据中国医学论坛报报道，美国J Am Coll Cardiol. 2014年2月5日在线版发表波士顿布莱根妇女医院Ron Blankstein等开展的一项研究显示，运动心电图检查结果不明确的低风险患者或可避免额外的影像学检查以进一步诊断潜在的冠状动脉疾病（CAD）。研究者指出，“心电图运动负荷试验诊断CAD结果不确定时，进行下一步非侵入性检查的发生率和结局相关数据是缺乏的”。

    该研究纳入单研究中心2009-2010年3656个连续性病例，患者平均年龄为54岁，46%为男性，根据运动心电图检查无已知的CAD。接受心电图运动负荷试验患者的目标心率为最大预测心率的85%。多数患者为阴性结果，占67.7%；28.5%的患者结果不确定，包括以下6种情况：（1）心电图检查阴性，运动水平低于最高值；（2）心电图检查阳性，但相对于基线心电图特异性低；（3）心电图检查阳性，但心电图变化在一分钟内消失；（4）心电图检查阴性，但有典型心绞痛症状；（5）心电图检查阴性，但有与之不相符的呼吸困难症状；（6）临床上重要的心律失常。

    在77例心电图运动负荷试验发现一过性心电图改变并接受无创影像学检查的患者中，所有患者的后续检查结果均为阴性。在33例有典型心绞痛症状但无心电图改变的患者中，7例（21%）患者无创影像学检查为阳性。Blankstein指出，此类患者后续影像学检查阳性的可能性最大，“有人可能认为21%是一个比较小的数字，但我认为，如果医生获知一个患者有21%的结构性冠脉疾病风险，他们很可能会考虑进一步检查。”

    在平均2.7年随访中，76例患者发生了主要心血管不良事件，其中47例死亡。心电图运动负荷试验阴性患者的主要心血管不良事件年发生率为0.2%，结果不明确患者为1.3%，而结果阳性患者为12.4%（P<0.001）。

    Blankstein认为，该研究可能被用于识别那些最可能和最不可能受益于额外检查的患者，以避免不必要的检查，降低医疗花费。

    美国耶鲁大学Albert J Sinusas和Erica S Spatz在同期述评中指出，虽然这项研究进一步加强了对于运动心电图改变在疾病检测中效能的认识，但仍然存在突出的问题，例如，如何将检查结果整合到疾病概率计算中，如何进行下一步决策等。考虑到上述局限性，这项研究的最大影响可能在于识别那些需要改进的地方。

北京大学人民医院心内科张海澄教授点评：

    对于临床表现为不稳定心绞痛的患者，不论是初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、静息心绞痛、还是变异型心绞痛，都已经归入急性冠脉综合征的范畴，如果近5天内心绞痛频繁发作，或静息时已有心绞痛，提示存在斑块不稳定状态，这时医生不会建议去做运动心电图。该研究纳入的都是相对稳定的劳力型心绞痛或疑诊冠心病的患者。倘若运动试验结果为阳性，一定会推荐进行冠脉造影，正如本研究所示心电图运动负荷试验阳性患者平均随访2.7年的年病死率为12.4%，阴性患者仅为0.2%，而运动负荷试验结果不确定的患者为1.3%。尤其对于结果为不确定的患者，是否应进行进一步的非侵入性检查（包括核素负荷试验、负荷超声心动图、CT冠状动脉成像和负荷磁共振成像等），尚缺乏循证医学的证据。该研究部分回答了此问题。

    研究结果表明，对于在心电图运动负荷试验中出现一过性心电图改变（一分钟内）的患者，后续的非侵入性影像检查结果均为阴性，提示运动试验中出现一过性心电图改变并不能说患者存在心肌缺血。如患者存在典型的心绞痛症状，尽管未发现心电图改变，非侵入性影像学检查阳性的可能约为1/5，因此，详细的病史询问和在运动试验中关注症状变化切不可忽视。

    但作者据此提出“运动心电图检查结果不确定者或无需进一步检查”略嫌武断，需要更进一步增大病例数的研究，增加冠脉造影“金标准”比对的例数，延长随访时限，对运动试验中出现症状的患者心电图进行细致分析，尤其是能对运动试验结果不确定的患者根据不同情况进行危险分层，以决定是否推荐进行非侵入性影像学检查。

    此外，运动试验对于双支、三支/左主干病变的诊断的敏感性均高于单支病变，诊断左主干病变的假阳性率仅1%。在单支病变中，运动试验诊断左前降支病变的敏感性最高，右冠脉病变次之，最低为左回旋支病变。 因女性有较多自主神经功能失调而易出现不归因于冠心病的ST-T异常，故女性运动试验假阳性率高。假阴性反应更应引起重视，总发生率可达12%～37%，影响因素包括服用抗心绞痛药物、运动量不足、心率反常增快等。临床均应加以注意。

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