程度受损。   

(二)事故抢险救援情况

事故发生后,现场人员立即拨打了119110120请求救援。17时40分,救援人员陆续到达事故现场,将被困伤者王秀娟、郭聪慧等救出,由120救护车紧急送往尚志市人民医院救治。现场动用消防车进行灭火,同时关闭了小区燃气总阀。至18时扑灭明火,事故抢险救援工作结束。救援人员现场看守至23时,确认无其他人员伤亡和复燃危险后撤离现场,由公安机关对事发现场实施管控。

(三)人员伤亡及经济损失情况

1、 事故造成人员伤亡情况

序号

姓名

年龄

性别

临床诊断

住、出院情况

1

郭聪慧

33

燃气中毒

哈医大一院住院治疗

2

王秀娟

41

烧伤(二度约10%三度约25%)、不除外左胯关节脱位或骨折

哈尔滨市第五医院治疗

3

张兵兵

28

燃气中毒、多发外伤

尚志市人民医院住院1天后出院

4

马  

33

燃气中毒、急性支气管炎

尚志市人民医院住院6天后出院

5

李  

33

燃气中毒

尚志市人民医院住院6天后出院

6

马艺洋

5

燃气中毒、急性支气管炎

尚志市人民医院住院4天后出院

7

李国忠

59

头皮外伤

尚志市人民医院住院22天后出院

2、事故造成经济损失情况

该起事故造成直接经济损失约335余万元(统计截止日期为2018年1月25日)。其中:人员受伤后所支出的费用约8万元;善后处理费用约79余万元;财产损失约248万元。

三、发生事故原因和事故性质

    (一)事故直接原因

事故调查组综合分析认定,事故直接原因是:为居民用户送气人员现场操作错误。表现为:尚志华润燃气有限公司作业人员张伟、王凯在作业前未按规定对新启用的室内燃气管道进行逐户检查,未发现4号楼4单元西侧302室燃气进户管道与室内燃气管道处于断开状态,直接开启进户管道阀门,且在通气未成功后忘未闭阀门,导致燃气泄露至302室内,并扩散至楼梯间,燃气浓度达到爆炸极限,遇楼梯间弱电装置打火,引发爆炸事故。

    (二)事故间接原因

1.建设施工监理单位对新建小区燃气工程竣工验收流于形式,未对4单元西侧室内、室外燃气管道进行整体气密性检测。

2.天津东方奥特建设集团有限公司对东和小镇二期燃气工程施工现场管理混乱,对两个分别负责室内、室外燃气管道铺设作业的施工班组缺乏统一管理,工作协调不到位,导致室内、室外燃气管道未连接。

3.尚志华润燃气有限公司对职工安全教育培训不到位,致使职工思想麻痹、安全意识淡薄、责任心不强。

4.核工业第五研究设计院监理人员履职不到位,未发现室内、室外燃气管道未连接等问题。

(三)事故性质

事故调查组通过现场勘察、对相关人员询问、查阅相关资料以及相关技术鉴定,认定此起事故为一般生产安全责任事故。

    四、对事故责任人和责任单位的责任认定及处理建议

(一)对责任人员的责任认定及处理建议

1.张伟,尚志华润燃气有限公司安全员,负责安全检查以及用户通气操作等工作。在进行通气操作前,未按《民用入户安检工作流程》规定对新启用的室内燃气管道是否存在安全隐患进行逐户检查,未发现室内外燃气管道未连接的事故隐患,开启燃气入户管道阀门,且通气未成功后未关闭阀门离开现场,对此起事故负有直接责任,建议公安机关立案侦查。

2.徐鑫,尚志华润燃气有限公司工程部负责人,负责工程施工管理、竣工验收等工作。工作履职不到位,对工程竣工验收把关不严,将存在事故隐患的新建燃气管道工程通过验收,对此起事故负有重要责任,建议公安机关立案侦查。

3.孙铭诚,尚志华润燃气有限公司安全运行总监,负责完善公司管理制度、操作规程、作业指导书的编制;组织实施员工教育培训及安全运行等工作。对员工教育培训工作重视不够,培训效果不佳,作业人员不掌握必要的通气作业流程,业务技能偏差。未及时检查发现安全事故隐患,导致事故发生,对此起事故负有主管领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项、第五项规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项,建议给予警告,并处壹万元罚款的行政处罚。

4.陈树涛,尚志华润燃气有限公司副总经理,负责公司全面工作,是本单位安全生产工作的第一责任人。对安全生产工作管理不严,要求不细,对本公司竣工验收、员工培训教育、日常安全管理等工作缺乏必要的检查和指导,致使存在事故隐患的燃气管道设施投入使用,且通气作业人员未按照正确流程进行操作,导致事故发生,对此起事故负有管理责任。以上行为违反了《安全生产法》第十八条第三、第五项规定,依据《安全生产法》第九十二条第一项,建议给予上一年(2016年)年收入百分之三十罚款的行政处罚。

5.逯东岩,天津东方奥特建设集团有限公司尚志市东和小镇二期新建小区燃气工程施工现场负责人,负责施工项目全面管理工作。对项目施工管理不到位,未发现室内、室外燃气管道未连接等问题。对项目施工质量和自验收工作把关不严,将存在事故隐患的燃气管道工程交付建设单位,对此起事故负有重要责任,建议公安机关立案侦查。

 6.刘振文,核工业第五研究设计院尚志市东河小镇二期新建小区燃气工程监理工程师,负责现场监理工作。未按照法律法规和工程建设强制性标准实施监理,未发现室内外燃气管道未连接的问题,对此起事故负有现场监理责任。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定,建议给予警告,并处伍仟元罚款的行政处罚。

对因事故发生负有监管责任应予以责任追究的部门及人员,建议由纪检监察部门组织调查。

(二)对责任单位的责任认定及处理建议

1.尚志华润燃气有限公司对安全生产工作重视不够,竣工验收把关不严,未发现室内外燃气管道断开的问题,为后期使用留下隐患。对员工的安全培训教育不到位,企业员工安全意识淡薄,业务技能低下,在通气工作未成功的情况下,未查清原因、未关闭送气阀门,导致爆炸事故的发生,该公司对事故发生负主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第三十八条第一款规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项,建议处30万元罚款的行政处罚。

    2.天津东方奥特建设集团有限公司施工组织混乱,忽视工程质量,未将燃气管线连接到位,在管道存在事故隐患的情况下交付给建设单位使用,导致发生爆炸事故,该公司对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项,建议处25万元罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

    1.尚志华润燃气有限责任公司要全面加强企业安全管理,深刻吸取事故教训,对公司运行及新建燃气管道进行全面细致的安全检查,彻底消除事故隐患,有效防范事故发生。在今后的燃气工程建设过程中,要加强与相关参建单位的沟通协调,监督各方尽职尽责,全力提高工程质量,提高本质安全生产水平。

2.天津东方奥特建设集团有限公司要加强公司各部门各下属公司以及施工班组管理,确保管理人员落实安全生产责任,加强对已完工程验收管理,坚决消除事故隐患,有效防范事故发生。

3.核工业第五研究设计院要进一步强化工程施工现场监督管理,确保将工程施工过程中每一个工序的安全、质量监管到位,严格验收标准,严防建设项目带病投入生产经营和使用。

4.尚志市燃气行业监管部门要全面加强日常监管,切实落实行业监管职责,杜绝此类事故的发生。

                             

 

                               尚志华润燃气有限公                                “12·27”爆炸事故调查组

                                  2018年1月26日

 

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