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外科病例分析

(2011-01-16 23:07:21)
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校园

病例一 烧伤病例

 

患者:蒋某,男性,24岁,未婚,因火灾烧伤,于2007年5月18日入院。

【病史】

病人于5也18日在一次以外事故中,不慎被发火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤,经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进一步诊疗。

【专科检查】

病人神志尚清,紧张、焦虑,大声呼痛,烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%,三度烧伤面积约10%。P:98次/min,律齐;T36.3℃ ;BP:14.2/11.3Pa;R:32次/min,伴有呼吸困难。

【医学诊断】

重度烧伤,伴呼吸性烧伤。

【住院经过】

病人入院后立即给予创面涂布磺胺嘧啶银软膏后,安置于烧伤病房,采用暴露疗法。入院时因病人出现呼吸困难,立即行气管切开并予以氧气吸入。入院后1~2d病人创面有大量液体渗出,经计算制定出补液方案。按照计划输入晶体和胶体溶液后,病人安全度过休克期。伤后第4d开始,先后分4次进行切痂和自体皮肤移植术。治疗期间病人先后 出现剧烈疼痛、发热、食欲下降、消瘦以及情绪波动等情况,及时止痛、降温、预防性应用抗生素、营养支持等治疗。并适时进行心理护理,缓解病人紧张、焦虑情绪;观察呼吸情况,每日4次超声雾化吸入,及时清除呼吸道分泌物;创面处理时严格无菌操作,保持干燥,并严密观察创面变化、按时翻身。2周以后病情明显改善,病人情绪稳定,食欲增加。第6周伤口基本愈合。病人准备回当地医院继续治疗,第7周出院。

【护理】

1.体液不足  与创面液体渗出过多有关;病人表现为创面有大量液体渗出。

(1)护理目标:病人逐渐恢复正常的体液量。

(2)护理措施

1)建立两条静脉输液通道,保持通畅,使胶体、晶体液体能按时足量输入。

2)按照输液计划正确输入,保证体液平衡。

3)置中心静脉导管和导尿管,密切注意生命体征、尿量、中心静脉压等临床检测指标的变化。

(3)护理评价:经输液后,病人生命体征稳定,中心静脉压恒定于0.88~0。98kPa(9~10cmH2O),每小时尿量在45~55ml。

2.低效性呼吸形态  与吸入性烧伤、呼吸道水肿有关;病人表现为呼吸频率过快,呼吸困难。

(1)护理目标:病人呼吸趋向稳定,无窒息和感染发生。

(2)护理措施

 1)保持呼吸道通畅,密切观察呼吸状况。

 2)鼓励病人深呼吸,及时清除呼吸道分泌物,按时给予超声雾化吸入,使痰液稀释易于吸出。

 3)吸引痰液时,注意动作轻柔,以免加重呼吸道损伤。

(3)护理评价:病人经上述处理后,呼吸逐步趋于平稳,频率恢复至18~20次/min。

3.焦虑  与突发事故和对预后的担忧有关;病人表现为情绪紧张、烦躁不安。

(1)护理目标:病人能认识自己的焦虑情绪,学会正确自我调节的方法。

(2)护理措施

1)耐心倾听病人对伤情的感受,使其充分表达内心的痛苦和担忧。对能出现的非理智性的发泄行为,也应善于理解和接受。

2)细心解答病人提出的对病情、治疗和护理方面的疑虑,许诺其合理要求,以满足病人的生理和心理的需求。

3)及时与病人家属沟通并进行相关指导,共同为创建健康舒适、轻松的工作环境提供条件。

(3)护理评价:病人愿意叙述自己的内心感受,焦虑声度有所减轻,能主动配合治疗和护理。

4.疼痛  与烧伤创面刺激、切痂手术有关;病人表现为痛苦表情,主诉疼痛剧烈。

(1)护理目标:病人疼痛感觉减轻。

(2)护理措施

1)倾听病人主诉,评估疼痛的程度。

2)酌情采用分散其注意力等非药物性疼痛护理,帮助病人减轻痛觉。

3)换药和换被单等护理操作时,动作应轻巧。

4)在进行切痂植皮手术前后,予以布桂嗪(强痛定)注射。

(3)护理评价:病人使用布桂嗪以后,疼痛明显减轻。

5.营养失调(低于机体需要)与社如不足和能量消耗增加有关;病人表现为食欲下降,消瘦。

(1)护理目标:病人社如饮食增加,其营养能维持机体需要,体重增加。

(2)护理措施

1)向病人解释营养的重要性,了解病人以前的饮食习惯和爱好,以便饮食安排更合理。

2)在TPN治疗期间,加强TPN护理,避免并发症发生。

3)病情稳定后,依少量多餐方式尽量鼓励病人经口进食。

4)与营养师共同制定营养计划,考虑到病人喜爱肉食及偏重酸甜口味的习惯,适当调整饮食谱,以促进其食欲,增加蛋白质和热量的摄入。

5)合理安排进食与翻身的时间,减少食前治疗。

(3)护理评价:病人使用TPN效果良好,营养状况显著改观。恢复饮食后,对为其调整的食谱非常满意。

6.有感染的危险  与皮肤屏障丧失,坏死组织或细菌毒素吸收有关;病人表现为伤后第4~5d体温38.5~38.8℃

(1)护理目标:病人能认识发热的原因,了解恢复正常体温的手段和必要性。

(2)护理措施

1)给病人结实发热的原因,讲解处理的方法和重要性,取得病人的主动配合。

2)观察生命体征,尤其体味和脉搏的改变,4h检测一次。定时采集血和创面标本,了解血象变化和细菌培养的结果。

3)创面护理时严格执行隔离无菌操作,注意有无痂下感染灶,并避免人为污染或交叉感染。

4)仔细做好病人的个人卫生处置,按时消毒病房空气,使室内空气洁净。注意保持室内温度与湿度的恒定。

5)按医嘱每日滴注头孢拉定4g,乳酸环丙沙星200ml。

(3)护理评价:病人体温无上升趋势,5月28日恢复至37.2℃。创面保持干燥细菌培养阴性。

7.肢体活动障碍  与瘢痕组织形成造成关节活动受限有关;病人表现为双侧腕关节瘢痕较重活动困难。

(1)护理目标:病人懂得关节活动的重要意义,能按要求逐步增加活动时间和活动范围。

(2)护理措施

1) 告知活动的意义,帮助病人自理和适应。

2)被动与主动想结合,鼓励并要求病人从协助活动过度到自主活动。

3)尽量鼓励病人参与力所能及的生活自理,锻炼其功能,增强其自信心。

4)在安置体味时,应将受伤关节置于功能位,以预防或矫正肢体痉挛缩。

(3)护理评价:病人懂得活动的重要性,能按要求进行功能锻炼。

8.知识缺乏(有关康复方面)与病人初中文化,生理、心理遭重创,无法预料未来有关;病人表现沉默,情绪较低落。

(1)护理目标:病人掌握调节情绪的方式,能够面对和接受现实。了解康复知识的内容并能掌握。

(2)护理措施

1)重新评估病人情绪、接受现实和适应转变、配合医疗的程度以及家属支持的程度。

2)与病人及家属共同制定长期康复计划,具体指导和协助病人实施计划。指导病人如何在家属协助下完成主动或被动运动、坚持做各种纠正挛缩的运动。

3)针对病人的社会文化背景、经济状况、职业重建等方面给予心理支持,使其增强恢复自理能力的信心,促进其尽早回归社会。

(3)护理评价:病人及家属乐于接受康复计划,并已掌握训练方法。

 

 

 

病例二  颅脑损伤病例

 患者:王某,男性,43岁,已婚,因颅脑外伤后头痛,频繁呕吐2d,于2008年2月2日急诊收入住院。

【病史】

病人于2008年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3h入医院急诊。入院时诉头痛、频繁呕吐。BP:16/10kpa,GCS评分11分;双瞳孔2㎜、等大等圆、光反应好,无眼球震颤,耳鼻无活动性出血,颈软,腹软,左侧季肋部有压痛,四肢活动可,上下肢肌力5级,肌张力正常,病理反射(-)。颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。经脱水治疗后,症状无明显改善且意识障碍逐渐加重,复查CT见血肿增大,于2月2日急诊收住入院。

【辅助检查】

1.颅脑CT(2月1日)右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿、左颞顶硬膜外血肿、左顶头皮血肿。

2.颅脑CT(2月2日)  左颞硬膜外血肿增大。

3.胸片 左侧第九、十肋骨骨折。

4.腹部CT 肝脾未见异常。

【医学诊断】

1.左顶头皮血肿。

2.右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿。

3.左颞顶硬膜外血肿。

4.左侧第九、十肋骨骨折。

【住院经过】                                                                                           

病人急诊入院后在进行必要检查及紧急术前准备后(包括向家属作有关疾病和手术方式的介绍、手术前后的具备配合方法及意义,并做好心理护理),早全麻下行双侧开颅血清除术,置气管及硬脑膜外引流管各1根。术后病人未清醒回病房,严密观察病人生命体征、意识及瞳孔的动态变化,给予心电监护。做好硬膜外引流管的固定、通畅,观察引流液的色、质、量。保持呼吸道通畅,予持续吸氧,气道内湿化。禁食,并给予积极的脱水、抗炎、止血、抗癫痫和支持治疗。由于病人双侧均有手术伤口,且头顶部有头皮血肿,故需特别做好伤口护理。手术后2h,病人神志恍惚,躁动,予拔除气管插管,病人GCS评分11分,予超声雾化吸入治疗.术后第1d,病人GCS评分13分,给予流质饮食;病人体温39摄氏度,给予物理降温;急查血常规,WBC:11.4*10的9次方/L;调整抗菌药物治疗,继续加强对病人生命体征、意识状态的观察;注意伤口皮肤保护,做好基础护理,防止并发症的发生。术后第2d,病人GCS评分14分,体温38摄氏度,拔除硬脑膜外引流管,观察伤口有无渗液。术后第3d,病人GCS评分15分,体温37.5摄氏度,给予半流质饮食,停止吸氧,继续抗炎、抗癫痫治疗。术后第5d,病人生命体征平稳,神志清醒,甘露醇治疗减量。术后第7d伤口拆线,伤口I/甲愈合。术后第8d,病人生命体征平稳,四肢活动良好,准予出院。

【护理】

(一)  手术前护理

1.脑组织灌注异常   与头部外伤后颅内血肿、颅内压增高有关。

(1)护理目标:通过积极的药物治疗,病人能维持良好的脑灌注状态,不使意识状态进一步恶化,无脑疝的发生。

(2)护理措施

1)对病人的症状,意识状态,GCS评分,生命体征及瞳孔的动态变化加强监测。

2)保持病室安静,减少对病人的各种刺激。

3)保持呼吸道通畅,避免头颈部的扭曲。

4)确保氧疗效果,减轻脑水肿。

5)确保脱水药物的正确使用,观察脱水效果以及有无水,电解质的失衡,正确记录出入水量。

(3)护理评价:病人在手术前未发生脑疝等严重的脑组织灌注异常。

2.疼痛  与脑外伤后颅内压增高有关。

(1)护理目标:通过脱水治疗,降低颅内压,使病人的头痛症状减轻。

(2)护理措施

1)倾听病人的主述,评估疼痛原因及疼痛的程度。

2)甘露醇250ml,每日4次,静脉快速滴注,用药后观察疗效。

3)白蛋白10g,每日2次。

(3)护理评价:病人在刚使用脱水药物的1h内疼痛略有缓解,但随后疼痛症状又逐渐加重。

3.知识缺乏(家属)  与病情发生,发展,需手术治疗有关。

(1)护理目标:家属能理解病情的发生,发展及手术的重要性,并能描述术后一般恢复过程。

(2)护理措施

1)评估家属对疾病发生,发展等知识的了解情况。

2)告诉家属监测设备及频繁评估检查的必要性。

3)简单介绍各种药物的作用。

4)介绍目前病人的病情,手术的必要性及术中,术后可能出现的并发症,术后的一般恢复过程及康复所需的时间。

(3)护理评价:家属能理解手术的重要性,积极配合术前的各项检查和准备工作,于2月2日急诊在全麻下行硬脑膜下血肿清除术。

4.有受伤的可能  与病人外伤后意识障碍逐渐加重有关。

(1)护理目标:病人无意外事故发生。

(2)护理措施

1)给予有护架的病床,防止病人发生坠床事故。

2)对病人的四肢给以保护性约束

3)将病人的头向一边以防病人频繁呕吐导致误吸。

4)向家属说明给予病人保护性约束的必要性,以配合治疗。

(3)护理评价:家属和护理人员协力,保证病人的安全。

(二)手术后护理

1.低效型呼吸形态  与病人全麻术后、昏迷等有关。

(1)护理目标:病人无肺炎及肺不张发生,保持呼吸道通顺,护膝平稳。

(2)护理措施

1)将病人头部台高30度,头骗向一边,保持舒适体位。

2)气管插管内用生理盐水持续湿化,保证痰液有效咳出。

3)每2h翻身、拍背。

4)气管插管拔除后予超生雾化器吸入,20min/次 ,每日2次,并加强吸痰。

5)给予底浓度、第流量持续吸氧,监测血氧饱和度和血气分析。

(3)护理评价:病人未发生肺炎及肺不张,术后第2d拔除气管插管。

2.有颅内压增高,病疝发生的可能  与病人神经系统疾病,术后出血和脑水肿有关。

(1)护理目标:予适当的治疗和护理,安全度过脑水肿期,防止脑疝发生。

(2)护理措施

1)给予安静、舒适、安全的环境。

2)正确使用脱水药物,同时控制每日入水量。

3)保证抗癫痫药物的使用,防止癫痫的发生而加重脑水肿。

4)严密观察病人的心率,血压、瞳孔、意识的变化情况,有无CCS平分下降、意识障碍程度加重。

5)不随意搬动病人头部,以防血肿再次产生。

6)保持硬脑膜外引流管的通畅,观察引流的色、质、量及流出的速度。

7)保持气道通常,予吸氧。

(3)护理评价:病人体温正常,无肺炎,伤口感染、尿路感染等病发证。

3.有感染的危险   与手术及术后放置各种导管以及长期卧床有关。

(1)护理目标;病人体温,无肺炎、伤口感染、尿路感染等并发症。

(2)护理措施

1)观察病人体温的变化,病人术后第1天体温39摄氏度,给予物理降温,急查常规见白细胞升高,根据医嘱,及时调整抗菌药物。

2)加强口腔护理,观察有无口腔粘膜溃破。

3)加强翻身、拍背、防止肺炎发生。

4)注意保护病人头部两侧的手术伤口,每2小时1次改变头部位置,受压部位给予气圈保护,保持伤口干燥,每日更换敷料。观察病人头顶部血肿的吸收情况,防止皮肤破损及局部感染。

5)合理使用抗生素。

6)保持引流管的通畅,严格遵守无菌操作原则。

(3)护理评价;术后第2天,病人的体温有所降低,为38摄氏度,术后第3天,病人的体温为37。5摄氏度,术后第4天后病人体温平稳,未发生肺炎、伤口感染以及尿路感染。

4.有皮肤完整性受损的危险期  与病人手术后卧床、出汗较多有关。

(1)护理目标;病人皮肤清洁,感觉舒适,未出现皮肤破损等并发症。

(2)护理措施

1)保持床单位的清洁干燥,每日更换床单1次。

2)每日用热水擦洗2次,并予皮肤皱折处涂以扑粉。

3)予气垫床,枕部及骶尾部垫气圈,加强翻身,骨突处予红花油按摩。

4)保持较好的温湿度,室温在20摄氏度左右。

5)观察皮肤情况,特别是双侧手术伤口的保护,防止头顶部头皮血肿处皮肤破损。

(3)护理评价;病人皮肤清洁、干燥、未出现皮肤感染及压疮等并发症,手术伤口I/甲愈合。

5.自理缺陷害  与病人手术创伤大,术后早期昏迷,中期及后期身体虚弱,无法进行日常生活自理有关。

(1)护理目标;病人在护士及家属的协助下,达到部分至全部生活自理。

(2)护理措施

1)手术后初期,病人昏迷,提供病人全部补偿护理系统,做好皮肤、头发、口腔护理及各种引流管的护理,加强翻身拍背,给予流质饮食。

2)了解病人每日活动及自理能力受限程度。

3)术后2小时拔除气管插管后,病人神志转清,向病人及家属说明早期活动的重要性,并帮助病人活动膝关节、肘关节、握拳等,尽早恢复功能。术后第4天,协助病人从床上坐起,术后第6天协助病人下床活动。

(3)护理评价;术后不同时期,根据病人的病情,采用不同的护理系统,为病人提供护理,出院时,病人生活基本自理。

6.疼痛   与气管插管拔除后咽喉疼痛及术后伤口疼痛有关。

(1)护理目标;病人疼痛减轻,耐受程度提高,能掌握一些减轻疼痛的技巧。

(2)护理措施

1)倾听病人主诉,评估疼痛原因及疼痛程度。

2)保持室温20摄氏度,湿度50%-60%,环境安静舒适。

3)术后第3天起进食微冷、软、滑的流质饮食,以及清凉喉片,以减轻咽喉部疼痛。

4)每日2次雾化吸入,连续3天,使咽喉部红肿尽快消退。

5)避免压迫头部伤口,受压部位予气圈减压,以减轻伤口压痛。

6)各类操作尽量轻柔。

(3)护理评价:病人能耐受伤口疼痛。

7。知识缺乏与术后康复知识缺乏有关。

(1)护理目标 :病人能了解康复知识的内容,并能主动进行康复训练。

(2)护理措施

1)与病人交谈,了解病人的心理顾虑,鼓励病人树立战胜疾病的信心,保持愉快的心情。

2)鼓励并指导病人进行适当的活动,先在床上活动,协助下床活动,以后可进行一些力所能及的家务及体育活动,如扫地、烧水、打太极拳、散步等。

3)给予均衡饮食,同时注意饮食的色、香、味以增进食欲。

4)嘱病人继续服用抗癫痫药物,定期门诊随访,并告之病人专科门诊时间,以免病人来回奔波。

(3)护理评价:病人能按照指导进行康复锻炼。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

病例三  食管癌病例              

 

患者:周某,男性,56岁,已婚,农民,因进行性吞咽困难半年,于2009年10月2日入院。

【病史】

病人自诉半年前无明显诱因进食后有梗阻滞停感,无返酸及呕吐,此后进食后梗阻感日渐加重,仅能进食半流质,胃镜检查发现食管中段有新生物,活检病理学检查证实为鳞癌,为进一步治疗收入院。

病人平时喜快食、热食,每日吸烟20支,有30年吸烟史。

【体格检查】

病人神志清晰,精神好,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,两肺呼吸音清,hr:80次/min,律齐,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(—),肠鸣音正常。

【辅助检查】

1.GI    示食管中段癌。

2.胸部CT  示食管中段占位性病变。

3.胃镜  示食管中段癌,病理报告为鳞癌。

【医疗诊断】

食管中段癌。

【住院经过】

病人入院后在完善各项检查和术前准备后,于2009年10月9日在全麻下行食管中段癌根治术、食管—胃弓上吻合术。术后给予禁食、静脉营养支持、抗生素、止血药物治疗,心电监护,注意生命体征和病发症观察,加强生活护理,疼痛护理,饮食护理,胃管护理,胸腔引流管护理,导尿管护理及术后康复知识的宣教等一系列治疗和护理措施。病人术后恢复良好,生命体征平稳,病人于术后3d拔除导尿管后自行解尿,于术后4d拔除胃管后进食,于术后4d拔除胸腔闭式引流管,于术后12d伤口拆线,伤口愈合好,未发生任何并发症。于术后23d出院。

 

【护理】

(—)手术前护理

1. 营养失调   与病人因进行性吞咽因难半年而营养不良相关;病人表现为体重下降近10kg,消瘦。

(1)护理目标:病人营养状况得到改善。

(2)护理措施

1)指导病人进食高热量、高蛋白质、丰富维生素的半流质饮食;告诉病人,食物的温度不可过热,避免进食辛辣等刺激性的食物,以免刺激食管粘膜,进食应细嚼慢咽,以利吞咽。

2)静脉适当补液,维持水、电解质平衡。

(3)护理评价:病人手术前进食半流质饮食,同时提供静脉营养支持,营养状况得到改善表现为体重无明显下降,能适应手术。

2.知识缺乏  与病人对术前各项检查、手术与麻醉方式、术前准备等知识不了解相关;病人表现为向医护人员和别的病人打听有关手术消息。

(1)护理目标:病人对手术的知识能了解;对术前准备能配合,了解术后注意事项

(2)护理措施

1)向病人介绍手术前各项检查项目意义和配合方法。

2)讲解手术与麻醉的方式及病人的配合,术后可能出现的不适、并发症及注意事项。

3)做好术前准备:①皮肤准备;②保持口腔清洁卫生;③呼吸道准备:病人有长期吸烟史,力劝病人戒烟、加强排痰、使用抗生素控制呼吸道感染;训练病人有效咳嗽、咳痰和腹式深呼吸,预防术后肺炎、肺不张;④胃肠道准备:术前3d进流质饮食,术前禁食12h,术日晨置胃管。

(3)护理评价:病人经上述措施后,能了解手术知识并能配合完成术前准备,10月9日顺利进行手术。

 

(二)手术后护理

1.低效型呼吸型态   与病人行食管—胃吻合术,由于胃拉入胸腔,使肺受压,肺扩张受限;伤口疼痛、身体虚弱使咳痰无力相关;病人表现为不敢用力咳痰,体温稍高,呼吸急促,主诉有痰不易咳出。

(1)护理目标:病人能进行有效的咳嗽,咳痰;呼吸平稳,呼吸道通畅;无肺炎、肺不张发生。

(2)护理措施

1)协助病人取半卧位,使病人感到舒适,有利于呼吸。

2)术后1d每隔1~2h协助病人翻身,鼓励病人深呼吸5~10次,然后浅咳将痰咳到咽部后,再用力将痰咳出。拍背:用力适度,避开切口,自下而上,自外而内叩击背部3~5

3)雾化吸入,每次20min,每日2次,帮助病人按压切口排痰。

4)按雾吸氧,监测血氧饱和度。

(3)护理评价:病人在医护人员协助下能进行有效的咳嗽、咳痰,生命体征趋向平稳,无肺炎、肺不张发生。

2. 疼痛  与组织创伤,切口疼痛,放置胸腔引流管、胃肠减压引起的疼痛相关;病人表现为手抚伤口,眉头紧缩,出冷汗,主诉伤口疼痛,拒按胸部伤口。

(1)护理目标:经应用镇痛剂后,病人疼痛减轻并掌握减轻疼痛的技巧。

(2)护理措施

1)倾听病人主诉,评估疼痛的程度。

2)妥善固定胸腔引流管、胃肠减压引流管,保持引流管通畅,避免由于引流管移动、牵拉所引起的疼痛。

3)护理操作尽量轻柔,在进行使疼痛加重的操作前(咳嗽、排痰、换药等)应从硬膜外止痛泵追加镇痛剂剂量,以减轻病人疼痛。

4)观察病人使用止痛泵的效果,注意止痛药物的副作用。

5)为病人创造安静、舒适的环境,术后后期采用非药物措施减轻疼痛,如听音乐、分散注意力、松弛疗法等。

(3)护理评价:病人使用硬膜外止痛泵后疼痛减轻,于术后第3d拔除硬膜外止痛泵;因病人不能自行解尿,仍保留导管尿管。

3.尿潴留   与病人为全麻术后,不习惯卧床排尿,使用硬膜外止痛泵副作用相关;病人表现为腹胀,不能自行解尿,触诊膀胱充盈。

(1)护理目标:病人能排空膀胱内的尿液。

(2)护理措施

1)让病人听流水声或温水冲会阴。

2)按摩膀胱,增加膀胱内的压力,同时可使尿道括约肌放松。

3)因上述诱导方法无效,行导尿术留置尿管。

4)保持导尿管引流通畅,避免扭曲、受压、堵塞。

5)预防感染,用1:1000苯扎溴铵清洁尿道口,每日2次,每日更换引流袋。

6)拔除导尿管前训练膀胱舒缩功能,定时夹管,防止排尿功能障碍。

(3)护理评价:病人予保留导尿,每日做好导尿护理,于术后3d拔除导尿管后自行解尿,无感染发生。

4.有胸腔闭式引流失效的可能  与引流管扭曲、受压致引流管堵塞,血块堵塞胸管使引流不畅,引流管脱出或被拔出致引流失效有关。

(1)护理目标:病人胸腔闭式引流能维持有效性。

(2)护理措施:参见第二十三章第三节

1)保持管道的密封和无菌,若引流管脱出或连接处脱落,做好紧急处理。

2)有效体位:置病人于半卧位,有利于呼吸和引流,鼓励病人进行咳嗽和深呼吸运动,有利于痰液排出。

3)维持引流通畅,检查水柱波动情况,必要时让病人做深呼吸或咳嗽。

4)妥善固定。

5)观察引流液的色、质、量,并准确记录。

(3)护理评价:病人在引流期间,引流管通畅,无意外发生,于术后4d拔除胸管。

5.营养失调  与手术应激导致分解代谢增加;手术持禁食、胃肠减压有关。

(1)护理目标:病人逐步恢复正常饮食,营养状况得到改善。

(2)护理措施

1)禁食期间给予病人静脉营养支持。

2)拔除胃管后,饮食自少量饮水起,至半量流质、全量流质、半流质,直至普食。

3)给予高蛋白质、高维生素、少渣饮食,避免进食生、冷、硬食物,观察进食后有无梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等。

4)食管胃吻合术后,嘱病人少量多餐,防止进食过多、速度过快,避免睡前、躺着进食,进食后慢走或端坐半小时,防止返流,裤带不宜系得太紧,进食后避免有低头弯腰的动作。

(3)护理评价:病人术后4d 拔除胃管后即进少量水,后进流质、半流质饮食,出院前过渡到软食,无不适,营养状况得到改善。

6.潜在的并发症    吻合口瘘与吻合可能存在供血不足;手术缝合时吻合口张力太大;吻合口周围感染有关。

(1)护理目标:病人未发生吻合口瘘。

(2)护理措施

1)向病人及家属讲解发生吻合口瘘的原因、临床表现及预防措施。

2)向病人说明术后禁食的重要性,并指导病人正确的进食方法。

3)保持持续有效的胃肠减压,预防吻合水肿及吻合瘘的发生。

4)做好胸腔闭式引流的护理,彻底排出胸腔积液,防止胸腔感染。

5)加强抗感染治疗及静脉营养支持。

6)严密观察生命体征及胸痛情况。

(3)护理评价:病人了解有关并发症知识,术后未发生并发症。

7.知识缺乏   与病人以前未经历过手术,对术后康复知识缺乏有关。

(1)护理目标:病人能掌握康复有关知识。

(2)护理措施

1)指导病人保持良好的心理状态,树立战胜疾病的信心。

2)指导病人进行适当的活动,掌握活动量,避免疲劳,保证充分睡眠。继续患侧上肢功能锻炼,半年内勿提重物。

3)指导病人合理进食,进食原则少量多餐,由稀到干,食量逐增加,注意观察进食后的反应,避免刺激性食物,避免进食过快过量及过硬质食物,质硬的药片可碾碎后服用,以免导致吻合口瘘。

4)预防感染,注意口腔卫生,做深呼吸、有效咳嗽和排痰。预防肺部并发症的发生。

5)定期复查、坚持继续治疗,如化疗、放疗等。

(3)护理评价:病人了解并掌握了康复知识。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

病例四  乳癌病例

【病史】

患者:孙某,女性,45岁,已婚,教师,因右乳肿块8个月于2009年10月20日入院。

病人8个月前洗澡时无意中发现右乳外上象限有一黄豆大小肿块,无痛,质中,活动度可,未进行任何诊治;近2个月来,病人自觉肿块明显增大,已蚕豆大小,无痛,质硬,门诊B超示:“右乳实质性占位,考虑恶性肿瘤可能性大,”,为进一步诊治收治入院。

病人生母于15年前曾因右乳癌接受手术和化学治疗。                              

【体格检查】

病人神志清晰,焦虑不安,营养良好,微胖体型,全身皮肤粘膜无黄染,右乳外上象限可见一局限性皮肤 凹陷。该处扪及一约2.5cm× 2cm大小肿块,无触痛,质硬,表面不光滑,外形不规则,边界欠清,活动度欠佳;左乳无特殊;双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及。

【辅助检查】

1.胸片   两肺未见明显活动性病灶,余无特殊。

2.EKG    窦性心动过速。

3.B超   右乳外上象限见25mm×18mm低回声光团,形态不规则,侧方见声影,右乳实质性占位,考虑恶性肿瘤。肝脏未见占位性病变。

4.右乳肿块针吸细胞学检查见可疑恶性细胞。                                

【医学诊断】

右侧乳癌                                                                       

【住院经过】

病人入院后在完善术前各项检查和给予较充分的术前准备后(包括心理护理﹑有关疾病和手术方式介绍﹑病人手术前后的具体配合方法及其意义等),病人情绪较稳定,一般情况尚好。于2009年10月26日在硬膜外麻醉下行右乳肿块完整切除,术中病理报告为“右乳腺浸润癌”;随即在全麻下行右乳癌改良根治﹑即时作扩大背阔肌肌皮瓣乳房一期再造术。术后严密观察病人病情变化,尤其是生命体征的变化和伤口引流及愈合状况;给予持续吸氧﹑预防性应用抗生素﹑半卧位和静脉吗啡止痛;加强病人营养补充﹑心理护理﹑伤口及引流管护理﹑导尿管护理﹑生活护理﹑并发症预防和观察﹑术后康复指导等一系列治疗和护理措施;病人术后恢复良好,生命体征稳定,于术后第1d上午恢复饮食,当晚停止吸氧;术后第2d上午拔除导尿管后自行解尿;术后第8﹑10﹑11d分别拔除3根伤口引流管;术后第11d伤口拆线,愈合良好,病人无术后并发症。术后病理报告为“(右乳)导管浸湿癌,乳头、残腔及基地未见癌累及,腋下淋巴结7枚,其中2枚见有癌转移”。病人于术后第14d起实施CMF化疗,2009年11月16日出院,继续门诊治疗与随访。

【护理】

(一)手术前护理

1.焦虑   与被诊断为乳癌、担心疾病的预后等因素相关;病人表现为情绪急躁、偶尔哭泣、进食量少、心率增快、睡眠较差。

(1)护理目标:病人能正确对待疾病,使用有效的应对方式,焦虑减轻。

(2)护理措施

1)提供舒适的病房环境,减少不必要的外界刺激。

2)关心病人,鼓励病人诉说对癌症、即将接受治疗的感受,并发泄不良情绪。

3)告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的,协助病人使用以前成功的应对措施。

4)让病人了解真实的病情,以其母亲为例,说明乳癌的预后一般是比较好的,使病人树立信心,安心接受治疗。

5)帮助病人寻找可靠的心理支持系统。

(3)护理评价:病人焦虑程度明显减轻,表现为情绪较稳定,饮食量增加,心率减慢,睡眠改善。

2.知识缺乏  与对将进行的手术不了解、综合治疗的意义不明确和对医学信息的曲解有关。

(1)护理目标:病人能够正确描述乳癌相关治疗知识,主动配合完成术前准备,了解术后可能出现情况的应对方法。

(2)护理措施

1)向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项。

2)讲解手术方式,术中置管的作用,术后注意事项和配合要求。

3)告诉病人乳癌综合治疗的重要意义和具体治疗方法。

4)让病人有充分的时间询问问题,澄清其错误的观念,促进病人适应性反应。

5)做好术前的准备工作:①皮肤准备:包括乳腺改良根治术备皮范围和背部上至肩胛骨上缘,下至髂棘下5㎝,内侧至背部中线,外测至腋中线的皮肤;②教会病人有效咳嗽排痰的方法;③练习床上大小便等。

(3)护理评价:病人经上述措施后,理解乳癌治疗的方法,能主动配合完成术前各项检查和准备,于10月26日顺利进行手术。

(二)手术后护理                                                              

1.有体液不足的危险  与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。

(1)护理目标:病人保持体液量平衡,表现为血压和心率平稳,尿量>30ml/h.

(2)护理措施

 1)评估病人体液状况及术后有无出血,包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况,血压和心率,出入水量,伤口敷料及其引流量等。

 2)病人术后若有出血倾向,应及时通知医生,共同处理。

3)根据医嘱给予静脉输液,并根据病情需要,及时追加液体输入量。

2.疼痛   与手术所致的组织创伤、胸背部手术切口疼痛、伤口引流管和导尿管的移动和牵拉有关。

(1)护理目标:通过应用镇痛剂,病人疼痛减轻。

(2)护理措施

1)协助病人采取相对舒适的半卧位。

2)术后早期通过静脉麻醉泵止痛,剂量根据病人个体耐受力而定。

3)再进行加重疼痛的操作,如换药前可适量增加镇痛药剂量,以减轻病人的疼痛。

4)病人咳嗽排痰时,应协助用双手按压伤口,避免伤口震动引起疼痛。

5)妥善固定伤口引流管和导尿管,保持引流管通畅,避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。

6)观察病人使用镇痛剂的效果,其次是镇痛剂所带来的副作用,如呼吸、循环的抑制。

(3)护理评价:病人术后经静脉吗啡止痛后,疼痛明显减轻。                         

3.有伤口引流管引流失效的可能  与引流管内可能无负压、引流管脱出或被拔出致引流失效有关。

(1) 护理目标:病人伤口引流管保持持续负压吸引状态,伤口愈合好。         

(2)护理措施

1)妥善固定腋窝、背下内侧和外测3根伤口引流管,分别接负压引流瓶引流。

2)各引流瓶均保持有效负压状态,以保证引流通畅。

3)密切观察引流液色、质、量,及时发现出血倾向,并分别在各引流瓶上做好标记,正确记录各引流瓶引流情况。

4)注意无菌操作,保持各引流装置呈无菌状态。

5)在伤口引流时,除密切观察伤口愈合情况外,发现血块堵塞引流管时需及时挤压或更换。                                                                    

(3)护理评价:病人伤口引流期间,引流管能保持有效负压状态,引流量逐渐减少,引流液颜色由暗红色转为淡黄色,于术后第8﹑10﹑11d分别拔除3根伤口引流管,伤口无感染,愈合好。

4.自立缺陷  与病人接受胸背部大手术、日常生活不能自理有关。

(1)护理目标 :通过三种护理活动即全部补偿系统、部分补偿系统和教育支持系统,病人逐步恢复自理,无术后并发症发生。

(2)护理措施

1) 注意病人的生活照料,加强头发护理、口腔护理、皮肤护理,给予雾化吸入,协助咳嗽排痰等,以防止术后并发症。

2)留置导尿管期间,做好导尿管的护理,防止逆行性感染。

3)加强病情观察,以早期发现可能产生的并发症。

4)鼓励并协助病人早期活动,并逐步增加活动量。

(3)护理评价:病人术后得到悉心护理,自理能力逐步恢复,术后第4d开始下床活动,未发生任何并发症。

5.知识缺乏  与病人缺乏术后自我护理的经验和对今后治疗了解甚少有关。

(1)护理目标: 病人自我护理的方法和今后治疗的注意事项。

(2)护理措施

1)知道病人保持良好的心理状态,继续注意营养的补充,以利身心两方面的全面康

2)指导病人患侧上肢适当地进行功能锻炼,防止瘢痕收缩影响肢体功能。避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体。

3)告诉病人轻轻清洗愈合创面后,用柔软毛巾吸干,涂冷霜于皮肤表面,可防止皮肤干燥脱屑。

4)在病人可以耐受的情况下,恢复所有活动,并逐步增加活动量。

5)化疗期间,应定期复查血象,并注意有无其他药物不良反应,如胃肠道反应、脱发等。告诉病人不良反应时暂时的,鼓励病人坚持治疗与与门诊定期随访。

6)教会病人乳房自查技巧,要求病人每月做一次健侧乳房自检;同时告诉高危人群(病人姐妹)应每月自检乳房一次,发现异常,及时诊治。                              

(3)护理评价:病人和其姐妹接受以上指导, 并掌握乳房自我检查的方法。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

病例五  肠梗阻病例    

 

患者:曹某,女性,62岁,已婚,退休工人。因腹胀伴排便困难1周余,于2009年4月22日急诊入院。    

【病史】

病人于2009年4月14日起自觉腹胀,不伴腹痛、发热、恶心、呕吐等不适。自4月15日起停止排便,且腹胀进一步加重,为进一步诊治收治入院。病人既往无手术史。           

【体格检查】

 全身情况:病人神志清,表情痛苦,体型中等。T:37.5℃;P:88次/min;R:20次/min;BP:14/10kPa(105/70㎜Hg). 腹部检查:全腹膨隆,腹部张力较高,未见肠型及蠕动波。未扪及包块,无压痛及肌紧张。叩诊呈鼓音,无移动性浊音。肠鸣音低。

【辅助检查】

1.实验室检查  RBC:4.27×1012/L,WBC:17.8×109/L,N:0.884.

2.腹部平片   肠腔明显扩张并可见液平。

3.外院钡剂灌肠   结肠不完全性梗阻

4.纤维结肠镜   距肛缘30㎝处有肿块完全堵住肠腔。

5.B超   肝胆未见异常。

【医学诊断】

术前: 结肠不完全性梗阻. 术后:降结肠癌。

【住院经过】

病人在急诊予胃肠减压、输液后收治入院。此时,病人心理较焦虑,对疾病及治疗的相关知识了解甚少。入院后给予热情接待并用通俗易懂的语言介绍有关知识,继续禁食、输液,密切观察病情变化,并积极进行术前准备。于2009年4月23 日15时在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查、降结肠癌根治术。术后密切观察病人的生命体征变化和伤口渗血情况;给予禁食,静脉输液应用抗生素及保持水、电解质平衡,提供肠外营养支持;保持胃肠减压及留置导尿管的通畅,并做好导管护理;给予心理护理,协助生活护理,指导病人术后早期活动;同时加强并发症的预防和观察。病人术后生命体征平稳,恢复良好,导尿管与术后第3d拔除,能自行解尿;术后第4d肠蠕动恢复,拔除胃管,进食流质后无不适,术后第6d起进食半流质。病人各项实验室检查正常,伤口愈合佳,心情愉快,接受康复指导后于5月3日出院。

【护理】

(一)手术前护理

1.焦虑   与病人发病1周余,对疾病担忧及首次住院,不适应医院环境、制度有关。

(1)护理目标:病人对疾病由一定的了解,适应病人角色的转变,焦虑减轻。

(2)护理措施

1) 热情接待病人,妥善安置床位,固定好胃管,保持输液通畅,使病人有安全感。

2) 适时介绍医院环境和制度,如床头铃的使用。介绍主管医生、护士及同室病友,让病人尽快适应环境。

3) 加强与病人及家属的沟通,用通俗易懂的语言介绍与疾病相关的知识,在各项检查前做好解释工作,取得病人及家属的理解和配合。

(3)护理评价:病人基本完成角色改变,焦虑情绪减轻。对疾病有一定的了解积极配合治疗。

2.有病情变化的可能   与病人经非手术治疗无效,疾病及加重有关。

(1)护理目标:及时发现病情变化,采取积极的治疗措施。

(2)护理措施

1)观察记录胃肠引流液的色、质、量,注意有无血性液体出现。

2)倾听病人主诉,观察腹痛、腹胀有无缓解或加重,并进行腹部检查。

3)准确测量病人的体温、脉搏、呼吸和血压,如有异常及时与医生联系。

4)及时了解病人各项实验室检查和辅助检查的结果

5)经静脉补充营养,维持水、电解质平衡。

(3)护理评价:病人生命体征基本平稳,腹胀未缓解,必须采取手术治疗,各项检查无手术禁忌证。

3.知识缺乏   与病人从未经历过手术,对手术的相关知识了解较少有关。

(1)护理目标:病人对手术过程有一定的了解,能配合术前准备。

(2)护理措施

1)讲解手术的必要性,取得病人的理解。

2)做好手术前准备:皮肤准备,血标本采集,取下义齿,更换清洁衣裤等。

3)介绍麻醉方式、手术的大致过程及手术后可能出现的不适和并发症,教会病人有效咳嗽、咳痰方法,注意口腔卫生和早期下床活动等。

(3)护理评价:病人对手术的相关知识有所了解并积极配合完成术前准备,于4月23日进行手术。                                                                

(二)手术后护理

  1.健康维护能力下降   与手术创伤、术后留置静脉插管、胃管、导尿管有关。

(1)护理目标:病人生命体征平稳,体位合适,皮肤完整,各导管无滑脱。

(2)护理措施

1)每30min测一次血压、脉搏、呼吸直至平稳。

2)密切观察伤口的渗血情况,有异常及时与医生联系。

3)观察病人的神志、体温并及时记录。告知病人及家属手术后因创伤等反应可出现发热,避免不必要的紧张。

4)准备好平整舒适的床单位,给病人安置合适的体位,以免局部受压。

5)观察静脉输液有无红肿、渗出并保持通畅。

6)妥善固定好各导管,以免翻身或更换衣裤时滑脱。

(3)护理评价:病人神志清,生命体征平稳,体温呈下降趋势。伤口无渗血。病人能自动改变体位,皮肤完整。各引流管固定妥当。

 2.体液不足的危险   与手术、禁食、持续胃肠减压丢失大量体液有关。

(1)护理目标:病人出入水量平衡,尿量正常、无脱水症状,各项检验在正常范围

(2)护理措施

1)保持静脉输液的通畅,及时补充机体所需液体量。

2)准确记录24h出入水量。胃肠引流量较多应及时处理。

3)监测病人血压和心率,注意病人的出汗情况,观察病人有无口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水症状。

4)正确采集血标本,随访病人的血细胞比容、电解质等。

(3)护理评价:病人血压和心率稳定,无脱水症状。出入水量基本平衡,无体液不足发生。

 3.有引流失效的可能   与胃管堵塞、扭曲有关。

(1)护理目标:病人胃肠减压引流通畅,无恶心、呕吐,腹胀减轻或消失。

(2)护理措施

1)经常巡视病房,保持胃管通畅和减压装置的有效负压。

2)妥善固定胃管,留有一定的长度,以免翻身或活动时胃管脱出。

3)注意引流的色泽、性质和引流量,并正确记录。

4)密切观察病人肛门排气情况,注意腹胀有无好转。

(3)护理评价:病人置胃管期间引流通畅,无恶心、呕吐。术后第4d肠蠕动恢复,拔除胃管。                                                                       

4.低效性呼吸型态   与腹部切口疼痛、腹胀使膈肌抬高,影响肺膨胀及应用自控止痛泵有关。

(1)护理目标:病人能进行有效地咳嗽、咳痰,呼吸平稳,呼吸道通畅。

(2)护理措施

1)床头抬高30°,病人取半卧位,减少腹壁张力,减轻伤口疼痛,同时使膈肌下降,改善呼吸。

2)鼓励病人做深呼吸后有效咳嗽、咳痰,咳嗽是用手按压腹部伤口,以减少震动引起的疼痛。

3)每日给予雾化吸入2次,协助病人翻身拍背,使痰液松动易于咳出,保持呼吸道通畅。

(3)护理评价:病人痰液较多,在医护人员帮助下能咳嗽、咳痰,呼吸型态正常。

 5.舒适状态改变   与留置胃管、伤口疼痛、肠蠕动未恢复,略感腹胀有关。

(1)护理目标:病人咽喉部无疼痛,伤口疼痛减轻,腹胀缓解,休息睡眠正常。

(2)护理措施

1)每日给予雾化吸入和置管鼻腔滴石蜡油,减少胃管对鼻粘膜和咽喉部的刺激。

2)应用止痛泵,使病人有充分的休息恢复体力。观察止痛剂的效果和可能发生的副作用。

3)做好晨晚间护理,为病人创造安静、舒适的环境,主动关心病人,减轻病人的心理压力。

4)用芒硝敷于腹胀明显处。

5)鼓励病人早期下床活动。

(3)护理评价:经上述护理措施后,病人无明显咽喉部疼痛,伤口疼痛减轻。术后第4d起能下床活动,腹胀缓解。

 6.有感染的危险   与腹部伤口、留置尿管有关。

(1)护理目标:手术后72h体温逐步恢复正常,伤口无红、肿、热、痛。导尿管拔除后排尿正常。

(2)护理措施

1)密切观察病人的体温变化。

2)遵医嘱合理使用抗生素。

3)及时更换伤口敷料,观察伤口愈合情况。

4)每天2次做好导尿管护理,更换引流袋时注意无菌操作。

   (3)护理评价:病人体温逐步恢复正常。导尿管于术后第3d拔除,能自行排尿,尿色清。术后第8d拆线,伤口愈合好。                                                 

7.康复知识缺乏   与病人未经历过手术,没有获得相关知识有关。

(1)护理目标:病人能说出相关康复知识的内容。

(2)护理措施  

1)指导病人注意休息,适当的户外活动,劳逸结合,逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。

2)指导病人合理进食,摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食,有利于伤口愈合。初起少量多餐,从流质、半流质过渡到正常饮食。

3)淋浴时注意伤口局部保护。

4)如再次出现腹痛、腹胀等情况应及时就诊。

5)继续化学治疗,告诉病人化疗期间可能出现的不良反应。鼓励病人坚持定期门诊随

(3)护理评价:病人接受以上指导并能掌握。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

病例六 急性梗阻化脓性胆管炎病例   

 

患者:黄某,女性,47岁,已婚,工程师,因右上腹剧痛伴寒战、高热2d,皮肤黄染1d,于2008年9月20日入院。

【病史】

病人2d前无明显诱因下突发右上腹持续性绞痛、阵发性加剧,并向右肩部放射,伴恶心、呕吐,发病3h后,感畏寒、高热,体温达40℃,次日皮肤发黄,食欲减退,便秘、尿少、色深,既往史无特殊。

【体格检查】

病人神志清楚、精神委靡,紧张不安,皮肤、巩膜黄染。T:39.6℃;HR:96次/min,律齐;R:22次/min;BP:14.7/IOkPa(110/75mmHg)。两肺(-),腹平坦,右上腹有压痛,反跳痛可疑,无腹肌紧张,肠鸣音减弱,移动性浊音(-)。

【辅助检查】

   1.血常规   WBC:19.6×1099/L,N:0.83;RBC:3.0×1012/L

2.B超   胆囊多发结石,胆总管扩张。

【医学诊断】

1胆囊 结石,胆总管结石可能(2008年9月20日)。

2急性梗阻性化脓性胆管炎(2008年9月22日)。

【住院经过】

病人入院后,给予解痉、抗感染、改善凝血功能等治疗,完善各项检查,动态观察病程演变,病情无明显好转。入院第3d中午,血压下降达10.7/5.33kPa (80/40mmHg),体温39.7℃。经急症术前准备(包括心理护理,术前常规准备),当天在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除、胆总管切开取石减压、“T”管引流术。术后继续抗感染治疗,禁食、补液,使用药物止痛,保证休息和睡眠,给予半卧位,心理生活护理,康复指导,“T”管和保留导尿管护理。病人恢复顺利,生命体征平稳,胆汁引流通畅,术后第3d,肠蠕动恢复,开始进半流质饮食,拔除导尿管后病人可自行排尿,术后第9d切口拆线,愈合好,无并发症。术后第11d带“T”管出院,经“T”管造影,证实胆总管通畅后,术后第18d病人来院拔除“T”管。

 

【护理】

(一)手术前护理

1焦虑   与病人病情危重,不了解手术治疗情况,担心疾病预后以及康复的艰巨性等因素有关;病人表现为紧张不安,偶尔叹息,睡眠较差。

(1)护理目标;病人能正视不良心理,学会自我调节、自我适应。

(2)护理措施

1)加强护患沟通,建立相互信赖的良好关系,促进病人的适应性反应。

2)提供舒适的环境,使病人尽早适应生活起居的改变。

3)讲解有关疾病、治疗及护理的知识,手术治疗的必要性,康复的过程,鼓励病人配合。

4)鼓励亲属朋友探望,营造愉快的氛围。

5)给予病人物理降温的措施。

(3)护理评价:病人的焦虑有所改善,表现为情绪稳定。

2.体温过高   与病人存在胆道感染有关;病人表现为畏寒、发热、脉搏快。

(1)护理目标:病人体温达到治疗要求,因高热引起的不适得到缓解。

(2)护理措施

1)用冰袋等方法物理降温,减轻病人因高热引起的不适。

2)动态观察体温变化。

3)鼓励病人自理以保证口腔的清洁,做好皮肤护理。

4)按医嘱正确使用抗生素,注意对不良反应的观察。

5)做好静脉输液的护理,纠正体液失衡。                 

(3)护理评价:病人因高热引起的不良心理和不适有所减轻,因原发灶未去除,感染未完全控制,体温没有达到治疗要求。

3.手术耐受力低下   与禁食和严重感染时的分解代谢亢进使病人发生营养失调(低于机体需要量);梗阻性黄疸导致凝血功能障碍;感染性休克造成有效循环血量不足;高热引起机体脱水等因素有关。

(1)护理目标:病人得到较充分的术前准备,尽可能提高对手术的耐受力。

(2)护理措施

1)血压不稳的情况下,安置病人于平卧位。

2)告诉病人须禁食。

3)通过静脉输液抗感染、扩充血容量和纠正水电解质紊乱,做好输液护理。

4)根据医嘱肌肉注射维生素K1,纠正凝血功能障碍。

5)进行皮肤、口腔护理和物理降温工作。

(3)护理评价:病人得到了较充分的术前准备,由于病情未得到控制,入院第3d行急症手术。

4.知识缺乏   与病人不具备有关胆道疾病、麻醉、手术治疗、术前各项检查和准备的配合等方面的知识有关。

(1)护理目标:病人对所患的疾病有一定的了解,认识到手术治疗的必要性,积极配合各项术前准备工作,学会一些缓解术后不适的方法。

(2)护理措施

1)对病人简要介绍胆道疾病和手术治疗方面的知识。

2)告诉病人各项术前检查和准备工作的目的,要求配合。

3)做好急症病人术前护理工作:禁食,禁水,禁用止痛药,禁灌肠,禁用泻药;皮肤准备、备血、药物过敏试验、麻醉前用药等。

4)解释术后3d内可能出现的不适,教会病人一些简单的处理方法,如在咳嗽时怎样保护切口以免加重疼痛。

(3)护理评价:病人能配合术前准备,学会了一些缓解术后不适的方法。

(二)手术后护理

  1.舒适改变   与病人发生切口疼痛、尿潴留有关。

(1)护理目标:病人切口疼痛减轻,尿潴留解除,并学会自我缓解疼痛的方法。

(2)护理措施

1)血压平稳后安置病人于半卧位,目的是放松腹肌,减轻切口疼痛。

2)耐心倾听病人有关不适的主诉,注意观察使用止痛剂后的效果和不良反应。

3)手术后期,具体指导病人采用松弛法、想象法、听音乐等措施缓解疼痛。

4)各种护理操作动作要轻柔,搬动病人或进行引流护理(“T”管和导尿管)时,防止牵拉引流管引起疼痛。

5)帮助病人改变体位、按摩、热敷,促进排尿。

6)按无菌操作导尿。

7)做好留置导尿管护理。

(3)护理评价:病人应用止痛剂和一些缓解疼痛的方法后,切口疼痛减轻,休息、睡眠良好;经保留导尿,病人尿潴留解除,术后第3d拔除导尿管后可自行排尿。

2.营养失调(低于机体需要量)  与严重的胆导感染、手术创伤、术后禁食等因素有关;病人表现为消瘦、贫血、疲乏。

(1)护理目标:病人逐步恢复正常饮食,营养改善,体重恢复。

(2)护理措施

1)禁食期间,做好静脉输液护理维持营养需要。

2)开始进食半流质时,按病人口味,提供鸡粥、牛肉汤面、麦片粥等。

3)开始进普食时,要求低脂肪、高蛋白、丰富维生素,保证能量摄入,告诉病人低脂饮食的目的,根据病人口味,推荐黄瓜、番茄、牛肉、豆制品等。

(3)护理评价:病人理解饮食调节对康复的重要性,并能做到合理进食。术后第3d开始进半流质,术后第5d该为低脂普食,进食后无不适,出院前营养状态得到改善,体重下降得到控制。

3.知识缺乏   与病人及家属不了解胆道疾病的预防、饮食调节、“T”管引流等方面的知识有关。

(1)护理目标:病人及家属掌握康复、保健知识,学会“T”管引流的护理。

(2)护理措施

1)告知病人合理饮食、定时进餐的重要性,以胆道疾病对饮食内容的要求。在住院期间具体指导并协助病人对食物的选择。

2)劝告病人出院后劳逸结合,适当参加运动。

3)指导病人和家属如何在家中做好“T”管引流的护理工作。要求手术后2~3周来院准备拔除“T”管。

4)告诉病人一旦出现腹痛、发热、黄疸等情况要及时就医。

(3)护理评价:病人及家属学会了“T”管护理技术,掌握了有关胆道疾病的知识,术后第11d带管出院。在家中恢复顺利,经“T”造影证实胆总管畅通后,于术后18d再入院拔管。

 

 

病例七   急性出血坏死性胰腺炎病例

 

患者:张某,男性,43岁,已婚,工人,因右上腹痛4d,加剧3h,于2000年2月20日急诊入院。

【病史】

病人4d前在暴饮暴食后出现中上腹部绞痛,1h后呈持续性,并向腰背部放射,束带感,伴腹胀,外院检查血淀粉酶7230u/L,B超示“胆囊炎,胰腺炎”,经禁食、胃肠减压、补液后,腹痛好转。3h前,病人自觉右上腹剧痛,伴腹胀、发热。CT示:腹腔积液,胰腺肿大,局灶坏死,非胆源性胰腺炎。为进一步诊治急诊入院。

病人既往有中上腹隐痛史数月,自认为“胃病”未作特殊处理。

【体格检查】

病人神志清晰,紧张痛苦,急性面容,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。T:38℃;HR:96次/min,律齐;BP:15.5/10.5 kPa(116/79㎜Hg);R:25次/min,两肺呼吸音清。腹稍膨隆,右下腹、右侧腰部有瘀斑,上腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及,墨菲征(-),移动性浊音(+),肠鸣音1次/min。

【辅助检查】

1.B超(2月16日)胆囊炎,胰腺炎。

2.血常规(2月16日)WBC:21.9×109/L,N:0.881.

3.血淀粉酶(2月16日)7230u/L(正常值330u/L)。

4.CT检查(2月20日)腹腔积液,胰腺肿大,局灶坏死,非胆源性胰腺炎。

5.血常规(2月20日)WBC;9.7×109/L,N:0.804。

6.血淀粉酶(2月20日)250u/L(正常值330u/L)。

【医学诊断】

   急性出血坏死性胰腺炎。

【住院经过】

病人入院后经急诊检查和手术前准备后(包括心理护理、禁食、胃肠减压、补液、止痛、有关疾病知识、手术方式及手术前后配合方法介绍等),病人焦虑减轻,生命体征平稳,于2000年2月20 日入院当天急诊在全麻下行剖腹探查术,胆囊切除术、空肠造瘘术,腹腔引流术。术中见腹腔内有中等量咖啡色渗液,胰腺广泛出血坏死,后腹膜、小肠系膜根部广泛出血坏死,大小网膜广泛多处皂化斑。术后第2周起,病人体温波动于36.7~39℃之间,于第一次术后26d在全麻下行胰腺坏死灶清除术,腹腔引流术。两次术后分别严密观察病情变化、吸氧、呼吸机补助呼吸,禁食、TPN及肠内营养支持,给予抗生素、止血药物预防感染和出血;给予双套管冲洗引流、胆囊造瘘管引流、保留导尿第一系列治疗和护理。病人病情稳定,于第二次术后第2d停用呼吸机,第3d拔除导尿管后自行解尿,第6d停止吸氧,呼吸平稳,20次/min,第24d拔除空肠造瘘管,第56d置乳胶管行腹膜后脓肿引流术,第58d拔胆囊造瘘管,第68d双套管,第81d拔除乳胶管,形成窦道。病人生命体征平稳,腹部症状消失,精神、食欲好,于6月27日出院。

【护理】 

(一)手术前护理

1.焦虑   与病人病情加重,疼痛剧烈,对疾病担心、对手术不了解等因素想关;病人表现为情绪紧张,面色潮红,出汗,脉搏加快,易怒。

(1)护理目标:病人能采取有效的方法减轻焦虑。

(2)护理措施

1)工作要认真、负责、严肃,以获得病人的信赖,建立良好的护患关系。

2)加强与病人的沟通,耐心解答病人的问题,鼓励病人发泄。讲解胰腺炎的知识,手术的必要性,手术前后的具体配合方法。消除病人对手术的顾虑,增强对疾病治疗的信心。

3)病人胰腺已发生出血坏死,应将手术的危险性及术后可能发生的并发症告知家属,并鼓励家属安慰病人,以消除其不良情绪。

(3)护理评价:经上述护理措施后,病人焦虑情绪减轻,紧张情绪有所缓解。

2.舒适改变   上腹剧痛与胰腺及周围组织炎症刺激相关;病人表现为表情痛苦,强迫体位,呻吟。

(1)护理目标:病人耐受程度提高,疼痛减轻。

(2)护理措施

1)密切观察病情变化,疼痛的性质、部位和程度。

2)禁食、胃肠减压引流,以减轻对胰腺的刺激,抑制胰腺的分泌。

3)根据医嘱给予善得定抑制胰腺分泌,用药后观察药物效果。

4)协助病人变换体位,将膝盖弯曲靠近胸部以缓解疼痛,按摩背部,增加舒适感。

5)做好急诊术前准备工作,包括备皮、配血、做药物过敏试验及麻醉准备。

(3)护理评价:给予上述护理措施后,病人主述疼痛较能耐受,经必要的术前准备后,于入院当天顺利进行手术。

(二)手术后护理

1.有体液不足的危险   与大量体液丢失在胰床周围、腹腔、胃肠道内;频繁呕吐;禁食和胃肠减压有关。

(1)护理目标:病人生命体征维持在正常范围内,水、电解质保持平衡,无休克发生。

(2)护理措施

1)记特别护理记录单,密切观察生命体征、意识状态、皮肤黏膜状况、伤口渗液、引流管引流量,准确记录24h出入水量水、电解质失衡状况、每小时尿量。

2)根据医嘱早期迅速补充液体和电解质,输全血、血浆,根据脱水程度调节输液速度,安排好输液顺序。

3)根据医嘱给予氨夹苯酸和维生素K,以预防和减少病人术后出血。

(3)护理评价:病人生命体征平稳,出现低钾血症(K+2.6mmol/L),经补钾后达到正常值,无休克发生。

2.低效性呼吸型态   与麻醉,术后切口疼痛,重症胰腺炎导致成人型呼吸窘迫综合征有关;表现为发绀,呼吸困难,呼吸浅快,28次/min,不敢深呼吸,咳嗽。

(1)护理目标:病人呼吸平稳,呼吸道通畅,无肺炎,肺不张发生。

(2)护理措施

1)观察病人呼吸型态,根据病人监测血气分析。观察病人有无发绀、呼吸困难发生。

2)给予气管插管呼吸机辅助呼吸。

3)停呼吸机辅助呼吸后,给予鼻导管吸氧3L/min.

4)协助病人取半卧位,使膈肌下降,利于呼吸。

5)病人出现胸水,给予胸腔穿刺抽出胸水。

6)保持呼吸道通畅,勤翻身、拍背,鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、吐痰。

7)给予雾化吸入,每日2次,每次20分钟。

(3)护理评价:病人第二次术后呼吸机辅助呼吸2d后,鼻导管吸氧3d,呼吸平稳,20次/min,血气分析正常,无肺部并发症发生。

3.营养失调,低于机体需要量与恶心、呕吐、禁食使病人营养摄入减少,疾病和手术的应激使病人处于高代谢状态有关。

(1)护理目标:维持病人营养需要量,逐步恢复经口进食,避免胰腺炎加重或复发。)

(2)护理措施

1)术后予禁食和胃肠减压,避免因进食引起胰液分泌增多,加重病情。向病人讲解禁食重要性,以取得病人的配合。

2)给予全肠外营养(TPN)支持,作好TPN护理,观察有无感染、空气栓塞、高渗透性非酮性昏迷等并发症。4~6h测血糖1次,维持尿糖(±)~(+)。

3)第二次术后第13d,病情稳定,血淀粉酶恢复正常,自空肠造瘘管给予要素饮食,由/向/过渡,病人出现腹泻,注意控制滴入量和速度,并继续观察。

4)第二次术后24d改为经口进食,逐渐增加营养,限制高脂肪食物,因脂肪食物可促使胆汁分泌,胆汁又激活胰腺分泌各种消化酶,加重病情,饮食由流质逐步过渡到低脂糖尿病半流质,再进低脂糖尿病饮食。

(3)护理评价:病人经全肠外营养,全肠内营养支持,目前已恢复经口饮食,无并发症发生。病人营养状况得到改善,逐步康复。

4.有双套管失效的可能   与引流管滑脱、扭曲、堵塞、负压太小而吸引无效;逆行感染;负压过大致组织损伤;胰液腐蚀引流管周围皮肤导致皮肤损伤有关。

(1)护理目标:保持双套管有效引流,无逆行感染,无引流管口周围皮肤损伤。

(2)护理措施

1)妥善稳定,每根双套管分别作好标记,上方置护架。持续腹腔灌洗,经细硅管注入生理盐水(内加抗生素)稀释腹腔内分泌物,出水管用双腔负压管引流,内管接负压吸引,外套管露出皮肤,用棉垫覆盖。

2)保持通畅,避免引流管扭曲、受压,经常挤捏,维持一定负压以防堵塞,但吸引力不宜过大,以免损伤内脏组织和血管。

3)由于坏死组织脱落,稠厚脓液堵塞管腔,用20ml 无菌生理盐水缓慢冲洗,效果不佳,故在无菌条件下更换内套管。

4)观察并准确记录24h引流液色、质、量,观察引流液是否呈血性,或含有胆汁、胰液或肠液,判断有无出血、胆瘘,肠瘘或胰瘘的发生。

5)严格无菌操作,每日更换引流瓶,冲洗液现配现用。

6)引流管周围皮肤的保护:局部涂氧化锌软膏,防止胰液腐蚀。

7)动态监测引流液的胰淀粉酶值和细菌培养。

(3)护理评价:病人病情稳定,血白细胞计数正常,腹腔引流液逐日减少,无引流管周围皮肤损伤,于第二次术后68d拔除双套管。

5.体温过高   与坏死组织毒素吸收,腹腔继发感染有关;表现为寒战、体温升高达39.2℃;腹膜后感染、积脓。

(1)护理目标 :病人体温正常,感染被控制。

(2)护理措施 

1)监测体温、血白细胞、双套管引流及腹部体征的变化。

2)根据医嘱给予抗生素,并评估使用后效果。

3)由于应用大量抗生素,易并发真菌感染,做血、尿、引流液的真菌培养,未发现真菌感染。

4)病人腹膜后感染、积脓,清除坏死组织和脓液,双套管持续冲洗引流,并置乳胶管负压吸引,用甲硝唑冲洗脓液并送培养。

5)脓液培养结果为金黄色葡萄球菌,根据药敏试验的结果选用头孢拉定抗感染。

6)引流液呈脓性,粘稠,有臭味,予生理盐水加甲硝唑冲洗

7)补充适量液体,调节室温,给予温水擦浴(水温32~34℃)。出汗多,及时擦干汗液,更衣保暖。

(3)护理评价:术后第2周起,病人体温波动于36.7~39℃之间,于第一次术后26d在全麻下行胰腺坏死灶清除术,腹腔引流术后,体温下降。第2次术后第40d起,体温又升高38~39℃之间,第56d置乳胶管行腹膜后脓肿引流术,第58d后体温下降至正常。

 6.有关出院康复知识缺乏   与以前未经历过类似手术,对术后康复知识缺乏有关。

(1)护理目标:病人和家属能复述并理解康复知识。

(2)护理措施

1)帮助病人及家属正确认识诱发本病的基本原因和易复发的特性。

2)告知病人喝酒与胰腺炎的关系,并强调戒酒的重要性。

3)告知病人维持低脂肪饮食和少量多餐进食的方式的重要性。

4)告知病人糖尿病饮食知识,血糖过高及过低的征象,高血糖及低血糖的紧急处理措施。

5)在疾病恢复期,防止感染,注意腹部体征,如出现左上腹剧烈疼痛应及时就诊。

6)出院后4~6周,须避免举重物和过度疲劳。

7)避免情绪激动,保持良好精神状态。

(3)护理评价:病人及其家属掌握了康复知识。

 

 

 

 

 

 

 

 

病例八     前列腺增生病例            

患者:夏某,男性,76岁,已婚,退休教师,因进行性排尿困难1年半,于2007年11月29日入院。

【病史】

病人1年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥,夜尿增多。门诊作尿路平片、B超检查及静脉肾盂造影示:膀胱结石,前列腺增生伴钙化,经坦洛新(哈乐)、马沙尼、非那雄胺等药物治疗,效果不佳,为进一步诊治收入院。

病人自发病以来,无血尿和尿潴留病史,大便正常,体重无明显减轻,既往无高血压、肝炎、糖尿病史,每日吸烟20支,有50年吸烟史。 

【体格检查】

病人神志清晰,发育正常,营养中等,自主体位,体格检查合作。全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清,HR:85 次/min,律齐。BP:17.3/10.6kPa(130/80mmHg).腹软,无压痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。

【专科检查】

    双肾区无隆起,无叩击痛,未及包块。双输尿管行径无压痛,耻骨上无膨隆,叩诊鼓音。直肠指检:前列腺明显增大,表面光滑,边缘清楚,质中,无触痛,中央沟变浅,肛门括约肌肌力正常。

【辅助检查】

1.尿路平片(KUB)+静脉肾盂造影(IVP)   膀胱结石。

2.B超  膀胱结石,前列腺增生伴钙化.                        

3.尿流率检查  11.9ml/s.

【医学诊断】

前列腺增生,膀胱结石.

【住院经过】

病人入院后在完善术前各项检查和给予充分的术前准备后,与2007年12月4日在硬膜外麻醉下行经尿道前列腺摘除+膀胱切开取石术,摘除前列腺约40g.取出结石一枚,约2.5cm*1.8cm大小,桑椹样.术后给予半流质饮食;保留导尿管,经耻骨上膀胱造瘘管持续膀胱冲洗,冲洗液颜色由深逐渐变浅红色;给予静脉输入抗生素和止血药,病人术后恢复良好,于术后第3d停止膀胱冲洗,第6d拔导尿管,第10d拔除造瘘管,术后第8d伤口拆线Ⅱ∕甲愈合,无术后并发症发生.于2007年12 月22日出院.

【护理】

(一)手术前护理

1.焦虑  与病人年老体弱,担心手术能否顺利进行;对环境的改变不适应;排尿费力;夜尿增多影响睡眠;担心手术效果有关.

(1)护理目标: 病人表现为舒适、放松,能说出焦虑和关心的内容.

(2)护理措施

1)观察焦虑的程度,注意因焦虑而产生的症状、体征,尤其应注意非语言性表示。

2)允许病人表述焦虑。帮助病人寻找积极的应对机制,提供病人可靠的心理支持系

3)提供舒适的环境,减少不必要的外界刺激。

4)用通俗易懂的语言向病人讲解治疗的护理过程,减轻其焦虑。

(3)护理评价:病人的焦虑减轻,对治疗和护理措施表现为主动配合。

1.排尿形态改变  与前列腺增生引起下尿路梗阻相关;病人表现为排尿费力、尿流变细、尿后滴沥、夜尿次数增多。因排尿不畅,病人情绪紧张,怕饮水。

(1)护理目标:病人排尿困难症状有所改善。

(2)护理措施

1)询问或观察排尿形态及尿液排出情况,如排尿过程、夜尿次数等。

2)指导病人白天多饮水,每日2007~2500ml,以增加尿液,起到冲洗尿路的作用。

3)排除各种心理因素,如焦虑、情绪紧张导致的不自觉排尿行为,为病人创造一个有利于排尿的环境。

4)适当改变体位,取容易增加腹压的体位,以利于尿液的排出。

5)根据手术要求,做好手术前准备。

(3)护理评价:病人理解了饮水的重要性,消除了焦虑、紧张的情绪,学会自我调节,达到排尿的要求。

 3.知识缺乏   与病人对手术方案、手术效果、术后可能发生的情况不了解有关。

(1)护理目标;病人对手术前各项检查能主动配合,对术后可能出现的情况有心理准备和应对的方法。

(2)护理措施

1)向病人介绍手术前必须进行的各项检查并解释手术方式和过程,术后可能出现的不适和各种导管的作用及其注意事项。

2)劝病人禁烟,教会病人咳嗽排痰的方法。

3)向病人讲解术后膀胱冲洗的重要性,以取得病人配合。

4)做好术前准备工作。清洁皮肤.控制尿路感染及保持导尿管通畅。

(3)护理评价:病人经上述措施后,对手术方案有所了解,并能配合完成术前各项检查,于12月4日顺利进行手术。

  (二)手术后护理

 1. 有液体不足的危险  与术中出血.术后发生严重血尿有关。

(1)护理目标:病人的体液达到平衡,表现为血压.心率平稳。

(2)护理措施

1)遵医嘱给予静脉补液,术后3d内应用止血药物。

2)术后24h内严密观察血压和心率,以及每天的出入液量。

3)观察尿液的颜色和尿内血块的量以了解出血程度,根据尿液的颜色及时调整冲洗液的滴速。注意调整冲洗管的位置以及引流方式。

(3)护理评价:术后膀胱冲洗液颜色逐渐由深变浅红色,有少量血块,无尿管堵塞,血压.心率平稳.3d后停止膀胱冲洗。

 2. 疼痛  与手术切口疼痛,膀胱痉挛,置管引起的疼痛有关

(1)护理目标:病人主诉疼痛减轻或能忍受,表现为放松。

(2)护理措施

1)观察疼痛的性质,部位,程度;膀胱痉挛或疼痛与冲洗和导管之间的关系。观察病人使用止痛泵的止痛效果。

2)护理操作时动作尽量轻柔

3)协助病人采取舒适的半卧位,为病人创造良好的休息环境。

(3)护理评价;经过上述护理措施后,病人疼痛有所缓解,未用止痛剂。

3. 有导管引流失效的可能  与导管内血块堵塞:导管受压,扭曲,脱落;膀胱痉挛导致引流失效相关。

(1)护理目标:病人膀胱造瘘管和保留导尿管无血块堵塞,受压,扭曲,脱落。持续膀胱冲洗无阻力,引流液颜色逐渐由深变浅红色。

(2)护理措施

1)保持导尿的正确位置,避免牵拉,脱落,保持导管的通畅,如有血块堵塞应及时挤压或更换.导尿。注意冲洗液的温度,速度。

2)注意引流液颜色,有无血块堵塞,必要时调整导管位置或持续冲洗的流速

3)膀胱痉挛时,可适当减慢冲洗速度,有阻力时,不要加压冲洗。

4)妥善固定导尿管和膀胱造瘘管,翻身或起床时防止导尿脱落。

5)遵医嘱可适当应用解痉剂,解除膀胱痉挛。

(3)护理评价:术后3d膀胱造瘘管持续冲洗,保持有效引流,引流液颜色逐渐由深变浅红色,于术后第3d停止膀胱冲洗,第6d,,第10d先后拔除导尿管及造瘘管。

4. 潜在的并发症    感染和尿漏,与手术创伤和置管相关。

(1)护理目标;病人及家属了解预防感染的有关注意事项,愿意配合做好伤口导管的护理.

(2)护理措施

1)观察尿液引流的颜色是否混浊,遵医嘱作尿常规及细菌培养.

2)保持尿液引流和冲洗系统的无菌,每日2次尿道口常规护理.

3)伤口换药时严格执行无菌操作,伤口有渗液时及时更换敷料.

4)密切观察体温变化,遵医嘱使用抗生素.

5)告知病人拔除膀胱造瘘管后,可有 暂时漏尿现象,经过换药,约1-2周内可自行愈合,注意保持局部清洁.

(3)护理评价 :病人能配合各种护理措施的执行,术后体温正常,于术后第8d伤口拆线,第10d拔除造瘘管,,瘘口经1周的换药后自行愈合,无漏尿现象.

5,自理缺陷   与病人年老体弱,手术创伤大;术后因膀胱持续冲洗而卧床,日常生活不能自理有关.

(1)护理目标:按照Orem的自理模式,根据病人术后恢复的不同阶段,采取全部补偿,部分补偿,教育支持系统三种护理活动满足病人的基本需要,病人逐步恢复自理能力,无术后并发症发生.

(2)护理措施

1)术后3d内照料病人做好基础护理..术后第2d改为半卧位,有利于体位引流,促进胃肠功能恢复,肺部气体交换,有利于伤口愈合.

2)帮助病人制定必要的日常生活和活动计划,如进食,穿衣,洗脸刷牙.梳头,鼓励病人床上翻身;停止膀胱冲洗后,可逐渐下床活动.

3)由于持续冲洗腹部伤口渗出较多,敷料常侵湿,及时予以更换.

(3)护理评价:病人术后得到精心的生活支持,自理能力逐渐恢复,12月10日下床活动,未发生任何并发症.

6.知识缺乏  缺乏与术后康复有关的知识.

(1)护理目标::病人自述了解自我护理的方法和出院随访的注意事项.

(2)护理措施

1)指导病人注意劳逸结合,保持心情愉快,避免精神紧张,饮食应注意营养的补充.

2)保持大便通畅,避免用力排便引起腹压增高,导致继发性出血,便秘时可口服缓泻剂。

3)注意伤口周围皮肤清洁,干燥,如有漏尿可用无菌纱布覆盖,减少尿液对周围组织的刺激。

4)告诉病人术后6周内避免性生活,持重物,长途步行,禁烟酒。

5)教会病人控制尿失禁的方法。导尿管拔除后有暂时性尿失禁现象,可指导病人进行肛门括约肌收缩锻炼,尽快恢复排尿功能。有的尿失禁在术后一年有可能恢复。

(3)护理评价:病人自述了解自我护理和术后随访的注意事项,并学会锻炼肛提肌的方法。

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