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中醫前輩劉渡舟--《劉渡舟驗案精選》(60-120案)

(2010-12-19 09:14:44)
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健康

医学

中医

中醫

醫學

分类: 为有源头活水来
【60】肝膽濕熱(乙型肝炎伴肝硬化)(一)

髙××,男,31歲,研究生。1993年4月28日初診。
患者於1985年患乙型肝炎,1991年病情加重,住某醫院,診斷為“慢性乙型肝炎伴肝硬化”,“肝功能失代償期”。服用中、西藥物,未能控制病情發展。後從書中得知劉老善治肝病,特來求治。初診時患者面色青黯無華,悲觀之情溢於言表。自訴肝區不適、口苦、齒衄、兩腿痠軟、食少、寐差、小便黄、大便溏瀉。血液化驗檢查:ALT:200(IU/L),BIL:2.2(mg%),白蛋白:2.7(g%),球蛋白:4.5(%),A/G:0.6/l,Hb:11(g%),WBC:2900/立方毫米,PC:60000/立方毫米,凝血時間延長。B超提示:肝硬化改變,部分肝壞死,脾大,少量腹水。視其舌紅、苔白;切其脈弦而無力。此肝腎陰虚與肝膽濕熱蘊鬱不化之證。陰虚為本,濕熱為標。因本案濕熱為患較重,當以治標為主。劉老疏自製的治療肝炎之方:
柴胡15g、黄芩15g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車10g、炙甘草4g、土元10g、澤蘭10g、茜草12g、大金錢草30g、白花蛇舌草15g、龍膽草4g。
醫囑:靜養,忌食葷腥油膩,甘甜食物及各種補品,並忌房事。
服藥十四劑,飲食增加,大便正常,小便微黄,ALT降至80(IU/L),脈來有柔和之象。仍齒衄、兩腿痠軟、舌紅、少寐。此乃濕熱漸去,陰血虧虚之本質已露,但畢竟濕熱尤盛,不可骤進滋補之品,惟宜清利濕熱中兼養陰血。為疏:
柴胡15g、黄芩8g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車10g、炙甘草6g、茜草10g、當歸16g、白芍15g、土元10g、澤蘭10g、紅花10g、海螵蛸15g、虎杖14g、丹皮10g、丹蔘16g、酸棗仁30g。
又服十四劑,齒衄止、睡眠佳,ALT下降至50(IU/L),但仍舌紅、乏力,脈來大而無力。此氣陰兩虚之象,宜清利濕熱,益氣養陰。
柴胡15g、當歸15g、白芍15g、茵陳15g、炙甘草10g、土茯苓15g、黄芪10g、党蔘10g、白朮10g、鳳尾草15g、草河車10g、女貞子12g、旱蓮草12g、土元10g、茜草10g、鱉甲12g、龜板10g、海螵蛸15g、澤蘭10g。
上方服兩個月,自覺癥狀均消失,ALT降至38(IU/L),BIL:<1(mg%),A/G已趨正常。此大邪已去,唯氣血兩虚,PC已降至45000/立方毫米,皮膚有出血點,面色黧黑。乃氣虚不攝,血虚不榮之象,治宜雙補氣血。乃疏補中益氣湯與人蔘養榮湯兩方交替服用。
共服四十餘劑,皮下無出血點,面色轉紅潤。血液化驗檢查:ALT正常,白蛋白:4.5(g%),球蛋白:3.2(g%),A/G為1.4/l。血常規除PC畧低外餘皆正常。B超:肝硬化程度較前明顯減輕。自覺癥狀除時有腿痠困外,餘無不適,與“肝炎舒膠囊”以善其後。1995年初,患者重返工作崗位,身體康健,並喜得一子。

[按語]劉老認為,引發肝炎的主要病因是因為濕熱毒邪,这種理論認識已在臨牀得到了反復驗證。濕熱毒邪在一定條件下,如情志內傷或勞倦太過,或飲食所傷等,侵犯肝臟及其所連屬的臟腑與經脈,首先導致肝臟氣機的條達失暢,疏泄不利,出現氣鬱的病變。繼而氣病及血,由經到絡,則可導致經絡瘀阻的病變。在其發生、發展過程中,濕熱毒邪不解,每易傷陰動血,從而挾有陰血方面的病理變化產生。此時虚實挾雜,治療頗為棘手。氣滯血瘀,血瘀則水不利,又肝病及脾,影響脾之運化水濕功能,肝之疏泄三焦水道隨之失常,終可導致水液停積於體內,致發肝硬化腹水等病。
所以,劉老診治肝病,首先辨出陰陽氣血發病阶段。在氣者,疏肝解鬱,清熱利濕解毒;在血者,又當佐以養血涼血之藥物。
本案患者素有案牘之勞,肝臟陰血先傷,繼而濕熱毒邪侵犯肝臟。初診時,患者有口苦、溲黄、便溏(肝膽濕熱傷及脾胃)、舌紅,血液化驗見轉氨酶偏髙的現象。此濕熱挾毒蘊結氣分之徵,雖有陰血不足,但仍以祛除濕邪為要。若誤用滋補,則必增濕助熱,加重病情。劉老自擬的“柴胡解毒湯”為“肝炎氣分阶段”而設,加“三草”者,在於加大其清熱解毒之力。本方降轉氨酶,球蛋白有良效。其人濕熱漸去,仍見齒衄、舌紅等癥,為氣病及血,陰分不足。轉方可用養血和血之品,搜解肝臟、經絡中之濕熱毒邪,並補養肝臟之陰血。臨牀證明,本方能有效地阻斷肝炎向肝硬化方面的發展。待濕熱之邪盡去,癥狀得到改善後,此時又以治本為主,尤其補脾以培土更屬重要。故繼續使用補中益氣湯,則終使沈疴痊癒。
總之,治療本病切切把握攻邪與扶正的關系。早期正氣尚盛,當以攻邪為主;中期正氣有虚,宜祛邪之中兼以扶正;後期氣血虧虚之時,宜在補益之中佐以祛邪。如此,方至事半而功倍。



【61】肝膽濕熱(乙肝活動期)(二)

孫××,男,22歲。
患乙肝一年有餘,乙肝五項檢查:HBsAg(+),HBeAg(+),HBc(-);肝功能檢查:ALT:230(IU/L)。曾服“聯苯雙脂”等降酶藥,ALT始終在100(IU/L)以上。現肝區疼痛而脹、口苦、不欲飲食、頭暈、疲乏無力、腰痠痛、小溲赤穢、大便不爽。望之面如塵垢不潔、舌紅、苔白膩挾黄色、切脈弦滑。辨為濕熱毒氣侵犯肝膽,疏泄不利。治宜清熱解毒利濕,疏利肝膽氣機。疏方:
柴胡15g、黄芩10g、茵陳15g、土茯苓12g、鳳尾草12g、草河車12g、炙甘草4g、虎杖12g、大金錢草15g、垂盆草5g、白花蛇舌草12g、土元10g、茜草10g。
服藥七劑,肝區脹痛、口苦、尿黄諸癥明顯減輕,飲食好轉,面色轉潤,守方加減治療。一個月後復查肝功,ALT降至28(IU/L)。再與上方加減進退,鞏固療效。其後多次化驗肝功,ALT值穩定在正常水平。

[按語]病毒性肝炎多由“濕熱毒邪”內侵所致,先病肝之氣分,繼而由氣及血,病入血分。本案患者為肝炎病在氣分,其臨牀特徵是:肝區脹满疼痛、納呆、惡心、惡聞腥葷氣味、倦怠嗜卧、小溲赤黄、大便不爽、脘腹脹满,面生塵濁、如生油垢,舌體大、舌質紅、苔厚膩、脈弦滑或弦數。血液化驗檢查一般可見轉氨酶與TTT升髙等。對此,劉老發明“柴胡解毒湯”治之,療效非凡。



【62】肝血瘀阻(病毒性肝炎)

馮×,男,26歲,內蒙古包頭市人。1995年9月20日初診。
肝區疼痛半年之久,查乙肝五項::HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+),肝功(-)。近半月病情加重,胸膈满悶、脘腹脹满、少食、乏力、睡眠不佳、小便短赤、大便溏薄、舌苔白厚膩、脈弦而滑。觀其脈證,反映了肝之濕邪為盛。暫停它法,當先利氣祛濕,芳香化濁。用藿香正氣散加減。服藥十五劑,胸悶、腹脹減輕許多,大便已正常,飲食有增,白厚膩苔變薄。然兩脅疼痛依然如舊,入夜則疼痛為重。舌邊黯紅、脈弦而澀。辨為肝血瘀阻,絡脈不通。擬用:
柴胡15g、黄芩8g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車15g、茜草10g、當歸15g、白芍15g、土元10g、澤蘭10g、紅花10g、海螵蛸15g、蒼朮10g。
服上方兩月有餘,肝區疼痛消失,飲食、二便、舌脈如常,體力恢復。1995年11月31日血液化驗檢查:肝功(-),HBsAg(-),HBeAg(-),抗-HBc(-)。囑其勿食肥甘而助邪氣。續服劉老“肝炎舒膠囊”鞏固療效。後又復查肝功、乙肝五項,均為陰性,没見反跳。

[按語]劉老認為,病毒性肝炎的基本原因是“濕熱挾毒”凝滯肝臟氣血所致。一旦發病,則使肝臟的疏泄功能失常。其始也,氣機鬱勃不舒,繼而血脈瘀阻,絡脈澀滯。“新病在經,久病入絡”也。三焦水道運行受阻,氣化為之不利,小便極端困難,則可形成臌脹(肝硬化腹水)。臨牀上,對肝炎辨證應先辨陰陽氣血。本案脅痛入夜為重,舌邊黯紅,脈弦而澀,為肝炎病及血分。對此,劉老發明了“柴胡活絡湯”。本方具有疏肝活血通絡,祛除濕熱毒邪之功,能有效地阻斷病毒性肝炎的發展進程,防止肝硬化腹水及肝佔位性病變的發生。若見轉氨酶持續不降者,可於本方中加入大金錢草、垂盆草、白花蛇舌草,以增強清熱解毒之力,名為“三草活絡湯”。



【63】肝脾之積(慢性肝炎肝硬化)

李××,男,35歲。
患慢性肝炎已有兩載。肝脾腫大且疼,胃脘發脹,噯氣後稍覺舒適,口乾咽燥、飲食日漸減少。自述服中藥二百餘劑,迄無功效。索視其方,厚約一寸,用藥皆香燥理氣一辙。其脈左弦細,右弦滑,舌光紅無苔。證候分析:服藥二百餘劑不為不多,然無效者,此肝胃不和有陰虚之證。何以知之?舌紅而光、脈又弦細、口咽又乾,陰虚乏液昭然若揭。且新病在經,久病入絡,故見肝脾腫大而疼痛。治法:軟堅活絡,柔肝滋胃。方藥:
柴胡5g、川楝子10g、鱉甲20g、生牡蠣15g、紅花6g、茜草10g、麥冬12g、玉竹12g、生地15g、丹皮9g、白芍9g、土元6g。
此方加減進退,服至三十餘劑,胃開能食,腹脹與痛皆除,面色轉紅潤,逐漸康復。

[按語]本案病癥屬中醫“癥積”範疇。《難經·五十六難》曰:“肝之積名曰肥氣,在右脅下如覆杯,有頭足……脾之積名曰痞氣,在胃脘,覆大如盤”。所謂“肥氣”、“痞氣”,即肝脾腫大之證。綜觀本案脈證,其肝脾之積為陰虚內熱、氣血凝滯所致。治當滋陰軟堅,活血化瘀,柔肝養胃。所用藥物為劉老自擬方“柴胡鱉甲湯”。方用柴胡、川楝子疏肝理氣;鱉甲、牡蠣軟堅散結;麥冬、玉竹、生地滋養肝胃之陰;丹皮、白芍涼肝柔肝;紅花、茜草、土元活血化瘀。據劉老經驗體會,本方治療慢性肝炎晚期,出現蛋白倒置,或乙型肝炎“澳抗”陽性者,或亞急性肝壞死而出現上述脈證者,多有較好功效。



【64】肝陽虚衰(慢性肝炎)

陳××,男,38歲。
三年前,因急性肝炎叠用苦寒之藥,損傷肝脾之陽氣。黄疸雖退,但腹痛、脅满,以及脹悶之癥則有增無減。化驗肝功:GPT:250(IU/L)。近日來,頭暈而痛、動則更甚,伴有精神抑鬱不舒、腰膝痠軟無力、心悸氣短、四肢不溫、懶於言語、脈來弦細、舌質黯淡、舌苔薄黄。劉老語諸生曰:此證乃肝陽虚衰,疏泄不利,導致氣血失和,脾腎兩虚。治當溫養肝氣,疏肝通陽,兼扶脾腎之虚。方用:
桂枝14g、當歸12g、白芍12g、黄芪30g、淡吳茱萸3g、生薑6g、枳殼12g、川厚朴12g、僊靈脾12g、菟絲子15g。
此方服至十劑,心悸氣短、腰腿痠軟等癥明顯好轉。上方又加党蔘、白朮等健脾之品,前後約服百餘劑,體力恢復,查GPT降至正常範圍,周身無有不適,病癒。

[按語]大凡醫之論治肝病,多重視其邪氣有餘,而忽視其正氣不足。尤對上述之肝陽虚衰之證,論之更少。臨牀上,或由於素體虚寒,或因治療損傷肝脾之陽,或病久陰損及陽等種種原因,出現肝陽虚衰的證候並非少見。因肝內寄相火,寓一陽生生之氣,肝腎同源,而腎中真陽亦與肝關系密切。故一旦肝氣不足,則機體生化之機能減弱,如晨曦無光,必然寒氣四起。《聖惠方》所謂:“肝虚則生寒”,其理大抵如此。
肝陽旣虚,可出現兩種病理變化:一是肝氣失溫而疏泄不及,氣鬱不伸,則精神悶悶不乐、善太息、胸脅發满、脈來弦細;二是陽虚不溫,則寒濁內生,繼之上逆横犯,變化多端。如肝寒上逆,則頭痛目眩;上凌於心,可致胸满、心悸、氣短;横犯脾胃,則嘔吐清水,大便溏瀉;亂於經脈,則見小腹冷痛,陰濕囊冷等癥。
本案所用方藥為《傷寒論》桂枝湯加減。將桂枝加重劑量(桂枝加桂湯),張仲景本為治療寒氣上衝之奔豚證而設,因其病屬陽虚陰乘,恰與肝陽虚衰的病機證候互相吻合。劉老用“異病同治”之法進行很有見解的治療。本方重用桂枝溫疏肝木,又能下氣降濁;白芍柔肝養血,於陰中和陽。二藥相配,能調和肝臟營衛氣血。生薑暖肝和胃降逆。若氣虚甚,可加黄芪、党蔘;肝之陰陽兩虚,可加肉蓯蓉、僊靈脾、鹿角膠、菟絲子、枸杞等酸甘滋陰溫陽之品。還可適當配伍厚朴、砂仁以暢氣機。使溫中有補,補中有通,則盡善盡美。



【65】陰虚肝氣横逆

李××,男,35歲,北京人。
患慢性遷延性肝病,服藥二百餘劑,效果不顯。觀其所服之方,不外疏肝理氣而已。其人兩脅悶痛、脘腹脹满,呃忒時作、格格有聲,飲食衰少、體力日漸虚衰、夜晚則口乾舌燥、手足心熱。診其脈左弦而右滑,視其舌光紅如綿而無苔。劉老辨為胃陰不足,肝氣横逆,三焦氣滯之證。方用:
川楝子10g、白芍12g、麥冬30g、川石斛15g、青皮9g、荷蔕9g、玉竹15g、沙蔘15g、川貝6g、木瓜10g。
服三劑藥後,呃忒明顯減少,口舌乾燥、五心煩熱亦有所減輕。乃守上方加減進退,並囑勿食辛辣食品。服至二十餘劑,癥狀皆除。

[按語]本案為胃陰虧損,肝氣横逆。葉天士所謂“胃汁竭,肝風鴟”是矣。細審其因,乃過服疏肝理氣藥物,內劫肝陰所致,而且陰血愈虚,則肝氣愈旺,反更加戕伐肝臟陰血。故見脅痛、脘悶、腹脹。呃逆的肝氣横逆證。又見手足心熱,口燥咽乾、舌紅如錦無苔的陰虚之證。治當養胃陰以制肝氣之横。仿魏柳州一貫煎之法,使胃陰充則木自斂。
肝病重在調肝氣,世醫皆知,而調治之法,靈活多樣,不止於疏散之一途。肝病不及,其氣鬱而難伸,用辛散疏達之法,則使肝暢而氣達。《內經》謂:“以辛補肝”,即此意也。然肝臟其性剛躁,易動難靜,許多情況下為病肝氣太過。治療總宜酸柔平抑,以逆其横。此即《內經》“以酸瀉肝”之法。若再用疏散,則必助纣為虐,使肝氣横逆莫救。如李冠僊在《知醫必辨》中說:“若其人並無所制,而善於動怒,性不平和,愈怒愈甚,以致肝氣肆横,肝火化風,平之不及,而猶治以辛散,譬如一盆炭火,勢已炎炎,而更以扇扇之,岂有火不愈熾而病不加甚耶?”,“然而庸庸者,大抵以破氣為先……至不應,則以為病重難治,岂不冤乎?”,其言契合肝病治療之旨。



【66】臌脹(肝硬化腹水)(一)

丁××,男,43歲。
脅痛三年,腹臌脹而满三月,經檢查為“肝硬化腹水”,屢用利水諸法不效。就診時見:腹大如鼓,短氣撐急、腸鳴漉漉、肢冷便溏、小便短少、舌質淡、苔薄白、脈沈細。診為陽虚氣滯,血瘀水停。疏方:
桂枝10g、生麻黄6g、生薑10g、甘草6g、大棗6枚、細辛6g、熟附子10g、丹蔘30g、白朮10g、三棱6g。
服藥三十劑,腹水消退,諸癥隨之而減。後以疏肝健脾之法,做丸善後。

[按語]臌脹形成的基本病機:肝、脾、腎三臟功能失調,導致氣滯、血瘀、水裹積於腹中而成。早在《內經》就已論述了本病的證候及治療方藥。《素問·腹中論》說:“有病心腹满,旦食則不能暮食……名為臌脹……治之以雞矢醴,一劑知,二劑已”。臌脹是以心腹大满為主要臨牀表現,其治療方法繁多,本案所用方藥為張仲景“桂枝去芍藥加麻辛附子湯”加味。《金匱要畧·水氣病脈證並治》篇說:“氣分,心下堅大如盤,邊如旋杯,水飲所作,桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”。所謂“氣分”病,巢元方認為是“由水飲搏於氣,結聚所成”。陳修園則潛心臨證,頗有所悟道:此證“微露出其臌脹機倪,令人尋譯其旨於言外”。根據劉老治腹水之經驗,凡是大便溏薄下利,若脈弦或脈沈,腹满以“心下”為界的,則用本方,每用必驗。腹脹而兩脅痞堅的,則用柴胡桂枝乾薑湯,其效為捷。腹脹居中而且利益甚的,用理中湯,服至腹中熱時,則脹立消。若小腹脹甚,尿少欲出不能,則用真武湯,附子可制大其服,則尿出脹消。此上、中、下消脹之法為劉老治肝硬化腹水獨到之經驗,提出供同道蔘考。



【67】臌脹(肝硬化腹水)(二)

趙××,男,46歲。
患肝硬化腹水,腹脹如甕、大便秘結不暢、小便點滴不利。中西醫屢治無效,痛苦萬分,自謂必死無救。切其脈沈弦有力,舌苔白膩而潤。觀其人神完氣足,病雖重而體力未衰。劉老辨為肝硬化腹水之實證。邪氣有餘,正氣不衰。治當祛邪以匡正。如果遲遲坐視不救,挽留水毒而不敢攻下之,醫之所誤也。處以桂枝湯減甘草合消水丹方:
甘遂10g、沈香10g、琥珀10g、枳實5g、麝香0.15g,上藥共研細末,装入膠囊中,每粒重0.4g,每次服4粒,晨起空腹用桂枝10g、芍藥10g、生薑10g、肥大棗20枚煎湯送服。
服藥後,患者感覺胃腸翻騰,腹痛欲吐,心中懊憹不寧。未幾則大便開始瀉下,至兩三次之時,小便亦隨之增加。此時腹脹減輕,如釋重負,隨後能睡卧休息。
時隔兩日,切脈驗舌,知其腹水猶未盡,照方又進一劑,大便作瀉三次,比上次藥更為暢快,腹圍減少,肚脹乃安。此時患者惟覺疲乏無力,食後腹中不適,切其脈沈弦而軟,舌苔白膩變薄。改用補中益氣湯加砂仁、木香補脾醒胃。或五補一攻,或七補一攻,小心謹慎治療,終於化險為夷,死裏逃生。

[按語]“肝硬化腹水”是一個臨牀大證。若圖為消除腹水與腫脹,槪用峻藥利尿,雖可暫時減輕痛苦,但時間一長,則利尿無效,水無從出,病人臌脹反而會加重,甚至導致死亡。劉老治此病,不急於利水消脹,而是辨清寒熱虚實然後為之。本案肝硬化腹水出現小便黄赤而短、大便秘結不通、腹脹而按之疼痛、神色不衰、脈來沈實任按、舌苔厚膩,乃是濕熱積滯,肝不疏泄,脾腎不衰的反映。此時可考慮攻水消脹的問题,用桂枝湯去甘草合消水丹。消水丹為近代醫人方,內有甘遂與枳實,破氣逐水,以祛邪氣。然畢竟是臨牀大證,利之過猛,恐傷正氣,故此合桂枝湯。用桂枝護其陽;芍藥以護其陰;生薑健胃以防嘔吐;肥大棗用至20枚之多,以監甘遂之峻驅,又预防脾氣胃液之創傷,具有“十棗湯”之義。去甘草者,以甘草與甘遂相反之故也。本方祛邪而不傷正,保存了正氣,則立於不敗之地。



【68】腹脹(慢性乙型肝炎)

劉××,男,54歲。
患“乙型肝炎”,然其身體平穩而無所苦。最近突發腹脹,午後與夜晚必定發作。發時坐卧不安,痛苦萬分。劉老會診經其處,其家小懇請順路一診。患者一手指其腹曰:我無病可講,就是夜晚腹脹,氣聚於腹,不噫不出,憋人欲死。問其治療,則稱中、西藥服之無算,皆無效可言。問其大便則溏薄不成形,每日兩三行。凡大便頻數,則夜晚腹脹必然加劇。小便短少,右脅作痛,控引肩背痠楚不堪。切其脈弦而緩,視其舌淡嫩而苔白滑。劉老曰:仲景謂“太陰之為病,腹满,食不下,自利益甚”,故凡下利腹满不渴者,屬太陰也。陰寒盛於夜晚,所以夜晚則發作。脈緩屬太陰,而脈弦又屬肝膽。膽脈行於兩側,故見脅痛控肩背也。然太陰病之腹满,臨牀不鮮見之,而如此證之严重,得非肝膽氣機疏泄不利,六腑升降失司所致歟?劉老審證严密,瞻前顧後,肝脾並治,選用《傷寒論》的“柴胡桂枝乾薑湯”。
柴胡16g、桂枝10g、乾薑12g、牡蠣30g(先煎)、花粉10g、黄芩4g、炙甘草10g。
此方僅服一劑,則夜間腹脹減半。三劑後腹脹全消,而下利亦止。

[按語]柴胡桂枝乾薑湯為小柴胡湯的一個變方,由小柴胡湯減去半夏、人蔘、大棗、生薑,加乾薑、桂枝、牡蠣、花粉而成,用於治療少陽膽熱兼太陰脾寒,氣化不利,津凝不滋所致的腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴心煩,或脅痛控背、手指發麻、舌紅苔白、脈弦而緩等癥。本方和解少陽,兼溫脾家寒濕,與大柴胡湯和解少陽兼瀉陽明胃實,一實一虚,相互發明,可知少陽為病影響脾胃,需辨其寒熱虚實而治之。
在乙肝等慢性肝膽病疾患中,由於長期服用苦寒清利肝膽之藥,往往造成脾氣虚寒的情況。此時用本方疏利肝膽,兼溫太陰虚寒,正為相宜。本方的黄芩用量要少,乾薑的劑量稍大,尿少加茯苓,體虚加党蔘。此方為劉老治療肝炎疾患的常用之方。



【69】腹脹痛

林××,男,49歲。1992年1月4日初診。
腹部脹满疼痛半年,屢治不驗。脹满每於情志急躁時加重,旁及兩脅。坐卧不寧、身熱、口苦、目赤、小便短澀、大便正常、脈弦賚賚。劉老辨為肝鬱化熱,氣機壅塞,三焦不利所致。擬化肝煎疏肝解鬱,利氣消脹。
青皮10g、陳皮10g、丹皮10g、白芍30g、土貝母10g、澤瀉20g、梔子10g、茯苓30g、柴胡15g。
服五劑後,腹脹消失,小便自利。

[按語]大腹屬脾,毘鄰胃脘,故腹部脹满諸疾,每多從脾胃論治。或利脾家之壅塞,或瀉胃家之燥實。然本案患者腹部脹痛連及兩脅,脈現弦象,每於情緒激動急躁時加重,可見與肝氣鬱結,疏泄不利關系很大。《素問·大奇論》指出:“肝壅,兩胠满,卧則驚,不得小便”。肝鬱不得疏泄,則土氣壅滯,三焦水道不利,故見腹脹,小溲不利。不僅如此,凡肝氣鬱則往往化火,反映在身熱、口苦、目赤等癥。治療以疏肝解鬱清熱,通利三焦水道為主。化肝煎為其代表方劑,加柴胡、茯苓者,在於疏肝健脾,利水消脹,斡旋氣機,從而達到治療的目的。



【70】脅痛(無黄疸型肝炎)(一)

王××,男,48歲,工人。

食欲不振,肝區疼痛一年餘。經傳染病醫院診斷為:“無黄疸性肝炎”,屢用中西藥物治療,效果不明顯。就診時自覺脅痛隱隱,脘腹脹悶,神疲乏力,胃納不佳,眠寐尚可,二便自調。舌色黯,舌苔根部黄膩。切脈弦細。辨為肝鬱化熱,日久入絡。治宜輕宣鬱熱。佐以通絡之法。疏方:
柴胡10g、枳殼10g、白芍10g、甘草6g、梔子10g、菊花10g、桑葉10g、僵蚕9g、絲瓜絡12g、佛手6g、苡仁15g、焦三僊30g
連服十五劑,納榖漸香。續服十五劑而脅痛癒。守方加山藥、黄精以養脾陰,鞏固療效。半年後復查,病告痊癒。

[按語]肝氣鬱結,易挾熱為病。髙鼓峰指出:“氣不舒則鬱而為熱”。氣鬱發熱,旣不同於肝火燔灼,也不同於熱入血室,亦不同於陰虚熱盛,乃氣機鬱遏,陽氣不達使然。治療應“木鬱達之”,“火鬱發之”,以開鬱為主,宜輕宣透解之品,勿蹈厚味凝重之辙。本案病程雖達一年之久,但鬱熱不除的矛盾仍然比較突出,故直守輕泄肝滯,畧佐僵蚕、絲瓜絡,使透中有通,故取效較著。



【71】脅痛2

劉⨯⨯,女,24歲。
素來情懷抑鬱不舒,患右脅脹痛,胸满有兩年之久,迭經醫治,屢用逍遥、越鞠等疏肝解鬱之藥而不效。近幾日脅痛頻發,勢如針刺而不移動,用手擊其痛處能使疼痛減緩。兼見嘔吐痰涎,而又欲熱飲,飲後心胸為之寛許。舌質黯,苔薄白,脈來細弦。劉老診為“肝着”之證,投旋復花湯加味。
旋復花10g(包煎)、茜草12g、青葱管10g、合歡皮12g、柏子仁10g、絲瓜絡20g、當歸10g、紫降香10g、紅花10g
服藥三劑,疼痛不發。

[按語]《金匱要畧·五臟風寒積聚病脈癥並治》云:“肝着,其人常欲人蹈其胸上,先未苦時,但欲飲熱,旋復花湯主之”。“肝着”為肝失疏泄,氣血鬱滯,肝絡瘀積不通所致。辨識本證當着眼於以下兩點:一是“其人常欲蹈其胸上”,二是“但欲飲熱”。本案患者脅痛欲以手擊其脅間,且熱飲後胸脅暫寛,符合“肝着”病治證候特點,故用旋復花湯加味治療。原方由旋復花、新絳、葱白三味組成,功專下氣散結,疏肝利肺,活血通絡。新絳為茜草所染,藥店無售,臨牀常以茜草,或紅花代之。本案加降香以助旋復花下氣散結;加當歸、絲瓜絡以助茜草活血化瘀通絡;加合歡皮、柏子仁旣能疏肝鬱以理氣,又能養肝血以安神。諸藥合用,俾使肝升肺降,氣機調和,血絡通暢,則諸癥可解。葉天士所用“通絡法”,其基本方即為“旋復花湯”,臨牀用於“久病入絡”之證,每取良效。




【72】脅痛(膽結石)

姜⨯⨯,男,36歲。1992年2月15日初診。
右脅痛有半年之久,近一個月加重,疼痛如針刺,連及右側肩背。身有微熱、小便深黄、大便溏。B超檢查提示:“肝膽管泥沙樣結石”。舌苔白膩,脈弦。證屬肝膽濕熱鬱結,疏泄不利所致。治宜疏肝利膽,清熱利濕。劉老以自擬“柴胡排石湯”治療:
柴胡18g、黄芩10g、大金錢草30g、虎杖16g、海金沙10g、雞內金10g、川楝子10g、延胡10g、魚腥草15g、片薑黄10g、茵陳15g、白芍16g、劉寄奴10g
服藥七劑,癥狀明顯減輕。續服至一個半月後,B 超檢查結石已除。

[按語]脅痛多責之於肝膽。因肝在脅下,膽附於肝,其經脈佈於兩脅。因此,肝膽有病,往往反映到肋脅部位而發生疼痛。如《靈樞·五邪》說:“邪在肝,則兩肋中痛”;《靈樞·脹論》云:“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息”。膽結石一證,往往以脅痛為其主要表現。綜觀本證,乃是濕熱蘊結成石,肝膽疏泄不利為患。在治療上,一方面要清利濕熱以排石,另一方面當疏利肝膽氣機而解其鬱。柴胡排石湯是在小柴胡湯的基礎上加減而成,具有疏利肝膽,清利濕熱,消石止痛的功效。



【73】耳鳴耳聾(急性非化膿性中耳炎)

王⨯⨯,男,53歲。1994年3月16日初診。
患者因惱怒,八天前突發右側耳鳴。其聲甚大,如聞潮汐,頭部轟響,右側頤部灼熱而脹,吞咽時耳內搗搗作響,以致不聞外聲。西醫診為“急性非化膿性中耳炎”與“傳音性聾”。患者夜寐不安,晨起咳吐黏痰,兩目多眵。舌紅、苔白,脈弦滑小數。辨為肝膽火盛,循經上攻耳竅。治宜清瀉肝膽,養陰通竅。疏方:
連翹10g、柴胡16g、漏蘆10g、白芷8g、玄蔘15g、丹皮10g、夏枯草16g、天花粉10g、黄連8g、黄芩4g、生石決明30g、牡蠣30g
服藥三劑,耳鳴大減,能聞聲音。七劑服完耳鳴自除,聽力復聰。再以柔肝養心安神之劑,以善其後。

[按語]耳鳴耳聾之患,當辨虚實。一般而言,暴病者多實,久病者多虚;病在肝膽少陽者多實,病在腎臟少陰者多虚。本案耳鳴耳聾起於惱怒與情志不遂,突然發作,則為實證可知。蓋惱怒傷肝,疏泄不達,使肝膽氣機鬱滯化火,少陽膽經“其支者,從耳後入耳中,出走耳前,至目銳眦後”,少陽膽火循經上攻,火盛氣逆,閉塞清竅,故突見耳鳴如潮,耳聾不聞。《醫貫》引王節齋云:“耳鳴盛如蟬,或左或右,或時閉塞,世人多作腎虚治不效……大抵此證多先有痰火在上,又感惱怒而得……少陽之火客於耳也”。火動痰升,充斥頭面,擾亂心神,故伴見面熱而脹。吐痰,不寐。《羅氏會約醫鏡》將本類證候謂之:“火閉”,“氣閉”,其云:“火閉者,因諸經之火,壅塞清道,其癥或煩熱,或頭面赤腫者皆是,宜清之;氣閉者,因肝膽氣逆,必憂鬱恚怒而然,宜順氣舒心”。故治療本案以清肝膽之火,兼利肝膽之氣為主。方用柴胡、黄芩疏肝清膽,和解少陽;連翹、黄連、玄蔘、丹皮、天花粉清解熱毒,兼養陰津;夏枯草、生石決明、牡蠣潛肝膽之陽亢;漏蘆、白芷透竅散邪。本方清中有透,降中能滋,用治肝膽實火上攻之突發性耳鳴耳聾,最為適宜,故獲佳效。



【74】眩暈1(梅尼埃病)

李某,男,44歲。1994年3月7日初診。
患反復發作性眩暈已兩年餘。眩暈每因勞累誘發,先見左側耳塞耳鳴,繼之則覺天旋地轉,目不敢睜,身不敢側,惡心嘔吐,痛苦不堪。每次發作必周身疲乏無力。某醫院診斷為“美尼爾氏綜合徵”。觀其舌苔白,脈弦無力。劉老認為此乃中氣不足,清陽不能上升所致。治當補益中氣,升發清陽,佐以化痰降濁。疏方:
党蔘14g、黄芪16g、炙甘草10g、蔓荆子6g、白芍15g、葛根10g、黄柏3g、柴胡3g、升麻3g、陳皮10g、半夏12g、竹茹12g、白朮6g、生薑3片、大棗12枚。
服藥五劑,眩暈大減,體力有增。又囑服上方十劑,諸癥悉除,從此未再復發。

[按語]本案眩暈為中氣不足,清陽不升,屬於“虚眩”範疇。《靈樞·口問》篇說:“上氣不足,腦為之不满,耳為之苦鳴,頭為之苦倾,目為之眩”。本案辨證眼目,在於眩暈每因勞累引發,李杲所謂:“內傷氣虚之人,煩勞過度,清氣不升,忽然昏冒也”。今用補益中氣,升發清陽之方,則與證情相合。本方由益氣聰明湯、補中益氣湯、溫膽湯三方合用加減而成。益氣聰明湯出自王肯堂《證治準绳·類方》,專為中氣不足,清陽不升,風熱上擾的頭痛、眩暈而設。再以補中益氣湯助其力,溫膽湯以化痰濁,則面面俱到,功效更宏。



【75】眩暈2

朱⨯⨯,男,50歲。湖北潛江縣人。
頭目冒眩,終日昏昏沈沈,如在云雾之中。兩眼懶睜,雙手顫抖,不能握筆写字,迭經中西醫治療,病無起色,頗以為苦。視其舌肥大異常,苔呈白滑而根部畧膩;切其脈弦軟。辨為“心下有支飲其人苦冒眩”之證。疏《金匱》“澤瀉湯”:
澤瀉24g、白朮12g
服第一煎,未見任何反應。患者對家屬說:此方藥僅兩味,吾早已慮其無效,今果然矣。孰料第二煎後,覆杯未久,頓覺周身與前胸後背濈濈汗出,以手試汗而黏,自覺頭清目爽,身覺輕快之至。又服三劑,繼出微汗少許,久困之疾從此而癒。

[按語]“支飲”為四飲之一,因其像水之有派,木之有枝,鄰於心下,偏結不散,故名之。“冒眩”,不同於普通之頭目眩暈。冒,指頭如物罩,神不清爽;眩,指眼花缭亂,視物不清。《內經》云:“陽氣者,精則養神,柔則養筋”。心下有支飲,心陽被遏,不能上煦於頭,故見頭目冒眩,懶於睁眼;陽氣不充於筋脈,則兩手發顫;舌體肥大異常,為心脾氣虚,水飲浸漬於上,乃是心下有支飲的見證,是劉老補《金匱》之所畧。當急滲在上之水勢,兼崇中州之土氣,故用澤瀉湯單刀直入,務使飲去而陽氣自達。藥專力宏,其效為捷。



【76】掉眩

李⨯⨯,男,41歲,京城某酒店職员。1992年10月7日初診。
兩月前誤食河豚魚,引起中毒。近日來有周身顫抖、頭目眩暈、手足麻木之感,睡眠易驚醒,血壓偏髙,舌紅、苔白膩,脈弦數。辨為肝經熱盛動風,治當涼肝熄風。處方:
羚羊角粉1.2g、鉤藤15g、桑葉10g、菊花10g、茯神15g、生地10g、浙貝10g、白芍15g、甘草6g、竹茹15g、當歸20g、龍骨20g、牡蠣20g
服藥七劑,手足麻木、身體顫抖明顯減輕,精神安靜已能入睡,惟覺頭目發脹。原方白芍增至30g,另加夏枯草15g,再進七劑,諸癥皆癒。

[按語]《素問·至真要大論》說:“諸風掉眩,皆屬於肝”。綜觀本案臨牀表現,病在厥陰肝經無疑。究其原因,乃誤食河豚使毒熱內陷厥陰,肝經熱盛,煉痰成濁,傷陰動風所致。投以羚羊鉤藤湯涼肝養陰,化痰熄風。藥切病機,故取效為速。於此益知,不論何病,要在辨證論治上下功夫。



【77】震顫(帕金森病)

陳⨯⨯,男,75歲。1995年10月18日初診。
1994年1月發病,全身震顫,不能自主,某醫院診斷為“帕金森病”。服用左旋多巴、美多巴、安坦等藥,癥狀未見好轉,特請劉老診治。癥見全身顫抖,尤以上肢為重,手指節律性震顫,狀如“搓丸樣”,肌肉強直、面部表情呆板、雙目直視、口角流涎、步履困難。伴頭痛、口乾渴,大便秘結、一周一行,小便色如濃茶、口噤齘齒,舌紅、苔黄膩而燥,脈來滑大。證屬三焦火盛動風,煎灼津液成痰,痰火阻塞經絡則陽氣化風而生顫動。治宜清熱瀉火,平肝熄風,化痰通絡。治用“黄連解毒湯”和“羚羊鉤藤湯”加減:
黄連10g、黄芩10g、羚羊角粉1.8g(分沖)、竹茹20g、黄柏10g、梔子10g、鉤藤15g、天竹黄12g、龍膽草10g、菊花10g、桑葉10g、菖蒲10g、佩蘭10g、半夏12g
服藥十四劑後,兩手震顫減輕,行走較前有力,口渴止,小便顏色變淡。大便仍秘結,頭痛眩暈,言蹇不利,多痰少寐,舌苔白膩挾黄,脈滑數。
針對以上脈證的反映,上方加大黄4g,並加服“局方至寶丹”3丸,每晚睡前服1丸。
服藥月餘,頭暈少寐多痰大為減輕,語言明顯好轉(能簡單地陳述病情),但仍腹满便秘、齘齒、小便短赤、四肢及口脣顫抖。舌紅苔黄而乾,脈來滑數。治用通腑瀉熱,涼肝熄風之法,調胃承氣湯和羚羊鉤藤湯加減:
大黄4g、芒硝4g(後下)、炙甘草6g、羚羊角粉1.8g(分沖)、鉤藤20g、白芍20g、木瓜10g、麥冬30g
上方服七劑,大便通暢,糞便如串珠狀。腹满頓除,齘齒大減,小便暢利,四肢有輕微顫抖。效不更方,仍用“黄連解毒湯”與“羚羊鉤藤湯”加減。治療三個月,肢體震顫消除、能自己行走、手指屈伸自如、握拳有力、言語流暢、面部表情自然、二便正常。惟偶有頭暈、齘齒,繼以芩連溫膽湯加減進退而病癒。

[按語]帕金森病又名震顫性麻痹,屬中樞神經系統疾病,好發於中、老年人。臨牀以肢體震顫、肌肉僵直和運動障礙為特徵。西醫對此病尚無特效療法,多以“左旋多巴”等替代治療,雖有一定療效,但副作用大,病人難以承受而往往被迫停藥。
劉老認為,本病以心肝為核心,其病因多是火熱動風生痰為患。《素問·至真要大論》說:“諸風掉眩,皆屬於肝。諸暴強直,皆屬於風”。肝熱動風,煎液成痰,痰熱隨肝風蹿擾於筋脈,灼傷津液,發為肢體震顫。所見口乾、便秘、小便短赤、齘齒、言語不利、舌紅、苔黄膩、脈滑大諸癥,皆心肝熱盛,風動灼痰之變。故治療首以清心瀉火,熄風化痰為法。黄連解毒湯能瀉三焦之火,配以羚羊鉤藤湯則涼肝熄風化痰,屢建奇功。



【78】半身不遂

姜某,男,66歲。
左身偏廢,左手拘急難伸,不能活動。血壓200/120mmHg,頭目眩暈、心煩、不寐、性情急躁易怒、大便秘結、小便色黄。舌體向左歪斜、舌質紅絳少津、舌苔黄而乾、脈來滑數。此火動傷陰,兼有動風之證。治當清熱瀉火,熄風活血。疏方:
大黄5g、黄芩10g、黄連10g
服藥五劑,大便暢通、頭目清爽、心中煩亂頓釋,血壓降至170/100mmHg。復診時,不用家人搀扶,腿腳便利。然左手之攣急未解。轉方用芍藥甘草湯,加羚羊角粉1.8g沖服而瘥。

[按語]本案為火動傷陰,血不柔肝,動風傷筋之證。《素問·生氣通天論》有:“陽強不能密,陰氣乃絕”之說。本證大便秘結、小便色黄、舌苔黄、脈來滑數,反映了陽熱內盛;心煩不寐則為陰氣內虚,水火不濟之象。陰不勝陽,陽亢化風,故見血壓升髙、頭目眩暈。火淫血脈,血被火煎耗,煽動內風,而見手攣舌歪,半身不遂。《素問·至真要大論》說:“諸熱瘛瘲,皆屬於火”。本證之半身不遂形似中風,其實為“火中”之證。若誤用燥藥驅風,則失之千里。劉老採用瀉火清熱,釜底抽薪之法,選用《金匱》三黄瀉心湯苦寒之劑,用黄連瀉心火,黄芩瀉肺火。妙在大黄一味,旣能通降胃中火熱,又能活血逐瘀,推陳致新。若本證大便不燥而小便赤澀不利者,則改用黄連解毒湯為好。
目前臨牀,西醫學所謂髙脂血癥、腦血栓、腦栓塞、腦出血等病,均可使人肢體偏廢,手足不仁,甚則突然昏倒,不省人事。據劉老經驗,大多為“火中”範圍,治當通瀉火熱為主,用三黄瀉心湯或黄連解毒湯為中肯。若濫用溫燥祛風之品,則如火上澆油而越治越重。



【79】中風後遺癥

髙⨯⨯,男,59歲。1992年2月19日初診。

三月前,因患髙血壓中風,左側半身不遂,左面頰麻木,肩臂不舉,頭目眩暈。血壓200/100mmHg,曾服“牛黄降壓丸”、“復方降壓片”等藥物,血壓旋降旋升。其人身熱有汗,痰涎量多、咳吐不盡,小便色黄不暢、大便正常、舌苔黄膩、脈來沈滑。劉老辨為痰熱阻滯經絡,氣血運行不利之證。治以清熱化痰通絡為法:
茯苓30g、枳殼10g、半夏20g、風化硝10g、黄連6g、黄芩6g、天竹黄15g、鮮竹瀝水5勺
服藥五劑後,瀉下黯紅色黏膩之大便頗多,頓覺周身清爽,血壓降至140/88mmHg,小便隨之暢利。藥已中的,原方加鉤藤15g、羚羊角粉0.9g、生薑汁2勺。服二十餘劑,血壓一直穩定在正常範圍,左臂已能髙舉過頭,咳吐痰涎已除。

[按語]陽亢化火動風,火熱煎灼津液成痰,痰熱阻滯經絡,痹阻氣血;或上犯髙巔,清氣不升,故見癱瘓不舉、麻木不仁、頭目眩暈等癥。《景嶽全書》云:“痰在周身,為病莫測,凡癱瘓、瘛瘲、半身不遂等證,皆伏痰留滯而然”。本案痰熱交阻,其辨證要點有二:一是咳吐痰多、溲短而黄;二是舌苔黄膩、脈來沈滑。故治療當以清熱化痰通絡為法。劉老先用“指迷茯苓丸”加味。茯苓健脾化痰飲,半夏和胃化痰濁,枳殼寛中化痰氣,風化硝通腑瀉熱去痰凝。四藥合用,旣消已成之痰,又絕生痰之路。《成方便讀》指出:“夫痰之為病,在腑者易治,在臟者難醫,在絡者更難搜剔。四肢皆禀氣於脾,若脾病不能運化,則痰停中脘,充溢四肢,有自來矣。治之者,當乘其正氣未虚之時而攻擊之,使脘中之痰去而不留,然後脾復其健運之職,則絡中之痰自可還之於腑,潛消默運,以成其功”。加黄連、黄芩、天竹黄、竹瀝在於加強清熱化痰,通達經絡之力。待熱痰化,經絡通。則癱、麻、掉眩諸癥自癒。



【80】少陽病氣上衝

張⨯⨯,女,59歲。
患風濕性心臟病。初冬感冒,發熱惡寒、頭痛無汗、胸脅發满、兼見心悸,時覺有氣上衝於喉、更覺煩悸不安,倍感痛苦。脈來時止而有結象。此為少陽氣機鬱勃不舒,復感風寒,由於心陽坐鎮無權,故見脈結而挾衝氣上逆。此證原有風心病而又多鬱,外感內傷相雜。治法,解少陽之邪,兼下上衝之氣。處方:
柴胡12g、黄芩6g、桂枝10g、半夏9g、生薑9g、大棗5枚、炙甘草6g
三劑後諸癥皆安。

[按語]本案治療用小柴胡湯加桂枝法。加桂枝一藥,起到治療三種證候的作用:一是桂枝解表;二是桂枝通陽下氣;三是桂枝又治風心病。柴胡湯方後注云:“若不渴,外有微熱者,去人蔘,加桂枝三兩,溫覆微汗癒”。不渴,為邪未入裏;外有微熱,是兼有表邪。故以小柴胡湯去人蔘之壅補,加桂枝以解外。可見本方是用於少陽病兼表邪不解之證。本案患者素有心臟病,又兼感冒,出現發熱、惡寒、頭痛、胸脅發满、心悸等少陽氣機不利而兼表證不解。此外,患者還突出表現為“氣上衝”而致煩悸不安。桂枝於解表之中,又善於溫通心陽,平衝降逆下氣。劉老常將小柴胡去人蔘加桂枝湯用於治療少陽病又兼有心悸、氣上衝等癥,療效確切。



【81】少陽病腹痛

郝⨯⨯,女,22歲,學生。
肝氣素鬱,經常胸脅發满、胃脘作痛、每至月經來潮之時、小腹拘攣作痛、月經色黑有塊,舌苔薄白、脈弦細且直。此乃肝氣鬱結,血脈受阻所致,宜疏肝和血止痛。處方:
柴胡12g、赤芍10g、白芍10g、炙甘草6g、党蔘6g、生薑10g、半夏10g、當歸尾12g、澤蘭10g
連服六劑,諸恙皆瘳。

[按語]本案脈證所現,為少陽病兼腹痛之證。因病見少陽氣機不利,而胸脅發满,故用小柴胡湯加減治療。小柴胡湯方後注云:“若腹中痛者,去黄芩,加芍藥三兩”。少陽病見腹痛,是木鬱於土,脾絡不和,故去黄芩,以防脾陽之寒澌。加芍藥者,取其土中伐木,能和脾絡而止腹痛。本方多用治療少陽病兼肝脾不和之證,血脈不利的腹中疼痛(其痛常有腹肌拘攣感,按其腹有條索狀)。如見婦女肝鬱氣滯而月經不調,以及痛經等癥,可加赤芍、澤蘭、當歸尾以活血通絡為佳。



【82】腹痛(腸功能紊亂)

周⨯⨯,女,65歲。1994年3月28日初診。
病人腹中絞痛、氣蹿脅脹、腸鳴漉漉、惡心嘔吐,痛則欲便、瀉下急迫、便質清稀。某醫院診斷為“腸功能紊亂”,服中、西藥,效果不顯。病延二十餘日,經人介紹,轉請劉老診治。其人身涼肢冷、畏寒喜暖,腹痛時,則冷汗淋漓、心慌氣短,舌淡而胖、苔膩而白、脈沈而緩。綜觀脈證,辨為脾胃陽氣虚衰,寒邪內盛。《靈樞·五邪》篇云:“邪在脾胃……陽氣不足,陰氣有餘,則寒中腸鳴腹痛”。治用《金匱要畧》“附子粳米湯”溫中止痛,散寒降逆。
附子12g、半夏15g、粳米20g、炙甘草10g、大棗12枚
服三劑,痛與嘔減輕,大便成形。又服二劑病基本而癒。改投附子理中湯以溫中暖寒。調養十餘日,即康復如初。

[按語]本案為胃腸陽虚寒盛,水陰不化治候。陰寒滯腹,經脈收引,故致腹痛劇烈。腹中寒氣奔迫,上攻胸脅、胃腑,則有胸脅脹满、惡心嘔吐。《素問·舉痛論》所謂:“寒氣客於腸胃,厥逆上出,故痛而嘔也”。脾胃陽虚,不能運化水濕,反下滲於腸,故見腸鳴漉漉、下利清稀。凭證而辨,恰切“附子粳米湯”之治。《金匱要畧·腹满寒疝宿食病脈證並治》指出:“胸中寒氣。雷鳴切痛,胸脅逆满,嘔吐,附子粳米湯主之”。方用附子溫裏散寒以止腹痛,半夏化飲降逆以止嘔吐,粳米、甘草、大棗補益脾胃以緩急迫。合為溫中定痛,散寒止嘔之良劑,用於中焦陽虚寒盛,兼有水飲內停治腹痛、嘔吐、腸鳴之證,俱獲效驗。



【83】胃脘痛

徐⨯⨯,男,40歲。
患胃脘疼痛一年。其痛上抵心胸,脘腹自覺有一股涼氣蹿動,有時則變為灼熱之氣由胃上衝咽喉。在某醫院檢查,診為“慢性淺表性胃炎”,經服中、西藥,收效不明顯。病人飲食日漸減少、腹部脹满、少寐、小便黄、大便不燥。視其舌質紅絳,切其脈弦。此證為厥陰鬱勃之氣上衝於胃,胃氣被阻,不得通降所致。擬寒熱並用以調肝和胃。疏方:
黄連6g、川楝子10g、烏梅12g、白芍15g、生薑10g、川椒9g、當歸15g、陳皮10g、枳殼10g、香附15g、鬱金12g
服藥五劑,胃痛即止,氣蹿證消失,食欲有所增加,腹部微有脹满。再於上方中加焦三僊30g、厚朴10g,連服三劑,諸癥皆安。

[按語]本案胃脘痛伴上衝之氣時寒時熱,實屬寒熱錯雜之候。又見其脈弦,則為厥陰之氣犯胃所致。如以舌絳、胃中灼熱而用苦寒之藥,則苦能傷陰,寒則傷胃;如以涼氣蹿動擾胃而用辛溫之品,則必劫肝陰而反助陰中之伏熱。所以但用寒、溫一法而不能得其全也。《傷寒論》有“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中痛熱,饑而不欲食”之文,指出了肝熱胃寒,陰陽錯雜之病情,與本案情況相符,故治療必以寒熱並用之法,調厥陰肝氣以和胃。方中黄連、川楝子之苦以清其熱;烏梅、白芍之酸以滋其陰;生薑、川椒、當歸之辛溫以溫散其寒,助肝臟疏泄;陳皮、枳殼、香附、鬱金調肝胃之氣,宜舒展氣血之鬱。全方寒溫並施,肝胃並調,正切本案之病機,故服之即效。



【84】心下悸

閻⨯⨯,男,26歲。
患心下築築然動悸不安,腹診有振水音與上腹悸動。三五日必發作一次腹瀉,瀉下如水,清冷無臭味,瀉後心下之悸動減輕。問其飲食、小便尚可。舌苔白滑少津,脈象弦。辨為胃中停飲不化,與氣相搏的水悸病證。若胃中水飲順流而下趨於腸道,則作腹瀉,瀉後胃飲稍減,故心下悸動隨之減輕。然去而旋生,轉日又見悸動。當溫中化飲為治。疏方:
茯苓20g、生薑24g、桂枝10g、炙甘草6g
藥服三劑,小便增多,而心下之悸明顯減少。再進三劑,諸癥得安。自此以後,未再復發。

[按語]胃中停飲一證,臨牀可見有心下悸動,四肢不溫,或見下利,舌苔水滑,脈象滑或弦。本案脈證,主胃中停飲無疑。根據仲景治水之法,處以茯苓甘草湯溫胃化飲獲效。本方為苓桂术甘湯去白朮加生薑而成。因生薑有健胃化飲行水之功,用於水飲停胃,與氣相搏,阻礙氣機與陽氣所致的“厥而心下悸”之證,甚為切中。故生薑為本方治療主藥,劑量一定要大,起码是15g以上。病重者亦可改之用生薑汁沖服。本證的特點使水飲停滯於中焦胃腑,而非下焦之水邪,故治療總以溫中暖胃,通氣化飲為法。



【85】小結胸證

孫⨯⨯,女,58歲。
胃脘作痛,按之則痛甚,其疼痛之處向外鼓起一包,大如雞卵,濡軟不硬。患者恐為癌變,急到醫院作X綫钡餐透視,因須排隊等候,心急如火,乃請中醫治療。切其脈弦滑有力,舌苔白中帶滑。問其飲食、二便,皆為正常。劉老辨為痰熱內凝,脈絡瘀滯之證,為疏小陷胸湯:
糖栝蔞30g、黄連9g、半夏10g
此方共服三劑,大便解下許多黄色黏液,胃脘之痛立止,鼓起之包遂消,病癒。

[按語]《傷寒論》第138條曰:“小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之”。“心下”,指胃脘。觀本案脈證,正為痰熱之邪結於胃脘,不蔓不枝的小結胸證。故治用小陷胸湯,以清熱滌痰,活絡開結。方中栝蔞實甘寒滑潤,清熱滌痰,寛胸利腸,並能疏通血脈;黄連苦寒,清泄心胃之熱;半夏辛溫,滌痰化飲散結。三藥配伍,使痰熱各自分消,順腸下行,而去其結滯。
劉老認為,(1)栝蔞實在本方中起主要作用,用量宜大,並且先煎。(2)服本方後,大便瀉下黄色黏液,乃是痰涎下出的現象。(3)本方可用於治療急性胃炎、滲出性胸膜炎、支氣管肺炎等屬痰熱凝結者。若兼見少陽證胸脅苦满者,可與小柴胡湯合方,效如桴鼓。



【86】火熱痞

王⨯⨯,女,42歲。1994年3月28日初診。
患者心下痞满、按之不痛,不欲飲食、小便短赤、大便偏乾、心煩、口乾、頭暈耳鳴。西醫診斷為“自主神經功能紊亂”。其舌質紅、苔白滑、脈來沈弦小數。此乃無形之邪熱痞於心下之證,治當泄熱消痞,當法《傷寒論》“大黄黄連瀉心湯”之法:
大黄3g、黄連10g
沸水浸泡片刻,去滓而飲。
服三次後,則心下痞满諸癥爽然而癒。

[按語]《傷寒論》第154條云:“心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黄黄連瀉心湯主之”。本方為治療火熱邪氣痞塞心下的“火熱痞”的正治方法。“心下”位居中焦,脾主升、胃主降,心下部位,乃是陰陽氣機升降治要道。如果有邪氣阻塞其氣機升降,則反映心下部位發生痞塞,氣機不得暢通之證。因無實物與之相結,所以按之不硬不痛。火為陽邪,上擾於心,則見心煩;下迫火府,則見小便短赤。至於舌脈之象,皆是一片火熱之證。治以大黄黄連瀉心湯清泄心胃無形之邪熱。熱湯漬服,取其氣而薄其味,直走氣分,則痞塞自消。
本方臨牀應用廣泛,不僅治療心下熱痞,而且還能治療火邪所發生的諸般血證,以及上焦有熱的目赤腫痛、頭痛、牙痛、口舌生瘡、胸膈煩躁等癥。



【87】水氣痞

潘⨯⨯,女,49歲,湖北潛江人。
主訴心下痞塞、噫氣頻作、嘔吐酸苦,小便少而大便稀溏、每日三四次,腸鳴漉漉、飲食少思。望其人體質肥胖、面部水腫、色青黄而不澤。視其心下隆起一包,按之不痛,擡手即起。舌苔帶水、脈滑無力。辨為脾胃之氣不和,以致升降失序,中挾水飲,而成水氣之痞。氣聚不散則心下隆起,然按之柔軟無物,但氣痞耳。遵仲景之法為疏生薑瀉心湯加茯苓。
生薑12g、乾薑3g、黄連6g、黄芩6g、党蔘9g、半夏10g、炙甘草6g、大棗12枚、茯苓20g
連服八劑,則痞消,大便成形而癒。

[按語]本案為胃不和而水氣痞塞心下。其病機在於脾胃氣虚不運,水氣內生波及脅下,或走於腸間。《傷寒論》槪括為“胃中不和……脅下有水氣”,故用生薑瀉心湯治療。本方為半夏瀉心湯減乾薑加生薑而成,重用生薑之理,借助其辛散之力,健胃消水散飲。臨牀上,凡見有心下痞塞、噫氣、腸鳴便溏、脅下疼痛,或見面部、下肢水腫,小便不利者,用本方治療,效果甚佳。如水氣明顯,水腫、小便不利為甚,宜加茯苓利水為要。



【88】嘔利痞

平⨯⨯,男,44歲。
感冒後頭痛、周身酸痛、無汗、胸满、不欲飲食。午後身熱、體溫37.5~38℃之間,小便黄、舌苔白膩、脈弦細而浮。劉老辨為濕熱羈於衛、氣之間,治以芳化與淡滲相兼之法:
白蔻仁6g、杏仁9g、苡仁9g、半夏12g、佩蘭9g、連翹9g、滑石12g、通草9g、大豆卷10g
服兩劑,頭身疼痛大減,但午後發熱仍不解,新轉下痢黏穢,裏急後重,腹中疼痛,心胸煩满,胃脘痞塞,嘔惡而不欲食。視其舌苔黄、根部苔膩、脈弦滑任按。劉老根據六經辨證認為表邪入裏,濕熱蘊結三焦,少陽樞機不和,陽明胃腸不調之證。疏方:
柴胡12g、黄芩9g、半夏12g、生薑12g、枳實10g、大黄5g、白芍10g、大棗5枚
服第一劑,周身汗出,腸鳴咕咕作響。第二煎後,大便排出許多臭穢之物,腹痛隨之緩解。再劑後,則下利、痞满、喜嘔等癥悉癒。

[按語]本證為太陽表證已罷,病入少陽而兼見陽明裏實之證,故用大柴胡湯治療。《傷寒論》第165條云:“傷寒發熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之”。邪入少陽,樞機不利,氣機阻滯,故心中痞硬;邪在膽,逆在胃,故見嘔吐;加之裏氣壅實,升降失常,故嘔惡更急;其下利當屬熱結旁流。雖下利而裏實燥結仍在,加之少陽氣機不舒,故下利伴有腹痛和裏急後重。用大柴胡湯,在於和解少陽,疏利氣機,兼能通下裏實。
嘔利痞在大論涉及較多,臨牀應仔細辨證。若嘔利痞,而見腸鳴、大便頻數、腹部柔軟、睏倦乏力、舌淡苔白者,則為脾胃虚弱,升降失常,水氣痞塞,寒熱錯雜於中所致,可用生薑瀉心湯加茯苓治療;若嘔利痞伴見引脅下疼痛、痞硬而满、嘔吐痰涎、呼吸不利,屬於水飲內停,走蹿上下,充斥內外,泛溢三焦,當用十棗湯攻逐水飲;而本證心下痞满不舒、下利黏穢、伴腹痛、裏急後重、嘔惡、心煩、苔厚膩、脈弦滑,顯為少陽樞機不利,兼有陽明裏實之候,故劉老用大柴胡湯治療。可見,同為嘔吐、下利、心下痞满,臨牀卻有寒熱虚實之分,故當詳察細審而不拘一格。



【89】呃忒

馬⨯⨯,女,70歲。
因生日多食酒肉而發生呃忒、聲震屋瓦、不得安寧。頭之兩側太陽穴因打呃而酸痛。其人口苦而臭穢,且燥渴欲飲、腹满便秘、小溲黄赤。辨為肝胃火氣上衝所致。《素問·至真要大論》所云:“諸逆沖上,皆屬於火”之謂也。治當苦寒直折,使其火降,則呃自止也。
黄連10g、黄芩10g、黄柏10g、梔子10g、大金錢草20g、白花蛇舌草15g、龍膽草8g
連服三劑,病衰大半。轉方用黄連導赤湯,促使火熱之邪從小便而出。
黄連10g、生地30g、木通10g、竹葉15g、生甘草6g
服五劑而病瘳。

[按語]胃為陽腑,喜潤惡燥。胃火熾盛,其氣上衝,則可致呃逆、嘔吐之證。因火性急速、故火氣上逆多發病急骤,且聲音洪亮。患者年髙,脾胃功能衰退,過食肥甘,消化不及,致使腸胃積熱,故伴有口臭腹满、溲赤、便結等癥。治當清泄胃中火熱,方選黄連解毒湯加味,苦寒直折,令火邪下降,從三焦而去。又因其舌苔膩、脈滑,兼挾濕熱濁邪為患,故加金錢草、白花蛇舌草、龍膽草清濕熱,畢其功於一役也。正如《景嶽全書》所說:“熱呃可降可清,火靜而氣自平也”。



【90】不能食

吳⨯⨯,男,32歲。
病為不能食,強食則胃脘脹满、呃逆連發不能控制,經常口咽發乾、尤以睡醒之後為顯。熱象雖甚而大便反泄。中醫認為脾虚不運,投以人蔘健脾丸不應。兩脅脹满,夜寐每有“夢遺”。視其舌紅如錦、脈來弦細。辨為胃陰不足而肝氣横逆之證,治當滋胃柔肝。劉老用自擬的“滋胃柔肝湯”:
沙蔘15g、麥冬15g、玉竹10g、生地10g、枇杷葉6g、荷蔕6g、川楝子6g、白芍6g、佛手9g、鬱金9g
連服十五劑,其病告癒。

[按語]本案之不能食、胃脘脹满、呃逆連作,為胃陰不柔,肝膽氣逆之所致。其辨證要點:一是口咽發乾,睡眠後尤甚;二是舌光紅如錦而無苔。吳鞠通云:“舌絳而光,當濡胃陰”。胃陰旣虚,則肝不得柔,勢必横逆乘侮,而使胃陰受傷。葉天士曾一針見血地指出:“胃為陽土,以陰為用,木火亢制,都是胃汁之枯”。肝火內迫腸胃,灼陰迫液,則大便作泄;若下劫腎陰,相火煽動,精關不固,則病“夢遺”。綜觀全部脈證,總為胃陰虚,肝陽鴟盛為重點。治當養胃柔肝,即葉天士所說的:“通補陽明以制厥陰”之法。用藥祗須甘平、涼潤以養胃汁;酸甘化陰,佐以涼平而不香燥之味以疏肝解鬱。方用沙蔘、麥冬、玉竹、生地以滋養胃陰,而制肝氣之横;枇杷葉、荷蔕肅肺胃之氣,以降呃逆;白芍柔肝養血;配伍川楝子、鬱金、佛手以疏達肝氣之鬱。本方對胃則滋,對肝則疏,藥在輕靈,别有洞天。服之能使胃陰得復而使厥陰風木不亢,肝胃之氣調和則癒。李明之用燥藥治脾,葉天士用潤藥治胃,兩位大家之學相得益彰。



【91】泄瀉1

張⨯⨯,男,33歲,北京人。
腹瀉腹痛有月餘,經用卡那霉素等西藥治療,也服過理中湯、保和丸等中藥治療,未見減輕。刻下:腹部脹满疼痛,痛則欲瀉,瀉則痛減,每日泄下便溏7~8次,大便中帶有黏液。有時反酸、惡心、舌淡紅、苔薄膩、脈弦見於右關。此乃木旺土虚,肝木乘脾所致,急以平抑肝木,培脾扶土。選用痛瀉要方治療:
陳皮10g、白芍30g、防風10g、白朮12g
藥服三劑,痛瀉減其大半。續服三劑而癒。

[按語]本案泄瀉為肝強脾弱,木旺乘土。其辨證眼目有二:一是痛瀉並見,吳昆《醫方考》云:“瀉責之脾,痛責之肝;肝責之實,脾責之虚。脾虚肝鬱,故令痛瀉”。二是脈弦見於右關,右關候脾,弦為肝氣太過,肝實乘脾,故脾部反見肝脈。其治療理應抑木扶土,首選痛瀉要方。方中重用白芍酸斂陰柔,以平肝之横逆;陳皮理肝氣,醒脾胃,和中焦;防風旣疏達肝木之氣,又有風勝濕,升清陽之義;白朮燥濕健脾,以扶中土。四藥共奏調脾以止痛瀉之功。本方為《景嶽全書》引《劉草窗方》,原名“白朮芍藥散”,因張氏稱之為“治痛瀉要方”,遂有“痛瀉要方”之名。



【92】泄瀉2(慢性腸炎)

黎某,男,24歲。1993年6月30日初診。
患者常年大便溏泄、每日三四行,少腹疼痛、一痛即泄、而有不盡之感,雖瀉而其腹痛不減,大便帶有白色黏液。西醫診斷為“慢性腸炎”。患者面色晦滯、脅肋脹满、口雖乾而不欲飲、舌質黯紅、苔白膩、脈弦小澀。此證為腸有滯熱,熱灼津液下注為利,又兼有肝氣鬱滯,疏泄不利,氣鬱化火等證情,而非一般腹瀉之可比。治當用瀉熱破結,“通因通用”,散結理氣之法治之,用大黄牡丹皮湯和四逆散加減:
大黄3g、丹皮12g、冬瓜仁30g、桃仁14g、雙花15g、柴胡12g、枳殼10g、木香10g
五服都盡,少腹疼痛大減,大便次數減為每日2次,仍有黏液和下利不爽之感,此乃餘邪不盡之癥。又服五劑,少腹不痛,大便順暢、每日一次、黏液不見。後以調理脾胃善後,數劑而癒。

[按語]泄瀉一病,病因繁雜,寒熱虚實宜仔細審求,切不可見泄即止,貽害無窮。本案泄瀉,為實邪阻滯腸道所為,其辨證當抓住兩點:一是腹痛泄瀉,泄後其痛不減,大便不盡。此邪阻腸絡,氣機鬱滯之象,與《傷寒論》所說的:“腹满不減,減不足言,當下之”,如出一辙;二是舌質黯紅,脈弦小澀,表明腸有毒熱,挾有瘀滯之物。正如《醫宗必讀》所說:“一曰疏利,痰凝、氣滯、食積、水停,皆令人泄,隨證祛逐,勿使稽留,經曰:‘實者瀉之’,又云:‘通因通用’是也”。本方為大黄牡丹皮湯去芒硝,四逆散去白芍、甘草,加雙花、木香而成。大黄能攻逐腸中濕熱瘀結之毒,活血通絡;桃仁、丹皮涼血散血,破血化瘀;冬瓜仁清腸中濕熱毒邪;柴胡、枳殼、木香舒肝理氣,疏通腸中氣機;雙花能清熱解毒,止利。



【93】泄瀉3

龐⨯⨯,男,28歲。
於1964年患腹瀉,經治而癒。維持不久,大便又出現不調,每日少則三四次,多則十數次不等。所奇怪的是在大便之後,繼下棕褐色油脂糞便,所下多寡以飲食肉菜之多少為凭,偶或矢氣從肛門迸出油液。大便之色黄白而不成形,並有肛門灼熱與下墜之感。雖然腹瀉大便帶油,但其飲啖甚佳,每日主食在半斤以上,猶不覺飽。視其人身體怯弱,而舌紅苔黄,切其脈則弦大而數。劉老辨為肝膽之火下迫腸陰,劫夺腸脂之證。古人所謂的“解[亻+亦]”之病,頗為近似。疏方:
生山藥10g、麥冬30g、沙蔘15g、玉竹15g、生石膏15g、炙甘草6g、白芍18g、烏梅6g、黄連4g
連服五劑,病癒大半,效不更方。又服五劑而病痊癒。

[按語]本案腹瀉油便伴肛門灼熱、舌紅苔黄、脈弦大而數,良由肝氣疏泄太過,大腸傳導失常所致。氣有餘便是火,肝膽有火,下迫腸府,則必劫夺腸中陰津油脂,故便下油糞。治應瀉肝中之火而堅腸中之陰。劉老以“連梅湯”加減為之。方用烏梅、白芍,味酸柔肝,又能收斂止瀉;黄連旣清肝膽之火,又能堅陰厚腸;生石膏清胃瀉熱;生山藥健脾止瀉;沙蔘、麥冬、玉竹益胃腸之陰。此燥濕相濟之用也。服之則使肝氣平而疏泄有序,腸陰固而泄瀉自止。臨牀對於氣陰兩傷之久瀉,用本方加減,俱有效驗。



【94】泄瀉4

孫⨯⨯,男,76歲。1993年8月4日初診。
患者因大便秘結,醫用“甘油”潤通之法,服藥後下油性稀便,一日三到四次,半月之久,不能控制。口乾而渴,周身乏力。大便時肛門有酸脹之感。視其舌邊紅、苔白;切其脈弦而軟。此乃損傷脾胃,升舉無力,而使氣津受損所致。治以收斂固澀,氣陰雙補之法。為疏:
烏梅10g、黄連10g、牡蠣30g、麥冬10g、沙蔘10g、白芍12g、炙甘草10g、党蔘10g
服三劑病瘳。

[按語]患者年髙,氣陰不足,不任滑利峻藥,誤用之則反致泄下不止,日久則氣陰更傷,故伴見口渴、舌紅等癥。此為虚泄,治當收斂止泄,兼以養陰生津扶中,以防虚脫。方用烏梅、白芍、牡蠣酸收止泄,兼養陰津;黄連堅陰厚腸;炙甘草、党蔘甘溫補氣;沙蔘、麥冬滋養陰液。劉老用連梅湯氣陰兼顧,消炎固脫,一方數義,頗具巧思。



【95】下利1(非特異性潰瘍性結腸炎)

林⨯⨯,男,52歲。1994年4月18日初診。
患腹痛下利數年,某醫院診斷為“非特異性潰瘍性結腸炎”。迭用抗生素及中藥治療,收效不顯。刻下,腹中冷痛,下利日數行、帶少許黏液,兩脅疼痛、口渴、欲嘔吐、舌邊尖紅、苔白膩、脈沈弦。辨為上熱下寒證,治以清上溫下,升降陰陽。為疏加味黄連湯:
黄連10g、桂枝10g、半夏15g、乾薑10g、党蔘12g、炙甘草10g、大棗12枚、柴胡10g
服藥七劑,腹痛、下利、嘔吐明顯減輕,但仍口苦、口渴、脅痛。又用柴胡桂枝乾薑湯,清膽熱,溫脾寒,服七劑而病癒。

[按語]本案為上熱下寒之證。上有熱,下有寒,寒熱格拒,陰陽不交,影響胃腸的消化、傳導功能,故見腹痛下利、伴有嘔吐、口渴、舌紅等癥。治以黄連湯清上熱,溫下寒,交通上下陰陽,為正治之法。張仲景用本方治療“胸中有熱,胃中有邪氣(寒)”的“腹中痛,欲嘔吐”之證,與本案相符。黄連湯由半夏瀉心湯去黄芩加桂枝而成,兩方用藥僅一味之差,而主治各有不同。半夏瀉心湯主治寒熱錯雜於中焦,有心下痞满、嘔吐、下利等癥,故薑、夏與芩、連並用,辛開苦降,以解寒熱之痞氣。而黄連湯之證熱在上,寒在下,上胸下腹,與中之“心下”無關。故用黄連清熱於上,乾薑散寒於下。妙在桂枝一味,下氣降衝,溫通上下,斡旋陰陽。後用柴胡桂枝乾薑湯收功,在於寒熱並調,肝脾同治之法。本案辨證準確,用藥精當,故獲佳效。



【96】下利2(慢性菌痢)

王⨯⨯,男,46歲。
大便下利達一年之久,先後用多種抗生素,收效不大。每日腹瀉3~6次、呈水樣便、並挾有少量膿血、伴有裏急後重,腹部有壓痛、以左下腹為甚,畏寒、發熱(37.5℃左右)、舌紅、苔白、脈沈弦。糞便鏡檢有紅、白細胞及少量吞噬細胞。西醫診斷為“慢性菌痢”。辨證,脾臟氣血凝滯,木鬱土中所致。治法:調脾胃陰陽,疏通氣血,並於土中伐木:
桂枝10g、白芍30g、炙甘草10g、生薑10g、大棗12枚
服湯兩劑,下利次數顯著減少,腹中頗覺輕松。三劑後則大便基本成形,少腹之裏急消失。服至四劑則諸癥霍然而瘳。

[按語]患痢日久,致脾胃不和,氣血不調。腹瀉而痛、裏急後重,痛則不通,為脾家氣滯血瘀之象。脾為土,肝屬木,脾家氣血不利,而使肝木之氣不達,故其脈見沈弦。又因久利傷陰,氣血鬱滯,脾陰不和,故見舌紅。治用桂枝加芍藥湯以調和脾胃,疏通氣血,益脾陰,平肝急,兼能疏泄肝木。本方用於太陰病之下利、腹痛,别具一格。正如李東垣所說:“腹中痛者加甘草、白芍藥。稼穑作甘,甘者己也;曲直作酸,酸者甲也。甲己化土,此仲景之妙法也”。臨牀運用本方時,如能抓住脾胃不和,氣血不利和肝木乘土三個環節,則用之不殆,歷驗不爽。



【97】下利3

姜⨯⨯,男,17歲。
入夏以來腹痛下利,一日六七次,後重努責,下利急而又排便不出,再三努責,僅屙少量紅色黏液。口渴思飲、舌苔黄膩、六脈弦滑而數。此為厥陰下利,濕熱內蘊,肝不疏泄,下傷於腸。唐容川所謂“金木相沴、濕熱相煎”也。疏方:
白頭翁12g、黄連9g、黄柏9g、秦皮9g、滑石15g、白芍12g、枳殼6g、桔梗6g
服兩劑,大便次數減少。又服兩劑,紅色黏液不見,病癒。

[按語]本案為熱性痢疾,又稱“滯下”。《內經》謂之“腸澼”,《傷寒論》稱為“熱利”。夫熱性急而濕性緩,故有暴注下迫而又後重難通之狀,这是濕熱下利的一個主要特徵。《素問·至真要大論》所謂“若嘔吐酸,暴注下迫,皆屬於熱”也。濕熱鬱滯,腐血傷腸,損傷脈絡,則下膿血,或見紅色黏液。本案辨證當抓住兩個主癥:一是下利時裏急後重;二是伴有口渴欲飲。故用白頭翁湯加減治療。陳修園說:“病緣熱利時思水,下重難通此方診”。本方旣能清熱燥濕,又能涼血清肝,臨牀上用治阿米巴痢疾,效果理想。對濕熱下蘊之下利,服之即效。如果濕熱下利兼有陰血虚者,可加阿膠、甘草滋陰緩中。



【98】口乾

朱⨯⨯,男,52歲。1993年8月11日初診。
一年前患濕熱病,之後出現口乾無唾、不敢多言、飲食必用湯水送下,夜間口乾更甚,須飲水數次方能入睡。時有脅腹脹、大便乾結。經醫院多次檢查,病因不明,特來求治。視其人舌瘦而質紅、苔薄而少津、脈弦細數。辨為胃之陰液不足,不能上潤於口。治宜甘寒生津養液,禁用苦寒而燥之藥。為疏:
沙蔘15g、玉竹15g、麥冬30g、生地10g、白芍20g、佛手10g、香橼10g、蒺藜10g、丹皮10g、川楝子10g
其服十餘劑,感覺口中津液徐徐而生,脅腹之脹消失,大便正常。

[按語]本案口中無唾,為胃陰虚不能濡潤所致。在溫熱病過程中,熱邪最易耗傷胃陰,胃陰一虚,則上不能潤肺養心,中不能柔肝濟脾,下不能滋腎潤腸。本案口乾伴有腹脹,脈有弦象,為胃陰虚,肝氣劲急不柔之象。即葉天士所說:“胃汁竭,肝風鴟”之證。胃燥則陽明津虧,大腸失於潤導,則大便秘而難通。故治療以甘寒滋養胃陰,兼以柔肝理氣。方用“益胃湯”加味。本方為葉天士先生方,由沙蔘、麥冬、冰糖、生地、玉竹組成。胃為陽土,喜潤惡燥,胃陰一復,則臟腑之陰皆戴其澤。正如吳鞠通所說:“蓋十二經皆禀氣於胃,胃陰復而氣降得食,則十二經之陰皆可復矣”。加白芍、佛手、香橼、丹皮、川楝子者,在於柔肝理氣,治氣而不傷血。
臨牀運用益胃湯,一定要抓住胃陰不足的辨證特點:口乾、便結、饑不欲食、舌色紅絳、少苔、,脈細數或見弦細。並可根據兼挾證候不同,靈活加減。如兼肝氣不舒者,加川楝子、白芍;兼肺陰不足者,加百合、枇杷葉、糯稻根;大便作泄下墜者,加烏梅、白芍、黄連等。運用得當,俱獲效驗。



【99】口腔潰糜

伯某,男,15歲。1995年2月14日初診。
患口腔潰糜三個月之久,曾服“三黄片”、“牛黄解毒丸”、“導赤散”等中藥及西藥抗生素類,不見好轉。就診時見口腔及下齒齦有多處小潰瘍,糜爛疼痛,頸淋巴結腫大。伴頭目眩暈、午夜潮熱盗汗、心煩不得卧、口乾,手足心灼熱、欲握涼物為快,大便微乾、小溲短赤。視其舌色紅赤,切其脈弦細數。此乃腎陰不足,肝膽火旺,虚熱上燔所致。擬“知柏地黄湯”加味以滋腎陰兼泄肝火。
知母10g、黄柏10g、丹皮10g、澤瀉12g、茯苓12g、淮山藥15g、熟地20g、山萸肉12g、玄蔘15g、板藍根16g、夏枯草16g、浙貝10g
醫囑:忌食辛辣、油膩之物。
共服藥十四劑而病痊癒,亦未復發。

[按語]本案口腔糜爛,伴有手足心熱、潮熱盗汗、心煩不得卧、舌紅、脈弦細數等癥,實為陰虚火旺,虚火上炎所致。所以用治實火的三黄、導赤之類而弗效。《素問·至真要大論》指出:“諸寒之而熱者取之於陰”。治療之法須遵王太僕的“壯水之主,以制陽光”,則火自降而熱自除也。故用知柏地黄湯主之。又因水虧不涵肝木,肝陽上亢發生頭目眩暈,故加夏枯草清平肝火以潛肝陽。患者伴有頸淋巴結腫大,所以又加玄蔘、板藍根、浙貝母以清熱解毒,化痰散結。



【100】水腫1(慢性腎小球腎炎)

王⨯⨯,女,68歲。1994年12月3日初診。
患慢性腎炎兩年,常因感冒、勞累而發水腫,腰痛反復發作,多方治療,遷延不癒。近半月來水腫加劇,以下肢為甚,小便不利、腰部酸冷、納呆、腹脹,時有咽癢、咳嗽。視其面色晦黯不澤、舌質紅、苔厚膩,切其脈滑畧弦。尿檢:蛋白(+++),紅細胞(20個),白細胞少許。血檢:BUN:9.2mmol/L,Scr:178μmol/L,膽固醇:7.8mmol/L,Hb:80g/L。劉老辨為濕熱治毒壅滯三焦。經曰:“少陽屬腎,故將兩臟”,故三焦為病可累及肺、腎。治以通利三焦濕熱毒邪,荆防腎炎湯主之:
荆芥6g、防風6g、柴胡10g、前胡10g、羌活4g、獨活4g、枳殼10g、桔梗10g、半枝蓮10g、白花蛇舌草15g、生地榆15g、炒槐花12g、川芎6g、赤芍10g、茯苓30g
服十四劑。水腫明顯消退,小便量增多,尿檢:蛋白(+),紅細胞少許。藥已中的,繼以上方出入。大約又服三十餘劑,水腫盡退,二便正常。尿檢:蛋白(±)。血檢:BUN:4.9mmol/L,Scr:8.5μmol/L,膽固醇:4.2mmol/L,Hb:110g/L。舌淡紅、苔微薄膩、脈濡軟無力。此大邪已退,正氣不復之象。改用蔘苓白朮散十四劑善後,諸癥皆癒。隨訪半年,未曾復發。

[按語]本案為濕熱毒邪壅滯三焦所致。邪滯三焦,氣化不利,使肺失宣降,脾失健運,腎失蒸騰,故水腫伴有咳嗽、納呆、腹脹、小便短赤、舌紅苔黄膩等癥。治以清利三焦濕熱毒邪為法,使邪有出路,用自擬荆防腎炎湯。本方由荆防敗毒散加減而成。方中巧妙運用對藥:荆芥、防風發表達邪,有逆流挽舟之用;柴胡、前胡疏裏透毒,以宣展氣機為功;羌活、獨活出入表裏;枳殼、桔梗升降上下;半枝蓮、白花蛇舌草清利濕熱毒邪;生地榆、炒槐花清熱涼血止血;更用川芎、赤芍、茜草、茯苓等藥入血逐瘀,以祛血中之濕毒。本方執一通百,照顧全面,共奏疏利三焦,通達表裏,升降上下,潰邪解毒之功。臨牀用於慢性腎炎屬濕熱毒邪壅滯者,屢奏效驗。



【101】水腫2(慢性腎小球腎炎)

包⨯⨯,女,49歲,農民。1994年10月3日就診。
患者素體虚弱,於四個月前發現下肢有輕度水腫,當時未介意,後因水腫日趨加重,並逐漸波及全身,懼而求醫。當地醫院診斷為:“慢性腎小球腎炎”,中西藥迭進,腫勢有所減輕。因正值三秋農忙之時,患者參加勞動二日,因之水腫又發,雖延醫服藥治療而療效並不明顯。現癥,身面俱腫、下肢尤甚、按之如泥,小便短少、腰部酸楚不堪、胸中氣满、呼吸氣短、納榖不香、舌淡、苔白膩、脈濡弱。尿檢:蛋白(+++),颗粒管形(+),紅細胞(5~7),白細胞偶見。血檢:Hb:90g/L,BUN、Scr正常。此乃水濕之邪先伏三焦,又因過勞傷氣,使脾虚不運,引動水濕泛發,上干於肺,下壅於腎,升降出入樞機不利所致。治療之法應當外散內利,“去菀陳莝”。選用茯苓導水湯治療:
茯苓30g、澤瀉15g、白朮10g、桑白皮12g、大腹皮10g、木香10g、木瓜10g、陳皮10g、砂仁6g、蘇葉6g、豬苓20g、檳榔10g
服十四劑,小便量增多、腫勢頓挫。但大便溏薄、日行兩次,氣短乏力、畏惡風寒、兩手指尖發涼、帶下質多清稀、舌脈如前。此水邪雖減而脾腎之陽氣虚衰,氣化不及,正不勝邪,水濕残留為患。治以通陽消陰,溫補脾腎,化氣利水,而用實脾飲加味:
茯苓30g、白朮10g、草果10g、木瓜10g、大腹皮10g、木香10g、乾薑5g、炮附子10g、厚朴9g、防己12g、黄芪16g、炙甘草6g
上方服三十餘劑,水去腫消,小便暢利,尿檢正常,諸癥隨之而癒。囑服金匱腎氣丸,以鞏固療效。

[按語]本案患者體質素弱,水濕充盛,實為本虚標實之候,不任峻利猛攻,惟宜疏利水濕的同時,兼調脾肺之氣以固其本。茯苓導水湯由四苓湯合五皮飲加減而成,功專調理脾肺,通利水濕。方中桑白皮、蘇葉宣肺以利水,以開水之上源;四苓湯健脾滲利水濕,崇土以制水;陳皮、砂仁和胃化濕。氣行則水行,氣滯則水腫,故又以木香、檳榔、大腹皮、木瓜等藥行氣利水。本方藥性平和,利水而不傷正,對形體素弱,或年老體衰患者之水腫,尤為適宜。
待水濕去其大半,脾腎陽氣不振之時,又當在滲利水濕的同時加溫補陽氣之品,俾使陽氣來復,促進水濕化氣,这是治療水腫病比較重要的一環。因水濕為陰邪,日久易損傷人體的陽氣,更使水濕難化,從而導致水腫遷延不癒。實脾飲主治陰水證,有溫陽健脾,化氣行水之功,服之能使脾陽來復,腎陽漸振,水濕乃化,以脾執中以運四旁。故《醫宗必讀》指出:“治水當以實脾為首務也”。



【102】水腫3

王⨯⨯,女,41歲,營业员。1993年1月29日初診。
常年久立,雙下肢水腫,尤以左腿為重,按之凹陷不起,兩腿酸沈無力,小便頻數量少。查尿常規(-)。伴有自汗、短氣、疲乏、帶下量多。患者面色[白+光]白虚浮、神色萎靡、舌胖大、苔白潤、脈浮無力。診為氣虚挾濕,水濕客於肌腠。當益氣固表,利水消腫。治用防己黄芪湯加茯苓:
黄芪30g、防己15g、白朮20g、茯苓30g、炙甘草10g、生薑3片、大棗4枚
服藥十四劑,下肢水腫明顯消退,氣力有增。擬上方加党蔘10g,又進七劑,水腫全消,亦不乏力。舌脈如常,病癒。

[按語]本案下肢水腫伴見汗出、短氣、身重、脈浮等證,顯為“風水表虚”之候,均由脾肺氣虚,衛氣不固,濕邪內漬所致。《金匱要畧·水氣病脈證並治》曰:“風水,脈浮身重,汗出惡風者,防己黄芪湯主之”。本方功專益氣固表,補益脾肺,滲利水濕。劉老常用於治療氣虚挾濕,表虚不固水腫,甚為效驗。脾虚濕盛者,加茯苓;水濕犯肺作喘,加麻黄;水氣上衝者,加桂枝。



【103】水腫4

金⨯⨯,女,52歲。1992年1月15日就診。
主訴下肢水腫,按之凹陷不起,時輕時重。小便不利、色如濃茶,排尿時見足跟麻木。口渴、胸悶、氣上衝咽、腰酸、睏倦無力、時發頭暈、舌體胖大、苔白、脈弦無力。劉老辨為氣虚受濕,膀胱氣化不利,水濕內蓄之證。治應補氣通陽,化濕利水。擬春澤湯:
茯苓30g、豬苓20g、白朮10g、澤瀉20g、桂枝12g、党蔘12g
服三劑,小便暢利,下肢水腫隨之消退,口渴與上衝之癥皆癒。轉方党蔘加至15g,又服五劑,腫消溲利,諸癥若失。

[按語]《素問·靈蘭秘典論》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”。氣化不及,水蓄於州都,則上不能潤而口渴,下不能通而小便不利。水氣內蓄,代謝不利,導致下肢水腫。春澤湯轉載於《醫方集解》中,為“氣虚傷濕,渴而小便不利”設。方用五苓散潔淨府以通足太陽之氣,滲利水濕從小便而出。加党蔘者,補益脾肺之氣,復振氣化之機,佐桂枝之溫通,則水能化氣,輸佈津液於周身。



【104】少陰陰虚熱與水結(結核性心包積液)

劉⨯⨯,男,64歲。
患者發熱為38.8℃,心悸、胸满憋氣。經北京某大醫院確診為“結核性心包積液”。周身水腫,小便不利,雖服利尿藥,仍然涓滴不利。聽診:心音遥遠;叩診:心濁音界向左下擴大。给予抗痨藥物治療,同時輸入“白蛋白”。經治兩周有餘,發熱與水腫稍有減輕,惟心包積液反有增無減。雖經穿刺抽液急救,但積液隨抽隨漲,反而使病情逐漸加重。醫院已下病危通知書。經友人蔣君介紹,延請劉老會診。其證低熱不退,心悸胸满、小便不利、口渴欲飲、咳嗽泛惡、不欲飲食、心煩寐少、脈來弦細而數、舌紅少苔。劉老根據舌紅、脈細、心煩、尿少的特點,以及咳、嘔、渴、腫的發病規律,辨為少陰陰虚,熱與水結之證。治以養陰清熱,利水疏結之法。乃用豬苓湯:
豬苓20g、茯苓30g、澤瀉20g、阿膠12g(烊化)、滑石16g
服藥至第三劑。則小便暢利、勢如澍水,而心胸悸、满、憋悶等癥,爽然而癒。劉老認為方已中鵠,不事更改,應守方再進,而畢其功於一役。服之二十餘日,經檢查,心包積液完全消盡,BP:120/75mmHg,心率70次/分,心音正常,水腫消退,病癒出院。

[按語]豬苓湯在《傷寒論》見於陽明、少陰兩篇:一治脈浮發熱、渴而小便不利;一治下利、咳而嘔渴、心煩不得寐。顯示了本證有熱有水,而又有陰虚之象。
腎有主水功能,在於腎陰與腎陽的協調平衡,互相支持,共同合作。如果陽虚而生寒,或陰虚而生熱,則使主水功能受挫,便可發生小便不利,水氣泛濫之證。仲景對少陰陰虚而生火者,則用黄連阿膠雞子黄湯;少陰陰虚而生水者,則用豬苓湯。兩方皆用阿膠以育陰,頗能耐人尋味。



【105】尿血(腎小球腎炎)

髙⨯⨯,男,40歲,幹部。
因體檢發現:尿潛血(+++),尿蛋白(+),血壓165/100mmHg。B超提示:左腎結構欠規則;膀胱鏡(-);結核(-);GFR降低。西醫認為“腎小球腎炎”可能性大。给予“激素”及“潘生丁”等西藥,兼服中藥,然血尿始終不消。病經一年有餘,請劉老會診時,尿潛血(+++),尿蛋白(±),伴有心煩不寐、口乾、五心煩熱、腰痛、下肢痿軟無力,小便頻數、量少色黄。視其舌紅絳而苔薄黄;切其脈細數。脈證合蔘,劉老辨為少陰熱化之證。為腎水不足,心火上炎,心腎不交。治當滋陰瀉火,養血止血,交通心腎為法。方用:
黄連10g、黄芩6g、阿膠12g(烊化)、白芍15g、雞子黄2枚、當歸15g、生地15g
醫囑:勿食辛辣肥膩之食品。
上方服藥七劑,檢查:尿潛血(++),紅血球:0~10,心煩與不寐俱減,仍有多夢,小便黄赤、帶有泡沫頗多,舌質仍紅、脈來弦滑。反映了藥雖對證,尚未全面控制病情,因陰中伏火不能速解也。繼用上方加減出入,約一月餘諸恙悉退,隨訪已無復發。

[按語]本證為少陰熱化證。熱則傷陰動血,此已必然之事也。辨證關鍵在於心煩少寐、舌紅、脈來細數。《傷寒論》曰:“少陰病,得之二三日以上,心中煩、不得卧,黄連阿膠湯主之”。
本證的心中煩、不得卧,與梔子豉湯的虚煩不得卧不同。梔子豉湯是邪火擾於胸膈,舌上有黄白相兼之苔,治宜清透鬱熱;本證為陰虚陽盛,除心中煩、不得卧外,舌質紅絳而乾燥少津、脈細數,純為水枯火炎之象,治宜滋陰降火。



【106】小便不利(急性泌尿系感染)

包⨯⨯,女,42歲,住北京朝陽區。1994年6月22日就診。
尿急、尿頻、小便時尿道灼熱澀痛。尿檢:白細胞10~16個,紅細胞3~4個。某醫院診斷為:“急性泌尿系感染”,服氟哌酸等西藥,效果不佳。伴腰酸、小腹脹、足踝部畧有水腫、心煩少寐、口乾不欲飲、微咳,大便偏乾、二日一行,小便黄、舌紅、苔薄膩、脈滑細。劉老辨為血虚挾有濕熱下注,治當養血清熱利濕。方用《金匱要畧》之“當歸貝母苦蔘丸”:
當歸20g、浙貝15g、苦蔘12g
七劑。服四劑後,癥狀明顯減輕,小便灼痛消失、排尿通暢。然足踝處之水腫兼有腿重、乏力為瘥。轉方當歸貝母苦蔘湯與防己黄芪湯合方,清熱除濕之中併扶衛氣之虚:
防己15g、黄芪20g、白朮10g、茯苓30g、當歸20g、浙貝15g、苦蔘12g
又服七劑,諸癥悉除,尿常規化驗為陰性。

[按語]本案為血虚濕熱下注,又加上上焦肺氣不宣,上壅下閉,水道不利,濕無從出所致。故上有微咳、口乾、心煩,下見尿頻、尿急、尿痛。血虚不潤,則大便偏乾。此虚實挾雜之證,若使用清利,則必傷津化燥。劉老以《金匱》“當歸貝母苦蔘丸”養血潤燥,清熱通淋。本方原為“妊娠小便難”而設,方中當歸養血潤腸;貝母開鬱結利肺氣,通調水道;苦蔘清利膀胱之濕熱。全方上下併調,標本兼顧。臨牀用於治療婦人小便不利、其色發黄、尿道熱澀,或見大便秘結、身發虚弱之證,屢有效驗。



【107】癃閉

王⨯⨯,女,45歲。
患慢性腎小球腎炎一年有餘,尿中常有蛋白及紅、白血球,小便量少,一直住院服用“激素”治療,病情不見好轉。近日因情緒波折使病情陡然加重,小便點滴難下,而有尿毒癥之險惡,已發出病危通知。家屬恐慌萬分,急邀劉老會診。見患者面色青黯無澤、神情抑鬱、腹脹如鼓、小便點滴而下、下肢腫脹按之凹陷。問其大便乾結、一周未行,伴胸脅满悶、口燥咽乾、五心煩熱、低熱不退。視其舌紅絳無苔,握其兩手,脈弦出於寸口。辨為肝火刑金,灼傷肺陰,不能通調水道之證。急以開鬱涼肝,清降肺氣,開水之源頭,以利三焦水道。處以“化肝煎”加味。
青皮9g、陳皮9g、丹皮9g、梔子9g、白芍12g、土貝母9g、澤瀉6g、麥冬30g、沙蔘30g、紫菀9g、栝蔞皮12g、枇杷葉12g、通草9g、茯苓40g
服藥後小便緩緩而下,大便暢通,腫脹漸消,兩周內體重減去十五斤,餘癥皆隨之好轉。繼以調理肝脾之法,終於轉危為安。

[按語]癃閉一證,情屬危急之候,見於臨牀,有虚有實。本案癃閉繼發於慢性腎炎之後,其危重之勢可知,處理不當,每可導致陰陽離決,上下不通的“關格”證。本案辨證關鍵在於“脈弦出於寸口”,寸部候肺,弦為肝脈,寸部脈弦,則為肝鬱化火,刑金傷肺之象。金被木刑,肺陰灼傷,肺氣失於清肅下降之職,不能“通調水道,下輸膀胱”,故見小便量少、點滴而下。正如李用粹《證治匯補》所說:“一身之氣關於肺,肺清則氣行,肺濁則氣壅,故小便不通由肺氣不能宣佈者居多”。小便不下,水液因之蓄積於內,則必伴腹脹如鼓。肝氣鬱結,則胸脅满悶、面色青黯。肺失清肅則呼吸不暢、大便不行。身熱、口燥、咽乾、五心煩熱、舌絳無苔,皆為肝火妄,肺陰虚之證。故治當疏肝清熱,潤肺降氣。肺氣一降,則水之上源洞開;肝氣疏達,則三焦水道通利。
“化肝煎”出於《景嶽全書·新方八陣》,由青皮、陳皮、芍藥、丹皮、梔子、土貝母、澤瀉七味組成,為疏肝清熱降氣之良方。方用青皮、陳皮疏肝理氣;丹皮、梔子清熱開鬱;白芍養肝陰,清肝熱,斂肝氣;貝母降氣化痰;澤瀉通利下行。但本方疏肝、清肝之品有餘,而潤肺、降肺之藥不足,故於方中加沙蔘、麥冬滋養肺陰;紫菀、枇杷葉肅降肺氣;栝蔞皮寛胸利氣,清肺化痰;通草、茯苓以通利水道。全方疏散之中佐以酸收,清降之餘伍以潤養,俾使肝火降斂,肺氣清肅,則水津自歷三焦水道而下輸於膀胱,小便得通。藥中其鵠,故獲良效。



【108】陽痿

李⨯⨯,男,32歲。
年龄雖壯,卻患陽痿,自認為腎虚,遍服各種補腎壯陽之藥,久而無功。視其兩目炯炯有神,體魄甚壯,而非虚怯之比。切其脈弦有力。視其舌苔則白滑畧厚。除陽痿外,兼見胸脅苦满、口苦、心煩、手足冰冷。細詢患病之由,乃因內懷憂恚心情,久而不釋,發生此病。肝膽氣鬱,抑而不伸,陽氣受阻,《傷寒論》所謂“陽微結”也。氣鬱應疏之達之,而反服補陽壯火之品,則實其實,鬱其鬱,故使病不癒也。當疏肝膽之氣鬱,以通陽氣之凝結。
柴胡16g、黄芩10g、半夏14g、生薑8g、党蔘10g、炙甘草10g、白芍15g、枳實12g、大棗7枚
僅服三劑而癒。

[按語]年壯陽痿,非因縱慾,便為情志之障。觀其胸脅苦满、口苦、心煩、手足逆冷,切其脈弦有力,乃為陽鬱不伸,氣機不利之象。蓋人遇憂恚愤怒之事,或所願不遂,每致肝膽氣鬱,少陽樞機不利,陽氣不得暢達。肝主筋,其經循陰器;腎藏志,為作強之官,伎巧出焉。肝腎一體,乙癸同源,肝膽氣鬱,疏泄不利,陽氣受阻,則使陽痿不舉。王節齋說:“少年陽痿,有因於失態者……芶志意不遂,則陽氣不舒。陽氣者,即真火也。譬諸極盛之火,置於密器之中,閉悶其氣,不得發越,則立毙而寒矣。此非真火衰也,乃悶鬱之故也”。故治此證,但宜舒鬱,不宜用補,待“陽氣舒而痿自起”。本案選小柴胡湯與四逆散合方,蓋欲疏通氣機,開泄陽鬱,必以斡旋樞機為要。陽經之樞機,在於少陽;陰經之樞機,在於少陰。小柴胡湯和解少陽之樞而利其氣;四逆散通暢少陰之樞以達其陽。二方合用,使樞機一開,則氣機利,陽氣伸,火氣達,而陽痿可癒矣。



【109】強中

髙⨯⨯,男,22歲,未婚。1991年6月5日初診。
年壯火盛,素有失精走泄之患。有朋自遠方來,饋贈紅人蔘一大盒,置放牀頭,每晚在臨睡前嚼服。經過數日,感覺周身煩熱、躁動不安、口中乾渴、晨起鼻衄。更為苦惱的是,陰莖勃起、陽強不倒、酸脹疼痛、精液頻頻走泄。心煩少寐、小便色黄、面色紅赤、口脣深絳、舌邊尖紅、脈弦細數。劉老辨為陰虚陽亢,水不制火,相火妄動之證。治以滋陰降火,“壯水之主”之法:
生地20g、龜板20g、知母10g、黄柏10g、當歸10g、白芍10g、生甘草6g、炙甘草4g
藥服七劑,則身不燥熱、鼻衄停止、陰莖變軟。又繼服五劑,以上諸癥盡退而癒。

[按語]腎寄真陰,又藏元陽,為“水火之宅”。腎中水火,本以旣濟而相衡,若腎水一虧,則腎陽必亢。本案患者素有陰精走泄之患,其陰虚陽亢之情甚明,又誤服紅蔘之溫補,對相火則實其實,對陰精則虚其虚,水不敵火,而見強中之變。治遵王太僕“壯水之主,以制陽光”之法。所用方藥乃為朱丹溪“大補陰丸”加味。本方由生地、知母、黄柏、龜板四味組成,功能:“降陰火,補腎水”。是方滋補真陰,承制相火之力,較之六味地黄丸功效更捷。又乙癸同源,肝腎同寄相火,水虧火旺,肝血必傷,故加當歸、白芍以養肝中陰血,滋降相火。方中炙甘草與生甘草同用者,在於清熱瀉火,厚土堅陰,以緩陰火之勢,並瀉心而又對宗筋起到弛緩之用也。



【110】遺精

王⨯⨯,男,32歲。
患慢性肝炎已有五載。近期出現五心煩熱、急躁易怒、頭暈耳鳴,每隔三五日即“夢遺”一次,陽易勃起、不能控制,腰膝酸軟、口渴思飲、兩頰緋紅、目有血絲、眼眦多眵、脈弦而數、舌光紅少苔。證屬肝陽過亢,下汲腎陰,風陽鼓動,相火內灼。乃用王太僕“壯水之主,以制陽光”的治療原則:
生地20g、熟地20g、丹皮10g、白芍10g、黄柏10g、山藥15g、知母10g、龜板10g、山萸肉15g、茯苓12g、天冬10g、麥冬6g、酸棗仁20g、夜交藤15g、丹蔘12g、黄連8g
服至八劑則神倦欲睡。又進四劑,則覺心神清涼,煩躁頓消,陽不妄動,走泄不發。後以知柏地黄丸鞏固而癒。

[按語]李士材有“乙癸同源”之說。腎藏陰精,肝藏陰血,二者有相火互相擷頏。一旦肝腎的陰精不足,不但其間可相互影響,而且可造成相火偏亢,火盛則動,動則內擾陰精,於是屢發遺精走泄、煩熱耳鳴等癥。故用腎肝同治之法,壯陰水以制火陽之動。方證相對,果獲良效。



【111】滑精走泄

劉⨯,男,56歲,北京人。
旣往有冠心病史,經常出現心悸、氣短等癥。最近因打製家具,操勞過度,因而大便溏瀉、每日三四次,飲食減少、周身疲憊。並自覺兩腿陰股時有麻簌簌之感,甚則上連於前陰,則自行走泄,不能控止。失精之後,則頭暈腿軟,無力支持,不能勞作。切其脈軟而無力、舌胖嫩而苔滑。此證為脾氣虚衰,清陽下陷,升舉無力,真元不固。治當補脾升清,提攝真元為法。
黄芪30g、紅人蔘9g、升麻3g、柴胡3g、山萸肉10g、桔梗3g、知母3g
連服三劑,氣力有增。又服三劑,陰股發麻與走泄不發。接連再服,心悸氣短等癥隨之而減。

[按語]滑精多因恣情縱慾,竭傷腎元,使精關不固所致。而本例則由勞倦過度,使脾氣內傷,清陽不升,氣不攝精而成。辨證從大便溏泄之突出證候與滑泄並見,故用蔘、芪甘溫以補之;升麻、柴胡以升之;加山萸肉以斂精氣;加桔梗之舟楫以載藥上浮;加知母以秘陰而涼肝腎。用藥巧妙有法而耐人尋味。



【112】白濁1(乳糜尿)

萬⨯⨯,男,25歲,商人。
由於日夜操勞,心神不寧,發生小便混濁一年有餘,屢服清熱利濕之涼劑不效。現癥小溲不暢,尿濁如米泔水,貯之有沈淀物。西醫化驗檢查診斷為“乳糜尿”。其人兼見腰背酸痛、頭暈、口乾、心煩不得眠、納食減少、大便溏瀉等癥。視其舌尖紅而苔白膩、脈來細數。辨為心腎氣陰兩虚,中挾濕熱所致。治宜益氣養陰,交通心腎,清熱利濕止淋。疏清心蓮子飲方:
石蓮子10g、車前子12g、麥冬20g、地骨皮10g、黄芪10g、黄芩10g、炙甘草10g、党蔘10g、茯苓30g
上方服十四劑,淋濁大為減輕。原方石蓮子加至15g,再加萆薢10g。又服十四劑,小便混濁逐漸消失,諸癥亦隨之而癒。

[按語]“白濁”是指小便混濁,白如泔漿,伴有小溲不利的一種病癥。本案由於心火偏亢,氣陰兩虚,濕熱下注所成。思慮不遂,或勞慾過度,或淋病過用通利,損及心腎氣陰,使虚火甚於上,腎水虧於下,心腎不交,水火失濟。《丹溪心法》曰:“人之五臟六腑,俱各有精,然腎為藏精之府,而聽命於心,貴乎水火升降,精氣內持。若調攝失宜,思慮不節,嗜慾過度,水火不交,精元失守,由是而為赤白濁之患”。案中見舌尖紅、心煩少寐、脈細數,即為心陰不足,虚火上亢之候;腰背酸痛無力、頭目眩暈,乃腎水虧於下之證。中氣不足,濕熱下流,故又見便溏、苔膩、飲食減少等癥。治以“清心蓮子飲”,益氣陰,清心火,交心腎,泌别淋濁。本方出自《和劑局方》,善治“心中蓄積,時常煩躁,因而思慮勞力,憂愁抑鬱”之“小便白濁”。方中石蓮子清心火而交心腎;地骨皮、黄芩清熱堅陰;麥門冬清心養陰;党蔘、黄芪、甘草補益中氣;茯苓、車前子分利濕熱。本方亦治“上盛下虚”(心火炎上,腎水下虧)之消渴、遺精、血崩、帶下,及病後氣陰兩虚之五心煩熱等癥。



【113】白濁2(前列腺液漏)

宋⨯,男,40歲。1994年1月10日初診。
自訴每天大便時有白色分泌物從小便流出,當時並未介意,後癥狀逐漸加重。經西醫檢查:懷疑為“前列腺液漏癥”,患者特來我處就診。大便時前陰流白濁物較多,伴有肢酸腿軟、周身乏力、陰囊經常潮濕、小便色黄、大便畧乾、汗多、口渴、心煩等癥。視其舌苔白膩而厚,切其脈則見滑細。此證為膏梁之變,脾胃濕熱下注所致。治當芳香化濁,清熱利濕:
藿香10g、防風8g、生石膏30g、梔子10g、生甘草2g、蒼朮10g、黄柏10g
禁食辛辣肥甘酒肉食物。
服藥七劑後,白濁與陰囊潮濕明顯減輕,汗出減少。但口渴與乏力未痊。上方生甘草換成炙甘草8g,繼服七劑,白濁與陰囊潮濕完全消失,餘癥皆瘳。

[按語]《臨證指南醫案》指出:“若夫便濁之恙,祗在氣虚與濕熱推求”。患者素食酒肉,出現白濁伴有陰囊潮濕、尿黄、舌膩等癥,為中焦濕熱下注之所致。脾與胃相表裏,一膜相連,蘊生濕熱,由脾及胃,陽明之氣燥,故又見口渴、心煩等癥。治療之法關鍵在於升泄脾胃中伏火積熱,俾脾氣一健,運達四旁,則濕熱之邪自解。方用瀉黄散與二妙散合方,瀉黄散專為脾胃伏火而設,石膏辛寒清其熱;梔子苦寒瀉其火,共成清上徹下之用。防風升散濕與火之鬱,取“火鬱發之”之義。藿香以蘇脾胃之機,化濕濁之困,俾濕去則熱孤。生甘草瀉火而清三焦。又恐在下之濕熱頑板不訓,故用二妙散為輔,以治在下之濕熱。



【114】狐惑病1(白塞綜合癥)

陳⨯⨯,男,23歲,平榖縣人。1994年1月12日初診。
自訴經常口舌糜爛、久久不癒,口中乾苦、咽部不利。近日出現目赤疼痛、視物不清,前陰黏膜潰破、瘙癢疼痛,小便色黄、大便偏乾。西醫診斷為“白塞綜合癥”。視其舌苔色白而厚膩、舌邊及頰部黏膜有潰瘍炎癥,脈來弦滑。以口苦、目眩、前陰潰破、尿黄、舌苔膩辨為肝經濕熱。乃用龍膽瀉肝湯加減:
龍膽草10g、炒梔子10g、黄芩10g、柴胡16g、木通10g、澤瀉12g、車前子10g、生地6g、生甘草4g、菊花10g、蒺藜10g、當歸12g、赤芍12g、大黄1g、青黛10g
服藥七劑,口苦舌糜大為減輕,但仍有視物模糊、眼眦赤黑、身倦少力、舌上膩苔不下等癥。再予龍膽瀉肝湯,並配服赤小豆當歸散。
赤小豆(浸令芽出曝乾)60g、當歸60g
共研細末,每服8g,早晚各一次。
服藥兩周,諸恙皆瘥,隨訪半年,未再復發。

[按語]“狐惑”一病,首見於《金匱要畧》,以目赤乾澀疼痛。口腔、咽喉以及前陰、後陰腐蝕潰爛為主要特徵,“蝕於喉為惑,蝕於陰為狐”,西醫謂之“眼--口--生殖器綜合徵”,或“白塞綜合癥”。綜觀本案之脈證,良由濕熱蘊毒生蟲,蝕於上下。肝開竅於目,其經環繞陰器而上抵於咽喉,濕熱䘌毒侵及肝經,發為本證。治當清利肝膽濕熱之毒,投龍膽瀉肝湯正與本證合拍。本方能瀉肝膽實火,清肝膽濕熱,對循經所發之證,自可迎刃而解。另加菊花、蒺藜、大黄、青黛者,在於增加清瀉肝膽之毒熱,並有明目清頭之功。赤小豆當歸散清利濕熱,而有解毒排膿杀蟲䘌之效,與龍膽瀉肝湯相合,可謂相得益彰。



【115】狐惑病2

鄭⨯⨯,女,32歲。
患病而有上、中、下三部的特點。在上則有口腔經常糜爛作痛,而不易癒合;在下則有前陰黏膜潰破,旣痛且癢;中部則見心下痞满、飲食乏味。問其小便尚可,大便則每日兩次、猶能成形,切其脈弦而無力、舌苔薄白而潤。三部之證由中州發起。辨證為脾虚不運,升降失常,氣痞於中,而挾有濕䘌之毒。治宜健脾調中,升清降濁,兼解蟲毒之侵蝕。處方:
炙甘草12g、黄芩9g、人蔘9g、乾薑9g、黄連6g、半夏10g、大棗7枚
共服十餘劑,以上諸癥逐漸痊癒。

[按語]本方為張仲景之“甘草瀉心湯”,臨牀用治兩種病,一是《傷寒論》用治脾胃氣虚較重的虚熱痞氣之證;二是《金匱要畧》用來治療“狐惑”病。證雖不同,但其病本皆為脾胃不和,升降失常,氣機痞塞,寒熱錯雜,故均可用本方治療。本案病變涉及上、中、下三部,其治療但須從中焦入手。因雖患狐惑病,但患者有心下痞满、飲食乏味、大便頻行,此脾胃虚而不運之象。故治從脾胃,復其升降之職,則一身之水火旣濟,陰陽調和。又本方辛苦相摻而重用甘草,有杀蟲解毒之功。有的醫家於本方加生石膏,以清陽明胃熱,亦有灼見卓識。



【116】盗汗

羅⨯⨯,男,45歲。1995年11月7日初診。
夜寐盗汗有二個月。寐則汗出,寤則汗止。曾服“六味地黄丸”,“棗仁安神液”等藥弗效。汗出多時,沾濕衣被。併見胸痛、頭暈(血壓160/100mmHg)、大便偏乾、小便畧黄。視其面色緣緣而赤。舌紅苔薄黄,脈來洪大。辨為陽盛陰虚,陰被陽逼,營不內守之證。治當瀉火滋陰止汗,方用“當歸六黄湯”加味:
生地20g、當歸20g、黄芩4g、黄芪14g、熟地12g、黄柏10g、黄連4g、知母10g、鱉甲16g、煅牡蠣16g
服藥十四劑,盗汗停止,血壓降至120/80mmHg,諸癥皆隨之而癒。

[按語]當歸六黄湯是治療發熱、盗汗的代表方劑。其病機不僅是陽盛陰虚,營不內守,而且汗出表弛,也有衛外不固之情。《素問·陰陽應象大論》說:“陰在內,陽之守也;陽在外,陰之使也”,就充分說明了陰陽相互支持的这種關系。若營陰虧虚,不能滋養衛陽,則衛陽失濟而不固。衛外不固,津液外泄,汗出量多,所以本型盗汗程度往往較重。方用當歸、生熟地黄滋陰清熱;“三黄”則瀉火堅陰;配黄芪之溫益氣固表,以止盗汗。



【117】消渴(病毒性肝炎併發糖尿病)

李⨯⨯,男,56歲。
患乙型肝炎一年。近日自覺口渴喜飲,小便色白、頻數量多。尿癒多而渴癒甚,大有飲一溲一之勢。腰膝酸軟、手足心熱、畏寒怕冷,大便乾燥、二日一行。經檢查血糖210mg%,尿糖(+++)。舌紅、脈沈細無力。辨為消渴病之“下消”證,為腎中陰陽兩虚,氣化無權,津液不化之證。治以補腎溫陽化氣為法:
附子4g、桂枝4g、熟地30g、山萸肉15g、山藥15g、丹皮10g、茯苓10g、澤瀉10g、党蔘10g
醫囑:控制飲食及糖類食品。
服藥七劑,小便次數明顯減少。照原方加減又進三十餘劑,則渴止、小便正常,諸癥隨之而癒。查血糖100mg%,尿糖(-),轉方調治肝病。

[按語]腎寓元陰、元陽,為水火之宅。消渴一證,本為陰虚,然陰陽相互維系,依存互根,病程一久,可陰虚及陽。本案患者肝炎一年,繼而並發消渴,有腎陽虚之象,旣不能蒸津液以上騰,又不能行氣化以攝州都,故上為消渴不止,下為小便頻數,以致形成飲一升、小便亦一升的情況。《景嶽全書·三消乾渴》說:“又有陽不化氣,則水精不佈,水不得火,則有降無升,所以直入膀胱而飲一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸者,是皆真陽不足,火虧於下之消證也”,說明消渴與陽虚不能蒸騰津液亦甚為密切。水液偏滲於小腸,故大便反見乾燥。治療當從水中溫陽,以蒸津化氣為本。《金匱要畧》指出:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之”。本方在熟地、山萸肉、山藥等滋補腎陰的基礎上加上桂枝、附子溫養之品,意在微微溫補少火,以生腎氣,其配伍方法屬“陰中求陽”之義,正如張景嶽說:“善補陽者,必於陰中求陽,陽得陰助則生化無窮”。待陽生陰盈,腎氣充盛,則蒸化封藏之功自復。故口渴、溲頻之癥隨之而癒。



【118】蓄血證

劉⨯,男,83歲。1993年11月1日初診。
有冠心病及心房纖顫病史。兩月前不慎跌倒,CT檢查診斷為腦梗死,伴腦積水、腦萎縮。刻下行路蹒跚、步履維艱、跌撲頻頻。患者性情急躁、夜寐不安、少腹脹满、小便頻數量少,大便乾燥、數日一行,舌質紫黯、邊有瘀斑,脈大而結、按之不衰。辨為瘀熱與血相結之桃核承氣湯證:
桃仁14g、桂枝10g、炙甘草6g、芒硝3g(後下)、大黄3g三劑,飯前空腹服。
二診:服藥後瀉下如豬肝色糞便,少腹脹满頓消、納食增加、夜寐安然。舌仍有瘀斑、脈有結象,又見手足不溫而涼。此為血瘀氣滯不相順接所致。轉方用四逆散加桃仁、紅花、丹蔘以理氣解鬱,活血化瘀。服五劑,手足轉溫,舌脈如常,跌撲未發。

[按語]桃核承氣湯是張仲景為“太陽蓄血”之輕證而設,其證候特點是:“少腹急結。其人如狂”。病機特點是:瘀熱結於下焦。所謂:“如狂”,成無己解釋說:“為未至於狂,但不寧耳”,指煩躁不寧、夜寐不安的一類證候。本案患者原有心、腦血管疾病,見少腹脹满、性情急躁、夜寐不安、大便乾結、舌有瘀斑、脈結等癥,符合熱與血結的特點,故用桃核承氣湯以瀉下焦之瘀熱。
本方有兩味藥最有特色,不可不講。一是大黄一味,不僅長於瀉氣分之邪熱,也善於瀉血分之瘀熱,與桃仁相伍,活血逐瘀,相得益彰。二是桂枝一味,旣能溫通血脈,增強祛瘀之力,又能通太陽之經氣,这樣不僅有利於藥力直達太陽之腑,而且有利於氣血榮衛疏通解散,一舉而數得。本方對於血熱互結的經閉、子宫肌瘤、產後惡露不下,以及跌打損傷所致的瘀血等癥,都有較好的療效。
服用本方時還須注意,因本證為蓄血結於下焦,故宜空腹服藥,以利藥力直搗病巢,攻逐瘀熱。張仲景方後注所說:“先食溫服”,即為此意。



【119】奔豚

崔⨯⨯,女,50歲。
患奔豚病半年餘,每次發作自覺有一股氣,先從足內踝開始,沿兩股內側向上衝動,至小腹則小腹鼓起如木棒狀,脹墜不舒;至心胸則覺胸中憋悶難忍、心悸、氣短、頭部冷汗淋漓;至咽喉則呼吸困難、有窒息之感、精神極度緊張而恐懼欲死。稍頃氣往下行,癥狀隨之而減輕。如此每天發作三四次,患者苦不堪言。兼見腰部酸痛重着,帶下清稀量多。望其面色青黄不澤,舌胖質嫩,苔白而潤。切其脈來弦數、而按之無力。此為心陽虚衰於上,坐鎮無權,而下焦之陰氣乘虚上衝所致。治當溫補心陽,下氣降衝。方用:
桂枝15g、白芍9g、生薑9g、炙甘草5g、大棗7枚
另服“黑錫丹”6g。
共服五劑,衝氣下降而病癒。

[按語]奔豚病,一般是氣從少腹上衝心胸,而本例始從內踝上衝,病案少有记載。可見在下之陰寒邪氣之重。並說明本病上衝之路而與沖脈之行密切相關。沖脈起於胞中,一源三支:一支行於陰股;一支行於身前,上至胸咽;另一支則行於後背。下焦寒氣上衝,極易假道沖脈,而上衝於心胸、咽喉。奔豚病內因為少陰陽虚,可因外受風寒或精神刺激而誘發。本案為心陽虚衰,不能坐鎮於上,使下焦陰寒之氣得以借沖脈上衝,凡“奔豚氣”經過之處,均可導致氣機壅塞而見腹脹、胸悶、咽窒等癥。治當溫陽散寒,平衝降逆,選用桂枝加桂湯治療。本方為《傷寒論》治療奔豚之首選,可力補心陽之虚,下降陰之上衝之氣。陳修園指出:“用桂枝加桂,使桂枝得盡其量,上能保少陰之火臟,下能溫少陰之水臟,一物而兩扼其要也”。但本方是加桂枝還是加肉桂,歷來有兩種不同看法。劉老認為,從“更加桂二兩”之文體會,應是加桂枝為允,然驗之於臨牀,加桂枝與加肉桂不分軒輊,療效相同。



【120】梅核氣

王⨯⨯,女,37歲,住北京西城區。1994年8月29日初診。
患者性格內向,素日寡言少語,喜獨處而不善與人交往。因家庭瑣事煩思憂慮,導致情緒不穩、時悲時恐、悲則欲哭、恐則如人將捕之狀。更為痛苦者,自覺有一膠凍塊物哽噎咽喉,吐之不出、咽之不下。心慌、胸悶、頭目眩暈、失眠、食少、惡心嘔吐、大便日行二次、舌苔白、脈沈弦而滑。辨為肝膽氣機不疏,痰氣交鬱於上之“梅核氣”病。治當疏肝解鬱,化痰開結。方用“柴胡半夏厚朴湯”:
柴胡16g、黄芩6g、半夏15g、生薑10g、党蔘8g、炙甘草8g、大棗7枚、厚朴14g、紫蘇8g、茯苓20g
服藥七劑,咽喉哽噎消失,情緒逐漸穩定,諸癥漸癒。繼服逍遥丸疏肝補血,以善其後。

[按語]“梅核氣”以咽中如物哽噎,咯吐不出、吞之不下為主癥。《金匱要畧》形容為:“咽中如有炙臠”。吳謙解釋說:“咽中如有炙臠,謂咽中有痰涎,如同炙肉,咯之不出、咽之不下者,即今之梅核氣病也。此病得於七情鬱氣,痰涎而生”。驗之於臨牀,本病多由情志不遂,肝氣鬱結,肺胃宣降不利,以致津聚為痰,與氣搏結,阻滯於肺胃之門户,故為咽喉哽噎,吞吐不利。所見胸悶、食少嘔惡、亦悲亦恐、脈沈弦而滑,以及失眠、頭眩目昏之證,皆為肝鬱氣滯痰阻所致。故治療必以疏肝理氣,化痰開結為法。張仲景所創“半夏厚朴湯”對此證有獨特療效。主藥半夏,一用三舉:一者降氣;二者和胃;三者化痰開結。餘藥則為之佐助,如厚朴助半夏降氣;茯苓助半夏化痰;生薑助半夏和胃;紫蘇理肺舒肝,芳香行氣,使肝者左升,肺者右降。又因本病起於氣機鬱滯,故劉老時時以開鬱為先務,常合小柴胡湯疏肝利膽,療效更佳。

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