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孫其新教授:論伏邪 - 李可學術思想探討之二

(2011-04-28 08:15:54)
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傷寒雜病論

經方歸真

李可老中醫

杂谈

分类: 李可老中醫
孫其新教授:論伏邪 - 李可學術思想探討之二 

    
伏邪,“中醫大辭典”認為:藏伏於體內而不立即發病的病邪。溫病學說亦稱伏邪為“伏氣”。千百年來,伏邪一直作為闡釋溫熱病病因病機的專用名詞。其實,在“傷寒雜病論”中也可以找到伏邪的依據,如外寒內飲之小青龍湯證,熱入血室之小柴胡湯證,“金匱要略”之伏飲,留飲,裡水等。李可在仲景之伏邪觀點基礎上,對伏邪的概念,病因病機,發病特點,治療規律,進行系統整理和發揮。筆者根據李氏之伏邪醫案30餘則,整理出以下內容: 
一傷風不醒變成癆 
    
李可認為,邪初在表,失治則由表入裡,正虛無力驅邪外出,深入五臟,伏於血分,在治療上便成“半死半生”之局。“傷風不醒變成癆“,這則民間諺語道破了伏邪的深刻病理,病機(22頁)。 
布魯氏桿菌病急性心衰瀕危張某,男,28歲。患者從事牧羊3年,傳染布魯氏桿菌病1年半,遷延失治,心,肝,腎實質均受損害。半月前因感冒而突發心衰,經省人民醫院搶救 5日無效,病危出院,準備後事,邀李可作最後挽救。診見患者端坐呼吸,頻咳暴喘,喉間痰嗚漉漉,嘔吐涎沫,面色灰暗,神情萎頓,似睡似醒,唇指紫暗,胸痛徹背,全身凹陷性水腫,臍凸胸平,睾丸水腫,尿少,日夜約 150毫升,厭食,食入則脹急欲死;憎寒無汗,亦無涕淚;脈促,114次/分,頻見雀啄,舌紫暗,滿佈紫黑瘀斑。從脈證推斷,必是初病失表,致外邪深入五臟,正虛無力驅邪外出,伏於血分,漸致陰竭陽亡。此次因感冒而突發心衰,憎寒無汗,是表氣閉塞,三焦氣化冰結,聚水成腫之主因。少陰與太陽同病,有麻黃附子細辛湯法,溫裡寒,開表閉。遂擬以破格救心湯,重用附子200克,加麻黃,細辛開表閉透伏邪,加油桂,五苓蒸動氣化而利水,更合瓜蔞薤白白酒湯,丹參飲開胸滌痰破瘀,麝香闢穢開竅而救呼吸衰竭,日夜連服3劑,3小時 1次。當服第1次藥後,頭部見汗,喘咳頓減;服第2次藥後,全身得暢汗,小便大增,日夜達 3000毫升以上,水腫消去十之七八,脈沉弱82次/分,脫險(11頁)。 
按本案患布魯氏桿菌病1年半,遷延失治,漸致虛勞。此次因新感引動伏邪,憎寒無汗,頻咳暴喘,全身凹陷性水腫,突發心衰,生命垂危。以麻黃附子細辛湯合破格救心湯,溫裡寒,開表閉,透伏邪,日夜連服3劑而脫險。 
2伏邪的病因病機 
    
李可認為,伏邪的病因病機,主要有以下幾點:①外感失表,由表入裡,深入臟腑(11頁);②表未解而誤攻,則邪陷入裡,變生不測;③表未解而誤補,則閉門留寇,後患無窮(198頁);④表未解而誤投寒涼,則損傷正氣,遂成痼疾(153頁)。 
    
表證誤攻變證溫某,女,37歲。患胃病多年,近感風寒,頭痛惡寒與脘痛嘔逆同見。醫者失察,置表證於不顧,迳投保和湯治胃,其中有萊菔子,瓜萎各30克,枳實,青皮各10克,服藥 3劑,反增腹瀉,四肢酸懶,臥床不起。李氏詢知仍覺畏寒無汗,頭痛體楚,脈反沉緊。表證未罷而見裡證裡脈,為消導開破藥損傷正氣,寒邪由表陷裡所致。逆流挽舟法治痢疾失表,邪陷入裡,可以借鑒,羌活,獨活,前胡,川芎,枳殼,桔梗,紅參(另燉),麻黃,炙草各10克,茯苓30克,吳茱萸 15克(洗),生薑 15片,大棗 10枚,水煎服。上藥僅服一劑,得汗,諸證遂愈(198頁)。 
    
按本案為表證誤攻腹瀉,李氏以人參敗毒散扶正托邪,開門逐盜,一劑得汗而內外均解。李可之二弟,少時體弱,患外感身痛,醫者但見面黃肌瘦,予補脾之劑 3付,纏綿 2個月不愈,致寒濕外邪深入五臟,遂演變為風心病。 
3伏邪隱匿但有徵兆 
    
李可在論述伏邪與水腫關係時指出,慢性腎炎水腫及頑固心衰水腫,多由表邪入裡而來。唯病程一長,多數病人對致病之由皆不能記憶,而醫者亦見病治病,忽略追根尋底,投劑則隔靴搔癢,無濟於事(9頁)。從中可以看出,伏邪易被醫患雙方所忽視,再加上邪藏於裡,比較隱匿,捕捉伏邪就是個棘手問題。為此,李可進一步指出捕捉時機:既有伏邪,必有徵兆。新感引動伏邪,邪正相爭而宿疾發作,便顯示出病邪盤據的經絡臟腑,暴露了疾病的奧秘(22頁)。 
    
風心病合併冠心病張某,女,40歲。病史:風心病,冠心病,肺瘀血已10年。現證見心悸,氣喘,咳血。動則尤甚。每進食必心中大動,故每屆飯時,憂心忡忡。為免心跳,吃吃停停,一餐常延擱二三小時之久。心率常在170?210次/分左右。脈促,四肢厥冷,胸悶刺痛,唇,指,舌青紫。自汗淋漓,腰困如折,入夜不能左側臥,否則嗆咳喘悸不停。縱觀諸證,為心之陰陽皆虛,陽虛偏重。擬炙甘草湯,參附龍牡救逆湯,丹參飲合方化裁,溫腎回陰,通脈化瘀,滋液救心為治,21劑。藥後悸止,喘定,肢厥,紫紺消失。進食已不心跳,胸悶刺痛在服至10劑時痊癒。唯月初曾出現反复,窮追細問,始得知10年來每經期必感冒,每感冒一次,病情就加重。其症為月經前1日寒熱如瘧,嘔吐耳聾,經淨自愈。此乃六淫外邪久羈,由表入裡,深入血分不能透達,即“傷寒論”熱入血室之證,當因勢利導,予小柴胡湯加味,提透血分伏邪:柴胡,紅參(另燉),五靈脂,川芎,酒芩,乾薑,桃仁,炙草各10克,丹參,當歸,益母草,半夏各30克,赤芍15克,澤蘭,香附各12克,黑芥穗6克,生薑 10片,大棗 10枚,6劑,每月經前一日連服3劑。藥後,經前感冒得以根除。除風心病存在外,已無自覺證狀,以固本散善後(20頁)。 
    
按本案重病10年,邪入血室即達 10年。由於經期必感冒,新感引動伏邪,邪正交爭而宿疾發作,便顯示出病邪盤踞在血室之奧秘。乘伏邪之蛛絲馬跡在此時暴露無遺之際,因勢利導,一舉破其巢穴。遂以一味黑芥穗之深入血分,加入小柴胡湯內,扶正達邪,和解表裡,使10年伏邪得以外透,從此步入坦途。 
4伏邪的發病特點 
    
李可認為,伏邪發病,或交節病作,或經前必犯,或週期發作(152頁)。凡久治不愈,反复發作的重病,頑症,痼疾,必有六淫外邪深伏(22頁)。現根據李氏之詳實醫案,歸納出以下內容: 
4.1伏邪病史特點 
  
伏邪病史有以下特點:①寒邪久伏病史:李可之經驗,凡慢性腎炎水腫及頑固性心衰水腫病人,病程多在10?30年不等,均有外感寒邪病史(9 ,22頁)。如肺心病合併腦危象急性腎功衰竭案(8頁)。②反复感冒病史:一般人把感冒不當回事,李可卻認為,如此反复感冒,每感冒一次,即有一點寒氣積於體內,寒邪一層壓一層,深伏不出,便成頑症(379頁)。所以,反复感冒不可輕描淡寫,也是診斷伏邪的依據,如過敏性鼻炎案(282頁),陽虛型紅斑狼瘡案(202頁),其月月感冒2,3次,便是明證。 
4.2伏邪發病時間特點 
  
伏邪發病時間有以下特點:①交節病作:如肺間質纖維化案(31頁),子時痙攣性暴咳約 3分鐘。因半夜陰氣大盛,陽不勝陰,故痙咳而痰難出。②經前必犯:如風心病合併冠心病案(21頁),每逢經期,諸證加劇。③久治不愈,反复發作:如重症痢疾疑癌變案(152頁),每隔月餘即暴痢1次,其週期性發作是新感引動伏邪,正虛無力鼓邪外出。 
4.3伏邪證候特點 
  
伏邪證候有以下特點:①表裡並病:“傷寒論”有合病與並病之分,合病為兩經或三經同時受病;並病為一經未退又傳一經,必須為一經症狀還在,而又具備後一經證狀。根據伏邪的概念,可知伏邪是表裡並病。李可之經驗,頑固心衰水腫病人,均有外感久伏病史,察知多寒邪深伏少陰,常予對證方內加入麻黃,細辛,開提肺氣,透發伏邪(22頁)。②表證隱匿:伏邪是初病失表,由表入裡。但不是全入裡,即表證的一部分入裡,一部分還在表。正因為一部分入裡,所以伏邪的表證就比較輕微,隱匿,很少有典型的表證(寒熱,無汗頭痛),多為肩背沉困,甚如壓一石磨感(380頁),背部似冷水澆灌(27頁),胸上如壓一石磨感(40頁),全身如捆之感(28頁) ,偏頭無汗(152頁),每進食胸背無汗等(28頁)。③表證久羈:伏邪的表證,不但輕微,隱匿,而且久羈,如重症痢疾疑癌變案( 152頁),肩背沉困,偏頭無汗多年,便是太陽表氣閉阻之明證。④裡證深伏:伏邪入裡,既可侵入五臟,又可深伏血分,尤其要詳辨三陰。如結核性胸膜炎案(47頁),為外寒內飲,陰邪竅居陽位;雞爪風症案(122頁),為厥,少二經之伏寒。 
5伏邪但從裡去不死不休 
    
喻嘉言在“醫門法律?痢疾門”中指出:邪陷入裡,雖百日之久,仍當引邪由裡出表,若但從裡去,不死不休。 
重症痢疾疑癌變王某,男,23歲。患痢經年不愈,其病始於抗洪搶險,在水中浸泡26個晝夜,勞倦內傷,复加寒濕鬱久化熱成痢,住院3個月,日見加重,查出直腸息肉,手術切除堅硬,灰黑色贅生物 4枚,活檢不能排除癌變。接受化療 2個療程,服抗癌中藥百餘劑,病情迅速惡化,嘔逆不能進食,痢下日夜無度,體重銳減 10公斤,又查出直腸有多個贅生物長出,因重度貧血無法進行手術。李可診時患者臥床不起,兩目無神,時時思睡,喘汗不止,煩躁不寧,心動震衣,雙顴艷若桃花,膝冷如冰,口舌糜爛,脈見浮洪,重按則如游絲。病情危重,恐有陰陽離決之變,以回陽救脫為要:紅參(另燉),附子,龍牡,炙草各30克,山芋肉120克,赤石脂30克,肉桂1.5(衝)。因有假熱在上,囑熱藥冷服。服1劑,險象盡退,安然入睡,汗斂喘定。唯下痢無度,所下多膿血及腐臭黑水,脂膜之類,10多分鐘即下痢1次。師法張錫純燮理湯變通方,4日後下痢為10次​​左右。又服4日已能起床,一日夜痢下2?3次,不再腹痛後重。令其停藥,每日蒸食鮮山藥半斤與 30克山楂粉加紅白糖佐餐,半月後痢止,體重恢復,基本康復。不料1個月後又生突變,每隔月餘即暴痢1次,稍加調治即愈,但其週期性發作不能根治。患者屢屢訴說肩背沉困,便是太陽表氣閉阻之明證。初治失表,過用攻下中藥百餘劑,致邪深陷入裡,遂成危症。喻氏雲:邪陷入裡,雖百日之久,仍當引邪由裡出表。若但從裡去,不死不休。擬逆流挽舟法,引入裡之邪從表透出:紅參(另燉),羌活,獨活,前胡,川芎,枳殼,桔梗,炙草各10克,茯苓15克,薄荷3克,生薑 3片,2劑。藥後周身得微汗,其多年之偏頭無汗,肩背如壓一石磨之沉困感亦愈。伏邪盡透,經年久痢竟獲治愈,直腸鏡檢,息肉亦已消失(152頁)。 
    
按本案初治失表,過用攻下,但從裡去,結果痢下日夜無度,體重銳減,喘汗不止,心動震衣,顴艷如妝,陰陽欲絕。李氏初用參附龍牡救逆湯回陽固脫,繼用燮理湯變方治愈。唯每隔月餘即暴痢1次,其週期性發作不能根治。經窮追細問,始得知患者屢屢訴說肩背沉困,仍是太陽表氣閉阻之明證。遂用逆流挽舟法引深陷入裡之邪從表透出,從此便步入坦途。人參敗毒散,原出宋代“和劑局方” ,是一首著名的益氣解表方劑。喻嘉言把它引入痢疾門,成為中國醫學史上第一首以解表法治痢之方,在痢疾的治療上另出樞機,獨闢蹊徑。 
6伏邪的治療規律 
    
李可認為,“內經”說:“善治者治皮毛”,不單是為表證立法,也是治療重,難,痼證的法寶(22頁)。古人又有“正旺邪自退”之說,比如對待一個氣息奄奄的痢疾病人,黃連,大黃沾唇必死,即“十分虛邪,無實可攻”。於是“但扶其正,聽邪自去”,確保住了病人的性命。調動人體的正氣去戰勝疾病,即“不治之治”是中醫治法中的最高境界(177頁)。現將其治法歸納如下: 
6.1伏邪之常法 
6.1.1扶正達邪法 
  
扶正達邪法有以下諸方:①小柴胡湯加黑芥穗,用於熱入血室,如風心病合併冠心病案(22頁),紅斑狼瘡案(203頁);②烏蛇榮皮湯加味:用於皮膚病,如過敏性紫癜案(328頁);③人參敗毒散加味:用於伏邪之感冒,如結核性心包炎,心包積液案(49頁)。 
6.1.2助陽透邪法 
    
助陽透邪法有以下諸方:①小青龍湯加味:用於痰飲內伏,如肺心病急性腎功衰竭案(8頁);②麻黃附子細辛湯加味:用於寒邪深伏少陰,如布魯氏桿菌病心衰案(11頁),過敏過鼻炎案(282頁);③烏頭湯加味:用於寒邪深伏血分,痹阻血脈,如雞爪風症案(122頁),血栓閉寒性脈管炎案(65頁)。 
6.1.3逆流挽舟法 
  
逆流挽舟法有如下方劑:人參敗毒散,用於邪伏於裡之瀉痢,如表證誤攻變證案(198頁),重症痢疾疑癌變案(152頁)。 
6.1.4廣絡兼備法 
  
廣絡兼備法有如下方劑:偏正頭風散,用於頭風痼疾。偏正頭風散,原出“和劑局方”,藥 18味。李可經臨證運用,重新修訂之後,增至27味,大大突破了原方的主治範圍。頭風頑症,正氣先虛,外淫六邪襲入,日久由經絡漸入於臟,濕痰死血築成巢穴,深伏不出,遂成痼疾。李氏採用廣絡兼備法,以人參,天麻,制首烏,白蒺藜補元氣,益精血;川草烏通十二經脈,破沉寒,驅伏邪;芎,芷,荊,防,羌活,辛夷,蒼耳,蒼朮,芳香透竅,開門逐盜,天麻,南星,白附,化痰定風;石膏甘寒清熱,監製辛熱諸品,雄黃,蒼朮,解毒闢穢,乳香,沒藥,化瘀定痛;諸蟲深入血分,搜剔伏匿之邪,白芷一味,號稱植物麝香,善通諸竅,與川芎專理頭痛相配,引諸藥上達頭部,破其巢穴。諸藥相合,對風,寒,濕,痰,血瘀多種伏邪,皆有透發之效(242頁)。 
    
總之,伏邪常法用藥,以扶正助陽,開表,透邪3法組成。扶正多用人參,助陽多用附子,開表多用麻黃,羌活,透邪多用細辛,黑芥穗。李氏經驗,伏邪之開表法,只用一兩次,表閉開,營衛通即棄之,透邪藥可以繼服,詳見肺間質纖維化案(28頁) 
6.2伏邪的變法 
  
根據“正旺邪自退”,“十分虛邪,無實可攻”的原則,凡是體虛之伏邪,李可多用變法。如產後陰黃重症案(172頁),用人參四逆湯合茵陳五苓散加味,回陽破陰,溫腎固下;伏寒奇症案(380頁),前後用藥 43劑,始終用溫氏奔脈湯溫腎回陽,鎮斂衝氣,均是用補法之明證。 
    
久痢成癆杜某,女,23歲,病危邀診。病史:1年前患者因8個月男孩因病夭折,悲傷過度,食少形瘦。今春流產,失血過多,多次發生貧血性休克。夏末患痢,寒熱如瘧,日下膿血便10餘次。服白頭翁湯不效,又服葛根芩連湯 12劑,病不減,反不能食。盛夏憎寒,不離棉衣,日漸消瘦,咳嗽盜汗。經 X光透視見右肺浸潤型肺結核。已閉經,臥床不起 4個月。食少嘔逆。咳喘自汗,膿血便乃未止,每便必脫肛。經抗癆藥後食納銳減,形容枯槁,眼眶塌陷,皮膚乾癟。一日數度暈厥,氣息奄奄,病情危重。脈細數不亂,兩遲尚能應指。病由寒痢誤用苦寒損傷脾陽,邪陷入裡成癆。延久損及於腎,生命根基動搖,已無實可攻。亟扶正固脫,醒脾救胃:紅參(搗末同煎),生半夏各30克,山芋肉,山藥各100克,炙草15克,生薑 10片,煎取濃汁 300毫升,對入薑汁一盅,一日內不分次數緩緩呷服。嘔止後,改為日分3次服,三劑。服一劑後當日嘔止,服完第二劑後,汗斂喘定,知飢,索食藕粉一小碗,服稀粥4?5次。服完第三劑後,可日進食半斤許。患者已能半臥位,兩目有神。脈雖細弱,但屬有根。下痢膿血如前,未再休克。因嘔止,原方去半夏,合補中益氣湯:生芪18克,紅參(另燉),白術,當歸各10克,柴胡,升麻,陳皮各3克,腎四味各10克,山芋肉,山藥各100克,炙草15克,生薑 3片,大棗 4枚,胡桃4枚打,三劑。藥後已能起坐,日可進食七八兩。便膿血,咳嗽,午後潮熱不減。第3方咬定護元氣,補土生金之法,原方加炒谷,麥芽醒脾,煅龍牡固脫。服20劑後,已能起床下炕遊走幾次,進食身有微汗,正氣漸复,營衛通調而伏邪外透,痢疾不治而愈。效不更方,再進 20劑,間日一劑。藥後咳嗽,潮熱止,月經來潮,可到戶外活動。經 X光檢查,右肺結核已鈣化,一年後生一男孩(205頁)。 
    
按此例屬於誤治敗症,故斷然打破了古人“痢無補法”之禁律。首診方雖藥僅 5味,卻是起死回生的關鍵。其中紅參,山芋肉益氣斂脫,山藥補腎益肺,滋潤血脈,生半夏為降胃安衝止嘔聖藥,與等量之生薑,薑汁,炙草合用,既解其毒,又能止劇烈之嘔吐,從而使胃氣復甦,為本症的治療破一嘔阻難關。如此垂危重症,經治2個月,服藥 49劑,無一味治痢之藥而痢愈;僅一味山藥治癆之藥而癆亦愈。可見古人“扶正邪自退”之說,確有至理。 
7伏邪與傷寒關係 
    
溫病學說稱伏邪為伏氣,“中醫大辭典”認為伏邪是藏伏於體內而不立即發病的病邪。二者意思相近,均把伏邪指向伏氣,納入溫病範疇。李可在仲景伏邪觀點基礎上,對伏邪的概念,病因病機,發病特點,治療規律,進行系統整理和發揮,從中可以領略伏邪與傷寒的關係。 
7.1伏邪偏重寒邪 
  
李可之伏邪醫案34則,其中屬於寒邪或寒濕者32例,如脊髓神經膠質瘤案(341頁),類風濕性關節炎合併硬皮症案(208頁)。僅有兩例為外感風熱或熱毒所致,如高熱驚風案(71頁),疹毒內陷案(78頁)。 
7.2伏邪為表證與三陰並病 
  
伏邪的證候特點是表裡並病,進一步說是表證與三陰並病。如雞爪風症案(122頁),患者產後未及滿月,淘米洗衣不避冷水,致寒濕深入厥,少二經;結核性腹膜炎合併膽囊炎案(58頁),患者怕冷,無汗,咳喘,腹水,尿少,全身浮腫等,診為少陰(腎)虛寒為本,兼見太陽表寒實,漸傳太陰(肺,脾)虛寒證。 
7.3伏邪為六經辨證之延伸 
  
“傷寒論”是外感病的治療規律,其中詳於三陽辨證,而略於三陰辨證。故筆者曾誤以為六經辯證只限於外感病,而與內傷雜病無涉。後來讀了“李可老中醫急危重症疑難病經驗專輯“,眼界大開。李可之全書共246例醫案,其中伏邪醫案34則,佔總數的14%,從中可見伏邪是內傷雜證的常見病。筆者在文中引用布魯氏桿菌病急性心衰(11頁),表證誤攻變證(198頁),風心病合併冠心病(20頁),重症痢疾疑癌變(152頁),久痢成癆(305頁)等諸案,詳細記錄了病初失表,由表入裡,深入五臟三陰的演變過程。其治療不僅用經方小青龍湯,麻黃附子細辛湯,小柴胡湯,烏頭湯,亦用時方人參敗毒散,驗方偏正頭風散,自製方烏蛇榮皮湯等。李可之伏邪理論,詳於三陰辨證,彌補了六經辨證的薄弱環節,並進一步把六經辨證擴展到內傷雜病領域。 
7.4伏邪屬於傷寒範疇 
  
仲景在“傷寒雜病論”中之伏飲,留飲,裡水,以及小青龍湯證,麻黃附子細辛湯證,小柴胡湯證,烏頭湯證等,已經涉及到伏邪的實質,這應當在“中醫大辭典”中大寫一筆。而“中醫大辭典”之伏邪條文解釋(即藏於體內而不立即發病的病邪),其實質是伏氣,沒有涵蓋仲景之伏邪觀點,顯然是不妥的。李可在仲景伏邪觀點基礎上,進行系統整理和發揮,理法方藥應有盡有。這樣看來,伏邪的概念,應當正名;伏邪與伏氣,應當分開。伏氣是藏伏於體內而不立即發病的病邪;伏邪是初病失表,由表入裡,深入五臟,伏於血分。伏邪屬於傷寒範疇,伏氣歸於溫病範圍。這樣分類,名符其實,對規範證候,指導臨床,有著重要的意義。

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