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902例超声引导下经直肠前列腺穿刺的并发症分析及处理

(2018-08-02 16:33:58)

钟婉媚 莫承强 罗俊航 岑俊杰 苏冠宇

中山大学附属第一医院泌尿外科

 

【摘要】目的:探讨经直肠前列腺穿刺并发症的发生及防治措施。方法:回顾性分析中山大学附属第一医院泌尿外科2012年1 月至2016 年12 月共902 例经直肠前列腺穿刺的患者病例资料,分析患者术后并发症发生情况及处理方法。结果:902 例穿刺患者中,发生血尿者270 例(29.93%);发生血便者155例(17.18 %),其中直肠出血者19 例(占血便的12.26 %);继发感染者46 例(5.11%),其中急性附睾炎者4 例(占感染的8.70%),感染者中有1例发生穿刺术后败血症导致横纹肌溶解及急性肾损伤;发生血管迷走神经反射者7 例(0.78%)。结论:经直肠前列腺穿刺术技术简单易行、创伤少,但仍有发生并发症的可能,穿刺前的充分合理准备及术后预防均十分重要。

 

【关键词】 经直肠超声; 前列腺穿刺; 并发症

 

超声引导下经直肠前列腺穿刺活检是目前临床诊断前列腺癌的金标准[1],因为其创伤小、安全,现已广泛应用于临床。但作为一种创伤性检查,偶尔会出现血尿、血便、尿路感染、血管迷走神经反射等并发症,甚至会出现危及生命的严重感染[2]。本文回顾分析了中山大学附属第一医院泌尿外科902 例经直肠前列腺穿刺活检术后并发症的发生情况及处理,现报告如下。

 

资料与方法

一、临床资料

2012 年1 月至2016 年12 月,我科共进行了902 例经直肠前列腺穿刺活检术,年龄49~86 岁,平均63 岁。有以下指征之一均纳入前列腺穿刺标准:(1)直肠指检发现结节,任何前列腺特异抗原值(prostate specificantigen,PSA);(2) 超声发现前列腺低回声结节或MRI 发现异常信号,任何PSA 值;(3)PSA>10 ng/ml,任何f/t PSA 和前列腺特异抗原密度(prostate special antigen density,PSAD);(4) PSA 4~10 ng/ml,f/t PSA异常或PSAD值异常。排除标准:(1)严重的心肺疾病;(2)糖尿病未控制者;(3)服用抗凝血药,如阿司匹林等停药未满1 周者;(4)全身情况差者(5)感染性疾病急性发作。

 

二、方法

患者术前3 d 开始口服喹诺酮类、甲硝唑抗菌药,穿刺前1 h 清洁灌肠,用0.1% 安多福溶液(含碘消毒液)对肛门及直肠腔内消毒,不使用麻醉,根据PSA 水平行系统6~12 针的扩展穿刺,穿刺完毕用0.1%安多福溶液纱块以食指压迫直肠内穿刺点5 min, 穿刺组织用10%甲醛溶液固定后送病理检查,常规病理不能确诊者行免疫组化病理检查;嘱患者穿刺后多饮水,继续服用上述抗菌素3 d,并注意观察尿、便颜色,一旦出现发热、寒战等症状,立即来医院处理。

 

结 果

902 例患者中,穿刺后有270 例(29.93%)出现1~5 d 肉眼血尿,嘱多饮水,未作特殊处理;血便155 例(17.18%),未作特殊处理,1~4 d后消失;其中直肠出血19 例(占血便的12.26%),均保守治疗后好转,我们在每例患者穿刺后均用0.1% 含碘消毒溶液安多福纱块用食指压迫直肠腔内穿刺部位约5 min 而达止血目的。

 

继发感染者46 例(5.11%),体温37.7~40.2,这些患者于穿刺后5~15 h出现不同程度的寒战、发热,其中18 例通过静脉滴注第二代头孢类抗生素2~3 d、23 例通过继续口服喹诺酮类、甲硝唑等抗生素3~5 d 后退热好转;另有4 例继发急性附睾炎,予左氧氟沙星口服、33% 硫酸镁湿敷,治疗3~5 d 后好转。另有1 例69 岁患者,于穿刺后5 h 出现畏寒、寒战,伴大汗淋漓、四肢乏力、全身肌肉酸痛、呕吐,寒战持续约1 h,之后出现咳嗽、咳白色黏液痰,遂至医院门诊就诊,测体温最高达38.7,查血培养示革兰阴性杆菌败血症,血常规WBC12.3×109/L,血清降钙素原38.01ng/ml,肌酐174 mmol/L。尿液分析:尿粒细胞脂酶阳性(4+),尿蛋白阳性(2+)。肌酸肌酶13322 U/L,肌酸肌酶同工酶244 U/L,血肌红蛋白(肌血球素)7 706 ng/ml,肌钙蛋白T 0.024 ng/ml。此例患者入院时即予告病重、吸氧、心电监护,患者在抽血行相关免疫指标检查排除自身免疫类疾病后,经风湿科会诊后考虑为前列腺穿刺引起的革兰阴性杆菌败血症、尿路感染,并导致横纹肌溶解及急性肾损伤。该患者经使用哌拉西林+ 他唑巴坦复合制剂抗感染、纠正电解质紊乱、补液等支持疗法和对症治疗后,出院前复查血常规示WBC 6.25×109/L,血肌酐102μmol/L,肌酸肌酶119 U/L;尿常规:尿粒细胞酯酶阴性(-),白细胞(镜检)0~3/HP,红细胞镜检阴性(-);无发热,全身肌肉酸痛好转,病情平稳后出院。

 

例患者出现血管迷走神经反射,其中1 例在将要穿刺前20 min 因情绪高度紧张而突然面色苍白、额头冒冷汗、全身无力继而跌倒在地,持续15 sec,立即让其就地平躺后给予吸氧,密切观察30 min 待症状消失,经休息及适当进食后再完成穿刺。其余6 例表现为穿刺后刚下床时即出现全身无力、晕厥并跌倒在地,持续15~30 sec,予立即平躺、吸氧,口服温水或糖水,密切观察30 min 后症状消失。


902例超声引导下经直肠前列腺穿刺的并发症分析及处理

讨 论

直肠指检联合PSA 检查是目前公认的筛查前列腺癌的有效手段。临床上通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断方能确诊[1-2]。

 

血尿是前列腺穿刺后常见的并发症,发生率10%~84%,不足1% 的严重血尿者需住院治疗[3]。本组有270 例出现肉眼血尿,可能由于对前列腺尖部穿刺时较易损伤尿道所致,通常不需特殊处理,嘱患者多饮水,多于2~5 d 自行消失。直肠出血也是经直肠前列腺穿刺的较常见并发症,其发生率1.3%~45%[4]。原因可能是穿刺时损伤了直肠下端的黏膜血管所致。

 

经直肠前列腺穿刺活检术后继发的感染,多由于穿刺针将直肠中的细菌带入前列腺泌尿系统或血液,其中最严重的并发症就是泌尿系感染引起的败血症,引起感染的主要细菌是大肠杆菌(革兰氏阴性菌),可产生严重的后果[5]。本组术后并发感染发热的患者中有1 例(69 岁)于穿刺后即出现败血症并导致横纹肌溶解和急性肾损伤。有文献报道,常规在穿刺前预防性使用喹诺酮类药物可以显著降低感染并发症的发生率[6-7]。我们的经验是,在穿刺前3 d 常规口服左氧氟沙星、甲硝唑,术前1 h 清洁灌肠,穿刺操作过程严格按照无菌操作:穿刺针及专用穿刺架均经灭菌处理,用灭菌超声探头保护套隔离接触直肠的探头,穿刺前用0.1% 安多福常规消毒肛门及直肠腔内,穿刺后用0.1% 安多福溶液纱块用食指置入直肠穿刺点并压迫5~10 min 止血,并保留12~24 h 或者患者排便时带出,以便降低感染风险。术前注意了解患者全身状况及基础疾病用药情况,术后一旦出现寒战、高热者,立即行血培养、尿培养,本组该例穿刺后出现寒战、发热的患者,开始出现时没有及时做血培养、尿培养,未使用针对性的抗菌类药物而发展为败血症继而危及生命。当患者出现败血症的临床表现时,尽早使用高效、广谱抗生素,全身支持及对症治疗,然后根据细菌培养的药敏结果调整抗生素。穿刺后继发的附睾炎,其发生机制可能是致病菌经直肠、前列腺、输精管、附睾感染所致。虽然预防性使用抗生素会减少泌尿系感染,但抗生素是否能降低附睾炎的发生率尚不明确。有文献报道,抗生素会减少穿刺后最初数周的发病率,但有些附睾炎发生在穿刺后数周甚至数月,所以抗生素的使用与穿刺相关附睾炎的关系尚难以明确[8]。

 

血管迷走神经晕厥是前列腺穿刺前或穿刺过程中易发的一种反射性晕厥,以短暂并可自行恢复的大脑供血不足和意识丧失为主要表现,临床表现为心悸、出冷汗、血压下降、全身无力继而跌倒等,经休息、吸氧后可缓解[9-10]。本组有1 例患者在行前列腺穿刺检查前因精神高度紧张,对穿刺怀有恐惧心理且术前无进食,在即将穿刺前发生血管迷走神经晕厥而跌倒在地。我们认为,应避免生硬的术前谈话,向患者及家属详细说明前列腺穿刺活检术的目的、意义,以减轻患者的紧张情绪,并询问患者是否进食,避免因紧张和(或)饥饿诱发的血管迷走神经性晕厥。另6 例患者是穿刺术后下手术床时发生血管迷走神经反射症状,因而术后需协助患者缓慢坐起,休息5~7 min 后才下床至观察区休息观察30 min,切忌患者急起身后立即下床,可避免因体位迅速改变而诱发血管神经性晕厥导致跌伤的发生[11-12]。

 

经直肠前列腺穿刺是一种有创手术,我们应提高认识,有效预防和及时正确处理各种并发症,以降低术后风险。

 

参考文献

[1] 那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册(2014 版)[M]. 北京人民卫生出版社, 2014: 93.

[2] 杨飞, 周祥福. 前列腺穿刺方法研究进展[J/CD]. 中华腔镜泌尿外科杂志( 电子版), 2009, 3(6) : 535-541.

[3] 张步林, 曾德禄, 王伟, 等. 超声引导下经会阴与经直肠前列腺穿刺活检的并发症分析[J]. 中国医药科学, 2016, 6(11): 163-167.

[4] 汪骏. 经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术并发症研究进展[J].现代泌尿外科杂志, 2015, 20(8): 597-600.

[5] 唐普贤, 王建业, 刘明, 等. 经直肠前列腺穿刺活检术并发感染性休克和MODS 的临床研究[J]. 中华泌尿外科杂志, 2012,33(7): 508-511.

[6]乔庐东, 陈山, 王晓峰, 等. 左氧氟沙星在经直肠前列腺穿刺围手术期应用的多中心、随机、对照、开放临床研究[J]. 中华泌尿外科杂志, 2014, 35(11): 836-840.

[7] 朱国飞, 凌中立, 王铁汉, 等. 直肠前列腺穿刺患者围手术期口服左氧氟沙星的效果[J]. 牡丹江医学院学报, 2015, 36(5): 53-54.

[8]苟欣, 何梓铭. 经直肠前列腺穿刺活检中抗生素的价值[J]. 中国男科学杂志, 2001, 15(2): 132-133.

[9]黄向江, 肖克峰, 杨江根, 等. 全自动活检针在经直肠超声引导前列腺穿刺中的应用[J/CD]. 中华腔镜泌尿外科杂志( 电子版),2011, 5(1):44-47.

[10]区向新, 吴国定, 利庆文, 等. 经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术的临床意义[J/CD]. 中华腔镜泌尿外科杂志( 电子版), 2008,2(4): 327- 330.

[11] 周洁宏, 周翔, 彭玉兰, 等. 超声引导下穿刺术并发血管迷走神经性晕厥的护理[J]. 华西医学, 2013, 28(7): 1093-1094.

[12]陈思阳, 杜源, 邵强, 等. 直肠超声引导下经会阴24 针前列腺穿刺活检术的并发症分析[J]. 中华老年医学杂志, 2013, 32(12):1337-1338.

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