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【老年呼吸系统疾病的照护】:呼吸衰竭的概述

(2016-11-23 09:30:30)
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杂谈

案例

王爷爷,71岁,患有阿尔茨海默病,慢性阻塞性肺疾病。常年在养老院由照护人员照顾。凌晨3点照护人员发现老年人出现胸闷、呼吸困难、口唇发紫、神志恍惚。立即送医院就诊检查:体温36.5℃, 心率 114次/min,呼吸35次/min;呼吸急促,发绀,两肺底有湿罗音。血气分析: pH 7.49(正常7.35-7.45),PaO2 58mmHg,PaCO2 32.5mmHg(正常40mmHg)。

概述

呼吸衰竭是由于肺内外各种原因引起肺通气和(或)换气功能严重损害,以至在静息状态下也不能进行有效的气体交换,造成机体缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,而产生一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面大气压下,于静息条件下呼吸室内空气,并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后,动脉血氧分压(PaO2)低于8kpa(60mmHg),或伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg),即为呼吸衰竭(简称呼衰)。它是一种功能障碍状态。老年人的呼吸道黏膜萎缩,使清除功能下降,咳嗽、喘息和痰量增加比青年人出现率低,而出现意识障碍的比例明显高于青年人。

(一)病因

1呼吸道病变

支气管炎症、支气管痉挛、异物等阻塞气道,引起通气不足,气体分布不匀导致通气/血流比例失调,发生缺氧和二氧化碳潴留。

2肺组织病变

肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、肺不张等,可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少,通气/血流比例失调导致肺动脉样分流,引起缺氧和(或)二氧化碳潴留。

3肺血管疾病

肺血管栓塞、肺梗死等,使部分静脉血流入肺静脉,发生缺氧。

4胸廓病变

胸廓病变如胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等,影响胸廓活动和肺脏扩张,导致通气减少吸入气体不匀而影响换气功能。

5神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患

脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢;脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能;重症肌无力等损害呼吸动力引起通气不足。

临床表现

呼吸衰竭常见的临床表现除导致呼吸衰竭的原发性疾病症状外,主要是缺氧和二氧化碳潴留所引起征象,但它们往往相互混杂,难以明确区分。

1症状和体征

(1)呼吸困难。呼吸困难是临床最早出现的症状,并随呼吸功能减退而加重。

(2)发绀。发绀是缺氧的典型表现,可见口唇、指甲等处发绀。

(3)神经精神症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷和抽搐等,而慢性缺氧则有神志淡漠、肌肉震颤、嗜睡、昏睡、昏迷等症状。在缺氧早期,脑血流量增加,可出现搏动性急性头痛;轻度缺氧可出现注意力分散,智力定向力减退;随着缺氧程度加重,出现烦躁不安、神志恍惚、嗜睡、昏迷。轻度二氧化碳潴留表现为兴奋症状,如多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠;二氧化碳潴留加重对中枢神经系统的抑制作用,表现神志淡漠,间歇抽搐、昏睡、昏迷等二氧化碳麻醉现象,称为 “肺性脑病”。

(4)循环系统症状。缺氧和二氧化碳潴留时,心率增快、血压上升、心肌缺血、

各种心律失常;严重缺氧可致心肌收缩力下降,血压下降,导致循环衰竭。长期肺动脉高压将诱发右心衰,出现体循环淤血症状。

(5)消化和泌尿系统症状。可出现纳差、消化道出血、尿素氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞及管型等。

(6)弥散性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulation;DIC)。 感染、 缺氧、 酸中毒、 休克等均可为弥散性血管内凝血的诱发因素。

2检查

(1)血气分析。静息状态吸空气时动脉血氧分压小于80kPa(60mmHg),动脉血二氧化碳分压大于67kPa(50mmHg),则为Ⅱ型呼吸衰竭; 单纯动脉血氧分压降低则为Ⅰ型呼吸衰竭。

(2)电解质检查。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时,常伴有高钾血症;呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时,常有低钾和低氯血症。

(3)痰液检查。痰涂片与细菌培养的检查结果,有利于指导用药。

(4)其他检查。肺功能检查、胸部影像学检查等根据原发病的不同会有相应的发现。

诊疗原则

呼吸衰竭的主要治疗原则包括:积极治疗原发病,去除诱发因素;保持呼吸道通畅和有效通气量,改善通气功能;纠正低氧及高碳酸血症;纠正酸碱失衡、电解质紊乱、心律失常、心力衰竭等并发症;对处于慢性呼吸衰竭缓解期的患者提倡长期氧疗,提高患者生存率。

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