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[转载]正确认识抗生素

(2015-12-14 21:00:25)
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分类: 时事新闻
原文地址:正确认识抗生素作者:京虎子

抗生素的大规模使用始于二战之后,当时对这种抗菌利器,许多人认为是能够有病治病无病预防的,经过几十年的应用,特别是不必要的使用和低剂量的使用,使得耐药性问题渐渐严重起来。其实早在抗生素大规模使用之前,就有人预见会出现耐药性问题,此人正是抗生素的鼻祖、发现青霉素的亚历山大·弗莱明,他在1945年获得诺贝尔奖时,就警告会出现耐药性。这个预言很快成为现实每一种新的抗生素出现后没有多久,就会出现针对抗生素的耐药性细菌。

面对这种形式,应该如何正确认识抗生素?

首先,要肯定抗生素的伟大成就和正面意义

自从抗生素问世后,人类得以控制了很多细菌性传染病,拯救了数不清的生命。在没有抗生素以前,破个口子就有可能丧命,战争中的死亡主要是因为伤口感染而死。到现在,医院里死个人都可能招来医闹。从不死算幸运,到死了被怀疑出了事故,这个巨大的变化,抗生素起了决定性的作用。

不仅不能回到没有抗生素的年代,而且抗生素该用还要用。前几天看到华西医院新药申报通知,只有很少几种抗生素新增品种,这并不是解决抗生素滥用的正确办法。对于抗生素,并不是简单的少用,而是正确使用。不该用的不要用,该用的不仅要用,而且要全力以赴。这就是为什么强调使用抗生素要用完整个疗程,不要因为感觉病好了,甚至症状真的消失了,也要完成疗程。所谓除恶务尽,要么不要,要么雷霆手段。实际上,耐药性的问题的相当大的部分是因为顾忌到抗生素滥用,在使用时没有全力以赴,没有将存在的细菌彻底消灭,给了少数细菌产生耐药性的机会。

像江苏省那样,取消门诊输液,就是一个好的措施。输液要住院,说明病情比较严重。也可以反证很多病无需输液。杜绝滥用抗生素,并非不用、不敢用、不让用抗生素,在很多情况下,使用抗生素是救命之举,在这些时候,不能束手束脚。

抗生素是我们这个时代所享受的伟大科学成就之一,这一点并没有因为耐药性的问题而受到丝毫质疑。

其次,提高抗生素的认识关键在于医学工作者

看了这次的宣传材料,一张说:“只有在卫生专业人员开具处方时才能使用抗生素”;另一张讲:“始终按完整的处方服药,即使您感觉好转”。说得好,但有个关键词:处方。有一个前提:处方要开得正确。

再看另一张,“(中国)高达75%的病人被开具抗生素药方,这超过了世界卫生组织建议量(小于30%)的两倍”。就是说,中国的卫生专业人员开具的抗生素处方有一半以上是没有必要的。在这种情况下要求患者按处方吃完,又如何能解决抗生素滥用?

很多医学工作者自身知识结构有问题,不清楚不同的抗生素的适用范围、对抗生素盲目崇拜、或者不知道耐药性的严重性;还有一些医学工作者有所谓的“维生素Z”情节,迫于病人的请求将抗生素作为安慰剂让病人服用。因此,提高医学工作者对抗生素的认识,才能真正有效地减少抗生素的滥用。

医学工作者是抗生素滥用的主要源头,只有从源头上治理才可能见效,医学院的教育、继续教育都应该加强正确使用抗生素的内容。医生们要明白的一个事实是:抗生素对病毒性疾病毫无用处,目前人们所患的传染性疾病、尤其是幼儿所患的传染性疾病,绝大多数是病毒性疾病。

少来“我是医生还是你是医生”,少来临床经验不得了到猴屁股摸不得,在对抗生素的认识上,好好自查一下吧。

之三,理解细菌及其耐药性

有人问:细菌耐药性是只影响滥用抗生素的那些人?还是影响所有的人?

正确理解抗生素,先要理解细菌是怎样获得耐药性的。

对细菌耐药性的普遍认识,是因为抗生素大规模滥用、抗生素低剂量使用等原因,筛选出具有耐药基因的细菌,不耐药的细菌都被杀死了,使得耐药性细菌具备生存优势

这种认识过于肤浅,因为如果仅仅如此,细菌耐药性问题并不会如此严重

耐药性的深层原因之一是细菌本身的变异细菌基因变异比例大约是3%,这是微生物这种低级生物在基因合成时出现的错误,其中大部分变异对细菌没有好处、或者对细菌有害,因此没有保存下来,但大约0.5%的基因变异对于细菌来说是有益的,因而保存下来它们可以增强其生存和适应能力,其中很多是耐药性基因变异,使细菌能够抵抗抗生素的毒性

0.5%的比例虽然很低,但细菌繁殖周期太短,在12小时内,一个细菌就会导致2亿3基因变异,其中150个变异有可能对细菌的生存和适应有益,只要有少数几个保存下来,就有可能使得这种细菌获得某种耐药能力

耐药性的深层原因之二是细菌不仅能够在同种之间进行基因交换,还能在同属之间、同科之间、同目之间、同纲之间甚至同门之间进行基因交换,也就说天下细菌之间都能够进行交换

对于人类来说,基因交换只能通过生殖,而且局限于同类,和同科的猩猩之间都不可能有基因交换以衍生半人半猩猩,更不要说和同目的猴子了。与同纲动物之间,老虎、老鼠、鲸鱼等哪一个都不可想象,也只有细菌这种低级生物才能进行如此广泛的基因交换

这种大范围的基因交换,使得很多细菌获得耐药性的主要途径并不是自己的基因变异,而是通过交换基因而获得的一旦某种耐药性基因在细菌界存在,就可能通过基因交换而广泛存在,这才是耐药性细菌最可怕之处

抗生素耐药菌一开始在在医院内存在,现在已经开始在健康人群中出现。由于细菌可以在自然界中生存,雨水会把耐药菌冲到湿地,和生存在那里的细菌进行基因交换,使得很多自然存在的细菌具备了抗生素耐药性。如果其中有对人类致命的细菌的话,就会成为一种很凶险的潜在危险。如果有人感染上,由于细菌已经具备了耐药性,很可能无药可治

除了这种自然界的细菌耐药性基因交换外,还有人体内的基因交换,因为人的肠道中生存着各种细菌。婴儿出生后,要花23形成自己的肠道菌群。如果过度使用抗生素,儿童的肠道中就会存在耐药性细菌,并可能通过基因交换而占据主导地位。虽然这些细菌对人体是无害的,但当致病菌进入肠道后,如有可能和耐药性肠道菌群进行基因交换,进而在人体内形成致病性耐药性细菌

另一个来源是家畜,家畜家禽被喂了大量的抗生素,导致耐药菌出现,家畜家禽居住条件很拥挤,使得耐药基因在动物中广泛存在,其中有些耐药菌可以使人类得病。这些耐药菌或者通过接触,或者通过动物粪便而传给人,这也是为什么施农家肥的有机食品更不安全的原因之一

饲养业过度使用抗生素加重了抗生素耐药性,为了利润而受到大吹捧有机农业成为动物源耐药菌进入人类的一个途径,使得抗生素耐药性的形势更为严峻

因此,控制抗生素耐药性是我们每一个人的责任和义务,因为如果耐药性到了不可收拾的地步,每一个人都将面临着巨大的危险。

之四,控制抗生素是医患双方的责任

前几天有人问家庭药箱应该放些什么,很多人家会常备抗生素。自购自用抗生素是一种极不可取的行为。如果真需要患者自己使用抗生素了,这类情况早就该去医院,否则就没有必要使用抗生素。唯一可能的情况是去卫生条件很不好的地区,为了防止细菌导致的腹泻,可以考虑服用抗生素。

在抗生素问题上,有医生的责任。国外的一项调查发现49%的医生每周至少有一次在没有必要的情况下开抗生素处方、70%的医生在不确定是病毒还是细菌感染的情况下开抗生素处方。同时,这个问题也有患者的责任,同一项调查发现90%的感受到病人要求开抗生素的压力。

医生的问题一部分在于知识陈旧和不正确,例如很大比例的医生认为,病毒性感染后继发性细菌感染很普遍,所以应该使用抗生素。或者认为不容易区别病毒性感染和细菌性感染,因此使用抗生素是一种保险的做法

就拿普通感冒来继发性细菌感染确实很普遍,但这种继发性细菌感染是因为呼吸道的表层细胞被病毒损伤后对存在于呼吸道的细菌敏感,而并非外来的致病菌。这些细菌在正常情况下是不会引起感染的,在患普通感冒之后,这些细菌会感染受伤害的细胞并杀死这些表层细胞。除此之外不会造成其他伤害,与病毒造成的伤害并没有太大的区别。使用抗生素尽管能够杀死这些正常情况下无害的细菌,但对于疾病的症状和进程毫无影响。只有对于年幼和年老者,这些继发性细菌感染有时可能会比较严重,甚至感染到肺深部细胞,出现细菌性肺炎等情况,只有出现这种时候时,才应该使用抗生素

在不能区分病毒性感染和细菌性感染时,不应该优先考虑是细菌性感染,而是应该优先考虑是病毒性感染,细菌性感染往往进程较慢,这种不容易区分的情况观察两天通常不会有什么问题。

虽然在滥用抗生素的问题上医生的责任很大,病人的责任同样大。很多医生明知抗生素滥用的危害,但考虑到病人的情绪、顾忌医院暴力等等,违心地开出抗生素处方。

宏观上每个人都可能受到耐药菌的威胁,对于这种可能许多人不以为然。其实除了促进细菌耐药性之外,抗生素滥用对于个人也有影响。最大的影响是伤害了存在于口腔和消化道中的菌群,因为抗生素不问青红皂白地杀死所有细菌。存在于口腔和消化道的菌群中有很多是对人体有益的细菌,经常使用抗生素会改变这些菌群的结构。例如研究发现,经常使用抗生素,会使得口腔菌群出现耐药性,并把耐药基因转给肠道菌群。

根据美国的资料,给儿童服用的半数以上的抗生素是用来治疗病毒性感染造成的上呼吸道感染,使得这些儿童对耐药性细菌更敏感。以艰难梭菌为例,每年全美出现14000例儿童艰难梭菌腹泻死亡病例。艰难梭菌感染的儿童患者的71%在感染之前的12周服用过抗生素

控制抗生素的使用,靠硬性规定不是解决问题的好办法,要靠医患双方的共同努力。医生不到必要时候不开抗生素处方,这样很多对抗生素认识不足的病人就会少了许多抗生素滥用的机会。病人也要有正确的认识,在没有必要的时候对抗生素说不,不要求医生开不必要的抗生素,这样医生就会减少很多违心开抗生素处方的机会。双方一起努力,才能真正解决抗生素滥用这样严重的医学问题。


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