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超声介入在妇科疾病微创治疗中的临床应用

(2018-09-01 16:30:18)

严宝妹 蔡款 江岚 谢亦农 王伟群 陈智毅

广州医科大学附属第三医院超声医学科

 

摘要:超声介入治疗具有实时、安全、准确、创伤小及费用低等特点。近年来,超声介入微创治疗妇科疾病已取得一定进展,本文就近年超声介入在妇科疾病微创治疗中的临床应用进行综述。

 

关键词:超声检查;介入;妇科疾病;微创;临床应用

 

超声介入是指在实时超声引导下将穿刺针、导管等穿刺入体内,为达到诊断或治疗目的而进行的各种微创侵入性操作(如在病灶内取得组织、造影、抽吸、导入药物或进行肿瘤的热消融等操作),已成为现代超声医学的一个重要分支和介入影像学中最受瞩目的领域之一。本文就超声介入在妇科疾病微创治疗中的临床应用进行综述。

 

一、超声介入的特点

超声介入是微创技术和超声诊断相结合的一种治疗方式,具有实时动态、图像清晰、敏感性高、操作简便、无反射性损伤、治疗成功率高、损伤小、并发症较少、可重复使用及费用低廉等特点,在临床医学中占有重要位置,已成为现代妇产科诊断和治疗的重要手段。

 

二、超声介入在妇科疾病治疗中的应用

1.多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS):PCOS是一种生殖功能障碍与糖代谢异常同时并存的内分泌失调综合征,主要表现为持续性无排卵、雄性激素过多和胰岛素抵抗,是导致女性不孕的主要原因之一。PCOS 首选治疗方法是药物治疗,但部分患者对克罗米酚耐药,而人绝经期促性腺激素促排卵个体差异较大,剂量较难掌握,容易发生卵巢过度刺激综合征[1]。目前PCOS 治疗方式还有腹腔镜下卵巢电凝打孔术及超声引导卵泡穿刺术。腹腔镜下卵巢打孔虽属于微创手术,但其亦存在潜在的不良反应,如粘连、卵巢萎缩及诱发激素水平异常等[2],超声介入凭借其操作简单、并发症少的特点,在门诊即可进行治疗,并能有效改善卵巢局部微环境和卵巢功能,能增强耐药患者卵巢对促排卵药物的反应,减少药物用量,改善卵泡和妊娠结局的关系,有利于排卵和妊娠,为PCOS 开辟了新的治疗途径[3]。

 

2.卵巢囊肿:卵巢囊肿是妇科常见、多发疾病,多见于育龄妇女,目前多主张腹腔镜手术治疗,但腹腔镜术后亦存在盆腔粘连等并发症,给未育女性带来一定的影响。超声介入在卵巢囊肿的穿刺抽液和硬化治疗方面优势尤为突出,该方法通过穿刺抽出囊液,注入无水乙醇、50%高糖溶液等硬化剂,破坏囊肿内膜,使之产生无菌性炎症,达到囊腔闭合而治愈,具有操作简便、可重复、创伤小、经济实惠、无严重并发症、疗效确切及对卵巢功能的影响小等优点。Hsieh 等[4]对超声引导介入硬化治疗卵巢巧克力囊肿是一种有效的治疗方式,保留少量乙醇较单纯乙醇冲洗更有效。Koutlaki 等[5]介绍了超声引导下经阴道卵巢囊肿穿刺的经验,指出经阴道卵巢囊肿穿刺是一种安全、可靠的治疗方式。随着三维超声的出现,介入操作能多角度、多平面显示不同切面的声像图变化,是一种更为准确、安全、有效的治疗方法。在分隔型卵巢囊肿的治疗方面,王锡斌等[6]指出三维超声有助于治疗部位和角度的选择,能多角度、多平面显示声像图变化,良好地显示了囊腔壁及囊内分隔的数量、宽度及走行,提高介入超声治疗的有效性。

 

3.异位妊娠:异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一,近年来其发病率呈上升趋势,且趋于年轻化,有生育要求的患者明显增加。随着腔内超声检查技术的广泛应用,大部分异位妊娠能够早期诊断,因此,异位妊娠治疗的方式也发生了变化,以往主要以手术治疗为主,近年来,超声介入治疗具有操作简单、治疗快速安全、创伤小、疗效明确、治愈率高、无明显毒副作用、费用低及能保留输卵管功能的优点,可作为治疗未破裂型异位妊娠的首选方法,尤其适用于渴望保留生育功能或已做过异位妊娠手术的患者[7-8]。近年来,有学者[9-10]将高强度聚焦超声(highintense focused ultrasound,HIFU)应用于宫外孕治疗中,结果认为HIFU 治疗后输卵管通畅度高于药物保守治疗。HIFU 技术是利用具有穿透性和可聚焦性的超声波作为热源,将体外低强度超声波聚焦于靶标部位,通过焦点区高强度超声波所产生的高温效应,同时联合超声波的机械效应和空化效应,导致靶区组织凝固性坏死、变性,达到治疗病变的目的,从而为宫外孕治疗提供了新的无创方法。对于宫内孕与宫外孕同时发生的患者,超声介入治疗同样是一种有效的治疗方式,Ugurlucan 等[11]报道了1 例宫内及疤痕处同时妊娠的患者,妊娠6 周时,在经阴道超声引导下对疤痕处孕囊注射氯化钾局部治疗,成功保存宫内妊娠。

 

 

超声介入在妇科疾病微创治疗中的临床应用


4.包裹性积液:包裹性积液是由盆腔炎症、手术及腹腔镜检查等引起盆腔内纤维粘连条索形成,使得正常情况下可以通过循环吸收的少量腹腔液,或排卵及卵泡生长造成卵巢表面渗出液局部积聚而成。临床上多采用药物或手术治疗,但疗效不佳且时有复发。超声引导下盆腔包裹性积液的治疗可减少手术痛苦和相关并发症的发生,且操作简单、安全、重复性好,是治疗包裹性积液首选方法[12]。Saokar 等[13]回顾分析经阴道超声引导盆腔包裹性积液的穿刺抽吸或置管引流术,结果显示置管引流术有轻微的并发症,如膀胱损伤、感染,穿刺抽吸则是一种安全、有效的微创治疗方法。

 

5.子宫腺肌症:子宫腺肌症是子宫内膜腺体及间质异位入子宫肌层内,在激素的影响下发生周期性出血,肌纤维结缔组织增生,形成局限性或弥漫性病变,目前治疗结果不太理想,药物治疗毒副作用大,手术减灶术不彻底、容易复发,而子宫切除术会影响患者的生活质量[14]。近年来微创治疗技术的广泛应用及创新给子宫腺肌症带来了新的治疗方法,如子宫动脉栓塞[15]、超声引导射频消融、微波消融及HIFU 等微创介入消融治疗技术。Ryo 等[16]使用射频消融对1 例21 岁子宫腺肌症患者进行射频消融治疗,治疗后痛经程度明显改善。微波治疗子宫腺肌症是应用微波的热效应,在短时间内使靶组织凝固、变性和坏死,达到原位灭活或局部根治目的[17]。Zhang 等[18]认为超声引导HIFU是一种治疗局灶性和弥漫性子宫腺肌症病变的有效方法。Zhou等[19]在超声引导下使用HIFU 消融治疗子宫腺肌症,患者并未出现严重并发症,虽有皮肤发红、起水泡、会阴部麻木、肛周疼痛及下肢无力等症状,但均在短期内痊愈。超声引导微创介入治疗子宫腺肌病具有操作简便、治疗时间短、见效快、重复性好及并发症较少等特点,不影响卵巢和垂体激素分泌功能,且能够保全女性内生殖器的完整,作为新型治疗手段,在子宫腺肌病的保守治疗中具有广阔的发展前景。

 

6.子宫肌瘤:子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,既往多采用手术治疗,随着人们对生活质量要求的提高及医学模式的改变,近年来,各类微创介入手术如子宫动脉介入栓塞治疗、微波凝固、射频消融、HIFU 等治疗手段也越来越多地用于子宫肌瘤微创治疗中。子宫动脉介入栓塞术因患者需暴露在X线辐射中,且并发症较多,故其临床应用受到一定的限制[20]。有学者[21-22]应用超声引导射频消融术治疗子宫肌瘤,认为超声引导射频消融治疗子宫肌瘤,创伤小,瘤体缩小明显,能显著改善临床症状,提高生活质量,且无严重并发症发生。Cho 等[23]认为重复应用HIFU 治疗子宫肌瘤是一种安全、有效的方法,但亦有学者[24]认为HIFU 对较大子宫肌瘤治疗效果欠佳。孟欣等[25]通过超声造影技术评价HIFU 和射频消融治疗子宫肌瘤的疗效,比较两者对不同大小子宫肌瘤疗效的差异,认为HIFU 可作为小肌瘤非手术治疗的首选方法,对于直径> 6.0 cm 的子宫肌瘤,射频消融可取得较好疗效。陈衡等[26]对比研究HIFU 与子宫切除术后对卵巢功能的影响,认为HIFU 凭借其定位准确、微创、安全、有效、痛苦小及术后恢复快等优势,对卵巢功能无明显影响,可保持整体内分泌功能的稳定性。超声引导介入微创治疗子宫肌瘤操作简单、安全、创伤小、疗效确切及并发症少,可保留子宫完整性,根据肌瘤的大小选择合适的微创治疗方法,特别是对有生育要求的患者有很好的治疗前景。

 

总结与展望

超声介入术由于适应了现代医学的要求,其临床应用也越来越广。超声造影技术与微创介入相结合,对穿刺部位的选择起到了很好的指导作用,能准确评估介入治疗效果,为下一步治疗提供客观的指导;实时三维超声与微创介入相结合可实时、多角度、多切面观察穿刺针与病灶的关系及介入治疗的情况,但现有的实时三维超声空间分辨率不够,图像采集和处理时间较长,图像不够清晰、实时性不够,且其探头大而重,对长时间的介入治疗(如巧克力囊肿穿刺治疗)有一定影响。超声医师的技术和经验与介入治疗的效果密切相关,因此要求超声医师(尤其是从事超声介入的医师)更加深入、广泛地了解相关临床知识,向立体交叉型知识结构转变。相信随着医疗技术、仪器设备及医师素质的不断提高,超声介入在妇科疾病微创治疗领域将有更多的应用和发展空间,给广大患者带来更优质的医疗技术服务。

 

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