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憩室炎,藏在肚子里的神秘疾病

(2017-09-21 15:01:14)
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杂谈

他,55岁,右下腹剧烈疼痛一天入院。体检提示右下腹有固定压痛,B超提示右下腹有积液,排除了输尿管结石的可能。血常规提示白细胞升高。这一切,看起来和典型的阑尾炎很像。简单的手术前准备后,医生就急诊给他做阑尾手术了。

然而,手术中却发现,他的阑尾好好的。继续探查腹腔里的情况,发现升结肠靠近盲肠的地方,有个结肠憩室发炎了。医生改变了手术方式,因为憩室不大,就在憩室根部做了个荷包缝合,把憩室内翻缝合到​肠腔里,手术就结束了。

​憩室炎,在手术前,非常难以诊断。特别是在CT没有普及使用的情况下,要诊断结肠憩室炎,难度非常大。据文献统计,亚洲人中,大约有75% 的结肠憩室炎表现为右下腹痛,和阑尾炎很难区别。就算到了今天,还是有许多结肠憩室炎,会被当做阑尾炎去做手术。当然,CT的应用普及后,区分阑尾炎和憩室炎变得容易一些了。

结肠憩室是非常高发的疾病。根据统计,40岁以前发生率小于5%,60岁占30%,而当年龄到达85岁时,发生率则大于65%。男女之间发病率无差异。

结肠憩室那么高发,但是好多人不知道这个疾病。所以今天,我们来谈谈结肠憩室和结肠憩室炎。

什么是结肠憩室?

憩室可以发生在整个消化道上,因为结肠壁薄,结肠肌肉相对薄弱,所以憩室以结肠最为多见。

大肠憩室的产生是因为大肠壁变厚,肠壁肌肉层退化,导致大肠内的压力增加。这种增加的压力便可能让肠内壁推挤出一个一个突出的囊袋。

结肠憩室形成的示意图。

​上面是结肠憩室形成的示意图。主流观点认为,结肠憩室的形成和低纤维饮食有关。但是,也有文献报告,低纤维饮食和结肠憩室的形成关系不大。

结肠憩室需要治疗吗?

80%-85%的人的结肠憩室,可以终生没有症状,就不需要治疗。

15%-20%的人的结肠憩室,会发炎,憩室发炎后,就要治疗。

肠镜下可见粪便嵌入了结肠憩室

​结肠憩室一旦被粪便块嵌入堵塞后,就容易发炎。这和阑尾炎的发病原理很像。

结肠憩室发炎后,会表现为腹痛。据文献统计,亚洲人中70%的结肠憩室炎的腹痛,表现为右下腹痛,加上发烧,恶心,呕吐等非特异性的表现,导致结肠憩室炎的症状,和急性阑尾炎的症状和体征非常像。在以前,我们经常在阑尾手术的时候,才能发现是憩室炎而不是阑尾炎。

结肠憩室发炎以后,血白细胞会升高,提示有炎症。B超也能够发现一部分的人的腹腔积液。在没有CT的年代,这些都和阑尾炎难以区别。

体检会有憩室所在部位的压痛。当然,憩室炎症穿孔后形成腹膜炎后,则是腹膜炎的体征了。

腹部CT是诊断结肠憩室和憩室炎最有价值的手段。

黄色箭头指向降结肠成串的结肠憩室,没有发炎。

​上图,重建图像下黄色箭头指向降结肠成串的结肠憩室,没有发炎。

憩室炎的CT图像

​上图这种憩室炎,如果发生在右腹部,如果没有CT的帮助,根本无法和阑尾炎区分开来。所以,有时候,到医院看病,必须要的钱,还是要花的呢。

总之,结肠憩室炎的诊断,要病史,体检,血常规和CT来诊断。

结肠憩室炎诊断成立后,以抗炎治疗为主。当然,结肠憩室炎一旦严重到了发生穿孔的时候,就需要急诊手术了。

结肠憩室发炎过以后,就可能要手术了。结肠憩室择期手术的指征,目前并没有统一。手术的主要目的,是防止发炎带来的大麻烦。结肠憩室发炎,经过治疗,炎症消退后,有30%的人会再次发炎。因此,有的人提议在炎症消退后,下次急性发作前就手术。

但是,结肠手术的风险,相对胃和小肠手术要大。所以,大多数的专家认为,如果短期内有2到3次结肠憩室发炎的病人,才需要择期做手术治疗,切除病变的肠管。

特别要强调的是,结肠憩室急性发炎的时候,憩室壁薄而脆弱,肠道鼓气容易人为造成穿孔。所以,憩室急性发炎的时候,是禁忌做结肠镜的,也不能做气钡结肠造影。炎症消退6到8周以后做上面两个检查,才安全。

结肠憩室一旦发炎后,目前统一的认识是建议在炎症消退6到8周后,安排做一次结肠镜。做肠镜的主要目的不是看有没有憩室,而是排查有没有结肠肿瘤。

据文献报道,有结肠憩室炎的病人,结肠癌检出率是1%到2%,这个概率看起来不高。但是,你要知道,普通人群结肠癌患病率大约是十万分之五呢。所以,结肠憩室发炎过的病人,有必要做一次结肠镜检查。

总结,全文的重点:大部分的结肠憩室不需要处理。结肠憩室发炎后才要治疗,CT是最有价值的辅助检查。结肠憩室发炎的时候不能做肠镜或者造影。结肠憩室严重消退后,需要做一次肠镜。

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