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电脑视野检查仪临床相关知识

(2012-03-24 16:03:19)
标签:

杂谈

分类: professional


 

一、计算机视野结果的分析

1、计算机视野结果的可信性分析

(1)假阳性应答:指的是受检者在没有看见光标时也错误地按下应答按钮。 

(2)假阴性应答:指的是受检者即使在一个肯定能看见的视标呈现时也没有按应答按钮。

(3)盲点监测:指的是受检者在测试中对盲点监测点的按键。

一个视野结果,首先需要关心的是它的可信性,如果这些指数没有处于可信范围时(如盲点监测率、假阳率或假阴率中任意一项大于1/3时),最好重做检查。假如重做后这些指数都不理想,那么检查结果只能作为参考。值得注意的是,假阳性应答率高的结果通常比实际情况好;假阴性应答率高的结果通常比实际情况差。

2、计算机视野图的分析

计算机视野图表述的是视野范围内各个测试点的敏感度情况。单级筛选检查各位点的敏感度通过看见或看不见的两个符号来表示;多级筛选检查则通过几个符号来表示几个不同的结果;阈值检查可以通过多种格式(多种视野图)来表示各位点的敏感度情况,如灰度图、比较数值图等

(1)数值图(Values) 

数值图中各个点的数字是各个点测得的光敏度(db),它们是产生其他信息或数据的最原始数据。它们给出了实际检测到的阈值的具体数值,这些是所有其他的分析和视野图的基础。

(2)比较值图(Comparisons)

图中数值通过用正常值减去实测值所得,当某个位点的差值大于0db时,表明在该位点视敏度下降,该点显示该差值;当差值小于等于0db时,用“+”号表示,视该位点为正常。图中数值越大,缺损越深。

(3)概率图(Probability)

在视野中不同位点的敏感度正常范围是不同的,敏感度正常范围在周边视野要大于中心视野,在上半视野要大于下半视野,5db的降低在中心视野可能有显著意义,在周边区域却可能完全属于正常变异范围。

一般来说,如果某位点P >5,那么该位点可视为正常;如果P <5,则该点可视为超出95%水平的单侧正常范围;如果P <1,则该点可视为超出99%水平的单侧正常范围,依次类推。敏感度与正常平均值的偏差越大,有同样或更低敏感度的正常人比例越少,该敏感度属于正常范围的可能性越小,超出正常范围的可能性越大。

计算机视野的概率图所用的正常范围来源于检测大量正常受检者所得的经验数据,概率图对于诊断是最为有效的一种视野图,它的巨大作用在于它能够忽略属于正常范围内的变异,而突出显示微小的、但具有显著意义的、不用概率图可能被忽视的敏感度改变。对于刚开始的视野缺损常常在概率图中比在灰度图中更早地反映出来。

(4)累积缺损曲线(Bebie Curve)

    先求出每个位点上所测得的敏感度与该位点上敏感度正常值中位数的差值,即敏感度差值,然后把这些差值按从小到大的次序排列、作图。横坐标是差值从小到大排列中的序号,纵坐标是差值。为了便于比较,图中绘出了正常人群的平均累积缺损曲线以及不超出正常人群5%和95%范围的区域。曲线越靠近下方,视野缺损越深。

它是计算机视野结果的另一种图形显示,它有利于辨认视野中弥漫性或局限性的损害,可迅速、清楚地评估缺损的特性与程度。如果视野范围内敏感度普遍性下降(平均缺损),则该曲线在正常值下限之下,较平坦,基于平行于正常曲线;局部缺损则表现为在该曲线右端的急剧下降。

(5)校正比较值图(Corrected comparisons)

剔除由光学因素对视野结果造成的影响,这样得到的结果可以认为纯粹反映视觉神经系统的功能,就称为校正比较值图。

(6)校正概率图(Corrected Probability)

它表示在整个敏感度降低中剔除了普遍性敏感度降低之后,所剩余的局限性敏感度降低的统计显著意义,突出显示具有显著意义的局限性视野缺损。

把比较值图与校正比较值图进行比较,如果差不多相同,就表示几乎没有普遍性的敏感度下降。相反,一个正常的比较值图联合一个异常的校正比较值图常常与喜欢按键的患者有关,这种患者在没有视标呈现时也喜欢不断地按下应答键。

 综述,在每个报告中,都包含有几种不同的视野图,主要根据哪个视野图判断视野情况有时需要根据患眼的临床情况、视野缺损的程度等因素而定。灰度图形象而直观,但是光凭灰度图无法对视野进行准确而定量的分析,甚至造成错误的判断。根据比较值图才可以判断视野各个位点的敏感度与正常平均值相比是否有降低,而根据概率图才可以判断敏感度的降低是否有显著意义。

3.视野指数

(1)平均敏感度(MS)

各个位点的光敏感度相加后除以位点总数,是各位点光敏感度的算术平均数,其正常范围与年龄有关。

(2)平均缺损(MD)

所有位点上检测值与正常均值之差的平均,表示受检者的整个视敏感度与同年龄正常人的参考敏感度相比较升高或降低的情况。其代表整个视野的平均缺损,对于广泛的视野缺损、弥漫性压陷相当敏感,当所有的阈值只要有些不一致的改变时,该值会迅速改变。

(3)丢失方差(LV)

表示测得的视野形状与正常视野形状的相差程度,代表光敏度的变异,反映局部视野缺损,值越大,表示视野的形状越不规则。一般正常的范围为0~6db 。

总之,一个视野指数只能反映视野的一个方面的特性,视野分析的最好策略之一是谨慎地选择应用一组视野指数即可。

二、计算机视野异常的判断

1、视野检查的目的、正常值及影响因素

    虽然视野检查的目的各不相同,但它们最终都是为评价视功能提供依据,在临床应用过程中,视野检查主要用于:①发现异常视野缺损;②描述异常缺损(包括缺损的范围和深度);③确定视野缺损的临床病理联系。

目的

即刻目标

初次检查

随访

发现缺损

发现缺损

是否有异常?

是否改变?

描述缺损

描述缺损

什么异常?

什么改变?

临床联系

了解缺损的原因

发现该异常的意义?

这种改变的意义?

综上所述,视野检查的目的是认识或排除病理性视野改变以及随访这些变化。认识病理性视野改变的前提是要知道什么是正常视野,做定量视野检查必须了解每一测试点的正常光阈值。那么,什么是正常视野呢?从单纯临床意义上讲,如果一个视野非常接近于无病个体的视野即认为正常,这在很大程度上要取决于研究者的临床经验;而从统计学意义上讲,正常视野是指该受试者的视野出现正常或好于正常无病人群视野概率很大(P>0.05),这就需要有大量的正常无病人群测量数据。影响视野检查的其他情况主要分两类:第一类发生在视野检查过程中;第二类发生在视野检查结果的解释过程中。

1.出现于视野检查过程中

2.出现于视野解释过程 

(1)测试不完善:①没有测试视野全部区域

②仅测试视功能的某一方面

(1)数据不完整

(2)测试的主观性:①患者方面

②技术员方面

③医生方面

(2)判断异常标准不完整

(3)硬件的内部不稳定性

(3)解释的偏倚

(4)生物特征的内部不稳定性:①正常

                          ②疾病引起的

(4)临床信息不完整

(5)不能反映病理改变:①生物隐匿性

                    ②除以上列出的其他影响

(5)过多信息

2、计算机视野的异常判别

    由于视野属于心理物理学检查,加上病变本身的特点,使得视野异常判别非常困难,虽然目前定量视野检查数据分析的新方法可以帮助我们更加合理地区分正常和异常视野,但作为医师对临床视野释义,仍是一项富含哲学的临床技巧。

(1)非定量筛查程序

筛查程序采用两水平策略通过位置和年龄相关的阈上刺激进行检查,对于独立出现的异常点或异常区域内的任何正常点都进行重复检查,所以阈上筛选检查快速、准确,是可疑青光眼、视神经患者初始检查的理想方法。以下是非定量筛查程序的解释指南。

在全视野筛查程序中,非常周边的相对或绝对视野缺损不能看做有临床意义,如患者鼻子和眉弓可以引起非病理性视野缺损,、。

①如果检查时进行了视力矫正,30°检查程序查出的周边相对或绝对视野缺损也不能看做有临床意义,可能由于矫正镜片边缘所致。

②独立的(一个位点)相对视野缺损,即使可以被重复,也不能看做异常,它们随机分布,就像任何其他心理物理学检查的随机性一样。

③两个以上相邻的相对暗点应高度怀疑异常,并且通常需要进行定量测定。

(2)定量检查程序

因为诊断难以确定,所以定量筛查程序的解释显得特别重要,而筛查程序检查通常是为了确定是否需要进一步进行定量测定程序检查。视野的解释与经验十分有关,当运用仪器很熟练、对测试点也很熟悉,随着多次检查患者数量的增加,对视野的判断会更为准确。

对定量测定程序的解释指南如下:

①如果视野检查是在视力矫正后进行,在中心30°视野边缘的异常点一般视为可疑,除非它们是更加中心视敏感度下降区边缘的一部分,或者能通过进一步的补充程序、周边程序进行重复确定。

②最小的独立异常位点:一般认为异常视野区域的短期波动会增大,因此独立异常位点光敏感度的降低定为至少降低5db(0.5个对数单位)才认为有临床意义,而降低10db则是明显有临床意义。

③两个相邻点,如果光敏感度降低超过5db,一般认为缺损存在。然而判断如此小的缺损仍然要非常慎重,一般情况下一次视野检查中发现两个小的周边缺损,通常都要进行复查以确定缺损的真实性。另外,越广泛的相对或绝对暗店(0db光敏感度)可信度越大。

④全视野干扰可以发生在没有局部缺损时。所以,全视野的光敏感度是一个重要的指标。在没有瞳孔缩小或白内障发生情况下,平均光敏感度下降2~3db是视野异常的重要指标。

⑤解释随访视野检查时,一个点变化超过短期波动值的3倍即可认为有临床意义。如果有两个以上相邻位点有上述改变,则视野异常非常有意义。

3、视野检查中的假性结果

不是所有受检者都能做出可靠的视野结果,但是假性检查结果很容易被识别。为了获得有效的检查结果,如果被检查者合作不理想,检查者可以随时中止检查使患者回复到正确的检查方法。视野检查结果中常见的错误形式既可以由于输入资料错误引起,也可以由患者缺少视野检查经验、上睑下垂、眉弓隆起、矫正镜片不合适、不正确的操作说明指导或患者合作欠佳等引起。

 

三、常见的异常计算机视野类型

1.暗点

(1)中心暗点:位于中央注视点极其附近的相对或绝对暗点,一般指中心10°视野范围之内的暗点。中心暗点是视网膜黄斑区或视神经黄斑纤维发生病变的一种表现,多见于黄斑区的疾病,如老年性黄斑变性、中央性浆液性视网膜脉络膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、黄斑缺损等,也可见于早期青光眼或视神经炎患者。中心暗点可以在标准程序中发现,但使用黄斑程序或自定义程序可更详细了解中心暗点的特征。

(2)哑铃状暗点: 位于中央固视区的暗点,因与生理盲点相连接呈哑铃状而得名,哑铃状暗点可能是盘斑束神经纤维损害导致的视野改变。多见球后视神经炎,其他如视盘炎、缺血性视神经病变、黄斑部病变、青光眼等也可引起哑铃状暗点,烟或酒中毒引起的视野改变也属此类。

(3)旁中心暗点: 位于中央视野5°~25°的Bjerrum区内视野缺损,其直径大于5°,深度大于5db,一般最早出现在颞侧近生理盲点的上方,不与生理盲点相连,尔后发展从上方或下方渐与生理盲点相连,并有沿弓形神经纤维走行分布和发展的趋势。旁中心暗点最多见于青光眼早期视野缺损,大约占青光眼早期视野缺损的75%~88%。旁中心暗点可发生于视野的任何位置,但最常见于鼻侧。

(4)鼻侧阶梯: 为视网膜神经纤维束损害的特殊表现,是青光眼早期视野改变的典型表现,在青光眼的早期诊断和普查中具有重要意义,据报道鼻侧阶梯占青光眼早期视野改变的20%~75%不等。其发生机制为:视盘神经纤维较广泛的受损不完全对称,上缘或下缘的神经纤维受损占主要比例,从而导致视野水平子午线上下的光阈值截然不同,导致上下视野缺损发生错位或缺损深度不一致。鼻侧阶梯50%以上与旁中心暗点同时存在。

(5)弓形暗点: 又叫Bjerrum暗点,是视网膜神经纤维层纤维束损害的典型视野改变。它绕过固视点上或下与生理盲点相连,并向周边呈弧形扩展,鼻侧宽于颞侧,然后突然中止于水平子午线,与视网膜颞侧弓形神经纤维束的排列与行径相似。视盘上下缘同时受损可引起双弓形暗点,弓形暗点虽为青光眼视野缺损的典型特征,但在某些原因引起血压下降后,因视神经供血不足,也会发生视野弓形缺损,任何位于视神经与视交叉间的神经纤维的病变,或某些视盘的病变也可产生弓形暗点。

(6)环形暗点: 由上下弓形暗点环绕中央固视区的鼻侧周边水平合缝相连接而形成。多见于青光眼的视野缺损。由于水平合缝上、下方的神经纤维对青光眼的视野损害的敏感性表现不一致,此环的鼻侧水平径线外,下部常略宽于上部而表现为阶梯状。这种视野的损害进一步发展将会导致视野仅仅残留中心管样视野和颞侧新月形残留视野,是青光眼晚期的典型视野改变。

2、局限性缺损

(1)颞侧扇形缺损: 典型表现为在颞侧视野出现尖端指向生理盲点扇形或楔形视野相对性或绝对性缺损。扇形尖端位于生理盲点,见于中央动脉分支栓塞或缺血性视神经病变;而扇形尖端位于中心注视点多为视路病变。颞侧扇形缺损也可以是青光眼早期视野改变。

(2)象限性缺损: 以视野的垂直半径及水平半径为境界的1/4视野缺损,又称象限性偏盲,即缺损占据视野的一个象限,多见于膝状体以后的视通路上的损害和病变。

(3)偏盲性视野改变: 视野以正中垂直子午线或水平子午线将视野一分为二,一半视野缺损,另一半正常。视野缺损一半,多为垂直性,也可为水平性。偏盲可分为同向(右侧或左侧)或异向(双颞侧或双鼻侧)、对称或不对称。盲区的边缘可以直线垂直通过注视点,把视野分成两半,常见于视交叉及视交叉以上的占位性疾病或颅脑损害。偏盲也可避开中央固视区,在中央留一小部分视野称为黄斑回避。上半部或下半部的视野缺损称为半盲,多见于上半部或下半部视网膜的损害。

3、视野向心性缩小: 如果大片的缺损直达视野应有的边缘,缺损外缘没有正常视觉,即称为视野缩小,各个方向视野向内均匀内收即为视野向心性缩小。视野向心性缩小分为功能性和器质性。前者见于癔症,表现为管状视野、螺旋形视野、色视野颠倒;后者见于视网膜色素变性、球后视神经炎、视神经萎缩、晚期青光眼及双侧同向偏盲之后等。虽然视野向心性缩小常见于青光眼的视野改变,但也要排除因年龄、瞳孔缩小、屈光间质浑浊等原因造成的这种视野的改变。如为单眼高眼压状态者,又表现为视野向心性缩小,可能代表最早期的青光眼视野改变。视网膜色素变性患者的视野也表现为向心性缩小视野,到晚期仅剩下一个管样视野。药物特别是奎宁中毒常常导致严重的向心性视野缩小,水杨酸类制剂中毒也有类似的视野变化。

4、普遍性敏感度下降: 判断普遍性敏感度下降的标准是不相同的,整个视野的每一测量点均呈现较低的敏感性而被认为是视野普遍性敏感度下降。通常是与正常的视野阈值进行比较。虽然已知正常值极其范围,但至今还没有一个尺度来划分普遍性敏感度下降的程度,因此,对于普遍性敏感度下降4~5db或仅从数值图上是很难判断的,而采用视野指数平均丢失(MD)与其正常值比较则是很有帮助的。如Bebie曲线,患者的这条累积缺损曲线均在正常值下限曲线以下,则表示普遍敏感度下降。

5、生理盲点扩大: 生理盲点是一绝对盲区,其边界陡峭,纵径9.5°,横径7.5°,大于此范围时应考虑为生理盲点扩大。既往认为生理盲点的翼状扩大是青光眼的早期视野改变,经过大量的研究观察,认为生理盲点的翼状扩大对青光眼的诊断没有帮助。生理盲点扩大常见于视盘边缘的有髓神经纤维、高度近视眼视盘周围脉络膜视网膜萎缩斑、视盘视网膜炎、视盘水肿及烟草弱视等疾病。

四、临床常见病的计算机视野改变

1、青光眼

(1)青光眼视野缺损的早期改变

①旁中心暗点为最多见的青光眼早期视野缺损,大约占青光眼早期视野缺损的75%~88%。青光眼早期视野缺损多表现为单个或多个孤立的暗点,早期暗点有一定的波动性,大小及存在常常变化,随着病情的发展,旁中心暗点转为恒定。暗点也可发展,其范围逐渐融合扩大,缺损深度增加,最后与生理盲点联合。

②鼻侧阶梯是青光眼早期视野改变的典型表现,占青光眼早期视野改变的20%~75%不等,而且其中50%以上与旁中心暗点同时存在。

③颞侧扇形缺损约占早期青光眼视野改变的3%~8.5%,虽然此种视野改变不多见,但它可以是青光眼视野缺损的唯一表现,而且有时青光眼视野缺损的恶化,也仅仅表现为颞侧扇形缺损的扩大。

(2) 青光眼视野缺损的中期改变

①弓形暗点虽为青光眼视野的典型表现,但在某些全身血管原因引起的视神经供血不足,以及位于视神经与视交叉间神经纤维的病变,或某些视盘的病变同样能够产生弓形视野缺损的变化,临床分析时要仔细鉴别。

②青光眼弓形暗点继续发展,上下Bjerrum区的上下方弓形暗点环绕中央固视区在鼻侧周边水平合缝相连可形成环行暗点。

(3)青光眼视野缺损的晚期改变

青光眼晚期常常仅残存中心管状视野和颞侧视野。

2、视路疾病的视野改变

(1)非青光眼性视神经病变

        ①先天性视盘缺损,视野可见与生理盲点相连的视野缺损,视盘缺损引起的视野改变为非进展性。由于绝大多数视盘部分缺损发生在下方,所以典型的视野缺损多出现在上方。大的缺损可造成上半象限的缺损,但视盘缺损引起的视野改变与视盘缺损的大小并不成比例,有时明显的视盘缺损可表现出轻微的视野改变,而很小的视盘缺损则引起广泛的视野改变。

②先天性视盘小凹,最常见的视野改变为生理盲点扩大、神经束状弓形暗点。如伴有浆液性视网膜神经上皮脱离,视野中尚有与黄斑部浆液性脱离区相符合的视野改变。个别小的视盘小凹查不出视野异常。

③视盘玻璃膜疣,生理盲点扩大和弓形暗点(尤其是鼻下方暗点)是视盘玻璃膜疣的最常见改变,但大多数视盘玻璃膜疣患者无可检测得到的视野缺损,只有少数病例能导致进行性的视野缺失。

④视神经炎,视盘炎视野改变主要是巨大的中心暗点,中心暗点大而致密,周围视野一般改变不大或视野向心性缩小。轴性视神经炎炎症只损及乳头黄斑束,视野表现为巨大的中心暗点。

⑤视盘水肿,早期生理盲点扩大,慢性期可引起类似青光眼性视野改变,出现旁中心暗点或弓形暗点。发展至视神经萎缩时,中心视力丧失,周边视野缩窄,尤其是鼻下方。

⑥视盘黑色素细胞瘤,生理盲点常扩大,少数病例肿瘤可压迫视神经纤维,导致视神经纤维束性视野缺损。

⑦营养性或中毒性视神经病变,视野改变表现为中心暗点或旁中心暗点和周边视野缩小,因病变在视交叉以下的视神经内,故无偏盲或象限盲。

⑧压迫性视神经病变,视野改变的形式多样,包括中心暗点、弓形暗点、下方视野缺损、颞侧视野缺损及弥漫性视野缺损。累及视交叉的病变有双颞侧偏盲改变。

(2)视交叉病变

①视交叉和交叉后视路病变多数导致双眼视野缺损,仅有极少数视交叉病变可引起单眼颞侧视野缺损,此处位于枕叶前部的病变可引起单眼颞侧新月形视野缺损。

②视交叉和交叉后视路病变导致的视野缺损一般呈垂直分界线。

③这些缺损起源于固视点,而不像视神经病变的视野缺损起源于生理盲点。

(3)视交叉以上的病变

①视束受损  视束前段受损,常侵入视交叉而伴有视交叉症状,同侧眼失明,对侧眼颞侧偏盲。视束中段病变,除同侧偏盲外,还有对侧肢体偏瘫和第III、IV、V、VI脑神经的不完全麻痹。

②视放射病变 视野损害的特点为:A.一致性的双眼同侧偏盲;B.有黄斑回避,在偏盲视野内的中央注视区,保留3°以上的视觉功能区;C.有颞侧新月形的视野缺损;D.无视神经萎缩及Wernicke偏盲性瞳孔强直;E.可伴有相应的大脑损害症状,如失读、视觉性认识不能。

③视皮质病变  视皮质病变视野损害的特点为:A.病灶对侧的对称性双眼同侧偏盲;B.有黄斑回避,在偏盲视野内的中央注视区,保留3°以上的视觉功能区;C.无视神经萎缩及Wernicke偏盲性瞳孔强直;D.一般不伴有其他神经症状。

3、常见黄斑病变的视野缺损

(1)老年性黄斑变性  老年性黄斑变性是引起中心暗点最常见的黄斑病变。中心视野检查在萎缩型早期可发现5°~10°范围内的相对暗点,晚期出现绝对暗点。

(2)中心性浆液性脉络膜视网膜病变   此病主要引起中心视功能下降,从而导致中心暗点,视力通常中度下降,在计算机视野检查可查出与眼底后极部病灶大小、形态大致相适应的圆形或椭圆形中心暗点。

(3)黄斑营养不良  计算机视野检查多表现为相对或绝对中心暗点。

                               参考文献

 

  袁援生,陈晓明.  现代临床视野检测                     人民卫生出版社

  吴德正,龙时先.  临床计算机视野学                     北京科学技术出版社

 

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