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经方心裁(46)当归四逆加吴茱萸生姜汤

(2012-11-24 07:27:54)
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加吴茱萸生姜汤

杂谈

分类: 经方研究

当归四逆加吴茱萸生姜汤

【原文】

    若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。《伤寒论》(352)

【组成与用法】

当归三两  芍药三两  甘草二两,炙  通草二两  大枣二十五枚,擘  桂枝三两,去皮  细辛三两  生姜半斤,切  吴茱萸 二升

上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓,温分五服(一方,水酒各四升)。

【功效】温经散寒。

【医案】

1.痛经

初诊:2005年8月18日。宋某,30岁,未婚,痛经5年,每于经期第三天痛经剧烈,手足寒逆,浑身冷汗,伴呕吐,经色暗,夹血块,月经周期定,7天净。带下不多,二便正常。7月份过食杨梅之后一直胃脘作胀,纳差。末次月经7月25日来潮。舌淡红,苔薄白,脉细。

治法:温经散寒,调气和中。

方剂:当归四逆加吴茱萸生姜汤合半夏厚朴汤。

当归12g  炒白芍12g  炙甘草6g  通草5g  大枣6个  桂枝6g  细辛5g  生姜5片  吴茱萸4g  半夏10g  厚朴10g  苏叶5g  茯苓10g,7剂。

二诊:2005年8月29日。月经于8月22日来潮,经量可,无痛经,今已净,嘈杂易饥,大便少,舌脉如上。

治法:补益脾胃。

参苓白术散(《和剂局方》)去砂仁,加何首乌12g,5剂。

三诊:2005930日。月经925日来潮,未再出现痛经。

以后连续随访3个月经周期,痛经消失。

2.经期过长

初诊:2006224日。叶某,36岁,月经129日来潮,至今27天未净,经量不多,经色紫暗,小腹隐痛,伴腰酸痛,乏力。经前腰骶酸痛,胃寒怕冷,纳可,二便正常。生育史:1-0-3-1。尿妊娠试验阴性。舌淡红,苔薄白,脉细。西医诊断:功能性子宫出血。

治法:温经和血止血。

方剂:当归四逆加吴茱萸生姜汤加减。

当归6g  炒白芍12g  桂枝6g  通草4g  炙甘草6g  大枣5个  细辛3g  炮姜5g  吴茱萸3g  益母草15g  香附炭6g  茜草炭10g,3剂。

二诊:2006年2月27日。阴道出血今净,腰部酸痛,舌脉如上。

治法:温补肾气。

方剂:八味肾气丸加味。

淡附片3g  桂枝3g  熟地12g  山茱萸12g  淮山药15g  茯苓12g  泽泻10g  丹皮6g  杜仲12g  菟丝子12g  续断12g  巴戟天12g3剂。

三诊:200632日。腰痛减轻,恶心。舌淡红,苔薄白,脉细。

治法:温中健脾益肾。

方剂:理中汤加味。

党参15g  炒白术12g  炮姜6g  炙甘草6g  鹿角胶(烊冲)10g  杜仲12g  仙鹤草20g  荆芥炭10g4剂。

四诊:200637日。带下如水量多,腰痛,小腹偶痛,舌脉如上。妇科检查:外阴无殊,阴道通畅,宫颈光滑,宫体后位,活动,质地中等,压痛,两侧附件压痛,两侧子宫骶骨韧带触痛。西医诊断:慢性盆腔炎。

治法:温脾调气,清理湿热。

方剂:薏苡附子败酱散合四逆散加味。

薏苡仁30g  淡附片6g  败酱草20g  柴胡10g  炒白芍10g  枳壳10g  炙甘草6g  蒲公英20g  红藤20g  大蓟15g  小蓟15g,7剂。

【方剂比较】

当归四逆加吴茱萸生姜汤比当归四逆汤增加了温中止痛,理气燥湿的吴茱萸和散寒止呕的生姜,因此具有更强的温经逐寒,蠲饮止呕之力。钱天来曰:“若其人平素内有久寒者,又为客寒所中,其痼阴寒,难于解散,故更加吴茱萸之性燥苦热,及生姜之辛热以泄之,而又以清酒辅助其阳气,流通其血脉也。”

少腹逐瘀汤与当归四逆汤虽然两方均可治疗寒凝瘀滞引起的痛经,但少腹逐瘀汤为实寒结瘀,当归四逆汤为虚寒夹瘀,前者腹痛的程度要较后者严重,临床选方时当须注意。

【按语】

郑重光曰:“手足厥冷,脉细欲绝,是厥阴伤寒之外证;当归四逆,是厥阴伤寒之表药耳。”由此可见,当归四逆汤是治疗血虚寒郁而出现手足厥逆的温通方剂。

在痛经之中,以寒与瘀致病者居多,两者同病者不少,而寒中又有实寒与虚寒之别。当归四逆汤用来治疗虚寒夹瘀的痛经,有比较确实的疗效。方中当归苦辛甘温,补血和血,配芍药补血虚;桂枝辛甘而温,温经散寒,同细辛合除内外之寒;甘草、大枣甘味益气健脾,既助归、芍补血,又助桂辛通阳;其中通草味甘、淡,性微寒,通常只作为清热利水通乳用,然该药尚可通利经脉,《长沙药解》称其“通经闭”。当归四逆加吴茱萸生姜汤较当归四逆汤温中散寒之力更强,因此对于痛经的疗效更优。日本的医疗用汉方制剂中就迳指此方可以治疗“妇人下腹痛”。通常此方与其他活血化瘀药物相伍,可以提高温经止痛的疗效。

当归四逆汤案1、案2均为痛经,或发病时手足逆冷,或喜温,经色紫暗,案1又因患子宫肌瘤,故以该方配合益母草、蒲黄、血竭、玄胡索、九香虫,以增强活血化瘀止痛的作用,非经期即用活血消癥的方剂;案2还见纳欠,每日晨泻,舌淡脉细,脾阳不振之象尤著,一诊用当归四逆汤加延胡索、川楝子、蒲黄、五灵脂、九香虫、益母草治疗痛经之外,二诊因其腹泻不止,改用当归四逆汤合赤丸以散寒止痛,合理中汤以温中健脾,三诊因经期方过,改用理中汤合桂枝附子汤以温补脾阳,巩固疗效。

案3为月经后期,赤带晦暗,时值春寒,大有《素问·离合真邪论》“天寒地冻,则经水凝泣”之象。《灵枢·病本》有“先寒而后生病者,治其本”之谓,故用当归四逆汤以散其寒,加丹参、益母草、泽兰、王不留行,以活血行经,但由于患者服药方法和用药剂量方面存在问题,延至三诊时用当归四逆汤加丹参30g、益母草30g、地鳖虫10g、川牛膝30g,月经方正式来潮。

案4、案5为闭经,但均无所苦,案4B超检查子宫内膜厚度仅有4mm,辨证无由,根据温经汤治疗闭经疗效不菲的启示,使用同样具有温经活血的当归四逆汤加菟丝子、巴戟天、益母草、丹参、香附,以益肾行经,不意药未尽剂,经水已转。案5与案4不同,闭经时间1年,内膜厚度已达8mm,胃中寒冷,故可以一意温而攻之,仅用当归四逆汤加大剂量的益母草、川牛膝、丹参一诊取效。以上两案,足见温经之法可称治疗闭经之大法。

案6为卵巢肿瘤,虽见经色鲜红,经前乳腹发胀,似有郁热之嫌,但察其月经经常衍期,经行下腹冷痛,再据舌脉之象,断之为寒凝,似更能切中病机。故以当归四逆汤加丹参、益母草、川牛膝、鸡内金、香附,配以鳖甲煎丸,以温经散寒,活血散结。用药对证,效不更方,持之以恒,终使得卵巢肿瘤消散。

案7为小腹寒冷,该症状在妇科中有特殊的意义,往往是宫寒的一种外在表现,患者不孕,也缘于宫寒,故助孕之前,首先必须解决宫寒引起的小腹寒冷问题。用温经通脉的当归四逆汤合破阴回阳的白通汤,一诊即知,三诊时由于突发水泻,改用温阳渗湿的五苓散和行气助运的平胃散加味治疗,腹泻止后,再用当归四逆汤合白通汤治疗而愈

当归四逆加吴茱萸生姜汤案1也为痛经,但其痛经和呕吐的程度比之当归四逆汤案尤甚,初诊时又有脘胀纳差等气滞之象,故用当归四逆加吴茱萸生姜汤以治痛经,用半夏厚朴汤调气消滞。

案2为经期过长,量少色暗,小腹隐痛,胃冷,用当归四逆加吴茱萸生姜汤改生姜为炮姜,加益母草和血,香附味辛、微苦,性平,能行气止痛调经,《本草纲目》称“炒黑则止血”,茜草味苦,性寒,具有凉血止血活血作用,经动物实验证实茜草能明显延长小鼠的凝血时间,而茜草炭能显著缩短小鼠的凝血时间。(《现代中药药理与临床》,王本祥主编,天津科技翻译出版公司2004年出版)二药炒炭之后,既有行气活血之性,又添固涩收敛之功,用之可以双全。

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