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金匮要略笔记四十二

(2014-10-23 00:35:29)
分类: 中医心证

胸痹心痛短气病脉证治第九 

论一首 证一首 方十首 

解初:本篇所论胸痹、心痛,病因上皆为阳虚阴乘,阳虚邪闭于胸的,为胸痹,以胸背痛,短气,喘息咳唾等胸部症状为主;寒饮乘于心的,为心痛,以“诸逆心悬痛”或“心痛彻背,背痛彻心”等症状为主。 但胸痹往往会影响及胃,所以二者亦可合并发生。从全篇条文来看,第一条是合论胸痹、心痛的病机;第三条指出胸痹的典型脉证和主治方剂;第七、九条是分别专论胸痹、心痛的;其余则是胸痹与心痛或短气并见的证治由于胸痹、心痛的病机是“阳微阴弦”,本虚标实,故治疗应以扶正祛邪、“急则治标,缓则治本”为原则,祛邪以通阳宣痹为主,扶正以温阳益气为主。对胸痹、心痛的具体治疗,本篇从“症变治变”与“证不同治亦不同”两方面,体现了辨证论治的精神。

胸痹治疗:栝蒌薤白白酒汤是治疗胸痹典型证候的主方,栝萎薤白半夏汤上方加半夏而成,因痰饮过多,更见不得卧,心痛彻背者,加半夏以增强降逆除痰之力;枳实薤白桂枝汤病势向下扩展,更见心下痞气,胁下逆抢心者,即于方中去白酒加厚朴、枳实、桂枝而成,以胸胃同治,开胸豁痰、理气平冲。心痛,又分别虚实、轻重、缓急论治,偏虚属中阳不运的,病情缓慢的,用人参汤以补中助阳,温补阳气以治本偏实属痰饮上乘的,用枳实薤白桂枝汤,以通阳散结,泄满降逆;轻证偏于水饮的,用茯苓杏仁甘草汤以宣肺化饮,偏于气滞的,用橘枳姜汤以行气降逆,属寒饮停于心下而上逆的,用桂枝生姜枳实汤以化饮降逆病情危急的,用薏苡附子散峻逐阴邪以止痛。在药物的运用上,用栝蒌、薤白配伍以治胸痹;再与枳实、桂枝、生姜等配伍,以治胸痹与心痛或短气合并证候;用附子、乌头为主组成方剂,以治阴寒痼冷等经验,都是很可贵的。

解再:本篇篇名虽标为胸痹,心痛,短气三病,但实则是叙述胸痹与心痛的病因、病机和证治,其中又以论胸痹为主。胸痹是以病位和病机命名,“痹”是闭塞不通的意思,不通则痛,故胸痹是以胸膺部痞闷疼痛为主症。心痛是以病位和症状命名,其病情比较复杂,本篇所述的心痛,主要是指正当心窝部位的疼痛证。短气是指呼吸迫促,仅作为胸痹的一种症状来叙述的。 胸痹和心痛两病,均有疼痛症状;发病部位相邻近;病因、病机亦有所相同,且可相互影响,合并发生,而短气又是胸痹病的常见症状,故合在一篇讨论,有利于临床辨证论治。

 

原文:师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。

解初:老师说:诊病应当诊察脉相的太过与不及,关前寸脉微,观后尺脉弦,就是胸痹疼痛。其所以然,是因为其阳气极虚。如今知道阳虚在上焦,所以知道胸痹,心痛,因为其关后尺脉弦。

注初:太过不及:指脉象改变,盛过于正常的为太过,不足于正常的为不及。太过主邪盛,不及主正虚。阳微阴弦:关前为阳,关后为阴。阳微,指寸脉微;阴弦,指尺脉弦。关于从脉的部位分阴阳问题,另有以浮、沉与左、右手脉来分辨的,“阳微阴弦”胸痹、心痛的脉象,也是太过与不及的反映。“阳微”,是上焦阳气不足,胸阳不振之象;“阴弦”,是阴寒太盛,水饮内停之征,“阳微”与“阴弦”同时并见,说明胸痹、心痛的病机是上焦阳虚,阴邪上乘,邪正相搏而成。《论注》云:“最虚之处,即是容邪之处也”,由于上焦阳虚,水气痰饮等阴邪便乘虚而居于阳位,故导致胸中闭塞,阳气不通,不通则痛,故原文说“所以然者,责其极虚也”。原文“今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”进一步指出“阳微”与“阴弦”是胸痹、心痛病机不可缺一的两个方面,仅有胸阳之虚,而无阴邪之盛,或仅有阴邪之盛,而无胸阳之虚,都不致发生本病;必须是胸阳不足,阴邪上乘阳位,二者相互搏结,才能成胸痹、心痛之病。

《金鉴》:【注】脉太过则病,不及亦病,故脉当取太过不及而候病也。阳微,寸口脉微也,阳得阴脉为阳不及,上焦阳虚也。阴弦,尺中脉弦也,阴得阴脉为阴太过,下焦阴实也。凡阴实之邪,皆得以上乘阳虚之胸,所以病胸痹心痛。胸痹之病轻者即今之胸满,重者即今之胸痛也。【集注】李曰:『内经』云:胃脉平者不可见,太过不及则病见矣。寸脉为阳,以候上焦,正应胸中部分,若阳脉不及而微,则为阳虚,主病上焦,故受病胸痹。尺脉太过而弦,则为阴盛,知在下焦,故上逆而为痛也。尤怡曰:上焦为阳之位,而微脉为虚之甚,故曰责其极虚。

 

原文:平人无寒热,短气不足以息者,实也。 

解初:平常的人没有寒热,但气短不能供应呼吸的,是实证。

《金鉴》:【注】平人,无病之人也。无寒热,无表邪也。平人无故而有短气不足以息之证,不可责其虚也,此必邪在胸中,痹而不通,阻碍呼吸,当责其实也。【集注】李曰:上节云责其极虚,此又云实何也?经云:邪之所,其气必虚,留而不去,其病为实是也。然短气与少气有辨,少气者,气少不足于言,『内经』云:言而微,终日乃复言者,此夺气是也。短气者,气短不能相续,似喘非喘,若有气上,故似喘而不摇肩,似呻吟而无痛是也。尤怡曰:平人,素无疾之人也。无寒热,无新邪也。而乃短气不足以息,当是里气因邪而实,或痰、或食、或饮,碍其升降之气而然也。

 

原文:胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。

注初:患胸痹病,喘息,咳嗽,唾唾,胸背疼痛,短气,寸口脉沉迟,关上之脉小,紧,数,用瓜蒌薤白白酒汤治疗。

注初:“寸口脉沉而迟,关上小紧数”是胸痹病的主脉,与首条“阳微阴弦”脉象的病机相同。由于胸痹病在邪正虚实上有轻重程度的差异,故在临床上可表现出多种多样的脉象变化,但总不离“阳微阴弦”的范围。

寸口脉沉取而迟,是上焦阳虚,胸阳不振之象;关上出现小紧,是中焦(胃)有停饮,阴寒内盛之征,上焦阳虚,则痰饮上乘,以致阴邪停聚于胸中,故有此种脉象。

“喘息咳唾,胸背痛,短气”是胸痹病的主症,而其中“胸背痛,短气”是辨证的关键。产生这些症状的病机皆由    “阳微阴弦”,阳虚邪闭而成。阳虚邪闭,胸背之气痹而不通,故胸背痛而短气;胸背之气痹而不通, 势必影响肺气不能宣降, 故喘息咳唾。必须指出,临床上引起肺失宣降而见喘息咳唾症状的疾病很多,故其虽为胸痹必有之证,但若无胸背痛短气,则不能诊断为胸痹病。

《金鉴》:【注】寸口脉沉而迟,沉则为里气滞,迟则为藏内寒,主上焦藏寒气滞也。关上小紧而疾,小为阳虚,紧疾寒痛,是主中焦气急寒痛也。胸背 者,心肺之宫城也,阳气一虚,诸寒阴邪,得以乘之,则胸背之气,痹而不通,轻者病满,重者病痛,理之必然也,喘息、欬唾、短气证之必有也。主之以栝蒌薤白白酒汤者,用辛以开胸痹,用温以行阳气也。【集注】赵良曰:凡寒浊之邪,滞于上焦,则阻其上下往来之气,塞其前后阴阳之位,遂令为喘息,为欬唾、为痛、为短气也。程林曰:胸中者,心肺之分,故作喘息欬唾也。诸阳受气于胸,而转行于背,气痹不行,则胸背为痛,而气为短也。

 

原文:栝蒌薤白白酒汤方 

栝蒌实一枚(捣)薤白半斤白酒七升 右三味,同煮,取二升,分温再服。 

解初:瓜蒌薤白白酒汤方,栝蒌实一枚,二十四克,捣,薤白十二克,白米酒一千四百毫升,上三味同煮,煮取四百毫升,分温二服。通阳散结,豁痰下气。栝蒌,开胸涤痰;薤白,疏滞散结;白酒,通阳宣痹,轻扬善行以助药势,三药同用,相辅相成,使痹阻通,胸阳宣,则胸背痛诸症可解。

注初:栝蒌薤白白酒汤为胸痹病的基础方,临证时可根据病情随证加减运用。又,关于方中白酒,《金匮要略语译》( 中医研究院编 )谓:“米酒初熟的,称为白酒”。临床运用时,可不必拘于米酒,或用高粱酒,或用绍兴酒,或用米醋,皆有温通上焦阳气的功用。

《全匮发微》:……病者但言胸背痛,脉之沉而涩,尺至关上紧,虽无喘息咳吐,其为胸痹则确然无疑。问其业,则为缝工;问其病因,则为寒夜伛偻制裘,裘成稍觉胸闷,久乃作痛。予即书瓜蒌薤白白酒汤授之。方用瓜蒌五钱,薤白三钱,高粱酒一小杯。二剂而痛止。

《方剂学》:功用:通阳散结,行气祛痰。主治:胸痹,胸中闷痛,甚至胸痛彻背,喘息咳唾,短气,舌苔白腻,脉沉弦或紧。

《浙江中医杂志》:朱某,患胸痛,以膻中周围为甚,波及乳上两胸膺部感胸闷气短,脉象沉迟,苔白微腻。处方以瓜蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实( 麸炒 )、砂仁、茯苓等,每剂加镇江米醋三匙同煎( 前曾服该方四剂,因未加米醋无效 ), 连服五剂, 痛止。米醋酸敛温行,可敛其下焦之阴而温其上焦之阳,与病机亦甚合拍。  (9:25, 1964)    

王雪华

第3條:

“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關上小緊數,栝蔞薤白白酒湯主之。”(一類)

《方劑學》裡講栝蔞薤白白酒湯了,我們這一篇裡實際上可以簡稱為,“栝蔞薤白三方”,由栝蔞、薤白組成的方劑,栝蔞薤白白酒湯是主方,病情 變化了,進一步變成栝蔞薤白半夏湯證了,還有一個,一證兩方,枳實薤白桂枝湯,為了便於本科學生的記憶和理解,我認為“栝蔞薤白三方”,體現的是“宣痹通 陽”法。栝蔞薤白三方都有誰啊?至少要琅琅上口,“栝蔞薤白三方”,有栝蔞薤白白酒湯,栝蔞薤白半夏湯,枳實薤白桂枝湯,代表“宣痹通陽”法。

第3條,它要講的就是,論胸痹症的證候和主治方劑,也可以說,這是講了胸痹病的,主症、主脈、主方,《講義》說論典型證候,就是包含它的主 症、主脈,條文說,“胸痹之病”,這就是說,得了胸痹病的病人,“胸痹之病”冠於條首,首先應該想到我在第1條所講過的,它應該具備“陽微陰弦”的,病 因、病機,應當是上焦陽虛,陰寒內盛,陰乘陽位,痹阻胸陽,所導致的胸痹病。那麼,在臨床表現上是什麼樣呢?“喘息咳唾,胸背痛”,首先把它的主症、主脈 拿出來,叫作典型證候,在典型證候裡,我認為應該區別對待,在胸痹病裡面,真正的主症應該是“胸背痛”,已經說了,短氣是胸痹病的兼有症,伴發症,它是兼 症,既然短氣是兼症了,喘息咳唾一定是在短氣之上,它又發展了或者明顯的症狀,這兩者之間,我認為都涉及到,肺失清肅,肺失宣發、宣降,影響到氣機了,所 以,它輕則短氣,重則喘、咳嗽、吐痰,因此這三個症,要說是主症的話,我認為應該以胸背痛為其主症,而且特別是,關鍵處篇名都給你突出出來了,一定是胸背 痛兼有短氣,才是辨證的關鍵,這是應該具體分析的,而且符合臨床實際,不是把它相提並論,“喘息咳唾,胸背痛,短氣”,背條文明咱們是這麼背,到臨床上, 你問問那病人,四、五十歲,包括退休,或剛退休的病人,他剛一發病時,或者說他已經心電圖顯示了,心股缺血,S-T段改變,你問他,他頂多會說,“我胸很 悶,我氣不夠使的”,問他後背痛不痛,那不明顯,但後背會覺得酸沉、酸沉的,就像是什麼東西壓著似的,這個症狀是最多見的,而且是最明顯的,西醫讓他吃這 個藥、吃那個藥,第一,他可能吃了,療效不太顯著,第二,他可能覺得,我病沒那麼重,你怎麼讓我吃這個藥呢?他都不合作,這時候找咱們中醫,你就明白了, 叫作什麼呢?“胸背痛,短氣”,是胸痹病的辨證關鍵,如果說到喘息咳唾,那可真是冠心病發展到一定程度了,就是老年人的冠心病,他都幾次住院了,自己都知 道,:“我吃這個藥不好使,吃那個藥還行吧”,是這種程度,他可能晚上躺不下,或者說早晨起來,或者是晚上咳嗽,特別是什麼樣的病人就有這症呢?我覺得糖 尿病併發冠心病的病人,因為他病的時間遷延得久了,一般他都懶得吃藥了,有時候你問他,他真有喘息咳唾症。

我再說一下病機,咱們中醫是怎麼認識的,我剛才已經說了,短氣和喘息咳唾是由於陰寒之邪,它在胸中形成痹阻狀態了,能不影響肺的宣發與肅降 嗎?所以氣機不利了,他就要出現這樣的症狀,這是一。第二,我覺得張仲景之所以要強調,和肺的氣機,特別是和痰的關係,就是在它這些經方裡面,你們看看, 化痰藥,辛散溫通的藥,目的是把這痹阻狀態打開,然後再通陽,上焦陽虛,胸陽不振,不行,所以,它在治法上,是一種急則治標的辦法。針對寒邪、飲邪,針對 陰寒內盛,痹阻胸陽,所出的一個法則宣痹通陽法。栝蔞薤白白酒湯為其代表的主方。

那麼,中醫如何認識胸背痛?“胸背痛”,胸痛就夠意思了,為什麼還要牽扯到後背,胸背痛怎麼理解?特別是剛才我請大家看,栝蔞薤白半夏湯 證,叫作“心痛徹背”,關於“徹”字,我現在一起講,我一會兒就不重複了。“徹”,牽引之意,指放射性的疼痛,西醫的理論上認為,心絞痛發作的時候,它要 向左上肢內側放射性疼痛,這個部位,他們是從,神經叢(臂叢神經)上來解釋的,往這個部位,往後背放射出牽扯痛,但是,現在冠心病的這種放射性疼痛,有的 放射成邪痛的,總去看牙科,拔了這顆牙還痛,拔了那顆牙還痛,結果後來才發現是,冠心病放射性疼痛造成的,你老拔牙,它能解決冠心病的治療嗎?也有的,就 出現在小小的胸骨柄後,這樣的病人,特別容易猝死,是心梗的一種標誌。所以,這個反射性疼痛的部位,也很重要,涉及到它缺血、缺氧的程度,反映心血管到底 是者到什麼程度了,是完全堵住了?還是部分的,或是不通暢,學生因為有的時候,西醫的知識沒記住,我說我教給你怎麼記,咱家水壺總燒水,你看那上面掛的是 什麼?水鹼嘛,一層一層,慢慢地壺嘴是不是就細了,水管子也是那樣,這血管更是,你心臟的冠狀動脈是主要供血的地方,你說它逐漸地硬化,推動彈性,裡面粥 樣硬化,不知道各位看沒看過,動物實驗,你看大白兔的冠狀動脈,若是粥樣硬化是什麼樣的呢?為了造成這個模型,咱們就使勁地給它喂雞蛋黃、豬油,再是把它 那個飼料加量喂,大白兔在一定時間裡,馬上就出現,冠狀動脈粥樣硬化的,病變情況,你再把它手術剖開看主動脈,主動脈的內膜,就形成斑塊,就是怎麼樣了 呢?就是變厚了,管腔內徑就變窄了。所以,有的猝死的病人,那就是比較大的部位堵了,不通了。所以,咱們一想,拿中醫的名詞也能解釋得很好,痹阻不通,不 通則痛,若說它胸背痛的原因,我覺得,一個是手少陰心經的循行部位,它到不到這個側面來?這是一。再一個,我剛才說了,胸為氣海,為陽氣所居之處,背部是 五臟六腑俞穴,那天咱們複習膀胱經了,五臟、六腑的俞穴全行於背部,那是在人體的陽面,所以,它是陽氣的出入之所,當痹阻的狀態下,就會造成像張仲景所講 的,“上、下之氣不相順接,前後不能貫通”,因此,它就要出現以“胸背痛”為主症,相兼症為“短氣”,再重了,則肺氣的宣降失職,喘、咳、唾。

一、概述
二、原文分析
  第3條  主症、主脈、主方
    栝蔞薤白三方──┬白酒湯
    宣痹通陽法   │半夏湯
    滌痰下(利)氣 └枳實薤白桂枝湯
  寸口脈沉而遲:上焦陽虛
  關上小緊數:陰寒內盛
      數:動態──邪氣盛
  主方:
  薤白:辛溫
  白酒:

  第4條
    不得臥 ┬症─→較重
    心痛徹背┘<機>

  第5條  <機>氣結在胸
    羈留
    聯珠筆法(頂針)
    病位擴展┬胸膺部←─┐
    病勢加重│心下(胃)│
     氣逆 └脅下───┘
    搶qiang1
    實證(重證)兼有症
  <方義>-白酒
     +桂枝
     +枳實、厚朴
    本虛證(緩)  補中助陽,振奮陽氣

  條6條  
    胸中氣寒┬飲阻氣滯┬肺──飲邪↑
    短氣  ┘    └胃──氣滯↑

我們接著來講主脈,叫做“寸口脈沉而遲,關上小緊數”,寸口、關上並舉的時候,這就指的是寸脈、關脈,寸脈當然是指的上焦,“關脈”指的是中焦, 但是,我們從剛才講的病機,把它不拘於在中焦,而是陰寒內盛的意思。關於“沉遲”,還是“小緊數”,應當首先說,它是胸痹病的臨床可見之脈,但是到具體解 釋的時候,請大家注意,它仍然與我講的,“陽微陰弦”的含義是一致的,比方沉脈主裡,遲脈主寒,提示了脈像仍然是意味著,胸陽的不足、不振,上焦的陽虛, 現在我把“關上”不拘於在中焦,而是陰寒內盛之意,“小”,稍稍的意思,“緊”,仍然是說明陰寒,包括痰邪、飲邪、寒邪內盛的意思。令人費解的就是數脈, 你說寸脈,是個慢吞吞的脈,到關上,它還很慢,你怎麼也不能理解,我們教研室通過觀察大量的病人以後,總結了第一,同一病人,他可能平時不發作的時候,或 者說病後緩解的時候,就是脈緩,那個脈可能就算是,比較緩和一點、平和一些,當發病的時候,又心率加快,因為他供血不好,缺氧,心率加快了,這是一類。就 是同一病人,在發病期和緩解期,本身脈有緩和,或者有加快。還有一類病人,從得病,或者他沒得這病之前,脈就比較遲緩,他就是這類人群。他自己說,“我好 時候,脈率就1分鐘60來下,最好也就是64、68次/分”,但是咱可得提示,運動員,你像我這體格,我每分鐘脈率就68次/分,從來就是這樣,但我不是 運動員,我是愛好運動,所以,心肌搏血的力量比較強的人,你不能說人家病態,“你將來得患冠心病”,你可別那麼說,拿心電圖作依據,拿臨床症狀來說,本來 他的脈就遲。還有一類病人,他沒得冠心病的時候,心率就比正常人快點兒,生理上的正常值,72次/分到78次/分之間,一般就說以72次/分為准。但是, 有的病人,他平常就80多次/分,他也說,“我沒什麼症狀,沒什麼感覺”,所以我認為,同一病人,發病期與緩解期出現的脈,可能是沉,或者是稍數,也有一 類病人,他本來就是遲脈,再一類病人,他本來脈就有點偏快,等到一發病的時候,我真看過,有的病人一發病,120次/分以上的,甚至於出現房室傳導阻滯, 就是說“結代脈”,那病情的確挺重,所以,首先承認,他寫的脈,是臨床可見之脈,那麼對於“數脈”,有的注家說是衍文,是多出來的字,我現在怎麼理解呢? 它不是代表“至數”,而是一種動態,脈像的動態,表示邪氣盛之意,不是“脈當取太過、不及”嗎?你得看前因,張仲景告訴你了,診病時得注意他脈像的改變, 這個脈像,他說超過于正常,為什麼呀?邪氣盛之意,所以,他就拿“數脈”來表示,“小緊”是陰寒內盛,內盛到什麼程度?他用“數脈”來表示太過,是陰寒內 盛之意,因此,我說主脈,既是可見之脈,更要體現“陽微陰弦”的機理,符合“陽微陰弦”的病因、病機,因此,當陰乘陽位的時候,必然出現“喘息咳唾,胸背 病,短氣”,特別是“胸背痛,短氣”,是辨證要點。

主方,栝蔞薤白白酒湯,為什麼是其主方?方義,首先來說栝蔞,全栝蔞,不知道大家認不認識,有點金黃色,瓜皮上就像菱形塊、六邊形塊。我們 講《中藥學》的時候,得說栝蔞皮什麼作用,栝蔞仁什麼作用,全栝蔞什麼作用?現在我要講的是全栝蔞,整個一大個栝蔞,把它搗碎,栝蔞的作用全具備,因為栝 蔞是在清化熱痰藥裡的,第一個藥,證明它的藥性是什麼?是偏寒還是偏熱?清化熱痰,肯定偏寒、涼,學中藥怎麼學呢?首先學分類,就是把它藥性分清,它是清 化熱痰第一個藥,它性味偏寒、涼,才能清化熱痰,栝蔞之後,就是川貝母,也是同類,所以,全栝蔞的作用,第一,開胸散結。再一個,它有沒有潤腸通便的作 用,栝蔞仁有此作用,所以在這裡,栝蔞為其主藥,什麼功效?而且,它是寒、涼之性,大家覺得這合不合理?已經反復強調“陰寒內盛”了,結果主藥還選了,一 個寒、涼性的、清化熱痰的栝蔞,這又是與我昨天講,麥門冬配半夏的道理一樣,叫做“去性取用”,用栝蔞的開胸、散結、滌痰的作用。

歷代醫家有的也說,“心病常食薤”,包括《紅樓夢》小說裡都說,“心病常食薤”,吃小根蒜,薤白,是辛、溫之性,指小根蒜,現在人們說洋 蔥,有這個作用、那個作用,他沒有張仲景說得早,這與薤白屬同類,薤白辛溫通陽,散結止痛,所以,薤白靠辛、溫之性,牽制栝蔞的寒、涼之性,是“去性取 用”的道理。

覺得薤白這一點的量還不夠,加上“白酒七升”,白酒,病人不會喝酒怎麼辦?給不給白酒?開方的時候一忙起來,還真是忘了告訴你加酒了,那你 就得從方劑的配伍上下功夫。當然,按著原方我來講,第一,可以用黃酒,即墨黃酒,加水同煎,所以有的人為了健康,紅葡萄酒,睡前一小杯,對心、腦血管有幫 助,人家仲景就是隨酒同煎,即墨黃酒,有的老年人,一輩子就是黃酒加薑、棗煎煮著喝,不喝多,這都是很有道理的。他倒不是當藥酒來喝,他認為這是保健品, 這都是我們的傳統文化,從食療的角度,很有道理,若對酒實在不行,米醋也行,取它“行其藥勢”。當然,配合(小根蒜)薤白的話,也是增強它的辛、溫之性, 陰寒之邪偏盛不行,所以“寒者熱之”,因為有陰寒之邪,所以要用溫熱藥來治,現在我們已經看到了,溫熱藥,他首先選擇薤白和白酒,在主方裡面是用這個,功 效即宣痹通陽,栝蔞薤白白酒湯體現的是滌痰,書上強調下氣,有的《講義》上說應該是“利氣”,都可以。總的來說,在氣機上,要給予調整,因為它有“短氣, 喘息咳唾”,要利其氣機,“下氣”,也是為了使肺氣能夠宣降下來,不讓他喘息咳唾,短氣。滌痰,我已經強調了,是栝蔞的開胸、散結、滌痰之義。宣痹通陽, 是綜合起來的,栝蔞、薤白、白酒的功效,因此,這個方,主藥是栝蔞,輔藥是薤白,白酒行其藥勢,可以說是佐使藥。

主方講完了,下面,我們來說一下栝蔞薤白白酒湯,它作為臨床常用的主方,治療胸痹、心痛。第一,符合我們分析的,“陰微陰弦”的病因、病 機,看看組方,是不是完全切中這樣的病因、病機。第二,針對它的典型證候,主症加兼症,所以,它一定是作為主方、基礎方,大家要把它牢牢記住。

 

原文:胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。 

解初:胸痹,不能平卧,心痛牵扯到背部,用瓜蒌薤白半夏汤治疗。

注初:胸痹的主症是喘息咳唾,胸背痛,短气,今由喘息咳唾而至于不得平卧;由胸背痛而至于心痛彻背,是痛由心胸牵引到背,其痹阻之甚可知。本证的病机,是由于痰涎壅塞胸中所致,故于栝蒌薤白白酒汤中加半夏以逐饮降逆。

注再:栝蒌薤白半夏汤是治疗痰饮壅盛,闭塞心脉,胸阳痹阻的一首有效方剂,临证时,可将本方与苓桂术甘汤合用,如再加入干姜、陈皮、白蔻等通阳豁痰、温中理气之品,则取效更捷。又痰饮阻塞气机,往往可引起气滞血瘀的病变,如兼有瘀血者,  应于本方加入行气活血化瘀之品,  例如香附、丹参、赤芍、川芎、红花、降香之属,更可取得较好的效果。《金鉴》:【注】上条胸痹胸背痛,尚能卧,以痛微而气不逆也;此条心痛彻背不得卧,是痛甚而气上逆也;故仍用前方,大加半夏以降逆也。【集注】尤怡曰:胸痹不得卧,是胸中痛甚,肺气上而不下也;心痛彻背,是气闭塞而前后不通故也,其痹为尤甚矣。所以然者,有痰饮以为之援也。

 

原文:栝蒌薤白半夏汤方 

栝蒌实一枚薤白三两半夏半斤白酒一斗 右四昧,同煮,取四升,温服一升,日三服。

解初:瓜蒌薤白半夏汤方,栝蒌实一枚,二十四克,薤白九克,半夏十二克,白米酒一千毫升,上四味药同煮,煮取八百毫升,温服二百毫升,一日三服。

金鉴》:魏荔彤曰:同半夏之苦,以开郁行气,痛甚则结甚,故减薤白之湿,用半夏之躁,更能使胶腻之物,随汤而荡涤也。日三服,亦从上治者,应徐取频服也。

金匮要略心典》:胸痹不得卧,是肺气上而不下也;心痛彻背,是心气塞而不和也,其痹为尤甚矣。所以然者,有痰饮以为之援也。故于胸痹药中加半夏以逐痰饮。

《古方选注》:君以薤白,滑利通阳;臣以栝楼实,润下通阻;佐以白酒熟谷之气,上行药性,助其通经活络而痹自开,而结中焦而为心痛彻背者,但当加半夏1味,和胃而通阴阳。

《福建中医》(1988;1:41):冠心病张某,男,54岁,干部。初诊自述心窝部闷痛彻背伴短气,间歇性发作已半个月,常于饭后或劳累时诱发,每次 2-3分钟,心电图提示心肌供血不足,诊断为冠心病心绞痛。舌质淡暗,黄白腻,脉细弦,证为气滞血瘀所致之胸痹。处方:栝楼,薤白葛根、丹参15g,半夏、当归各10g,赤芍、桑寄生各12g,水煎服。每日1剂,连服5剂后症减,原方去葛根,加郁金10g、黄耆15g,连服30剂,随访半年胸痛未复发。

《椿庭經方辨》山田椿庭:按不得卧,即條中之眼目,所以加半夏降逆氣疏痰飲。蓋栝蔞薤白白酒,通陰氣之凝,溫胸中之寒。本方大意亦同,但散陰寒之功稍劣,而降逆逐飲之力頗倍,是所以減薤白而加半夏也。
皇漢醫學》湯本求真:本條胸痹之下,當看喘息咳唾,胸背痛,短氣之九字解,不得卧者,喘息咳唾、短氣所使然。心痛即心臟神經痛,徹于背部,不外胸背痛之增劇者。故本方主治前方證之劇者,二者之異處,乃在半夏之有無,以是可見其治效矣。
《傷寒論今釋》陸淵雷:此條不雲喘息咳唾短氣者,省文也。且栝蔞薤白半夏湯,即前方(編者按:前方即栝蔞薤白白酒湯)加半夏一味,則前條之證亦爲此條所有。故知不得卧者,喘息咳唾短氣之甚也。心痛徹背者,胸背痛之甚也。

《经方一百》

[組成用法]栝萎實20~30g、薤白10~1g、半夏10~15g、白酒30~80毫升。水酒合煎,日三服。
[方證]
1.胸中痞悶疼痛,呼吸不暢,胸痛徹背,咳嗽痰多,不能平卧。
2.舌質淡,苔白膩,脈沉滑。
[現代應用]
1. 以胸部疼痛爲主訴的疾病,如冠心病、急性心肌梗死,心包積液、病毒性心肌炎、食管憩室、返流性食管炎、肋間神經痛、非化膿性肋軟骨炎、乳腺小葉增生症、帶狀疱疹、胸部軟組織損傷等。
2.急慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺部感緊、胸膜炎、自發性氣胸、急慢性咽炎等呼吸道疾病,見有或咳或喘,呼吸不暢,痰多胸部悶痛者,有運用本方的機會。
[經驗參考]
本方是痰濁型胸痹的主方,廣泛用于以胸部疼痛爲特征的疾病。冠心病心絞痛表現爲刺痛或悶痛.臨床多有使用本方的場合。如胡希恕治一?4歲女性,患心絞痛一年 多.常胸前劇痛,每發作則不能平卧,呼吸困難,大汗出,大便乾,口乾不思飲,苔白厚,脈弦細。投以本方加桂枝枳實桃仁陳皮白芍茯苓等,服藥一月,胸痛止(《經方傳真》)。呼吸繫統疾病也同樣可以出現胸痛,本方也一樣大有用武之地。如矢數道明治療一45歲婦女,患支氣管炎高熱、呼吸困難,兩肺聽到哮鳴音,心下硬,按之沂有跳痛。用大青龍湯、小青龍湯加杏仁、石膏,麻杏甘石湯等無效。五日間持續苦悶,咳嗽不止,坐卧不安,并且左胸出現刺痛連及背。根據“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣”,與栝婪薤白半夏湯。 服用一日,諸症減輕,二日後熱退,喘咳胸痛皆去,胸部所見亦消失而痊癒(漢方與漢藥,8卷3號)。女性乳房疾病也常常出現胸悶脹痛而表現爲本方證。如王秀 玉治一女,34歲,右側乳房内有—橄榄大小腫物.随月經周期而時大時小約兩年,觸之移動,膚色正常,滲爲乳腺小增生。胸悶脹癰,素有悄誌不暢史,易怒,難 眠,舌質淡白,苔薄,脈弦細。投以本方加夏枯草、牡蠣、柴胡等,服藥40劑,癒(《福建中醫藥》1988,1:41)。
臨床應用本方常有加減。體豐面垢痰多嗜甘者,加陳皮茯苓、膽星、竹茹枳實(殼)等呼吸繫統疾病痰多胸悶者與蘇子降氣湯合用;冠心病痰瘀互結者多與冠心二號方(丹參紅花赤芍川芎降香)合用;痛甚唇紫者,加丹參當歸葛根紅花、芍藥;冠心病合并心功能不全者,與參附湯或生脈飲合用;肋間神經痛與四逆散或丹參飲合用再加當歸五靈脂;乳房包塊與二陳湯合用再加穿山甲王不留行;有熱與小陷胸湯合用,或加用黃芩連翹、梔子、石膏百合麥冬等;有外寒與半夏厚朴湯合用,或加用桂枝生薑細辛等;内有寒飲與苓桂朮甘湯或苓甘五味薑辛湯合用。氣虛之象較突出時,即使出現胸痛痰多等證,本方一般不得使用,可以考慮用升陷湯或補中益氣湯。
本方與栝蔞薤白白酒湯均爲治胸痹之方,隻是主病的程度有輕重之别罷了。胸痹的主症是喘息咳唾,胸背痛,短氣,伴有多痰或嘔或吐,舌質暗苔厚膩之證。今由喘息咳唾而至于不能平卧,由胸背痛而至于心痛徹背,病情較栝蔞薤白酒湯更重。其中原由,由藥測證,在于多了一味半夏。而仲師在《金匱要略》中有“支飲者法當冒,冒者必嘔,嘔者復内半夏以去其水”的明訓。所以運用本方,除了原文的指征外,關鍵在于見有咳而嘔,痛而嘔,或吐,或痰多等證。仲景栝蔞實之用,與煎煮時間長短、用何作爲煎劑密切相關。栝蔞實在小陷胸湯中與他藥用水同煎,取其清熱滌痰滑腸之用;在枳實薤白桂枝湯中與桂枝薤白僅用水煮數沸,取其通陽開痹、寬胸理氣之用;在栝蔞薤白半夏湯 中用白酒一鬭與他藥同煮,取四升,煎煮時間爲三方中最長者,取其活血通脈之用。凡體質壯實者,栝蔞實用量宜適當加重,藥後若輕瀉一、二次,則見效尤速。患 者常反映大便有粘痰物排出,同時咳痰明顯減少。若體質不壯,栝蔞實不便重用者,常劑多服數日,效亦可期。另外,方中旦適當爲今天之米酒、黃酒,而非老白 乾、二鍋頭之類的高度烈性灑,臨床使用要注意。

王雪华:

下面我們來看第4條,第4條說:

“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之。”(一類)

“胸痹”,還是我剛才重複的那樣,只要“胸痹”二字冠以條首,一定包含著我們所說的病位、病機等,一系列的情況,現在突出的兩個症,一個是 “不得臥”,一個是“心痛徹背”,請大家注意,原來說的是“喘息咳唾,短氣”,還能躺下,現在已經發展到“不得臥”,證明肺的宣降功能情況不妙,“喘息咳 唾,短氣”,已經發展到“不得臥”了,症重了,這是一。第二,剛才說的是“胸背痛”,現在為“心痛”,而且牽引性的、放射性的疼痛到背部了,從“胸背痛” 發展到“心痛徹背”,整個症狀發展到較重的程度。為什麼發展了?為什麼較重了?這個病機是什麼?張仲景也沒告訴我們,只能從方測證,這個方,是栝蔞薤白白 酒湯,去掉白酒加半夏,還是原方加半夏呢?對,原方加半夏,70年代《中醫雜誌》上,不知道哪位作者,寫的“去白酒加半夏”,還叫“栝蔞薤白白酒湯”,不 知道他怎麼理解的,可能他方裡不開白酒,他總是開栝蔞、薤白、半夏,就當作方的組成是,栝蔞、薤白、半夏。請注意,張仲景的原文告訴你了,他這一條,一定 是在主症、主脈的基礎上,進一步發展的,藥物都沒變,就是症情加重了,因此原方不動,加個半夏,加半夏的道理是什麼?半夏有什麼功效?它也是個化痰藥,不 是清化熱痰了,是個溫化寒痰藥,它可是符合溫性,不僅是能夠溫化寒痰,還能夠降逆、消痞、散結,所以,半夏增加進來,正好就針對較重的病情,因為病機上是 過多的,“痰飲為之援也”,這是一個注家尤怡說的,過多的“痰飲為之援也”。什麼叫“援”?源源不斷,要說邊境線要打仗了,前線兵力不夠了,我們後方趕緊 派兵,還是送彈藥,那叫“援助”,它這“援助”的是痰飲過多了,寒邪、飲邪加重了,因此,要在原方的基礎上加半夏。栝蔞薤白半夏湯,就是在宣痹通陽基礎 上,起了什麼作用呢?逐飲降逆,宣痹通陽是栝蔞薤白白酒湯的原意,加上半夏逐飲降逆的作用,這是第4條,講完了。

 

原文:胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。 

解初:胸痹,心中痞满,是气郁结留在胸,胁下气逆冲心,用枳实薤白桂枝汤治疗,人参汤也能治。

注初:心中痞:《金鉴》谓:“心中即心下也”。心中痞是指胃脘部位有痞塞不通之感。胁下逆抢心:指胁下气逆上冲心胸。本条论述胸痹虚实不同的证治。胸痹本为阳气虚,阴寒盛的虚实挟杂之证,故在临床上应具体分别偏虚和偏实的不同进行治疗。

本条同一胸痹,因其有偏实与偏虚的不同,故立通补两法,是属“同病异治”之例,前者,多由停痰蓄饮为患,故用枳实薤白桂枝汤以荡涤之,是为“实者泻之”之法;后者,多由无形之气痞为患,故用理中汤温补之,是为“塞因塞用”之法。

《 心典 》:心中痞气,气痹而成痞也。胁下逆抢心,气逆不降,将为中之害也。是宜急通其痞结之气;否则,速复其不振之阳。盖去邪之实,即以安正;养阳之虚,即以逐阴。是在审其病之久暂,与气之虚实而决之。

《金鉴》:【注】心中,即心下也。胸痹病,心下痞气,闷而不通者虚也。若不在心下,而气结在胸,胸满连下,气逆撞心者实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之,倍用枳朴者,是以破气降逆为主也。虚者用人参汤主之(即理中汤),是以温中补气为主也。由此可知痛有补法,塞因塞用之义也。【集注】魏荔彤曰:胸痹自是阳微阴盛矣,心中痞气,气结在胸,正胸痹之病状也。再连下之气,俱逆而抢心,则痰饮水气。俱乘阴寒之邪,动而上逆,胸胃之阳气全难支拒矣。故用枳实薤白桂枝汤,行阳开郁,温中降气。犹必先后煮治,以融和其气味,俾缓缓荡除其结聚之邪也。再或虚寒已甚,无敢恣为开破者,故人参汤亦主之,以温补其阳,使正气旺而邪气自消也。尤怡曰:心中痞气,气痹而成痞也。下逆抢心,气逆不降,将为中之害也。用此二方者,一以去邪之实,即以安正;一以养阳之虚,即以逐阴,是在审其病之新久,与气之虚实而决之。

 

原文:枳实薤白桂枝汤方 

枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝蒌实一枚(捣) 

右五味,以水五升,先煮枳实、厚朴,取二升,去滓,内诸药,煮数沸,分温三服。 

解初:薤白桂枝汤方:枳实四枚,十二克,厚朴十二克,薤白十二克,桂枝三克,栝蒌实一枚,二十四克,捣。上五味药,用水一千毫升,先煮枳实,厚朴,煮取四百毫升,去滓,加入其它药,煮数开,分温三服。

《方剂学》

枳实四枚(12g) 厚朴四两(12g) 薤白半升(9g)桂枝一两(6g)瓜蒌一枚,捣 (12g)

以水五升,先煮枳实、厚朴,取二升,去滓,内诸药,煮数沸,分三次温服 (现代用法:水煎服)。

[功用]通阳散结,祛痰下气。

[主治]胸阳不振痰气互结之胸痹。胸满而痛,甚或胸痛彻背,喘息咳唾,短气,气从胁下冲逆,上攻心胸,舌苔白腻,脉沉弦或紧。

[方解]本方证因胸阳不振,痰浊中阻,气结于胸所致。胸阳不振,津液不布,聚而成痰,痰为阴邪,易阻气机,结于胸中,则胸满而痛,甚或胸痛彻背;痰浊阻滞,肺失宣降,故见咳唾喘息、短气;胸阳不振则阴寒之气上逆,故有气从胁下冲逆,上攻心胸之候。治当通阳散结,祛痰下气。方中瓜蒌味甘性寒入肺,涤痰散结,开胸通痹;薤白辛温,通阳散结,化痰散寒,能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸,乃治疗胸痹之要药,共为君药。枳实下气破结,消痞除满;厚朴燥湿化痰,下气除满,二者同用,共助君药宽胸散结、下气除满、通阳化痰之效,均为臣药。佐以桂枝通阳散寒,降逆平冲。诸药配伍,使胸阳振,痰浊降,阴寒消,气机畅,则胸痹而气逆上冲诸证可除。

本方的配伍特点有二:一是寓降逆平冲于行气之中,以恢复气机之升降;二是寓散寒化痰于理气之内,以宣通阴寒痰浊之痹阻。

[运用]

1.辨证要点  本方是主治胸阳不振,痰浊中阻,气结于胸所致胸痹之常用方。临床应用以胸中痞满,气从胁下冲逆,上攻心胸,舌苔白腻,脉沉弦或紧为辨证要点。

2.加减变化  若寒重者,可酌加干姜、附子以助通阳散寒之力;气滞重者,可加重厚朴、枳实用量以助理气行滞之力;痰浊重者,可酌加半夏、茯苓以助消痰之力。

3.现代运用  本方常用于冠心病心绞痛、肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎等属胸阳不振,痰气互结者。

《临证实验录》:王某,女,19岁,1973年6月10日初诊。去春某日,午后剧烈劳作于稻田,归家便喘息短气,胸脘胀满,每呼吸五六息,必抬肩张口一深呼吸,自觉呼吸二气欲断。阴天或傍晚少腹胀满,喘息尤甚。常自汗出,胃纳一般,二便尚可,月经正常。舌淡红润无苔,六脉微弱似无。此哮喘证也,据脉症分析,似属大气下陷所致,拟升陷汤加味:

黄芪15g 白术10g 知母10g 升麻3g 柴胡6g 桔梗10g 桂枝3g 二剂

二诊:哮喘不减。时值阴天,喘息较前尤甚,自觉气不归根。又询知腰脊酸困,体倦乏力,脉象微弱,改从肾不纳气着手。拟:山药15g 芡实15g 龙牡各15g 党参15g 白芍15g 五味子6g 沉香3g (冲)三剂

三诊:症 不见轻。仍喘息抬肩,声高息涌,胸胀气粗,气憋不能成寐,稍用力即呼吸停顿,饭后喘息尤剧,且胸痛彻背,心下拒压。至此,方悟为脉所惑,此乃《金匮要略》 所谓之胸痹证也。胸痹一证,为胸阳不振,阴寒所乘,弥漫胸膈,致气机阻滞,升降失调,故而喘息短气,胸痛彻背。治宜宣阳通痹,化气行滞。拟枳实薤白桂枝汤加味:枳实10g 薤白10g 桂枝6g 瓜蒌15g 半夏10g 苍术10g 厚朴10g 二剂

四诊:喘息短气大减,胸背疼痛亦轻,感觉舒畅轻松,如释重负。仍自汗畏冷,不能多食,多食则胸脘胀满。腹诊心下仍觉不舒,脉反较前有力。汗出恶寒者,阳虚之症也。原方加附子4.5g ,三剂。

五诊:症状基本消失,原方续服三剂而愈。

按:饱食后劳作于稻田,湿邪侵袭,阻滞于胸膈,致喘息胸满,心痛彻背;湿为阴邪,蒙蔽胸阳,故阴天、午后喘息较甚;阴盛则阳虚,故见冷汗如露。治宜宣阳展阳为主,理气行滞佐之,有如拨云驱雾,天空自得晴朗。故用附子、桂枝薤白之属宣阳通痹,枳、朴、半夏行气化滞。

因六脉微弱,视为虚喘,或大气下陷,或肾不纳气。

两次补益不效,更证证实而非虚。本案杂治一年不效者,想必皆因脉微之故也。《灵枢·海论》云:“气海有余者,气满胸中。愧息面赤;气海不足,则气少不足以 言。”今患者胸满气粗,声高息涌,气长而有余,而非声低息微;且虚喘者喜温喜按,得食可减,而非拒压、食后更甚,故而舍脉从症。

《王付经方》

枳实薤白桂枝汤主治胸痹证以气郁为主,痰瘀为次,临证应用还必须重视随证加味用药。

冠心病、心肌缺血

庞某,男,56岁。近3年来经常胸闷,胸满,心痛,经检查确诊为冠心病、心肌缺血,近因心痛加重而前来诊治。刻诊:胸闷,胸满,心痛牵引肩部及右上胸,气短,怕冷,咽喉不利似有痰阻,舌淡边略暗,苔薄腻,脉细沉。辨证为心气郁痰阻证,给予枳实薤白桂枝汤加味:枳实4g,厚朴12g,薤白24g,桂枝3g,瓜蒌实15g,川芎15g,红参12g,生姜6g,干姜10g,炙甘草10g。6剂,1日1剂,水煎2次合并分3服。二诊:诸证有好转,又以前方治疗20余剂,诸证悉除。为了巩固疗效,复以前方变汤剂为散剂,每次6g,每日分2服,治疗3个月。随访半年,一切正常。

用 方点拨:根据冠心病、心肌缺血之胸闷,胸满,心痛牵引肩部及右上胸,再根据咽喉不利似有痰阻,苔薄腻辨为痰,以此辨为心气郁痰阻证,方中枳实薤白桂枝汤行 气解郁,宽胸理血,加川芎活血行气通脉,红参益气生血,生姜、干姜温阳通脉逐寒,甘草益气和中。方药相互为用,以奏其效。

中医辨证气郁痰阻证:心中痞,胸满,胸痛,胁下逆抢心,或胸痛引背,或气喘,或喉中有痰,舌质紫暗或有瘀点,脉沉或涩。

用方思路:正确使用枳实薤白桂枝汤,以主治气郁痰阻证为基础方,以主治脾胃气郁证为临床扩大应用。

病变证机:心气被郁,心阳不展,心脉不利,经气瘀阻,以此而演变为气郁痰阻病理病证。

审证要点:根据心中痞,胸痛,胁下逆抢心,舌质紫暗或有瘀点,脉沉或涩为用方审证要点。

西医辨病 冠心病心绞痛,肺源性心脏病,风湿性心脏病,心率不齐等。

衷中参西合理运用枳实薤白桂枝汤指导中医辨证与西医辨病,无论是治疗心血管疾病,还是治疗消化、呼吸疾病等,都必须符合枳实薤白桂枝汤主治病变证机与审证要点,以此才能取得治疗效果。临证选用枳实薤白桂枝汤治疗西医疾病还可用于:

1、神经疾病:肋间神经痛,神经性头痛等。

2、消化疾病:慢性胃炎,慢性胆囊炎,慢性胰腺炎等。

3、呼吸疾病:支气管炎,支气管哮喘,肺气肿等。

中医治法通阳行气,宽胸化痰。

方药西用具有强心、增加冠状动脉及脑血流量、抑制血栓形成,保护胃黏膜等作用。

处方用药枳实四枚(4g)  厚朴四两(12g)  薤白半斤(24g)  桂枝一两(3g)  栝楼实捣,一枚(15g) 

随证加减用药:若气滞明显者,加柴胡、甘松,以行气解郁;若胸满明显者,加木香、香附,以行气宽胸;若瘀血明显者,加桃仁、川芎,以活血化瘀;若胸痛明显者,加丹参、冰片,以通窍止痛等。

煎服方法上五味,以水五升,先煮枳实、厚朴,取二升,去滓。内诸药,煮数沸,分温三服。

方证研究心胸气机不利,浊气填塞,壅滞不行,则心中痞,胸满;胸中气血不利,经脉瘀滞不通,则胸痛;气机逆乱而上冲,则胁下逆抢心,或胸痛引背;痰因气郁而生,逆乱肺气,则喘;痰气胶结搏结于咽,则咽中有痰;舌质紫暗或有瘀点,脉沉或涩均为气郁痰阻之征。其治当通阳行气,宽胸化痰。

方中栝楼实宽胸理气,涤痰通脉。薤白开胸理气,化痰通脉,活血止痛,善治痰瘀痹证。枳实行气解郁,散结除满。厚朴行气通阳,下气消痰。桂枝温达心阳,调畅气机,通调血脉,行滞散瘀。

方药配伍特点:理气药与祛痰药相配伍,气顺则痰消;理气药与通经药相配伍,气行则瘀散;通阳药与通经药相配,阳通则痛消。

使用禁忌心气虚证,心阴血虚证,慎用本方。

王雪华:

下面講第5條,第5條有點複雜,最後我一起來給大家說,[按語]、[臨床應用]。第5條:

“胸痹心中痞,留氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之。”(一類)

一證兩方,提出了枳實薤白桂枝湯,又提出了人參湯,首先需要[校勘],《千金》:“心中痞,氣結在心”,沒有“留”字,再請大家看《醫統正 脈本》,就是我推薦的徐鎔本,作“栝實”,“痞”下有“氣”字,同時,後面有《玉函》,作“心下痞氣,氣結在胸”。怎麼,帶“留”字當什麼講?“留”,意 味著胸中的寒飲羈留,羈絆的“羈”,寒飲羈留,阻滯氣機,這個“留”字在這,我也能講,趙開美的本就多一個“留”字,與[校勘]相對應以後,我為了幫助本 科生的記憶,提出在寫作方法裡面,有一種叫做“聯珠筆法”,也可以叫做“頂針”,就是一句話的尾字,是下一句話的開頭的字,因為他現在首先告訴你,《千 金》裡面,孫思邈,第一句叫做“胸痹,心中痞氣”,這個“留”字不在這,你看能不能按著頂針的說法,“胸痹,心中痞氣,氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實 薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之”,這樣,就把這個條文,首先理解成,也是具備胸痹的病因、病機,病位肯定是在胸膺部,現在,他說“心中痞氣”,“心中”, 即“心下”,你說這病勢範圍從胸膺部,是不是往下擴展了?“氣結”,是氣滯的意思,“氣結在胸”,我不說“留氣結在胸”,是為了讓大家理解“氣結在胸”, 就是氣滯在胸,有虛、實兩種不同病情。作為標實,偏重實證的,氣滯重證,氣滯的實證,枳實薤白桂枝湯主之,人參湯所主的虛證,因虛而氣滯,意思是不一樣 的,因為它本身就是“本虛標實”,同樣出現氣滯的臨床表現,那麼氣滯的實證,它應當兼有一派實證的表現,我們一會兒再說,難以理解的,同樣是這樣的臨床表 現,它怎麼是虛證了呢?就是因虛、本虛而出現的氣滯,因為它影響到氣機的通利,特別是有長期咳唾,短氣,當然他得有全身本虛的一系列症狀,一會兒我們再 說,為什麼一證兩方,因為是兩種虛、實不同的病情,有的是偏重於標實,有一類是偏重於本虛,也可以理解成什麼呢?當他急性發作的時候,以標實為主的情況 下,用枳實薤白桂枝湯主之,當他既有本虛,又有標實,你也可以兩方合起來用,當他緩解期間,就用人參湯主之。

現在,我首先說這個條文,病位已經擴展,現在說“心中痞氣”,應該包括心下、胃脘,然後涉及“脅下逆搶心”,不僅是氣滯,而且出現了氣逆, 那個字不能念搶(qiang3),搶(qiang,第一音),念成“搶”,就是氣逆、沖逆的意思。病位的擴展,也證明了病熱加重。我為什麼把栝蔞薤白半夏 湯,說成是較重證?因為相比之下,枳實薤白桂枝湯證更重一些了,進一步的加重了,這是從病位的擴展,來體會病熱加重的情況。下面,我們來說一下,為什麼氣 滯,又出現了氣逆?原因就像我剛才講的,“留氣結在胸”,就是“氣結在胸”這四個字,作為氣滯的重證,或者說氣滯的實證,對於胸中的寒飲羈留,特別是痹阻 的狀態、阻滯氣機的情況加重了,你說向外不行,向下不行,它不得向上沖逆了,這是可以理解的,為什麼氣滯的結果,氣機上、下不是很通暢,它就得逆而向上, 這就出現了氣滯、氣逆的情況,枳實薤白桂枝湯證,它應該伴有的症狀,必須補充上來,作為氣滯的實證,或者說重證,就是枳實薤白桂枝湯證,它的兼有症,我們 《講義》給提供了,請大家看[釋義]第4行,它說,當脅下之氣又逆而上沖的時候,實際上就已經形成,胸胃、心胃合併證候了,這就是胸痹、心痛合併發作,也 叫做“胸胃合併證候”,治療的時候,應視其兼症的不同,分別虛實異治,偏於實證的,在上述病情表現較急,而且得具有,腹脹、大便不暢、舌苔厚膩,脈像弦 緊,為陰寒邪氣較著者,應急速治其標實,法宣通陽開結,泄滿降逆。這個兼有症,大家把它劃下來,這個非常符合臨床實際。我認為,除了他說這些症狀以外,這 是強調宣痹通陽法的適應症,臨床若真看到這麼重的病情,舌質可能是變紫了,變暗了,治療上化痰還不夠,應該兼有活血化瘀。現在,我要講枳實薤白桂枝湯,我 已講到了,枳實薤白桂枝湯的主治證裡,有氣滯重證,氣結在胸,同時也有氣逆的問題,因為氣逆,咱得把什麼藥去掉?你看栝蔞、薤白在裡,少什麼?沒有白酒 了,因為已經有氣逆上沖了,還拿白酒行什麼藥勢啊?這可真是原方去掉白酒,去白酒是因為有沖逆之氣,不能用白酒行藥勢了,為了平沖降逆,張仲景最擅于用桂 枝。現在我講了這麼多的原因以後,大家看它的“心中痞氣,氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心”,你說還有什麼問題得解決?“胸滿”,“脅下逆搶心”,方中有桂枝 了,“心中痞氣,氣結在胸,胸滿”,“滿”、“悶”、“脹”都存在,心中痞氣,什麼叫“痞氣”?脹悶,滯塞,都得靠枳實、厚朴,兩個行氣除脹滿的藥。因 此,栝蔞、薤白,可千萬別忘了,就是原方栝蔞薤白白酒湯,去白酒,栝蔞、薤白在裡仍然發揮著,宣痹通陽的作用,不動,“宣痹通陽”法,栝蔞薤白三方了,宣 痹通陽的作用,不動,“宣痹通陽”法,栝蔞薤白三方了,儘管去掉了白酒,栝蔞、薤白的宣痹通陽作用依然存在,而且是主導的方面。我們這麼一加減以後,靠桂 枝平沖降逆,靠枳實、厚朴泄滿降逆,因此,這個方最後解決的是,宣痹通陽,泄滿降逆。

 

原文:人参汤方 

人参甘草干姜白术各三两右四味,以水八升,煮取三升,温服一升,日三服。

解初:人参汤方:人参九克,干姜九克,白术九克,甘草九克,上四味药,用水一千六百毫升,煮取六百毫升,温服二百毫升,日三服。人参、白术、炙甘草,补益中气,干姜,温中助阳。诸药同用,则阳气振奋,阴寒自消,此为扶正以祛邪,即如 《心典》所谓“养阳之虚,即以逐阴”之法。

王雪华

要說人參湯,人參湯從方測證,你能看出它是個本虛證,本虛證,是胸痹病本虛標實,以本虛為主要表現的,所以,它相對來說,是病勢相對緩,即 在緩解期的時候,用人參湯,症狀完全相同,但在哪裡不一樣?在兼有症上,在病機上有什麼不同呢?它“氣結在胸”的氣滯原因是,因虛而氣滯,無力推動,陽氣 發揮不了行血、行津液的作用,我們都講了,心主血脈,靠心氣推動,它得把精微物質都帶到全身去,它帶不動,所以,這個氣滯是因虛而致,兼有症,請大家看 書,第9行,這是講完了枳實薤白桂枝湯,是祛邪以扶正,所以,先得說,“去邪之實,即以安正”之法,是說枳實薤白桂枝湯,急則治標,氣滯實證解除了,痰濁 已祛除,所以滌痰、泄滿、降逆功用全有。下面看人參湯證,偏於虛的,上述病情表現較緩,緩解期的時候,更見有一派虛像,四肢不溫、倦怠少氣、語聲低微,大 便滿、舌質淡、脈弱而遲等,關於舌質發紫的虛、實之別,虛證是淡暗的舌,淡淡的紫,一看舌體可能胖大,舌質紫也有,因為心主血脈,它運血不夠通利,我們說 血遇寒則凝,遇熱也凝,現在說陽虛血凝,陽虛也有血滯的問題,所以,這裡為舌質淡紫,或淡暗,這一定是一派虛像,陽虛的表現,脈都是弱、或者沉遲無力,這 講的是中焦陽氣衰減,所以“緩則治其本”,首先來看人參湯的組成,恰恰是理中丸,“理中丸主理中鄉”,昨天講甘草乾薑湯,是取理中湯的一半,溫肺複氣,從 中焦而治,張仲景也不糊塗,在《傷寒論》裡,他為了強調中焦要溫補,就叫理中湯、理中丸了,到這兒來,要強調人參大補元氣的道理。這個元氣,特別是就其胸 膺部,為清曠之區,若是宗氣不運,要使宗氣運轉,還得是從脾而治。因此,他也是採取,“塞因塞用”法,儘管有胸滿、氣結在胸,這是“塞因塞用”法,用人參 湯,從中焦補中助陽,振奮陽氣,圍繞著陽氣來治療,這從中、西醫角度,都是很有意義的,補中助陽,振奮陽氣,從中焦而治,解決的是宗氣得運,本虛才能夠得 到解決,因此,就不能是宣痹通陽法了,叫做“扶正固本”法。

對胸痹、心痛的治法,不是後世發展的,是張仲景給奠基的,這4個方裡,你看他教給你辨證裡有什麼啊?第一,得先辨虛、實,“陽微陰弦”,告 訴你是一個本虛標實的病機特點,先辨虛、實,之後,第二,辨的是輕、重,一個比一個重,在主方基礎上,換來換去的,一定是辨證施治的基礎上,隨證治之, “隨證治之”的思想體現出來了,這是辨的輕、重,第三,要辨緩、急,現在這兩張方子,已經有標實和緩急。標實,急則治其標;緩則治其本,立“扶正固本”法 這一治則。

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