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穿刺架应用之:《前列腺穿刺中国专家共识》发布

(2016-05-08 11:04:22)
标签:

超声引导

前列腺穿刺

经直肠穿刺

经会阴穿刺

穿刺活检

分类: 穿刺架应用之:规范篇

    在全球范围内,前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率占据第二位,虽然亚洲国家前列腺癌的发病率低于欧洲国家,但是近年来我国前列腺癌的发病率和病死率均呈现明显的持续增长趋势。我国多数地区新确诊的患者中,晚期比例高于欧美国家,这直接影响了患者的治疗效果和长期生存。

    作为目前前列腺癌诊断金标准的前列腺穿刺活检虽然在国内外权威的前列腺癌诊疗指南如AUA、EAU以及CUA均有推荐,但是临床使用最为广泛的超声引导下经直肠或会阴前列腺系统穿刺活检技术的规范操作在我国尚未普及,因此中华医学会泌尿外科学会与中国前列腺癌联盟在最新一期《中华泌尿外科杂志》上发表了《前列腺穿刺中国专家共识》,从前列腺穿刺指征到前列腺穿刺新策略所涉及的六大问题达成了专家一致性意见,旨在通过规范我国前列穿刺活检的临床操作来提高前列腺癌早期诊断的整体水平。

 

穿刺架应用之:《前列腺穿刺中国专家共识》发布

一、前列腺初次穿刺指征和禁忌症 

共识建议的穿刺指征包括:

  • 直肠指检(digital rectal examination DRE)发现前列腺可疑结节,任何PSA

  • 经直肠前列腺超声(transrectal ultrasonography TRUS)或MRI发现可疑病灶,任何PSA

  • PSA  10 μg/L

  • PSA 4-10 μg/Lf/t PSA 可疑或PSAD值可疑

前列腺穿刺的禁忌证:

  • 处于急性感染期、发热期

  • 有高血压危象

  • 处于心脏功能不全失代偿期

  • 有严重出血倾向的疾病

  • 处于糖尿病血糖不稳定期

  • 有严重的内、外痔,肛周或直肠病变

二、 前列腺穿刺活检术的实施

  1.  穿刺术前常规检查:血、尿、粪常规及肝肾功能,如需通过MRI评估临床分期则建议在穿刺前进行,多参数MRI不作为初次穿刺之前的常规检查;

  2.  预防性抗生素:推荐首选喹诺酮类抗生素经口服或静脉应用;经会阴前列腺穿刺不需要预防性应用抗生素;

  3.  经直肠穿刺活检前要求常规肠道准备;

  4.  围手术期抗凝及抗血小板药物仍应谨慎使用,需综合评估心脑血管风险、支架植入病史患者的风险,建议围手术期停用抗凝及抗血小板药物;

  5. 穿刺的针数和部位,共识推荐经直肠或经会阴超声引导下的10-12针系统穿刺法作为初次穿刺的标准操作,饱和穿刺可作为一种穿刺策略;

  6.  麻醉的选择:超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择,经会阴前列腺穿刺则需要增加对进针区域皮肤的局部麻醉;

  7.  穿刺信息的记录,应包括前列腺各径线长度、超声异常信号的大小及位置、穿刺标本序号及对应的位置。

三、 前列腺穿刺相关并发症及处理 

  • 血尿----穿刺前停用抗凝血类药物,穿刺时避开尿道和膀胱减少损伤,严重时可留置三腔导尿管牵引压迫止血;

  • 血便----穿刺术后很快消失,如术中出现可用手指压迫出血点止血;

  • 感染----术后感染发生率为0.1%-7.0%,严重感染多于喹诺酮类药物耐药有关,如感染无法控制,可行细菌培养并调整抗菌药物。

  • 迷走神经反射----主要表现为呕吐、心动过缓和血压下降,可将患者体位调整为头低脚高位并静脉补液以缓解症状。

四、 穿刺结果预测及规范化的病理报告 

    患者年龄、PSA、前列腺体积、异常DRE、前列腺癌抗原3、前列腺健康指数(prostate health indexPHI)等被认为是前列腺穿刺阳性的预测因素,但仍缺乏经多中心验证的适合中国人的量表。

前列腺穿刺病理报告应包括单针病理、Gleason评分及肿瘤百分比,以及穿刺样本总Gleason评分。

五、 重复穿刺的指征  

  • 首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN,尤其是多针病理为非典型性增生或高级别PIN

  • 复查PSA  10 μg/L

  • 复查PSA 4-10 μg/L%fPSAPSAD值、DRE或影像学表现异常,如TRUSMRI检查提示可疑癌灶,可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺;

  • PSA 4-10 μg/L%fPSAPSAD值、DRE、影像学表现均正常的情况下,每3个月复查PSA。如果PSA连续2次>10 μg/LPSA速率>0.75 μg/L·年),需要重复穿刺;

       推荐多参数MRI的靶向穿刺,两次穿刺的间隔时间建议3个月或更长。

六、 前列腺系统穿刺的局限性及新策略 

    假阴性、漏诊高危前列腺癌和过度诊断是经直肠或经会阴系统穿刺活检术的主要局限性,以超声增强造影、超声弹性成像和多参数MRI为靶向的前列腺穿刺术在改善传统穿刺术局限性方面展现了明显的优势。

    最新发表的《前列腺穿刺中国专家共识》从我国前列腺穿刺活检面临的临床需求出发,以充分的循证医学证据为基石,经国内权威泌尿外科专家的讨论而形成一致的共识意见,对国内各级医院泌尿外科医师在进行前列腺穿刺活检时的操作均有相当的指导意义和规范作用。


参考文献:

前列腺穿刺中国专家共识,中华医学会泌尿外科分会、中国前列腺癌联盟,Chin J Urol, April 2016, Vol. 37, No. 4

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