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诊断教教案1

(2011-07-11 11:21:59)
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杂谈

第一篇常见症状
理解以下观点症状、体征、症状学
症状(symptom):患者主观感遭到不适或疾苦的异常感受或病态显示
体征:(sign)医师或其别人能客观检查到的改变
症状学(symptomatology):研究症状的辨认、发活力制、临床表现特点及其在诊断中的作用
按照诊断学研讨所个人备课要求,我们教学10个常见症状。
第一节发热(fever)
正常体温的调控
正常体温:36--37℃24小时波动1℃
发热机体在致热源感化下或种种缘由引起体温调节中枢功能障碍时,体温升崇高高贵过正常范围,为发热
发生气希望制
1.致热源(pyrogen)
格外源性致热源|:如微生物病原体及其产品、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等,不能直接作用于体温调节中枢。因为大份子物资不能通过血脑屏蔽。
内源性致热源:有称白细胞致热源。经过血脑樊篱直接感化于体温调节中枢,1)通过垂体内分泌因素,使代开增添;
2)通过运动神经使骨骼肌阵缩,是产热增加;
3)通过交感神经,使皮肤血管及横毛肌缩短,散热减少。
2.非致热源(nonpyrogen)
病因分类---1.感染性发热(infective fever)
2.非感染性发热(noninfective)
①无菌性坏死物资的吸取
②抗原抗体回响反映
③内分泌代谢障碍
④皮肤散热少
⑤体温调理中枢功用停滞
⑥自立神经功能混乱
发热分度低热37.3--38℃中等热度38.1--39℃
高热39.1--41℃超高热41℃以上
发热的临床进程及特点
分三阶段---体温上升期包括两种方式
高热期
体温降落期两种方式
热型-(用图讲授)本节的重点,要把握各种热型的特点及临床意义。
1.稽留热(continued fever):体温恒定在39~40℃以上达数天或数周,24小时内体温波动范围不超过1℃,常见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。
2.驰张热(remittent fever):有称败血症热型。体温常在39℃以上,24小时波动范围大于2℃,但皆在正常范围以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。
3间歇热(intermittent fever):体温骤升达顶峰后持续数小时,又疾速降至正常水平,无热期可持续1天至数天,高热期与无热期反复瓜代出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎。
4波状热(undulant fever):体温逐渐升达39或以上,数天后,又逐步降至正常水平,延续数天后又渐渐升高,重复屡次。见于布鲁菌病。
5回归热(recurrent fever):体温骤升达39或以上,持绝数天后又敏捷降至正常水平,高热期与无热期各持续多少天后纪律一次。见于回回热、霍偶金病、周期热。
6不划定规矩热(irregular fever)
陪伴症状---1寒噤
2结膜充血
3纯真疱疹
4淋凑趣肿大
5肝脾肿大
6出血
7关节肿痛
8皮疹
第二节水肿(edema)
人体组织间隙有过量的液体储蓄积累使组织肿胀为水肿
发朝气造
毛细血管静水压→烦忙
烦忙←组织压
血浆胶体渗入渗出压←�
�→组织胶体浸透压
产生水肿的几项次要因素--钠水潴留
毛细血管滤过压↑
毛细血管通透性↑
血浆胶体渗入压↓
淋巴回流受阻
病因与临床浮现---
1心源性水肿(cardiac edema)右心衰引起起,可见下垂部位水肿,还可有颈静脉怒张、肝大、胸腹水
2肾源性水肿(renal edema)晚期朝起眼睑颜面水肿,今后全肿,尿改变,高血压及肾功能伤害
3肝源性水肿(hepatic edema)重要显露为腹水,肝功能侵害及门静脉高压
4营养不良性水肿(nutritional edema)水肿从足部开始逐渐舒展全身
5其他原因粘液性水肿药物性水肿经前期慌张综合征
特发性水肿
局部性水肿丝虫病血栓性静脉炎
第三节咯血(hemoptysis)
喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,经心排挤为咯血
呕血与咯血的辨别
表咯血呕血
病因
出血前症状
出血体例
赤色
血中混有物
酸碱反映
乌便
出血后痰性状
病因与发病机制
1支气管疾病
2肺部疾病
3血汗管疾病
4血液病,急性流行症、血管炎及子宫内膜同位症
临床施展阐发---1年纪
2咯血量判定小量、中等量、大量咯血。
3颜色性状有些疾病有典范的血痰颜色性状
第六节胸痛(chest pain)
简单先容
病因---1胸壁疾病
2心血管疾病
3呼吸系统疾病
4纵隔疾病
5膈下脓肿、脾梗塞
以上各类身分--刺激胸部觉得神经纤维发生痛觉感动(肋间神经、安排古道热肠脏及自动脉的交感神经、安排气管、收气管的迷走神经、膈神经)大脑皮量痛觉中枢引发的痛苦悲伤各有特性
第四节发绀(cyanosis)
亦称为紫绀,指血液中还原血红蛋白增多,使皮肤粘膜呈青紫色,临
床以口唇、鼻尖、甲床、耳垂等处显著
病因及临床浮现
一血液中复原血白卵白增多
1中间性发绀把握发绀特点,注重与四周性发绀的判别。
分肺性发绀、心性混血性发绀。
2四周性发绀把握发绀特点
分淤血性周围性发绀、缺血性淤血性发绀
3混淆性发绀。
二血液中存在异常血红蛋白衍化物
包孕高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症
认识紫绀特点
第五节呼吸难题(dyspnea)
指患者感应氛围不足,呼吸吃力,客观表现呼吸运动用力,重者鼻翼扇动、张口耸肩,以至出现发绀、呼吸帮助肌也介入活动,并有呼吸频率、深度与节律的异常
病因
1呼吸系统疾病包括气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍。
2血汗管系统疾病
3中毒
4血液病
5神经精力因素
发发火制及临床表示
1肺源性呼吸坚苦--①吸气性呼吸艰巨三凸征
②呼气性呼吸坚苦哮喘
③混合性呼吸困难肺梗塞、气胸、胸腔积液
2心源性呼吸困易--①左心衰竭
肺淤血致弥散功能障碍
肺泡张力高→刺激牵张感觉器→迷走神经→呼吸中枢
肺泡弹性低落,肺活量↓
肺循环压力↑刺激呼吸中枢
表现为危坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘
②右心衰竭体循环淤血
右心房、上腔静脉压力↑
胸腹水、呼吸运动受限
3中毒性呼吸困难--
①酸中毒深大叫吸
②急性感染呼吸频快
③药物呼吸浅慢潮式呼吸间停呼吸
4神经精神性呼吸难题---
脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤:深慢、节律改变
癔症:浅数
叹息样呼吸:神经官能症
5血液病---血氧含量低、呼吸心跳加速
第六节呕血(hematemesis)
上消化道疾病(指伸式韧带以上器官,包罗食管、胃、十二指肠、肝、胆胰)或全身性疾病所致出血,血液经口腔呕出
病因---
1食管疾病
2胃、十二指肠疾病
3肝胆疾病
4胰腺疾病
5血液病
6急性污染病
7其他
主要疾病---消化性溃疡
食管、胃底静脉曲张破碎
急性胃粘膜病变
临床表示--上腹部不适、恶心、头晕、心慌、低血压、休克
陪同症状--上腹部疼痛
肝脾大
黄疸
皮肤粘膜出血
其他服药史大面机烧伤脚术史
血容量不足
第七节腹痛(abdominal pain)
急性腹痛--
1腹腔器民急性炎症
2空腔器官阻塞扩张
3脏器改变分裂
4腹膜炎
5腹腔内血管栓塞
6腹壁疾病
7胸腔疾病牵扯痛
8全身疾病致腹痛
慢性腹痛--
1腹腔脏器慢性炎症
2空腔脏器张力变化:胃肠痉挛
3消化性溃疡
4脏器改变、阻塞
5脏器包膜牵张
6中毒
7肿瘤压榨及浸润
8胃肠神经功能紊乱
分类:内脏性腹痛
躯体性腹痛
牵扯痛:腹部脏器引起的痛苦悲伤,经内脏神经传进,影响响应脊髓节段而定位于体表。
问诊要点---
腹痛诱因及减缓因素(P,provocative-palliative factors)
腹痛性子(Q,quality)
腹痛部位(R,region)
腹痛严重程度(S,severity)
时间特点(T,temporal characteristics)
第八节腹泻(diarrhea)
分急性与慢性,超过2个月者为慢性腹泻。
病因
1急性腹泻
(1)肠道疾病
(2)急性中毒
(3)全身性感染
(4)其他如反常反响性肠炎、过敏性紫癜、有些药物等。
2慢性腹泻
(1)消化系统疾病
(2)全身性疾病
?内分泌及代谢障碍疾病
?别的体系徐病如SLE、尿毒症
?药物副作用
?神经功能杂乱
发生气制---分泌性腹泻
?渗出性腹泻
?排泄性腹泻
?动力性腹泻
?吸支不良性腹泻
临床施展阐发
起病与病程;腹泻次数与粪便性质;与腹痛干系
第九节黄疸(jaundice)
由于血清中胆红素升高致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。
正常〈17.1umol/L
胆红素代谢(图示)
病因分类---
1溶血性黄疸
2肝细胞性黄疸
3胆汁淤积性黄疸
4先天性非溶血性黄疸
临床特点
1溶血性黄疸:黄疸轻,为浅柠檬色,急、慢性溶血特点;
尝试室查抄骨髓增糊口跃,非连系胆红素升高为主,尿中尿胆本降高而无胆红素
2肝细胞性黄疸:皮肤巩膜浅黄、金黄色,皮肤偶然瘙痒
实验室检查联合、非连系胆红素均高,尿中胆红素升高,血清转氨酶升高,肝活检
3胆汁淤积性黄疸:皮肤暗黄、黄绿色,皮肤瘙痒显着。
实行室检查分离胆红素升高为主,尿胆原降低,但尿胆红素阳性,大便浅灰色或白陶土样,胆固醇升高,ALP升高
随同症状--
发热:胆管炎、肝脓肿
上腹痛:胆结石
肝肿大
胆囊肿大
脾大
腹火
第十节血尿(hematuria)
离心沉淀后的尿液,镜检下每高倍视家红细胞〉3个,称为血尿
病因---泌尿系疾病
全身性疾病
尿路邻近器官病变
药物
功效性血尿
尿三杯实验--
第一杯:尿道
第三杯:膀胱颈区、三角区或后尿道
三杯:膀胱以上
第十一节尿频、尿急、尿痛
尿频:排尿次数增多
尿慢:一有尿意即排尿,不克不及节制
尿痛;排尿时膀胱区及尿道受刺激产生痛痛或炙烤感
合称膀胱刺激征
第十二节意识障碍(disturbance of consciousness)
意识障碍指人对四周情况及本身状况的辨认和发觉才能泛起障碍
病因--1重症急性感染
2颅脑非感染性疾病
3内分泌及代谢障碍:尿毒症、肝性脑病、DM晕厥
4心血管疾病
5水、电解质均衡紊治
6中毒
7物理及缺氧性侵害
临床显示--嗜睡(somnolence):倦睡,可叫醒并准确回覆成绩
认识恍惚(confusion):能连结简朴的精力勾当,定向力障碍
昏睡(stupor):近于不醉人事、生睡、不容易叫醒,醒时问非所问
苏醒(coma)分轻、中、深度晕厥。
谵妄(delirium):镇静性升高意识含糊,定向力损失,感觉庞杂
随同症状--
1发热:熏染、脑出血
2呼吸迟缓:中毒
3瞳孔集大:酒粗中毒
4瞳孔缩小:吗啡、有机磷中毒
5心动过缓:颅压增高
6下血压:脑血管不测
7低血压:休克
8皮肤粘膜改变:出血性疾病
9脑膜刺激征:蛛网膜下腔出血,脑膜炎
10偏偏瘫:脑出血、脑堵塞
第二篇问诊(inquiry)
病史收集(history taking)--完全性、精确性
领会疾病发作、成长情形、诊治颠末,既往康健和曾患疾病
相当一部门疾病仅通干预干与诊便可确诊
收罗病史是诊治疾病的第一步,还可相同医患关系
第一章问诊的方法和本领
1从礼仪性的扳谈最先
2问诊一般由主诉开始,慢慢深切进行有目的、有条理、有递次的讯问。不要指责患者
3避免表示性提问和逼问,避免患者人云亦云
4避免反复发问,使患者信赖本人
5制止利用有特定意义的医教术语
6实时核实患者陈说中不切实或有疑问的情况
第二章问诊的内容
一般项目(general data)
主诉(chief complaints)--患者感触感染最主要的痛楚或最显著的症状体征,即本次便诊最主要的缘故原由,尽量用病人本身的言语
若无症状体现,诊断明确,入院目标明白,可用其他方法记录
一般项目
主诉
现病史(history of present illness)产生、生长、演化、诊治
1起病情况与得病的时间
2主要症状特点:部位、性质、持续时间和程度、减缓或加重的因素
3病因或诱因
4病情开展及演化
5陪伴症状:可起判别诊断的作用
6诊治经由
7病程中的一般环境:
既往史(past history)既往安康状态、曾患疾病、外伤手术、药物过敏、沾染病史及防备接种史
系统回忆(review of systems)头颈五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌代谢系统制血系统运动系统神经系统精神状态
小我史(personal history)社会履历职业风俗癖好不净性交史
婚姻史(marrital history)
月经史(menstrual history)及生养史(childbearing history)
家属史(family history)
第三章特别环境的问诊技能
1、默然与哀伤:抚慰明白并等候,加慢问诊速率,使患者镇静后持续论述病史
2、焦炙与抑郁:慰藉患者,肯定表达的体式格局,防止产生抵牾感情,若思疑抑郁症,做精神检查
3、多话与絮聒:发问应限制在首要题目上,病人供给不相干的内容时奇妙挨断,让患者歇息,看有无思想奔劳
4、愤慨与敌意:安然了解,不骄不躁,尽可能做好诠释事情,尽量躲开敏感话题
5、多种症状并存:捉住关头掌控本色,破除器质性疾病的同时,可考虑精神因素
6、文明程度低下说话障碍:翻译
7、重危、早期患者:高度稀释的病史及体检,初处理,待病情不变后再具体扣问病史。抚慰鼓动勉励患者
8、残疾人
9、老年人
10、儿童:小儿由家长或保育职员代述,5岁以上可弥补细节
需注意患者恐惧注射吃药而不愿道出真相
11、精神疾病患者:从支属获得病史,注意患者表现,搜集患者手札日志
第三篇病历书写
病历是临床医疗工做历程的周全记录
医疗质量、学术水平的反映
医疗、讲授和科研工作的根本资料
健康保健档案和医疗保险的根据
触及医疗胶葛及诉讼的主要根据
第一章病历誊写的基本要供
1内容要实在
2格式要标准
3描写要精辟、用词要得当
4书写片面,不成漏掉,不行涂改,说明日期、时间并签全名,以示卖力。
第二章病历种类、花样、内容
一、住院病历
住院病历
姓名籍贯
性别现住址
年齿工作单元
平易近族入院日期
婚姻记录日期
职业病史陈说者及靠得住水平
病史
主诉
现病史
既往史
系统回首
小我私家史
婚姻史
月经生养史
家族史
体魄检查
体温脉搏呼吸血压
一般情况
皮肤粘膜
淋趋承




肛门、直肠
外生殖器
脊柱、四肢
神经反射
专科情况
尝试室及特别检查
择要
初步诊断
署名
2、进院记实
三、病程记录--2-3天一记,危沉�人随时记
尾程格局
患者普通状态,病情转变,查抄成果,诊疗记实,下级查房,会诊定见等。
4、会诊纪录
5、转科记载
6、出院记录
7、灭亡记录
8、其他:术前小结,手术记录,术跋文录
9、再出院纪录
10、表格病历
门诊病历
书写要求---长篇大论、重点凸起,病史、体检
门诊诊断
急诊病人记录救治时候
签名
书写内容---初诊:启面
救治日期
主诉
病史
体检
实行室检查和非凡检查
开端诊断
处置定见
大夫签全名
复诊:日期、时间
重点记录初诊后病情变革、医治结果
体检
增补实验室及其他非凡检查
诊断
处置惩罚
大夫签全名
第四篇诊断疾病的步调和临床思惟要领
第一章诊断疾病的步调
1汇集资料
2阐发综合伙料,形成初步诊断
3考证或批改诊断
第二章临床诊断头脑的基来源根基则
1脚踏实地,避免主观性、单方面性
2一元论原则
3用病发率或疾病谱概念挑选诊断的原则
4首先思索器质性疾病,然后思量功能性疾病
5起首斟酌可医治的疾病
6简化思维法式的原则
临床思维的误区--常见误诊、漏诊的原因
1病史材料不完好、不切当
2察看不详尽或查验成绩偏差
3先入为主,主不雅臆断
4医学常识缺乏,缺乏临床经历
第三章临床诊断的品种、内容和花式
种类---直接诊断、解除诊断、辨别诊断
内容---病因诊断;病理剖解诊断;病理生理诊断;疾病的分型与分期;并发症的诊断;伴发疾病的诊断
有些疾病诊断困难,可以症状或体征诊断
格式---
风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭小
心功能Ⅲ级
糖尿病(Ⅱ型)
糖尿病性视网膜病变
蛀牙
第五篇检体诊断physical examination
根基方法:视inspectiong触palpation叩percussion听auscultation
嗅olfactory examination
基来源根基则:1、危宿疾人先急救后检查或边挽救边检查。
2、按必然次第检查。
3、随时复查。
4、集合检查,分隔隔离分散记录。
根本搜检法
视诊inspectiong:
1、一般状况。
2、全身和局部体征。
触诊palpation:
1、定义和目的:
2、筹办:
3、方法:
浅部触诊法light palpation
深部触诊法deep palpation
深部滑行触诊法deep slipping palpation
双手触诊法bimanual palpation
深压触诊法deep press palpation
打击触诊法ballottement
叩诊percussion:
1、定义和目的:
2、预备:
3、方法:直接叩诊法indirect percussion
直接叩诊法direct percussion 4、叩诊音percussion sound:
清音resonance
浊音dullness
鼓音tympany
实音flatness
过清音hyperresonance
听诊auscultation:
1、定义:
2、方法:
间接听诊法indirect auscultation
直接听诊法direct auscultation 3、听诊器stethoscope
嗅诊olfactory examination:
1、定义:
2、常见的气息:A.痰恶臭味--支括、肺脓肿。
B.吐逆物�酸臭味--胃潴留粪臭味--肠阻塞酒味--醉酒
C.粪便味凋射性臭味--消化不良
腥臭味--菌痢
D.呼吸味酒味--醒酒
蒜味--有机磷中毒
烂苹果味--糖尿病酮症酸中毒
氨味--尿毒症
肝腥味--肝昏厥
臭味--口腔感染
一样平常搜检
性别sex:
春秋age:
生命征vital sign:
1、体温temperature:腋测法:
正常36oC~37oC
低热37.3oC~38oC
中度热38.1oC~39oC
高热39.1oC~41oC
超高热>41oC
记录方法及热型fever type:
常见误好的原因:
2、脉搏pulse rate:60~100次/分
3、呼吸respiration:16~18次/分
4、血压bolld pressure:一般140/90 mmHg(18.6/12.0kPa)
收育与体形
?发育development:综合判定
经常使用目标:头少为身高的1/7
胸围为身高的1/2
两上肢睁开即是身高
坐高即是下肢的长度(成人)
体形habitus:1、有力型asthenic type 2、超力型sthenic type 3、正力型ortho-sthenic type
发育异常:伟人症gigantism侏儒症pituitary dwrfism
呆小症佝偻病
?营养nutrition:受食品的摄取、消化、接收、代谢影响。
分三级:1、精良well 2、中等fairly 3、不良poorly
?异常营养状态:
1、营养不良malnutrition
瘦弱ematiation 10%
恶病质cachexia 2、瘦削obisity 20%
单杂型
继发型肥胖性生殖能干综合征肾上腺皮质功能亢进
意识状态consciousness:
界说:
意识清楚:
意识障碍disturbance consciousness:
嗜睡意识恍惚昏睡昏倒谵妄
腔调tone:声嘶
语态voice:指说话的节拍。震颤麻木、跳舞症。
运动性失语感觉性失语
面容与脸色facial feature and expression:
常见的病容:
1、急性病容2、慢性病容3、贫血面容4、肝病面容hepatic facies 5、肾病面容nephrotic facies 6、甲亢面容7、甲减面容
8、两尖瓣面容mitral facies 9、肢端肥大症面容macromegaly facies 10、伤冷面庞typhoid facies 11、谦月面容moon facies 12苦笑面容sardonic feature 13、面具面目面貌masked facies 14、病危面庞critical facies(Hippocrates facies)
体位position:
1、自立体位active position 2、被动体位passive position 3、逼迫体位compulsive position
强迫仰卧位强制俯卧位逼迫侧卧位强迫坐位orthopnea
自愿蹲位compulsive squtting强制停坐位forced standing position
展转体位alternative position角弓反张opisthotonos position
姿式posture:举止的状态…
步态gait:异常步态1、盘跚步态wadding gait佝偻病进行性肌营养不良
2、醉酒步态drinken gait醉酒小脑疾患
3、共济平衡步态ataxic gait脊髓病变
4、镇静步态festination gait震颤麻木
5、跨阈步态steppage gait非总神经麻痹
6、铰剪步态scissors gait脑瘫截瘫
7、间歇性跛行interminttent claudication
皮肤skin
色彩:异常色彩1、惨白pallor休克血虚严寒雷诺病血栓闭塞性脉管炎
2、发红redness发热喝酒一氧化碳中毒真性红细胞增多
3、发绀cyanosis休克还原血红蛋白增多
4、黄染stained yellow黄疸(柠檬色、橘黄色、黄绿色)
黄染胡萝卜素增多和药物
5、色素镇静pigmentation肾上腺皮质功能消退怀胎老年斑
6、色素脱得笨丙氨酸洛氨酸酶多巴玄色素
白花白癜白化症
湿度moisture与出汗:多汗发热甲抗佝偻病
冷汗TB
盗汗休克
无汗脱水尿毒症
弹性elasticity:
皮疹skin eruption:斑疹maculae斑疹伤寒丹毒风湿性多形性红斑
玫瑰疹ro搜索引擎优化las圆形斑疹2-3mm伤寒副伤热
丘疹papules药物疹干疹猩红热
斑丘疹maculopapulae风疹湿疹猩红热
荨麻疹urticaria蛋白或药物过敏
脱屑desquamation米糠样--麻疹片状--猩红热雪白色鳞状--银屑病
紫癜purpura:皮肤或粘膜下出血
瘀点petechia小于2mm
紫癜purpura 3-5mm
瘀斑ecchymosis大于5 mm
血肿hematoma
蜘蛛痣spider angioma和肝掌liver palm:
水肿edema:凹陷性水肿轻度中度中度--5-6个病因
黏液性水肿
橡皮肿
皮下结节subcutaneous nodules:注重大小、硬度、部位、举止度、压痛。
风湿小结--闭节四周圆硬
猪绦虫囊蚴病
结节性多动脉炎
Osler小结--蓝或分红色压痛指趾大小鱼际感染性心肌炎
瘢痕scar:外伤或病变愈合后新生结缔组织的斑块,有:
毛发hair:个别差别大
病理性毛发脱落:
1、头皮疾病脂溢性皮炎
2、神运营养障碍斑秃
3、内分泌疾病
4、理化身分
毛发增多肾上腺皮质功能亢进服用激素
淋巴结lymph nodes
正常淋巴结特点:1、表浅淋巴结小2-5 mm圆软滑腻无粘连无压痛不宜触及
2、分群分组耳后乳突--头皮
胸锁乳突肌上群--鼻咽
下群--咽喉、气管、甲状腺
锁骨上左--食管、胃
右--气管、胸膜、肺
颌下--口、牙龈、颊粘膜
刻下--刻下三角、唇、舌
腋窝--躯干上部、乳腺、胸壁
腹股沟--下肢、会阳
检查次序:耳前、耳后、乳突、枕骨下、颈后三角、颈前三角(颌下刻下)、
锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、帼窝
检查方法:
肿大淋巴结项目:部位、大小、数量、硬度、压痛、运动度、有无粘连、皮肤红肿、
疤痕、瘘管。
病因及特点:1、非特同性淋巴结炎:肿大快柔嫩平滑压痛无粘连
慢性稍硬
抗生素治疗有用
2、淋凑趣结核:颈部多发稍硬大小不等粘连颠簸感瘘管
3、肿瘤转移:逐渐肿大硬韧润滑粘连无压痛
胸部肿瘤--右锁骨上
胃食管肿瘤--左锁骨上称Virchow淋巴结
4、全身淋巴结肿大:两组以上肿大大小不等无粘连
急、慢性淋巴结炎
传单
淋巴瘤
急、慢性白血病
SLE
链霉素过敏反应
头部
头发hair:
头皮scalp:
头颅skull:1、大小以头围权衡(眉间--枕骨粗隆)
新生儿34 CM 6个月34+8 CM 6个月34+8+3 CM
第2年34+8+3+2 CM
第3-4年34+8+3+2+1.5 CM 4-10岁34+8+3+2+1.5+1.5 CM 18岁53 CM 2、大小外形异常:
小颅microcephalia--囟门18个月内闭开智力障碍
尖颅oxycephaly--矢状缝冠状缝闭合过起初天性尖颅并指趾畸形
方颅squared skull--佝偻病
巨颅large skull--脑积水(夕照现象setting sun phenomenon)
长颅delichocephalia--肢端肥大症Marfan S.
变形颅deforming skull--变形性骨炎(Paget D.)
3、活动非常活动受限--颈椎病降枕
不随便颤抖--震颤麻痹(Parkinson D.)
颔首运动--严重主动脉瓣封闭不全(Musset S.)
颜面face及其器官:
1、眼eyes:
眼眉eyebrow:1/3脱落稀少--粘液性水肿垂体前叶功能减低
眼睑eyelids:
睑内翻intropion--砂眼
上睑下垂ptosis--双:重症肌无力
单:脑炎脑外伤蛛网膜下腔出血
闭合障碍--双:甲亢
单:面神经麻痹
眼睑水肿--肾炎营养不良血管神经性水肿
结膜conjunctiva:
结膜翻转法睑结膜穹隆部结膜球结膜
充血--结膜炎角膜炎
滤泡--砂眼
苍白--贫血
黄染--黄疸
出血点--急性感染性心内膜炎
眼球eyeball:
眼球凸起exophthalmos--两侧:甲卑
眼征有
Graefe征下视时上睑不克不及下垂
Stellwag征瞬目削减
Mobius征辐辏运动减弱
Joffroy征上视时无额纹
单侧:局部炎症和占位
眼球下陷enophthalmos--双:严重脱水
单:Horner S.
眼球运动--检查法:6个标的目的左、左上、左下、右、右上、右下。
3对神经(动眼滑车展)
复视diplopia斜视paralytic squint--运动神经麻痹
脑炎脑膜炎脑血管病糖尿病
眼球震颤nystagmus--慢相-快相水平-垂直
检查法
耳原性眩晕小脑病变
压力减低--双:眼球萎缩脱水
单:Horner S.
压力增高--青光眼
巩膜sclera正常
黄染--黄疸黄斑胡萝卜素黄染
角膜cornea神经终梢丰硕
云翳黑斑溃疡重生血管
角膜硬化:婴幼儿营养不良VA缺累
老年环arcus senilis:灰红色浑浊环类脂质冷静
K--F环--黄、棕褐色环肝豆状核变性(Wilson D.)
虹膜iris与瞳孔pupil 3-4MM扩大--交感N
缩小--副交感
瞳孔缩小--虹膜炎有机磷中毒药物(毛果芸喷鼻碱吗啡氯丙嗪)
瞳孔扩大--颈交感N刺激青光眼药物(阿托品可卡因)
巨细没有等--颅内病变脑外伤肿瘤脑疝
对光反射--直接间接缓慢或消失--昏倒
调节反射--检查法:1M---20CM瞳孔缩小
辐辏反射--检查法:眼球内散
调节反射辐凑反射均消散--虹膜麻痹
眼的功能检查:
视力vission:中心视力远距离视力表5 M/1.0
近距离目力表33CM/1.0调节本领
周边目力
色觉color sensation:色弱和色盲先天性男性发病
后天性视神经萎缩球后视神经炎
眼底检查:用眼底镜观测视神经乳头视网膜血管黄斑区视网膜
2、耳ears:额外耳中耳内耳
外耳耳廓auricle痛性小结--痛风
外耳道external auditory canal
黄色液体流出--外耳道炎
红肿痛牵推痛--疖肿
脓液流动身热等--急性中耳炎
血液脑脊液流出--颅底骨折
耳闷耳鸣--耵聍异物
鼓膜ear drum圆平展灰白
中耳鼓膜的位置穿孔溢脓恶臭--胆脂瘤
乳突mastoid与中耳道相连的骨斗室
红肿压痛--乳突炎---脑脓肿脑膜炎
听力audation检查法:
听力减退:耵聍异物动脉硬化听神经损伤
3、鼻nose
外型蝶型红斑--SLE/systemic lups erythemalosus
鼻尖翼红--酒渣鼻rosacea(皮损毛细血管扩张组织肥厚)
蛙状鼻--鼻�肉
鞍鼻saddle nose--骨折发育不良先本性梅毒
鼻翼扇动nasal ala flap--高热哮喘
鼻中隔偏曲----神经性头痛出血
鼻中隔穿孔----炎症外伤
鼻衄epistaxis:
单:外伤感染血管毁伤肿瘤鼻中隔偏曲
双:满身性疾病发热性感染病--风行性出血热伤寒
血液病--ITP再障白血病血友病
高血压
肝病脾亢
维生素缺少C K
鼻腔粘膜肿胀急性--急性鼻炎
慢性--慢性鼻炎
鼻腔粘膜萎缩--慢性萎缩性鼻炎
鼻窦nasal sanus:上颌窦额窦筛窦蝶窦检查法4、口mouth
口唇lip红润光芒--正常
惨白--贫贫血脱A封闭不齐
深红--发热
紫绀--心衰呼衰
皲裂--脱水
疱疹--疱疹V
赤色斑片--遗传性毛细血管扩张症
俄然水肿--血管神经性水肿
吵嘴腐败--缺少核黄素
口唇肥厚--克汀病cretinism黏液性水肿myxedema
肢端肥大症
口腔粘膜蓝玄色色素冷静--肾上腺皮质功能消退Addison D.
出血点瘀斑--出血性疾病
麻疹粘膜斑(Koplik)
溃疡--复发性口疮
鹅口疮--白色念珠菌感染
牙齿teeth病变部位暗示法:
黄褐色斑釉牙--氟量高
黑褐色牙--四环素牙
Hutchinson牙--先天性梅毒
牙龈gums出血--局部和全身性疾病
溢脓--牙周炎牙龈瘘管
蓝灰色点线--铅线(重金属中毒)
舌tongue渴感thirst--脱水DM尿崩大出血戚克
舌痛sore tongue外伤溃疡VIT缺乏重金属中毒尿毒症等
枯燥舌--张口呼吸阿托品作用抽烟放疗脱水
舌体增大--炎症血肿脓肿血管神经性水肿
--克汀病粘液水肿先天笨型Down D.肿瘤
舆图舌geographic tongue--核黄素缺乏症
裂纹舌wrinkled tongue--核黄素缺乏症Down D.
--梅毒
草莓舌strawberry tongue--发热猩红热
牛肉舌beefy tongue--糙皮病
镜面舌smooth tongue--缺铁性恶性贫血慢性萎缩性胃炎
毛舌hairy tongue--实菌传染
舌震颤--甲亢
舌偏斜--舌下神经麻痹
咽鼻咽nasol pharynx鼻咽癌好发部位
口咽oral pharynx舌腭弓咽腭弓扁桃体(检查法)
急性咽炎
慢性咽炎
扁桃体炎
喉吐laryngeal pharynx
喉larynx声嘶--急性炎症声带�肉喉癌,纵隔、甲状腺肿瘤浸及喉上、喉返N
腮腺parotid gland
部位:耳屏-下颌角-颧弓三角区
导管:颧弓下1.5CM水平横过嚼肌---启齿
肿大:急性盛行性腮腺炎--单侧--双侧
肿痛压痛张口痛
累及胰腺性腺
可有发热
急性化脓性腮腺炎--单侧
肿痛压痛
溢脓
发烧
腮腺肿瘤良性夹杂瘤--质韧结节状鸿沟清流动
恶性肿瘤--质硬痛肿大快粘连面瘫
颈部
外型与分区:甲状软骨胸锁乳突肌坐位时血管颈前三角颈后三角
姿式与运动:正常时流动自若
不能昂首--严重损耗性疾病重症肌无力皮肌炎
脊髓前角细胞炎进行性肌萎缩
斜颈--外伤疤痕紧缩
先本性斜颈(病侧胸锁乳突肌短粗)
运动受限--颈椎肌肉硬组织的炎症肿瘤
颈部强直--脑膜炎蛛网膜下腔出血等
颈部的皮肤:蜘蛛痣疖肿结核疤痕皮炎瘘管
颈部的包块:淋巴结--炎症
肿瘤--小针头脱刺活检
血管瘤--有搏动的动脉瘤
颈部的血管:颈静脉怒张:半卧位静脉充盈度跨越锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以上--右心衰缩笮性心包炎心包积液上腔静脉阻塞综合征
颈动脉搏动--A瓣关闭不全高血压甲亢严重贫血
颈静脉搏动--三尖瓣封闭不全颈静脉喜张
血管纯音--颈动脉椎动脉锁骨下动脉狭笮
静脉嗡叫--持续性心理性右锁骨上窝榨取后消逝
甲状腺thyroid甲状软骨下方
视诊
触诊单手双手触诊法
听诊
甲状腺肿大分三度--I度看不见摸的着
--II度胸锁乳突肌之内
--III度胸锁乳突肌之外
甲亢--肿大质软血管杂音
甲肿--肿大漫溢或结节无甲亢体征
甲癌--肿大不法则结节质硬
桥本--肿大满盈或结节可将颈总A后推
腺瘤--结节
气管:前正中
检查法
健侧移位--胸腔积液气胸纵隔肿瘤单侧甲状腺肿
病侧移位--肺不张肺硬化胸膜粘连
Oliver征--主动脉弓瘤
胸部检查
第一节胸部的体表标记
胸部检查的目标是为了判定心脏、肺等胸廓内脏器的心理、病理形态。为了标识表记标帜正常脏器的表面和位置,和异常体征的部位和范围,必需熟悉胸廓上的天然标志和报酬划线。藉此可明白天反应和记录脏器各部份的异常转变在体表上的投影。
一、骨骼标志
1.胸骨上切迹:位于胸骨柄上方。正常情况下气管位于切迹正中。
2.胸骨柄:胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接,下方则与胸骨体相连。
3.胸骨角:又叫Louis角。位于胸骨上切迹下大约5厘米,由胸骨柄与胸骨体的衔接处向前崛起而成。意义:其两侧离别与左右第2肋软骨毗邻,是计数肋骨和肋间隙按次的主要标志;还标志支气管分叉、心房上缘、上下纵隔接壤、第5胸椎。
4.腹上角:左右肋弓(由两侧的第7-10肋软骨彼此连接而成)在胸骨下端汇合地方形成的夹角,又称胸骨下角。相当于横膈的穹隆部。正常约70°-110°,与体型有关。厥后为肝脏左叶、胃以及胰腺的地点区域。
5.剑突:为胸骨体下真个突出部份,呈三角形,其底部与胸骨体相连。正凡人剑突的是非存在很大差别。
6.肋骨:12对。由后上方向前下方倾斜,其倾斜度上方略小,下方稍大。
第1-7肋骨在前胸部与各自的肋软骨毗邻;
第8-10肋骨与3个结合一路的肋软骨毗连后,再与胸骨相连;
第11、12肋骨不与胸骨相连,其前端为游离缘,称为浮肋。
7.肋间隙:为两个肋骨之间的空地。
8.肩胛骨:位于后胸壁第2-8肋骨之间。
肩胛骨的最下端称为肩胛下角;取竖立位两上肢自然下垂时,肩胛下角能够作为第7或第8肋骨水平的标志,或相当于第8胸椎的水平。
9.脊柱棘突:是后正中线的标志。C7最为突出,其下即为胸椎的出发点。
10.肋脊角:第12肋与脊柱组成的夹角,其前为肾脏和输尿管地点区域。
二、垂直线标记
1.前正中线:即胸骨中线,是经由过程胸骨正中的垂直线;
2.锁骨中线(左、右):通过锁骨的肩峰断与胸骨端二者中点向下的垂直线;
3.胸骨线(左、右):沿胸骨边沿与前正中线平行的垂直线;
4.胸骨旁线(左、右):通过胸骨线和锁骨中线的中点的垂直线;
5.腋前列(左、右):通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线;
6.腋后线(左、右):通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线;
7.腋中线(左、右):自腋窝顶端于腋火线和腋后线之间向下的垂直线;
8.肩胛线(左、右):双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线;
9.后正中线:即脊柱中线。
3、天然陷窝息争剖区域:
1.腋窝(左、右):
2.胸骨上窝:胸骨柄上方的凹陷,正常气管位于厥后;
3.锁骨上窝(左、右):锁骨上方的凸起部,相称于两肺上叶肺尖的上部;
4.锁骨下窝(左、右):锁骨下方的凹陷部,下界为第3肋骨下缘,相当于两肺上叶肺尖的下部;
5.肩胛上区(左、右):肩胛冈以上的区域,其外上界为斜方肌的上缘,相当于上叶肺尖的下部;
6.肩胛下区(左、右):为两肩胛下角的连线与第12胸椎程度线之间的区域;
7.肩胛间区(左、右):两肩胛骨内缘之间的区域;
四、肺和胸膜的边界:
气管分叉部位:平胸骨角,即胸4、5水平处;
左主支气管细、短、直,左主支颀长而倾斜;
气管支气管树:0-17级:传导气道
18-22级:呼吸气道,可进行气体互换
附:各个肺叶在体表的投影:
肺尖:突出于锁骨之上,最高点近锁骨的胸骨端,达胸1水平,距锁骨上缘约3厘米;
肺上界:在前胸壁的投影呈一贯上突出的弧线,入手下手于胸锁枢纽向上至胸1水仄,然后合向下至锁骨中1/3与内1/3交壤处;
肺外侧界:由肺上界向下延长而成,几乎与侧胸壁的内轮廓打仗;
肺内侧界:自胸锁关节处下行,于胸骨角水平处左右两肺的内侧界几乎相逢,然后辨别沿前正中线两旁向下,至第4肋软骨水等分开,右侧几乎呈直线继承向下,至第6肋软骨水平处折向右,下行与右肺下界相连;左侧于第4肋软骨水平向左达第4肋骨前端,沿第4-6肋骨前面向下,至第6肋软骨水平再向左,下行与左肺下界连接;
肺下界:左右两肺基底细似,于锁骨中线、腋中线、肩胛线处划分位于第6、8、10肋间;
叶间肺界:叶间隙:肺叶与肺叶之间由胸膜脏层分隔,称之为叶间隙;
斜裂:右肺上、中叶与下叶之间的叶间隙,以及左肺上、下叶之间的叶间隙(始于后正中线T3,向下向外,在腋后线与第4肋骨订交,向下向前,止于第6肋骨与肋软骨毗连处);
程度裂:右肺上叶与中叶之间的叶间隙(初于腋后线第4肋骨,行于第3肋间隙的胸骨右缘);
胸膜:脏层胸膜:笼罩在肺皮相的胸膜;
壁层胸膜:笼盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜;
肋膈窦:每侧的肋胸膜与膈胸膜在肺下界以下的迁移转变处称为肋膈窦,约有2、3个肋间的高度,在深吸气时也不会被肺布满;
第二节胸壁、胸廓与乳房
1、胸壁:应注意营养状况、皮肤、淋逢迎、骨骼肌的发育等,还包罗:
1.静脉:当上腔静脉或下腔静脉血流受阻成立侧支轮回时,可见胸壁静脉充盈或曲张;上腔静脉壅塞时,血流自上而下;下腔静脉壅闭时,血流自下而上;
2.皮下气肿:胸部皮下组织有气体积压时谓之皮下气肿。严重者可向其他部位舒展。
触诊:捻发感或握雪感;
听诊:捻发音;
缘由:肺、气管或胸膜受益后气体自病变部位逸出,积压于皮下;奇见于局部产气杆菌感染而发生;
3.胸壁压痛:见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者。白血病患者可以有胸骨压痛和扣击痛。
4.应留意有无回缩或膨隆。
吸气肋间隙回缩:吸吸讲梗阻;
肋间隙膨隆:大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿患者用力呼气时;
局部肋间隙膨隆:胸壁肿瘤、自动脉瘤、婴儿和儿童心脏明明肿大者;
二、胸廓:两侧大抵对称,呈椭圆型。成人胸廓前后径较摆布径短,约莫为1:1.5;小儿和白叟的前后径略小于阁下径或几近相称,呈圆柱型。
1.扁平胸:前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者,也可见于慢性耗损性疾病者如结核;
2.桶状胸:前后径增长,险些与左右径相等乃至超越左右径;肋骨斜度变小,与脊柱夹角常大于45°;肋间隙增宽且丰满;腹上角增大,且呼吸时改变不显着;
见于:严重肺气肿者,也可见于老年人、矮肥体型者;
3.佝偻病胸:多见于女童;
佝偻病串珠:沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨接壤处隆起形成串珠状;
肋膈沟:下胸部前面的肋骨外翻,沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成沟带状;
漏斗胸:胸骨剑突处明显内陷,形似漏斗;
鸡胸:胸廓的前后径略擅长摆布径,其高低间隔较短,胸骨下端常前突,胸廓
前侧壁肋骨凹陷;
4.胸廓一侧变形:膨隆:大量积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿;
平展或下陷:肺不张、肺纤维化、普遍性胸膜增厚和粘连;
5.胸廓局部隆起:见于心脏明隐肿大、心包大量积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤等;还见于肋软骨炎和肋骨骨折等;
6.脊柱畸形引发的胸廓改动:常见于脊柱结核等,宽重者可惹起呼吸、轮回功能障碍;
二、乳房:体位:坐或俯卧位,一般先视诊,再触诊;
(一)视诊:
1.对称性:一般根基对称,沉度不合错误称可见于两侧乳房发育水平分歧;
一侧较着增大:天赋畸形、囊肿构成、炎症、肿瘤等;
一侧较着缩小:多见于发育不全;
2.表不雅情形:乳房皮肤发红:局部炎症或乳癌累及浅表淋巴管引起癌性淋巴管炎;前者常陪局部肿、热、痛;后者局部皮肤可呈深白色,浅表血管可见,无热痛;癌细胞机器挖塞淋巴管引起淋巴水肿,毛囊和毛囊孔明明下陷,表面呈"橘皮"、"猪皮"样。
3.乳头:注意其位置、大小、是否对称、有无颠倒或内翻;
乳头回缩:自幼发生可为发育异常,近期发生可为癌变;
血性分泌物:最多见于导管内良性乳头状瘤,亦见于乳癌;
分泌物由清澈变为绿色、紫色、黄色:常见于慢性囊性乳腺炎;
4.皮肤回缩:可睹于外伤或炎症使部分脂肪坏死,成纤维细胞删死,使受乏区乳房表层和深层之间悬韧带纤维收缩;还常提醒乳癌;
5.腋窝和锁骨上窝:调查乳房的淋巴引流情况;
(二)触诊:
界限:上界为第2或3肋骨,下界为第6或7肋骨,内界起自胸骨缘,外界止于腋前哨;
体位:座位,先两臂下垂,然后两臂高举跨越头部或单手叉腰再止检查;
当仰卧位时:可赐与小枕头举高肩部使乳房能较对称职位于胸壁上;
以乳头为中央做一垂直线和水平线,将乳房分为4个象限。
先健侧,后患侧。
左侧:外上象限--逆时针方向--末了查乳头;
右边:一样方法,可是沿顺时针偏向;留意有没有红肿、热痛、包块等;留意乳头有没有硬结、弹性消逝、排泄物等。
1.硬度和弹性:局部硬度增添和弹性消失提醒皮下组织被炎症或新生物浸润;
2.压痛:提示炎症;恶性病变很少压痛;
3.包块:⑴部位:以乳头为中间,定时钟钟点的方位和轴向形貌;
⑵大小:长度、宽度、厚度;
⑶形状:是可划定规矩,边沿是不是痴钝或与周围组织粘连牢固;
⑷硬度:柔嫩、囊性、中等硬度、极硬;
⑸压痛:恶性病变压痛多不显明;
⑹举止度:恶性病变初期也可举动;
还应注意腋窝、锁骨上淋巴结、颈部淋巴结
(三)乳房的常见疾病变:
1.急性乳腺炎:红、肿、热、痛,常范围于一侧乳房的某一象限;触诊有硬结包块,可伴随寒噤、发热等全身症状;常见于哺乳期妇女;
2.乳腺肿瘤:乳癌:一般无炎症体现,多单发、与皮下组织粘连、"橘皮"样,乳头常回缩;多见于中年以上的妇女;晚期伴有腋窝淋巴结转移;
乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等:质软、界线清晰、勾当度好;
3.男性乳房增生:内分泌杂乱(如用雌激素、肾上腺皮质功能亢进、肝硬化等);
第三节肺和胸膜
1、视诊
(一)呼吸运动:包孕胸式呼吸、腹式呼吸
某些疾病可以使呼吸运动发生改变,肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折等都可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸加强;
腹膜炎、大量腹水、肝脾极端肿大、腹腔内伟大肿瘤、怀胎晚期时,腹式呼吸减弱,代之以胸式呼吸;
三凹征:上呼吸道部门阻塞时,因气流不能顺遂进入肺,故当吸气时呼吸肌膨胀,造成肺内背压极端增高,从而引起胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷,称为-;
吸气性呼吸艰巨:上气道阻塞时吸气时间延伸,故又称为-;
呼气性呼吸艰难:下气道阻塞时,因气流呼出不顺畅,呼气需求用力,从而引起肋间隙膨隆,呼气工夫耽误;常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿;
Litten现象:又称膈波影,是借光芒照耀显现膈肌移动的一种征象;正常膈肌移动局限6cm;
(二)呼吸频率:16-18次/分;呼吸与脉搏之比:1:4;新生儿:44次/分;
1.呼吸过速:呼吸频率凌驾24次/分:发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰等;体温每升高1度,呼吸大约增加4次/分;
2.呼吸过缓:呼吸频次低于12次/分:镇痛剂或平静剂过量、颅内压增高档;
3.呼吸深度变化:
呼吸浅快:呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖、肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等;
呼吸深快:猛烈运动、情感冲动、过分重要;可形成过度通气、呼碱;
深而缓?的呼吸:严峻代酸时可呈现,由于细胞外液碳酸氢不敷,pH下降,经由过程肺脏排出CO2,停止代偿,以调治细胞外酸碱均衡之故,见于糖尿病酮中毒、尿毒症酸中毒等,这类呼吸又称Kussmaul呼吸。
(三)呼吸节律
1.潮式呼吸,又称Cheyne-Stokes呼吸,是一种由浅慢逐渐变成深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸久停后,又入手下手如上变化的周期性呼吸;周期可长达30秒至2分钟,停息期可连续5-30秒;
2.间停呼吸,又称Biots呼吸,显露为有纪律的呼吸几回后忽然遏制一段时间,又开始呼吸,即循环往复的间停呼吸;
以上两种周期性呼吸节律变化的机制:呼吸中枢高兴性降低,使调节呼吸的反应系统变态;多发生于中枢神经系统疾病如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等;间停呼吸较潮式呼吸更加严重,预后不良,多为临末前发生;
注意:老年人由于脑动脉硬化,中枢神经供血不足,可在深睡时出现潮式呼吸;
3.按捺性呼吸:急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤等由于猛烈疼痛而至吸气相倏忽间断,呼吸运动长久的忽然遭到抑止,患者心情疾苦、呼吸浅快;
4.感喟样呼吸:一段正常的呼吸节律中插入一次深大喊吸,并常伴随感叹声;多为功能性改变,见于神经虚弱、肉体严重或烦闷症;
二、触诊
(一)胸廓扩大度:一侧胸廓扩大受限:大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等;
(二)语音震颤:又称触觉震颤,其强弱首要取决于气管、支气管能否畅达、胸壁传导是不是杰出;
正凡人语音震颤的强弱受发音强弱、腔调上下、胸壁厚薄、支气管至胸壁距离差别而不同;
一般的,发音强、调子低、胸壁薄、支气管至胸壁间隔远者语音震颤强;
语音震颤在肩胛间区及阁下胸骨旁第1,2肋间隙最强,在肺底最强;
正常成人,男性和瘦削者较儿童、女性、肥胖者强;前胸上部、右胸上部较前胸下部、左胸上部为强;
语音震颤削弱或消掉见于:肺泡内含气过多如肺气肿;支气管壅塞如梗阻性肺不张;大量胸腔积液或气胸;胸膜高度增厚粘连;胸壁皮下气肿;
语音震颤加强见于:肺泡内有炎症浸润,肺组织实变使传导优秀如大叶性肺炎实变期、肺栓塞等;靠近胸膜的肺内宏大空腔,声波在朴陋内产生共识,特别是当浮泛周围有炎性浸润并与胸壁粘连时更有益于声波传导,如朴陋型肺结核、肺脓肿等;
(三)胸膜磨擦感:急性胸膜炎时出现;
3、叩诊
(一)叩诊的方法:直接叩诊、间接叩诊
间接叩诊法:以一手的中指第一和第二指节作为板指,另外一手中指指端为叩诊锤,以垂直方向叩击;最常用;
间接叩诊法:用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对胸壁举行叩击;
体位:被检查者取坐位或仰卧位;
挨次:起首检查前胸,由锁骨上窝最先叩诊,然后自第一肋间隙从上至下一一肋间隙进行叩诊;然后检查侧胸壁,自腋窝起头向下至肋缘;最初检查背部,自肺尖开端,先叩肺尖宽度,然后向下直至肺底膈举动范围被肯定;
注意:板指应与肋骨平行,每次叩击2-3下;检查者主要由腕关节运动实现叩击;
(二)影响叩诊音的因素:胸壁厚度、胸壁骨骼支架大小、肋软骨钙化、胸腔积液、肺泡张力、弹性、气胸等;
(三)叩诊音的分类:见前面
(四)正常叩诊音:
1.正常胸部叩诊音:清音;
前胸上部较下部叩诊浊,由于上叶体积较下叶小、含气少且上部肌肉较厚;
右肺上部较左肺浊:右肺上叶较左肺小,且右边胸大肌凡是较左边厚;
背部较前胸浊:被部肌肉、骨骼条理较多;
右侧腋下稍浊:肝脏影响;
Traube's鼓音区:左边腋火线下方由于有胃泡存在叩诊呈鼓音;
2.肺界的叩诊:
①肺上界:即肺尖上界,其内侧为颈肌,外侧为肩胛带;
叩诊办法:自斜圆肌前缘中心部起头叩为浑音,逐步向外侧曲到为浊音,即为中侧起点,然后复又叩向内侧,直到变成浊音,即为内侧;该浊音带宽度即为肺尖宽度,约5cm,又称Kronig峡;
注意:右侧较左侧窄:由于右肺尖低且右侧肩胛带肌肉兴旺;
肺上界变窄或叩浊:肺结核肺尖浸润、纤维性变及萎缩;
肺上界变宽、叩呈过清音:常见于肺气肿病人;
②肺前界:相当于心脏尽对浊音界;
右肺前界:相当于胸骨线位置;
左肺前界:相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置;
左右两肺前界间浊音区扩大:心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结显明肿大时;
缩小:肺气肿;
③肺下界:安静呼吸时别离位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间;
生理状况下:矮胖者可上升1肋间隙,肥父老可下落1肋间隙;
病理情况下:肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂;
肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内伟大肿瘤及膈肌麻痹等;
3.肺下界移动范畴:相当于呼吸时膈肌的移动规模;
方法:安静冷静僻静呼吸时:于肩胛线上叩出肺下界位置,然后嘱患者深吸气后屏气,沿肩胛线向下叩至由清音变为浊音时即为肩胛线上肺下界的最低点;然后嘱病人深呼气后屏气再叩出最高点,两点间距离即为肺下界的移动范围,约6-8cm;两侧腋中线及锁骨中线肺下界叩诊方法同上;
肺下界移动度减弱:肺组织弹性消掉如肺气肿,肺组织萎缩如肺不张和肺纤维化,肺组织炎症和水肿;
肺下界叩不出:胸腔大量积液、积气、普遍胸膜增厚粘连、膈神经麻痹者;
4.侧卧位的胸部叩诊:
由于一侧胸部靠近床面临叩诊音施减影响,故近床面的胸部可叩得一条相对浊音带;
该浊音带上方地区因为背腔净器压力影响,使接近床里侧膈降低,可叩出一大略的浊音三角区,底向床面,尖指向脊柱;
由于侧卧时脊柱曲折,使靠近床面侧胸廓肋间隙变宽,而晨上一侧则变窄,故于朝上一侧肩胛角尖端处可叩得一相对浊音区,撤往枕头后由于脊柱伸直此浊音区消失;
(四)胸部异常叩诊音:出现清音之外的浊音、实音、过清音、鼓音等均为异常叩诊音;
浊音或真音:肺部大面积含气量削减的病变如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿、肺软化等;肺内不含气的病变如肺肿瘤、肺包虫或囊虫病、已液化的肺脓肿等;胸腔积液、肋膜增薄等;
过清音:肺张力削弱而露宇量增加如肺气肿;
鼓音:气胸;肺内空腔性病变如其直径大于3-4cm且靠近胸壁时:空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿;
空瓮音:肺内浮泛庞大,位置浅表且腔壁滑腻或张力性气胸时叩诊局部呈有金属性反响的鼓音,又称-;
浊鼓音:肺泡壁败坏,肺泡含气量淘汰时(肺不张、肺炎充血期或消失期、肺水肿)局部叩诊可显现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音,称为-;
注意:一般距离胸部概况5cm以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶或少许胸腔积液经常不能发明叩诊音改变;
胸腔积液时,积液区叩诊为浊音,积液区的下部浊音尤其明显,多呈实音;
Damoiseau曲线:如胸腔积液为中等量且无胸膜增厚粘连者,患者与座位时积液上界呈一弓形线,该线的最低点位于对侧的脊柱旁,最高点在腋后线上,由此向内下方降落,称为-;该线的形成,一般以为是由于胸腔外侧的腔隙较大,且该处的肺组织离肺门较近,液体所接受的阻力最小之故;
Garland三角区:在Damoiseau曲线与脊柱之间可叩得一轻度浊鼓音的颠倒三角区,称为-;
Skoda叩响:叩诊上述患者前胸部时,与积液区浊音界上方接近肺门处亦可叩得一浊鼓音区,称为-;
该两个浊饱音区的发生,以为是因为肺的下部被积液推向肺门,使肺构造缓和而至;
Grocco三角区:正在上述患者健侧脊柱旁借可叩得一个三角形的浊音区,称为-;该区是由Damoiseau直线取脊柱的交面向下耽误至健侧的肺下界限,和脊柱所构成;三角形的底边是健侧肺下界,其年夜藐视积液量几而定;此三角形浊音区是果患侧积液将纵隔移向健侧战积液充盈的肋膜窦背健侧挪动所构成;

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