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从何首乌肝损害的报道谈中药的正确应用

(2015-05-26 03:56:39)
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健康

分类: 中药

       20148月凤凰周刊发表了一篇博文大陆中草药肝损害调查》(以下简称《调查》)虽然这篇文章已经发表十个月了,但最近仍然在海外的各中医微信群里被不断转发,引起广泛讨论。

       仔细阅读,可以确信《调查》一文的作者确实是想通过调查急切呼吁“从公众、企,到学界、政府,中草问题不能再被漠和掩盖”。作者提到普通民众,甚至包括开药的中、西医医生在内,并不知悉中草药的肝损伤风险”;认识到中草药很多是非处方药,产品缺乏清晰的说明”;开中药的医生必须理解中医的相关理论,譬如辨证施治,炮制去毒”;  指出很多患者和西医可能不知道按照中医的理论及传统。但美中不足的是:撰写此文的记者采访的多位专家或者是不懂中医的西医肝病专家,或者是没有丰富临床经验的中药师或中药研究者,却没有提及采访任何一位中医临床名家。所以,尽管笔者相信作者写此文的动机是出于对患者安全的考虑,但文章开始的一大类传统中草药正在损害国人的肝脏”有可能误导部分不了解中医药的读者因此拒绝中药。

       笔者在这里仅就自己30年中药研究和临床实践体会,特别是因为从实验研究转入到临床实践前后对中药认识的转变,简要用一句话概括:中药引起的肝损伤等安全问题最主要是因为炮制或生产加工以及临床应用和不当,药材监控管理有误所致。且不讨论一大类传统中草药正在损害国人的肝脏是否过于夸大。这种现象的出现是中药的不当管理和宣传的结果。中药本身是无辜的。

       因为英国,澳大利亚, 意大利、荷兰、韩国等都先后出现何首乌产品导致肝中毒病例的报道,加拿大、英国、澳大利亚等国药品监管部门均出台了针对何首乌及其制剂进行监管甚至限用和封杀的政策。美国医学界也注意到何首致肝害的问题。2012年9月,美国国家医学图书馆(USNLoM)布的物性肝害LiverTox数据中,何首被作一个专题单独收在国内,何首乌的致肝损害病例数在所有中药中排第1 然而,何首乌是中医临床应用很广的一个常用中药,如果何首乌遭遇封杀的命运,甚至在国内都被西医错误的认识,那中药的命运真就很悲观了。所以,笔者在这里就以何首乌为例讨论分析一下中药肝损害。

        1.  中西医对何首乌肝中毒的认识

记者写《调查》一文的目的“是在于呼吁国内外的医视药物性肝害,特是中草引起的肝害”。这个出发点是的好的。但遗憾的是,《调查》中访问的多个西医的肝病专家,都只提到何首乌的毒性,却没有交代是否有统计过何首乌肝中毒的病例中有多少服用的是何首乌伪品?有多少服用的是未炮制的生品?有多少患者是自己擅自服用的?因为近些年何首乌价格迅速上涨,有的黑心伤人把有毒的黄药子等冒充何首乌,这也要把责任归罪于何首乌吗?

我想知道这些专家是否了解何首乌的临床功效和炮制与配伍?是否了解何首乌的毒性成分同时也是它的有效成分?让不懂中医的西医评价中药的效用和安全性,感觉文章有失偏颇。我曾经在一篇博文中提到:美国的绝大部分西医禁止患者服用中药。有的西医甚至在自己查不出原因时,首先怀疑是否是吃中药的结果。通过《调查》一文我看出国内的个别西医专家也有对中药不公正的倾向。

欣慰的是作者在文中提到:一项不完全统计显示,中国大约70%的中成药是由综合医院的西医医师开出”, 并且认识到允许西医开中药恰恰还加剧了中草药肝病的风险单味药不同的炮制方法会对肝损害产生不同影响,何首乌就是这样。但西医就未必清楚这一点。 

不懂中医的西医乱开中成药确实存在很多安全隐患。 我曾经有个大陆来探亲的患者告诉我:国内西医在不确定她有帕金森症的情况下除了给开治疗帕金森的西药外,又开了四种中成药。可是吃了这些药后症状没有改善,而且逐渐严重。我让患者把中成药带给我看,发现其中两种包装盒上标示的成分中,有四个主要中药都是一样的。这样服用就等于这四个中药的剂量加倍,长期服用就可能出现问题。 

      记者在《调查》中写到:”由于中成分复,国外无人研究中的肝毒性,国内亦缺乏安全性研究数据,这导致在使用中草程中,普通民众,甚至包括开的中、西医医生在内,并不知悉中草的肝损伤风险”。

周超凡在《调查》中对记者有这样一段话:中医药发展应该与时俱进,取其精华去其糟粕,但对于一些传统上持无毒认知的中药新暴露出的问题,很多中医自己也并未做到足够的重视。甚至有中医界教授级专家,连何首乌的毒性都否认。

有的临床中医师或者所谓的“教授级专家”确实不知道何首乌的毒性。甚至现在的中国药典里也没有提到何首乌的毒性。事实上,古人对何首乌的毒性已经有认识,但可惜没有引起重视。巧的是,根据百度介绍,毕业于上海中医药大学中医系的周超凡曾任第五、六、七、八、九届中人民共和国典委会委。我很好奇他是否知道中国药典里何首乌项下没有提及毒性。

 2. 古人对何首乌效用与安全的描述

根据文献,何首乌最早出现在《日华子本草》。

李时珍在《本草纲目》这样写到:何首乌,白者入气分,赤者入血分。肾主闭藏,肝主疏泄,此物气温味苦涩,苦补肾,温补肝,能收敛精气,所以能养血益肝,固精益肾,健筋骨,乌发,为滋补良药,不寒不燥,功在地黄、天门冬诸药之上。现在很多掉头发或有白发的人擅自用何首乌生发,乌发,主要是因为古人的记载。

然而,并不是所有古代医生都同意李时珍的说法。就在《本草纲目》问世30多年后,倪朱谟在他的《本草汇言》中就描述道:何首乌,前人称为补精益血,种嗣延年,又不可尽信其说,强调生用气寒,性敛,有毒;制熟气温,无毒。

清代的陈念祖也在他的《本草经读》写到:试问涩滞如首乌,何以能滋?苦劣如首乌,何以能补?今之医辈,竟奉为补药上品者,盖惑于李时珍《纲目》不寒不燥,功居于地黄之上之说也。显然,他在这里指的是生首乌。

李时针没有强调生首乌和制首乌的区别。可能因为倪,朱二人的名气不如李时珍,所以何首乌生用有毒也就被大多数后人所忽略了。当代最有权威的《中国药典》在何首乌项下也没有提及它有毒。

何首乌位居中药致肝损害之首,主要是现代很多人把何首乌当成滋补良药,但并不了解何首乌有生首乌和制首乌之分,不知道生者解毒消痈,润肠通便,而制者才有补肝肾,益精血,乌须发的作用。

还有一个需要提及的是,

3. 何首乌的炮制与减毒

很多中药都有生品和炮制之分。中药炮制的目的主要是增效减毒,改变药性。对于何首乌而言,炮制的目的主要是减毒和改变药性。大多数的炮制过程实际上是一个化学反应的过程。何首乌就是这样一种情况。

何首乌中的化学成分主要有蒽醌类、二苯乙烯苷类、卵磷脂 、脂肪酸 、黄酮 、聚合原花青素 、酰胺 、吲哚以及一些微量元素等。其中蒽醌类和二苯乙烯苷类既是何首乌的有效成分,也是它的毒性成分。二者之间的转换,在于剂量和服用时间的变化。

根据李林福等《何首乌炮制研究进展》文献综述,炮制对何首乌的各类成分含量都有一定影响并且炮制过程既存在已知成分含量的变化,也有新的成分产生。

研究证明炮制可以将何首乌中的蒽醌甙类和二苯乙烯苷类降解成为甙元,生首乌的致泻作用随之减弱。制何首乌可增加肝糖原的积累由此有人推断制何首乌的补肝肾作用在于修复肝细胞的损伤。此外,制首乌具有增强机体非特异性免疫及增强细胞免疫的作用并具有对抗强的松的免疫抑制作用, 生何首乌无此作用。这些研究结果都科学地证明了何首乌炮制的减毒和改变药性作用。

值得一提的是有研究显示生何首乌和制何首乌对四氯化碳 、醋酸强的松和硫代乙酰胺引起的小鼠肝损伤后的肝脂蓄积均有一定的作用且生何首乌优于制何首乌。这可能是结合性蒽醌的泻下作用加速了动物体内毒物的代谢,使肝脂代谢途径得以恢复。因此,《调查》一文中有的肝病专家因为少数肝中毒病例就简单地一律拒绝何首乌的做法是不恰当的。他们不知道无论生首乌还是制首乌都有很有效的治疗作用。

中药的服用方式不同,产生的毒性也不一样。何首乌主要以水煎煮为主。可是有人将其泡酒,也有打成粉的。有文章指出如果患者服用的何首乌制剂中含有乙醇或在服用何首乌制剂的同时饮酒则可能诱发肝脏损伤。

顺便介绍一下,何首乌的炮制方法主要有黑豆汁蒸 、黑豆汁炖 、清蒸 、豆汁黄酒蒸 、水煮蒸 、高压蒸等。炮制时间长短也不同 340小时不等。

4. 何首乌的现代药理与毒理研究

何首乌的药理研究有很多报道,这里仅将《中华本草》中的记载在这里与大家分享。请读者注意何首乌生品和炮制品的药理和毒理实验结果的不同。

【药理作用】 

       (1)对中枢神经的作用:用小鼠跳台法及避暗法试验,何首乌煎剂60g/kg灌胃,对东莨菪碱所至小鼠记忆获得障碍有显着对抗作用。

(2)降血脂及抗动脉硬化:何首乌醇提物0.084、0.84、8.4g/kg灌胃,连续6周,可抑制高血指症鹌鹑血浆总胆固醇、甘油三酯、游离胆固醇和胆固醇酯的升高,延缓动脑粥样硬化的形成和发展。

(3)对造血系统的作用:何首乌水煎醇沉液1g/ml、0.2g/ml只皮下注射,用体内扩散盒方法证明,对鼠骨髓粒系祖细胞生长有促进作用。生首乌与制首乌(高压法制备)各以温浸液30g/kg灌胃,连续14天,对出血性血虚小鼠,制首乌可使血液红细胞数及血红蛋白含量增高,而生首乌无明显影响

(4)对免疫功能的影响:生首乌、黑豆汁拌蒸32小时首乌(制品1)、黑豆汁九蒸九晒首乌(制品2)的煎液,6g/kg灌胃,连续7天,实验结果表明制品Ⅰ有增强小鼠腹腔巨噬鸡红细胞能力,并对抗强的松龙对巨噬细的抑制作用,制品Ⅰ增加红细胞免疫,使小鼠红细胞C3b受体花环率增多,降低免疫复合物花环率,并对抗强的松龙的免疫抑制作用。生首乌和制品Ⅱ作用不显著

(5)对代谢的影响:生首乌、制首乌醇冷浸液各以350mg/只灌胃,制首乌可使去肾上饥饿小鼠肝糖原含量增加6倍,生首乌无作用。何首乌注射液0.16、0.03、0.01mg/ml体外培养法,对大鼠乳鼠肝细胞DNA复制有明显的增强作用。

(6)抗衰老:何首乌水溶性成分0.1、1.0g/ml,可降低大鼠和小鼠脑内B型单胺氧化酶(MAO-B)活性(老年人及老年动物脑内MAO-B活性均升高)。何首乌煎剂1g/ml、0.5ml/只灌胃,连续7天,可使老龄小鼠肾上腺增重,并使体内超氧化物歧化酶(SOD)活性提高。

(7)抗血小聚集:首乌粉4g/kg于饲料中喂饲大鼠,连续8周,可对抗ADP诱导的血小板聚集。

(8)毒性生首乌醇冷浸液腹腔注射,对小鼠的LD50为5.5g/kg。制首乌醇冷浸液腹腔注射300g/kg,小鼠无死亡。生首乌醇渗漉液灌胃,对小鼠的LD50为50g/kg,制首乌醇渗漉液灌胃1000g/kg,小鼠无死亡。(注:LD50为Lethal Dose, 50%的缩写,中文称半数致死量median lethal dose。按照医学主题词表MeSH的定义,LD50是指“能杀死一半试验总体的有害物质、有毒物质或游离辐射的剂量。它是描述有毒物质或辐射的毒性的常用指标。LD50数值越小,毒性越大

         5. 何首乌的有效性和毒性与服用剂量和时间,体质及配伍有关

需要强调的是:有毒和无毒是相对的。美国电视曾经报道过一位母亲在喝水比赛中死亡。而中药的砒霜则是救治白血病的良药。如果何首乌在中医理论指导下根据辩证诊断正确配伍用药,应该是不会出现中毒问题的。有研究发现低剂量何首乌对肝细胞生长有促进作用,  并对肝脏损伤具有一定预防,但高剂量则可抑制肝细胞的生长。日本学者研究认为生何首乌的热水总提物对肝脏没有任何损害,  在一定程度上还可抑制肝损伤模型。何首乌对肝脏是保护还是损伤依赖于使用的剂量,时间,身体条件和配伍。

可是很多消费者,大多数西医,甚至部分中医不知道或忽略了炮制和配伍在增强疗效和降低毒性中所起的重要作用。很多人是在长期或过量服用后出现肝中毒反应。研究还发现何首乌引发的急性肝损伤多发生在少数有家族性肝脏代谢酶缺陷、功能性障碍或体质敏感患者身上。家族性急性肝损害指的是如果某一家族共同使用生何首乌,均出现不同程度的黄疸。 

上个月还有群友在美国中药学会微信群里提到一个刚生完孩子的妈妈因为掉头发想吃何首乌。如果她在生完孩子体虚的情况下过久过量地服用生首乌,就有可能吃出安全问题。

医学入门》在何首乌项下提到:"茯苓使。忌萝卜。得牛膝则下行。" 茯苓是何首乌最常见的配伍药之一。有研究显示:何首乌低剂量(10.5)配伍茯苓可显著减轻生何首乌的肝毒性肝脏微粒体中细胞色素P450酶量显著增高。(P450酶是一个非常中药的代谢酶)。

笔者的先生78年前体检时查出三酸甘油脂超标后,便一直交替服用我自己的两个保健中药胶囊,其中一个就含有制何首乌,方中还配伍了其它入肝经的中药。他服用后感觉精神和体力都有改善,没有任何不适,现在每年体检都是办公室里唯一一个所有血液指标全部正常的人。中药的安全有效应用取决于正确辩证诊断及剂量和配伍。制何首乌配伍其它具有保护肝脏的中药,就会有效避免肝中毒问题的出现。但生首乌是不适合做保健用的。

         结束语:《调查》中被采访的肝病专家有的提到“研究没有采取一手病例调查,而是回顾了国内以往医学文献报告的病例。由于缺乏原始数据,该论文存在一定局限”,有的坦诚:“哪些中肝?我们还没有搞清楚” 。笔者在这里没有否认何首乌有肝中毒的事实,但相信何首乌的肝中毒是使用不当的结果。其它的中药使用不当,也会使肝脏受损,但很多中药已经被研究证明有保护肝脏,改善肝功能的作用。笔者就有患者服用其他中医的中药后肝功能异常,服用我的中药复方后,肝功能很快恢复(作为一个研究者,我需要说明这只是一个病例,不是研究结果)。

需要强调的是:有毒和无毒是相对的。美国电视曾经报道过一位母亲在喝水比赛中死亡。而中药的砒霜则是救治白血病的良药。如果何首乌在中医理论指导下根据辩证诊断正确配伍用药,应该是不会出现中毒问题的。

《调查》中提到曾参与何首乌修订的国内某权威中药研究机构的一位不愿透漏姓名的研究者向记者透露“目前中药要解决相关不良反应的问题的确很难”。 为什么难?

一百年前的老中医都是从药房抓药学徒开始,可是现在的中医师除了中药学和方剂学,没有机会学中药炮制和中药鉴定。而中药系的学生则没有临床实践的机会。我个人认为中医中药分家是导致中药出现很多问题的原因之一。中药产品标签上缺少不适合人群的标示也是导致安全问题的原因之一。中药质量安全的有效管理和中医药知识的大众普及是保证安全应用的重要手段。

最后,笔者在这里再次呼吁:中药的疗效和安全性研究一定要与中医临床专家密切合作。与此同时,笔者也再次呼吁患者:无论中西医,医生的知识和经验有差别,治疗一定要找值得信任的医生。不要随便擅自服用中药,否者就有可能出现安全问题。参阅考博文:中药在美国被不懂中医药的人滥用严重  



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