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穿刺架应用之:介入超声诊断与治疗的基础知识

(2013-05-02 22:49:09)
标签:

穿刺架

超声介入

活检

超声

穿刺针

分类: 穿刺架应用之:基础篇

介入超声诊断与治疗的基础知识

 

一、介入性超声的定义

介入性超声(intervention ultrasound)这-称谓是1983年在哥本哈根召开的世界介入性超声学术会议上正式统-并确定的。它是利用超声导向技术将所需器械导入人体,获取细胞学、组织学、细菌学、生化和生理学等资料,并与超声影像和其他临床资料相结合。对疾病作出诊断或施行治疗的新学科。介入性超声是现代超声医学的一个必不可少的重要组成部分,与介入放射学和介入核医学一起组成完善的介入放射学学科,被誉为“第三大诊疗体系”。

 

二、介入性超声包括的内容

根据介入性超声的概念,凡是需要借助超声导向或监视将诊断或治疗器械导入人体的操作都应列入介入性超声内容。依其介入的目的,其内容包括诊断性和治疗性两大类。以介入操作的方法包括:

1.获取人体内的组织和体液:

  1)超声导向穿刺细胞学或组织学检查;

  2)超声导向体液或异常积液抽吸和引流。

2.导入药物进行诊断和治疗。

3.手术中超声:

  1)病灶的精确定位;

  2)手术方法的选择;

  3)介入性诊断和治疗;

  4)手术结束前对手术效果的即时评价。

4.腔内超声:

  1)经食道超声;

  2)经阴道超声;

  3)经直肠超声。

  4)膀胱或输尿管内超声;

  5)腹腔超声;

  6)血管内超声;

  7)胆道内超声。

5.内镜超声检查:把内镜和超声探头结合为一体,同时对腔内表层及深层病变进行诊断或治疗。近年,各种介入性方法互相渗透和互补,使介入性超声的内容迅速扩大,技术更加精细和完善。

 

三、介入性超声的常用械具

1.超声诊断仪。

2.导向装置:专用导向装置大致可分为二类。

  1)穿刺探头:穿刺探头通常指超声诊断仪制造厂为介入性穿刺提供的专用探头。

  2)穿刺架:穿刺架是与普通探头组合配置的导向器具,但基本构成相似,即由固定部件、导向部件和不同规格的针糟三部分构成。

3.针具:针具是指穿刺针及其附件,国际通用的穿刺针的外径以Gauge(G)表示,G的数码越大,外径越小,而数码越小,外径越大,其后标明长度。如 20G17cm表示外径0.9mm长17cm。根据穿刺针外径大小的不同,常又将穿刺针分为粗针(外径>1mm)和细针(外径≤1mm)两大类。依照临床用途不同,可大致分为如下几类:

  1)普通穿刺针(PTC针、22-18G)之间,这种针使用最普遍,可做多种用途。

  2)套管针:由导管和穿刺针两部分组成,主要用于腔隙,包括用于含液性病灶的抽吸、引流和灌注,套管针还可用于经皮血管穿刺造影。

  3)组织活检针:临床应用最广泛的仍是组织切割针(Tvru-cut活检针)这种活检针所得到标本具有组织不受挤压,保存良好,损伤轻微的特点。

  4)自动活检装置(ABD):是介入性超声重要进展之一,使用ABD的优点不仅能避免靶目标退让,而且由于进针速度快,显著增大了切割力,标本质量高,成功率大,并发症减少。

4.导管:导管的管径一般用French(F)表示,1F=0.333mm。导管的种类繁多.有许多用于诊断和治疗的专用导管。如带囊扩张导管(Grintzig球囊导管),其主腔直通导管尖,副腔与导管前壁的可膨大性膜囊相通,根据不同用途制成不同长度和不同外径的强劲度圆柱形或球形,当副管内注入空气或液体时,膜囊膨大。前者主要于扩张狭窄管腔,后者主要用于固定引流管。Ring胆系引流系统:该系统由长20cm的20G Chiba针、40cm长的5F聚乙烯导管针、导丝和猪尾形引流管组成。Chiba针用于经皮穿刺胆道造影,5F导管针用于直接穿刺胆管。

  1)Cook-Cope胆系引流系统:包括下列部件:①穿刺针ZIG;②导丝两根;③扩张器长20cm。Ring-McLean sump式引流系统:该系统用于脓肿引流,长30cm、有12F、16F和24F三种外径。

  2)Kerlan-Ring sump引流系统:用于积液或脓腔引流。长30cm、16F为单腔多侧孔。

  3)Cook-Cope肾造瘘管:其组件与Cook-Cope胆系引流系统相似。

  4)猪尾形肾造瘘导管系统:包括穿刺针(18G)、导丝(直径0.97mm,长80cm)、扩张器、猪尾形引流管和固定盘。

5.引导钢丝:也称导丝,它是引导导管达到目标的重要器械。导丝的外径常以英寸(inch)表示,1inch=25.4mm。

 

四、介入性超声械具的消毒方法

1.高温灭菌:适用于纯金属器械。

2.消毒液浸泡:常用的消毒液有乙醇、新洁尔灭。洗必太、2%戊二醇溶液等。浸泡消毒法主要适用于部分橡胶和塑料导管。部分厂家允许使用指定消毒液浸泡的密封探头。某些穿刺针的塑料针座、导管尾端的粘结材料长时间浸泡后易变质、导致脱落。

3.气体薰蒸:常用甲醛、环氧乙烷或原子氧气体。其应用范围与浸泡法相似,方法为在中间置有隔板的密闭消毒箱或玻璃干燥器底部放置能够产生上述气体的物质,然后把欲消毒的器械放置在隔板上,密封消毒器。薰蒸时间以所用气体和器械类型不同而定。如单纯用甲醛蒸气一般需24小时,若使用甲醛与高锰酸钾混合产生的原子氧、乙酸和甲醛混合气体薰蒸探头,只需45-60分钟,到时间即应取出器械,用灭菌生理盐水、纱布擦净器械。对探头的插电极部位,消毒前必须用塑料袋包好。

4.包裹隔离:主要用于配用穿刺架的普通探头,利用消毒好的塑料薄膜或外科手套、避孕套等包裹探头。探头的探查面与包裹物之间应涂以耦合剂。穿刺架应另行消毒。

 

五、超声导向穿刺点与穿刺路径的选择方法和原则

1.进针点的选择必须要经过对解剖和重要结构的详细观察(特别是大血管、肠管、肋骨等)。用手指按压体表估计进针路径很有帮助。

2.在能够避开血管、肠管等重要脏器的前提下,尽量缩短穿刺距离。这样,一方面能够提高准确性,另一方面可减少组织损伤,降低并发症。

3.尽量减少贯穿非穿刺性器官有助于减少穿刺并发症,对腹膜后病变活检尽量避开胰腺,以免引起急性胰腺炎。对于肿瘤活检或巧克力囊肿抽吸尽量减少贯穿非穿刺性脏器,可以减少恶性细胞的种植转移和巧克力囊肿的种植。

4.进针前应测量并记住病灶深度,同时在穿刺针上做标记,进针位置确定后,通常把探头置于标定的位置最后作一次进针路径的观察,以确定无意外变化。

 

六、影响介入超声导向准确性的因素有哪些?

1.穿刺架或引导针配置不当。

2.呼吸造成的移动:随呼吸腹部脏器有不同程度的移动,一般禁止病人做深呼吸,在准备进针时要求病人平稳呼吸,然后嘱病人屏住气不动,并迅速进针。

3.组织的阻力过大或不均衡。细长针有弹性,十分安全是其优点,然而遇到阻力大的组织细长针可能产生弯曲变形而偏离方向,因此,先用粗的引导针穿刺皮肤和腹壁再将细活俭针通过引导针进针,则能保证细针的穿刺方向。

4.声束宽度(部分容积效应):荧光屏声像图所显示的组织图象,实际是厚度与声束宽度相等的一厚层组织回声的重叠图像,这就可能造成声束内同一深度的针尖与邻近组织在声像图上重叠,显示为针尖在组织内的假象。这在穿刺卵泡、脐带、血管、胆管等小目标时,常引起超声导向的错觉。避免的方法是对小目标穿刺时,要反复侧动探头,凭侧动的幅度判断声束与病灶的关系。

5.穿刺针潜行:当进针路径遇到较硬组织时,一方面针体可因为避让偏离穿刺引导线;另一方面,由于针尖斜面受到的阻力产生使什尖向侧方偏移的推力,致使进针方向偏移。进针速度越快,这种推力越大。穿刺针细软,穿刺距离较大也是导致潜行的主要原因。当穿刺针发生潜行后,离开声束平面,声像图不可能监视到针尖回声,这样穿刺针不仅不能达到靶目标,还可能损伤其它脏器,导致并发症。

 

七、介入性超声的禁忌证和并发症

1.禁忌证

  1)穿刺针径路存在重要器官和血管等,损伤后,可能会引起严重并发症的病例;

  2)有出血倾向和全身情况较差不能承受穿刺手术者;

  3)不能主动配合穿刺手术者应谨慎。

2.并发症

  1)出血:出血是介入性穿刺最多发生的并发症,其发生率与所涉及的脏器、病灶性质,使用针具的类型和外径,操作人员的熟练程度等有关。

  2)发热:发热可以是感染性因素引起的,也可以是非感染性因素造成,后者抗生素无效。

  3)感染:引起术后感染的主要原因是介入性器械细菌污染,严格灭菌操作,术中采取措施避免感染源扩散,是预防感染的最有效途径。

  4)副损伤:进行介入性超声操作过程中,由于穿刺路径经过肠道、膀胱、血管等组织如发生穿刺针潜行,偏离预选穿刺路径时,可能造成副损伤,轻者可能不引起症状,重者引起肠道穿孔,腹腔内大量出血、血肿、血尿等。为避免副损伤,首先要在选择介入性路径时确实避开重要脏器,特别是使用监视盲区比较大的导向装置时,要反复扫查,保证盲区内无重要脏器。

  5)血栓形成:血栓形成的原因有损伤血管、对血管穿刺和插管的操作时间过长,插管使用的导管口径过大、过硬和表面粗糙。

  6)流产:对孕妇进行宫腔外或妊娠宫腔内介入性操作都可能引起流产,介入操作中尽量减轻损伤,避免出血和感染是降低流产发生率的重要措施。

  7)针道种植转移:针道恶性细胞种植转移的发生率极低,据统计在0.003%-0.009%之间。一般认为针道种植转移的发生主要与肿瘤细胞的类型、多次重复穿刺、穿刺针口径过大有关。

 

八、超声导向穿刺细胞学检查和组织学活检的方法和临床价值

1.超声导向穿刺细胞学检查:超声导向穿刺细胞学检查已成为鉴别肿瘤良恶性或鉴别体内积液性质的有效方法,由于有超声导向,并且使用细针,近乎无创,所以准确而安全,已被广泛应用。

    1)操作方法:一般取仰卧位或根据穿刺部位取侧卧位或俯卧位,在穿刺之前均应仔细地选择穿刺点和针道。选好针道后,常规消毒皮肤,铺无菌洞巾,用带有无菌隔离套的导向探头再次确定穿刺点和针道,然后进行局麻,待麻醉满意后,即应进行穿刺。若使用穿刺针较粗,先用粗针或手术刀尖预先刺破穿刺点皮肤,以减少进针阻力。若使用细针,可以不预先刺破皮肤在超声导向下直接刺靶目标。由于细针较软进入阻力较大的皮肤容易偏离穿刺针道,为了保证细针穿刺方向准确,应选择内径与所用细针相当的粗针作为引导针,先由引导针穿刺皮肤并进入针道起始段,然后再通过引导针腔刺入细针。穿刺过程中,应始终清楚显示靶目标。进针时,嘱病人屏住气,然后在实时二维图像引导下迅速进针,针尖达到目标后,拔出针芯,接针筒,在保持负压状态下,小幅度提插3-4次,使针尖在病灶内吸取更多的细胞,解除负压后拨针,迅速将抽吸物推置于载玻片上,用95%酒精固定,供染色镜检。为了减少假阴性,应在病灶的不同部位穿刺取样3-4次,对液性吸取物根据需要送实验室,进行生化学、细菌学或细胞学检查。

    2) 临床价值:超声导向针吸细胞学检查对于恶性肿瘤诊断价值已被公认,其敏感性达90%,特异性接近100%,一般无假阳性,因而对良恶性肿瘤鉴别诊断,是一种简便、安全有效的方法。对阴性结果,难以判定(难以提示明确的组织病理诊断)。

2.超声引导组织学活检:

    1)操作方法:常规了解病变位置,确定穿刺部位。对纤维成分较多的组织活检宜选择较粗的内槽切割针。引导和进针方法同细胞学检查。嘱病人屏住气不动,迅速将切割针进入脏器,在肿块的边缘停针,提拉针栓后迅速将切割针推入肿块2-3cm,然后旋转离断组织芯,最后退针。退针后退出组织芯,使其在滤纸片上呈直线状,避免弯曲破裂。把标本连同滤纸置于福尔马林液中固定,送病理检查。自动活检枪更为方便快捷,但是使用活检枪时一定要对射程内的组织有充分了解,特别是使用较粗的切割针对表浅组织(如甲状腺、乳腺)、大血管和附近的病变,肾脏病变等进行活检时,若穿通血管、肺组织、或遇到骨骼都可能产生不该出现的并发症。

    2)临床价值:A.对恶性肿瘤诊断的敏感性、特异性、准确性和预期值与细胞学相似。B.能够对80%以上的良性病例提供确切的组织病理学类型。C.能对摄取组织进行电镜、组织化学、免疫学和遗传学等方面的特殊检查,为临床提供全面而详实可靠的诊断信息,对选择治疗方案具有重要价值。然而,有些病例穿刺组织活检诊断效果优于细胞学检查,有些则不如,所以不能完全取代细胞学检查。两者互补才能进一步提高诊断水平。

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