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[转载]<节选>從「針方相對」談傷寒論方劑之針灸應用--楊維傑

(2013-05-30 09:20:03)
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分类: 针灸
楊維傑老师2013台北國際中醫大會特別主講原稿节选

主旨:針方相對是以針灸與方劑互應,針方同理,互融互補,互促進步。必要時針穴可以取代缺藥及偽藥劣藥,平日亦能輔助既有方藥,促進更佳療效。甚至先建療效於方劑之前。

    概說:四百年前的針灸大師楊繼洲在「標幽賦」及「通玄指要賦」中,首先就揭櫫了用針的重要,他說:「夫治病治法,有針灸,有藥餌,然藥餌或出於幽遠之方,有時缺少,而又有新陳之不等,真偽之不同,其何以奏膚功,起沉疴也,惟精於針,可以隨身帶用,以備緩急。」,以藥物與針灸比較,說明了針灸的方便及實用。這段話置於今日,也能夠相當表達當今中醫界的現況,及國外甚或國內中醫藥的窘境。從針方相對下手,則不啻是個很好的路子與方法。
    這些年在美加、歐洲、澳洲講授針灸及中醫,許多當地醫師對於傷寒論表達了高度的興趣,但他們同時也提出了質疑,傷寒論有用嗎?傷寒論當然是一門實用的學問,他們為什麼會提出這樣的問題呢?就是因為太多中藥不能進口,缺藥就不成方,無方可用當然說傷寒論無用。即以美加麻黃不能進口來說,至少就有麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯、麻杏石甘湯、麻黃連翹赤小豆湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯、麻黃連翹赤小豆湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、麻黃升麻湯等十幾個方子無法應用。有些地區禁用附子或細辛,又是十幾個方子不全了。那麼怎樣補救呢?用什麼方法解決這個問題呢?有人說可以盡量找出對應的時方,但有可能連時方的藥物都在禁用之列,又將如何呢?

    而事實在今日中國大陸,也有著偽藥充斥,藥效品質日益低落的狀況。由於藥物品質不佳降低了臨床效果。
   
從針方相對下手,學習針方相應,有著啟發的意義,使傷寒論縱然在缺方缺藥的狀況下,亦能使用其理論以針灸穴位治療,這是在海外學習傷寒論的變通,或許也是未來(如果中藥缺乏或偽藥充斥)的趨勢之一,這是學習針方相對的最大意義。深入研究針方相對,不只能延續一些瀕危方藥的生命,也能擴張針灸的作用,對於針灸穴位組方也是另一型式的創新。而從針穴的應用也能反饋擴張對中藥的應用。此外針刺也能輔助方藥,針藥並用可加快痊癒步驟,更有助於用於治療疑難雜症。
  
壹、總論
一、傷寒論與六經(見大會論文冊)
二、六經與開闔樞(見大會論文冊)

  1.開闔樞與同名經相通(見大會論文冊)
  2.開闔樞與臟腑別通(見大會論文冊)
三、經絡病位之經方應用(見大會論文冊)   

四、「針方相對」應用之要點

目前以傷寒論方證條文取用針穴治療之專著,主要有單玉堂著之《傷寒論針灸配穴選注》,其特點為善用特定穴位,如俞募原絡郄會及五輸穴等,單氏喜以四肢穴位配俞募穴,一般選穴以四穴較多,有兩穴者,亦有少數如抵當湯用至八穴者,其說理簡明,頗值參考。另有承淡安之《傷寒論科學化新注》,雖每一方亦附有穴位,唯穴位較多,如桂枝湯便取外關、合谷、風府、風池、列缺、足三里等六個穴。白虎加人參湯證取穴竟有:大椎、陶道、曲池、尺澤、外關、間使、合谷、液門、足三里、上巨虛、陽陵、豐隆、委中、懸鐘、內庭、通谷等十六個之多。與經方精簡之意似乎不合。且每一配穴未加說明取用之理,一般人很難從中得到啟發。       
   
余個人認為不論用方用針,前提都是要先了解傷寒論的條文意義,清楚每個方子的主證與病機及病位。如果已經對原方有深入理解。縱然是以針代方或以針輔方,用起來就比較簡單快速。每個方子都能找到相對應的穴位,這個端視對於穴位穴性的了解程度,然後再與方子的主證及病機契合。     
   
要把握及熟用針方相對,必須精通五輸穴,掌握五輸穴的應用可以說是精簡針灸療法的基礎,活用五輸穴就如同經方派一樣用針少而且療效大,而且五輸穴的位置所在是「手不過肘,足不過膝」,方便而且安全。因此作為醫師不可不對此多下功夫。此外董氏奇穴在手足的穴位很多與五輸穴有密切關係,值得學習,並且可與五輸穴輔用,如此可使針方相對更完整,更為實用。

應用五輸穴首要對五輸穴的五輸屬位五行屬性及基本應用有所了解,《難經》及《內經》的一些基本哂迷瓌t必須背熟或熟讀,即:《靈樞經順氣一日分為四時篇》所說:「病在藏者取之井,病變於色者取之滎,病時間時甚者取之俞,病變於音者取之經,經滿而血者病在胃,及飲食不節得病者取之於合。」及《難經六十八難》說:「井主心下滿,滎主身熱,俞主體重節痛,經主喘咳寒熱,合主逆氣而泄,此五臟六腑井滎俞經合所主病也。」。能掌握這兩篇的內容,基本上就可算是掌握了五輸穴的應用要領,若能靈活應用於臨床,就能治好絕大部分的病證。

例如「俞主體重節痛」,即俞穴能治身體沉重,關節疼痛。為何俞穴皆治體重節痛,陽經俞穴屬木,木主風應筋,陰經俞穴屬土,土主濕應肉。身體沉重多與濕有關,關節痛多與風或濕有關。所以風濕及筋肉疼痛之病多取俞穴,俞穴有益氣化濕之功,善治風濕故主體重節痛」,對於本經之疼痛最為常用。又木應肝,土應脾,疼痛也常因情緒不安肝脾不和而加重。因此以各相關之俞穴治療頗為有效。
    其次是活用五輸穴的時間觀及空間觀。這個與開合樞也有關,開合樞決定了經絡的內外觀,也決定了五輸穴的時間觀及空間觀。

    例如井穴在手腳指趾尖端為身體之最外主開,能通閉開竅善治中風;亦善治外來之病,如感冒等。最善治急症,如中風及外感等皆屬急症。
   
滎穴如魚際及液門等常用於治感冒;董氏奇穴之一一部位及五五部位之穴位多與滎穴相合,以治急病為多

    俞穴為轉輸之處,主「時間時甚」之病,又界於井滎與經合之中間,所主之病為半表半裡,與少陽主半表半裡相同,少陽為輸,且俞穴與樞同音。

經穴接近合穴,經穴主治之病以慢性居多,絡穴或緊臨經穴之前,或緊臨經穴之後,因此也善治久而入絡之病,董氏奇穴在經穴與合穴範圍內之穴位甚多,如手上之三門穴、三其穴、四火穴、三士穴、二金穴;小腿之四花穴群,三重穴,下三皇等,除刺血外亦以久留針為主。

    合穴在最上面最裡面,合主臟腑之病,亦主閉藏之病。且合與闔同音。
   
五輸穴的五行屬性與作用尤其有關,五輸穴是經絡的全息點,透過該穴所屬五行可與五臟相連屬,從而可治療相關之臟腑疾病,透過該穴所屬五行也可治療相關的外在五行臟象疾病。例如魚際穴為肺經之荥火穴,蓋此穴治肺主表治喘,又此穴屬火與心相通能強心,心亦主汗。此穴最善治感冒及氣喘。又如陰陵泉維脾經之水穴,水穴應腎,與腎經之土穴太溪穴合用,最善治脾腎兩虛之病,如水腫、糖尿、蛋白尿、腎功能衰竭等病症,有真武湯之意味。這些在後面還會舉例詳述。

    其他特定俞穴如背俞胸募及郄絡穴等能夠記熟更好。偶爾配用也有輔助效果。    
   
以針代方或以針輔方亦有其局限性。承淡安說:傷寒各證,皆可用針或灸代替藥劑治療,其收效往往能隨手見功,較藥劑為迅速而無偏弊。但亦有不及藥劑之處,如滋補劑、瀉下劑,要差遜一籌矣。總之,治病如救火,以取速效為貴。故將仲景《傷寒》條文有湯劑治療者,補入「針灸治療」,隨學者之採用,以助藥劑之不及。」又說: 「方有桂枝湯、麻黃湯等,而針灸法不能以某某幾穴代『桂枝湯』,或某某幾穴代『麻黃湯』。『針』與『灸』之取穴,概以症狀為定則,若以某穴能代某藥,則根本不可能也。」這裡他說「概以症狀為定則」,則又不免狹隘了一些,根據我個人經驗,很多時候以病機選穴,治療範圍更大,效果更好。因此必須說「方針相對」也同「方證相對」一樣,主證與病機及病位都要兼顧,治療範圍才能較全面,效果作用也較好。

貳、各論(六經為病的方針應用)(以常用方舉例)   

一、陽為病及其主治概要

太陽以臟腑經絡為體以氣化為用太陽為病容易病經及腑亦易病熱及。以下就太陽病略作介紹:
1.麻黃湯、桂枝湯是為風寒外襲而病在經、病在表者。
麻黃湯類包括麻黃湯、葛根湯、大青龍湯、小青龍湯、麻杏甘膏湯等;
桂枝湯類包括桂枝湯、桂枝加葛根湯、桂枝去芍藥湯、桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯等是縱橫交錯的。

同時風寒脈證有兩兩錯雜又當於麻桂二方互用如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯等。

2.五苓散、桃核承氣湯是為表不解而病在腑、病在裏者。

3.大青龍是為表不解而陽鬱化熱者。
4.
小青龍是為表未解而動犯水氣者等。
   
而這些又皆統乎表。麻桂二方是太陽病之主方解表發汗為太陽病之正法
    至於針灸治療則本傷寒之理仲景之法。要掌握病機、症狀、部位等全面兼顧調理三焦增強免疫,可針三焦滎液門甚效。

    下面就來談談針方相對應用的實際,

    太陽病首先看桂枝湯,桂枝湯其基本組成為桂枝乾草湯及芍藥甘草湯。
    ()桂枝甘草湯:64:發汗過多其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者桂枝甘草湯主之。第75:未持脈時,病人叉手自冒心,師因試令咳而不咳者,此必兩耳聾無聞也所以然者,以重發汗虛故如此這兩條條文是論述發汗太多,損傷心陽的證治。一般哂霉鹬Ω什轀畛R灾髯C心悸及病機心陽虛來應用。最常用於以心悸、心下悸為主訴的疾病。以心血管疾病為多,亦常用以治療低血糖低血壓或冠心病心陽不足而引起的心悸頭暈有效。對於發汗過多所致的心悸、耳聾、頭暈及失眠亦有效。《素問.金匱真言論》說:「南方赤色,入通於心,開竅於耳,」,由於心亦開竅於耳,重發汗虛故兩耳聾無聞。臨床常以耳尖點刺治療心悸(叉手自冒心)甚效;點刺治療失眠甚效,蓋心亦主神也;治療多汗症甚效,蓋心主汗也。
    液門為感冒要穴效穴,亦能治感冒之心悸及耳病,此亦與滎穴治外經有關(三焦至耳),液門穴能透少府穴,少府為心經之滎穴,亦善治心臟之外感病,也可用於桂枝甘草湯證。
    ()芍藥甘草湯:29:傷寒,脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急‥‥更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。芍藥甘草湯善治攣急及各種疼痛,不少痛症有痙攣現象,又許多痛症與肝脾不和,精神緊張或鬱悶有關。芍藥甘草調肝脾疏木土祛風濕,幾乎對一切疼痛均有效。針灸止痛最常應用俞穴,與芍藥甘草湯有異曲同工之妙,蓋芍藥入肝屬木,甘草入脾胃屬土,最能調和肝脾治痛,而俞穴五行亦屬木及土。《難經六十八難》說:『井主心下滿,滎主身熱,俞主體重節痛,』其中『俞主體重節痛』臨床哂米顬閺V泛,為何俞穴皆治體重節痛呢,所謂體重節痛即身體沉重,關節疼痛。蓋陽經俞穴屬木,木主風應筋,陰經俞穴屬土,土主濕應肉。身體沉重多與濕有關,關節痛多與風或濕有關。所以風濕及筋肉疼痛之病多取俞穴,又木應肝,土應脾,疼痛也常因情緒不安肝脾不和而加重。因此以各相關經絡之俞穴治療頗為有效。個人臨床常用各經之俞穴治療各本經之疼痛極為有效。例如用束骨治後頭痛顛頂痛,及腰痛、頸痛,以及太陽經走向之坐骨神經痛。陷谷治前頭痛。臨泣治偏頭痛,腰側痛等少陽經之疼痛,效果很好,這些便都是俞穴。

    ()桂枝湯:主證為太陽中風,證見發熱、汗出、惡風、脈浮緩證屬表虛。桂枝湯解肌和營衛。

對於發熱、汗出、惡風1.可以選合谷復溜相配,合谷為金經(大腸經)原穴,與肺經表裡,為降低大腸經熱及表熱之代表穴。原穴本即有理氣溫陽作用,合谷穴肌肉豐厚,理氣溫陽治陽分氣分衛分病之作用尤強,又為三部九侯中部人候所在,易善治血脈病,此穴善調營衛。手陽明主津(外流之水)配復溜汗多可止無汗可發。瀉合谷補復溜止自汗及藥汗不止心慌,效果甚好。復溜穴善治無汗、自汗及盜汗。復溜為腎經之經(金)穴,金與肺與皮毛相應,經穴主喘咳寒熱,善治惡風。又本穴有調整水液的功能,身熱無汗或汗出不止、自汗盜汗療效頗佳。2.魚際亦善於退熱歛汗。單用魚際一穴治自汗每見奇效,用一寸毫針,直刺八分,咳嗽進針,無需捻轉提插,不要求強烈針感,留針20分至半小時,男先針左,女先針右,汗可漸止,確有止汗之功。其機理當為肺主皮膚(主表)主氣、司開闔之作用,又心主汗,本穴屬火與心有關,屢試屢效,配復溜則更效。

   ()桂枝加葛根湯及葛根湯:31:太陽病,項背強几几,反汗出惡風,桂枝加葛根湯主之。太陽病,項背強几几,無汗惡風者,葛根湯主之。頸項強硬常用葛根湯或桂枝加葛根湯治療,針灸用後溪及束骨穴能治頸項強硬,就如同葛根湯,蓋後溪及束骨皆為太陽經俞穴,俞主體重節痛,且此兩穴五行皆屬木,善治不能轉動之筋病。葛根湯或桂枝加葛根湯善治太陽陽明合病,余亦常用於治療顏面震顫、三叉神經痛、眼皮無力下垂、顏面神經麻痺等太陽陽明合病病證。余以後溪穴配三間穴等同葛根湯或桂枝加葛根湯,治療甚效,蓋後溪為太陽經俞穴,三間為陽明經俞穴,且兩者五行皆屬木穴,皆善治風病也。
    ()麻黃湯:若病太陽傷寒,證發熱惡寒頭項強痛身痛腰疼骨節疼痛無汗而喘脈浮緊證屬表實。用麻黃湯發表宣肺。針治重點:
1.身體疼痛,體重節痛取之俞,膀胱經俞穴束骨穴,肺俞太淵。
2.
無汗發汗,(1).可以選合谷復溜相配,合谷為金經(大腸經)原穴,與肺經表裡,為降低大腸經熱及表熱之代表穴。原穴本即有理氣溫陽作用,合谷穴肌肉豐厚,理氣溫陽治陽分氣分衛分病之作用尤強,又有血管於穴下,故善調營衛,又手陽明大腸主津(外流之水),在此穴撚針,很快即能起到發汗作用。

     復溜穴善治無汗,復溜為腎經之經(金)穴,經主喘咳寒熱,金與肺與皮毛相應。又本穴有調整水液的功能,身熱無汗療效頗佳。

    (2)從麻黃湯衂乃解之,用肺經井穴少商點刺如發紅汗,亦可退熱。

   ()大青龍湯:病為太陽中風脈浮緊發熱惡寒身疼痛不汗出而煩躁者;傷寒脈浮緩身不痛但重乍有輕時無少陰證者。病機係外有風寒裡有鬱熱,表裡俱實之症。外邪束表,則惡寒發熱,無汗身疼,表邪緊束,郁熱不宣,則煩躁不安。辨證要點為不汗出而煩躁。仲景用大青龍湯發表開鬱清裏以除煩。針治重點:
1.不汗出當發汗。合谷穴能降熱發汗止汗:補合谷瀉復溜可發汗,合谷為大腸經原穴,為降低大腸經熱及表熱之代表穴。在此穴撚針,四五呼吸間即能起到發汗作用。
2.
煩躁當清熱。宗金鑑:魚際穴更刺傷寒汗不出魚際穴屬火與心有關,為肺經滎穴,滎主身熱,善清肺經火熱之證,臨床上常用於治療熱邪壅於肺經的病症。「滎俞治外經」,本穴為肺經滎穴,尤善治外感病(外感與肺關係密切),感冒、氣管炎、肺炎及急性扁桃腺炎、喉痛皆有效。本穴為肺經(滎)穴,能清肺,治肺炎,尚能除煩。

 仲景用大青龍發表清裏。除上述用針外還可取督脈穴大椎、風府與足太陽穴肺俞,宣表發汗以解外;手陽明穴合谷與手少陽穴液門開鬱清裏以除煩。兼表有水濕可加足太陽原穴京骨。

()小青龍湯:證為:傷寒表不解心下有水氣乾嘔、發熱而咳仲景用小青龍湯宣表蠲飲。小青龍湯病機心下有水氣,主證而咳(40),而微喘(41)心下有水氣,為胃內有寒水,外感引動水氣沖肺故而咳喘。病因病證為土內有寒水射金,首選可用含土金水之穴位,如水通、土水穴治之甚效。其次為用含金水之穴治療,如尺澤、魚際或復溜等含金水兩性之穴治之。

用針也可取足太陽經之風門、肺俞解表宣肺;取痰會豐隆健中散飲滌痰。
    (
)麻杏石甘湯,主證汗出而喘病機熱遏閉肺之肺熱裡熱壅肺則薰蒸作汗,肺氣閉塞則氣逆咳喘。抓病機就可以從清肺熱著手,就可選魚際穴及尺澤穴,蓋魚際為肺經滎穴,《靈樞‧一日四時分刺篇》說:「滎主身熱」,滎穴皆有清熱之效,清肺熱可用肺滎魚際;又每一經之水穴皆能治療該經之火熱病,尺澤為肺經水穴,善治肺經之火病及發炎之病,治療扁桃腺炎、肺炎、咽喉炎皆有卓效。而且尺澤為合穴,「合主逆氣而泄」,善治氣逆之病,治療咳喘效果極佳。又魚際為肺經之火穴與心相應,心主汗,肺主皮膚(主表),本穴素為調理汗液要穴。亦善於退熱歛汗。單用魚際一穴治自汗每見奇效因此魚際穴與尺澤穴合用,還能抓住麻杏石甘湯之主證汗出而喘若病情嚴重,也可加用少商穴點刺少商穴為井穴,在經絡之最前頭,其性屬「開」,善治急症及外感症。少商點刺尤善於治療小兒重症肺炎及小兒高燒。肺炎為小兒最多見的肺部疾患。重症肺炎一般起病急,本穴為肺經之井穴,治肺經急症極佳,具有疏風解表泄血清熱,宣肺化痰之功,退熱效果很好。大人感冒發熱亦能退熱。少商亦善治氣逆,常以此穴點刺治療憋氣,立刻輕鬆。

   () 五苓散證:如為太陽病汗後表邪未解邪氣隨經入腑膀胱氣化失 水蓄膀胱不能布化的五苓散證,證脈浮小便不利微熱消渴等證是病在太陽府之氣分仲景用五苓散通陽化氣利水。用針可取陰陵、足三里。陰陵泉為脾(土)經合(水)穴,能脾腎雙補,為治水要穴(水腫及小便不利),又本穴在太極全息中對應水分穴,尤善治水病,通玄賦:陰陵能開通水道雜病穴法歌小便不能通陰陵泉,三里瀉下如注

    也可取膀胱經原穴京骨、腎經俞原太溪疏調臟腑表裏助膀胱氣化;中渚通調水道令津氣四布當可痊廖。
    
()桃核承氣湯:如為太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂少腹急結的桃核承氣湯證,病機為太陽在表之鬱熱隨經入裏,與相結鬱於下焦,形成下焦蓄血初結的病變。邪熱與血結致少腹急結。若邪熱與血結血中濁熱上擾心神,則其人如狂。

    根據“其人如狂”可用於精神興奮性疾病;根據“少腹急結”可用於盆腔及前後二陰部位的急迫性、疼痛性、充血性疾病,如瘀血引起的痛經、閉經、崩漏、惡露不下或不盡、胎盤殘留、胎死腹中等。關於本方證之蓄血部位,不必拘泥,瘀血可停積於人體任何部位,包括體表局部及經絡臟腑。除用於瘀血而致腹痛,並上擾神明所引起的精神分裂症與神經官能症。

    本方應用之關健在於抓住“瘀”、“熱”這兩個辨證要點。凡人體各部氣血經脈淤阻,均可用本方祛淤生新。

合谷(與肝通能治陰部下腹部,靈骨更佳)至陰能解熱治療少腹及膀胱,促其發生機轉而疏解瘀滯;血海、三陰交亦善活血以去其瘀滯;委中刺血,解其瘀熱。

(十一)抵當湯:太陽隨經瘀熱在裏病在太陽府之血分者,證發狂、身黃、脈沉結、少腹硬、小便自利等證仲景用抵當湯攻下瘀血。用針可參考桃核承氣湯證。以四關穴太沖、合谷、後溪穴通督脈鎮定,井穴至陰主神志,並於委中或承山次血活血逐瘀、瀉熱平狂。

    以上為太陽經證針灸法之大要,臨證分清表裏虛實、在經在腑、氣分血分則用針配穴方能以法中的。
(
:因為時間關係,本次國際大會僅講至太陽篇,以上為此次主講內容)
(
由於部分已在大會主講,並基於尊重大會,故在此未全部發表,而以「見大會論文」從略保留。大師中醫網會員則可前往大師中醫網網站溜覽全文)

引用自:http://drweichiehyoung.blogspot.tw/2013/05/blog-post.html

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