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循序渐进,黄褐斑完封!2010年黄褐斑治疗心得总结

(2011-02-12 14:11:15)
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肝斑

黄褐斑

雷射

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反跳

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氢醌

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维甲酸

健康

分类: 黄褐斑、黑斑、美白与激光反跳

        本文原名是:「如何以激光治疗反跳?黄褐斑的较完整回答续文」;写到80%却迟迟无法完稿,大概因为等待「新的名字」~

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写完黄褐斑的较完整回答,医学会中立刻就有医师争辩:「激光会反跳(反黑)vs.激光可以处理反跳」。问题的症结,就是「激光治疗黄褐斑很容易反跳vs.运用净肤激光手法可以轻易处理非黄褐斑的反跳」这二个确定事实。

换句话说,「黄褐斑治疗」显然是净肤激光「平庸vs.高手」的分界点!?

黄褐斑不能以激光治疗!?

如果各位对黄褐斑的治疗史熟悉的话,一定很容易在网络上找到「黄褐斑不能以激光治疗」这样的说法。这个说法的基本基础是「黄褐斑患者的黑色素细胞活性很大=>如果做激光,容易产生热量=>热量会诱发「活性很大」的黑色素细胞产生反应,容易反跳」这个思维。

这样的思维在脉冲光问世后就有一点点被打破了—脉冲光虽然也是热量,但是「微调的热量」勉强可以达到「只清除黑色素,不产生过多热量」的神奇境界—「勉强」与「神奇」的意思,就像「单眼相机很难操作,只有高手才能清楚地、艺术地表达画面的境界」~

来到了净肤激光,相对于传统应用的532nm波长,1064nm的瞬间热量比较低,加上「扫射」式的治疗,只要不要加上碳粉,通常热量也不会很高。不超过TRT的结果,反跳当然不会很明显

(这里有些重要补充:首先,加上碳粉,热量会骤然提高,使得肌肤紧致的机会加大,反跳机率也因此加大。这是白瓷娃娃激光与碳粉/黑眼娃娃激光的最大差异。加上「尘肺病」的风险,国外已经有许多文献建议不要使用碳粉方式。其次,自从净肤激光(1064nm)盛行之后,我们看到许多受过净肤激光治疗的案例出现了「黑黑白白」的现象。而且这些「黑黑白白」,还很明显地「愈治疗愈黑、愈治疗愈白」!

换句话说:「黄褐斑不能以激光治疗」的绝对存在已经消失!激光未必绝对造成反跳!

所以,激光可以治疗反跳!?

但是因此就同意「激光可以治疗反跳」,这个说法也太粗糙了。

回答「激光是否可以治疗反跳」之前,至少必须先确定「什么是反跳」这个基本逻辑。

对于一般人来说,「反跳=发炎后色素沉淀=PIH」似乎是理所当然的。换句话说,所谓的「黑」,几乎就等同于「黑色素」。

「黑」,真的只是黑色素吗?

「反跳」治疗无效,甚至「愈治愈黑」,究竟是医师的问题,还是「选错了黑的对象」?

「黑」究竟有哪几种?

让我们回到最原始的想象,单纯以「色彩」做揣度。「暗红色」、「青紫色」会不会被患者当作黑色?比方说「急性瘀青」?「棕色」算不算是「黑色」?「陈旧瘀青」?

除此之外,还有什么「自然颜色」会让人觉得「是黑的」?红橙黄绿蓝靛紫走一遍?「橙」的葫萝卜素过多症候群?「黄」的黯沉与卡斑?有「绿」色的机会吗?血液循环不良的「蓝」甚至是「靛」、「紫」色应该包括在「瘀青」或「气血循环不好」的感觉中了。

谈到「肌肤黯沉」与「结痂」、「卡斑」呢?特别是「薄薄的结痂」,经过十多、二十次的净肤激光扫射,这些已经受伤的皮肤(<已经」受伤=>才会「」斑)难道不是很容易结痂?如果皮肤自我修复很缓慢,这些一直残存的「痂」,会不会也被当成「黑」斑?

(这篇文章写到这里,才发现「绕来绕去,原来谈的就是「黄褐斑很容易反跳」的机制!目前已知的色素斑反跳中,「黄褐斑」属于最活跃、最难控制的。只要能够将「黄褐斑很容易反跳」这个问题搞定,大概就没有什么反跳是无法处理的了」

「黑」至少有「黑色素」、「血铁质沉积」与「表皮角质堆积」三种可能

从上面的分析,我们至少可以确定:所有治疗后的反「黑」,这个「黑」至少有三个可能:「黑」、「棕」、「黄」三种色素。

黑:黑色素

原因

「反跳」原因通常来自热效应;热缓解时间(TRT)的问题。表面上,这部份是所有医师都注意到的。实际上还是存在医师们思考的盲点。

临床中,我们操作某些低能量扫射型(像是净肤/柔肤)激光治疗时,偶而会出现「特殊的光敏感现象」:治疗当时没有特殊的发红、发肿;治疗后20~40分钟,即便在冷敷中,都可能出现忽然大亮、重度红肿的情形。我们甚至还遇到过「治疗后很好,没有任何红肿;回到家起了小水泡」的奇怪案例。

往常遇到这类情况,医师们多半以「受术者体质特殊」(见再一则飞梭激光)。经过肌肤检测后,我们发现这些人真皮大量白雾状物质的比例很高,猜测是「光敏感物质的激光诱发/闪燃式效应」。

虽然没有正式统计,但是真皮白雾物质愈浓的人,确实更容易反跳这部份,猜测是「白雾状物质本身就是慢性长期发炎来源,会诱发黑色素细胞活动」。

如果这二种猜测都被切片方式证实,就表示「激光治疗黄褐斑前,先清除真皮污染,可以减少反跳机率」及「事先清除真皮污染,就不会产生太活跃的黑色素细胞,也许就不需要激光治疗黄褐斑」这二件事,确实是合理的想法。后者,我们在实际执行中确实有类似观察

解法

如果不考虑真皮污染问题,单纯就黑色素讨论,可以考虑再一次的低能量扫射激光(<=适度地)加以移除。只是这次追加激光必须避开TRT问题,以及「过度治疗的黑黑白白现象」。

如果考虑真皮污染问题,考虑「因为错误保养品/药品导致黄褐斑不断新生黑色素,不断复发」这个想法,先施行「真皮污染排除」相关治疗,会是更安全、更健康的正确结果。

另外,以左旋维他命C等抗氧化物质,对黑色素做还原治疗(还原成无色的酪氨酸)的方式,也是处理黑色素的可行方式。只是在不健康的皮肤上,骤然使用酸性成分(维他命C),可能造成卡斑现象恶化(详见后述),这是坊间许多维他命C美白导入治疗无效的主要原因

(图一:黑色素斑块经过净肤激光治疗后的真皮褪色照相)

循序渐进,黄褐斑完封!2010年黄褐斑治疗心得总结

棕:血铁质沉积

原因

因为长期慢性发炎(例如:三合一药膏的维他命A酸或对苯二酚造成)、果酸过度换肤(见果酸换肤或飞梭激光对于真皮结构的破坏,还有净肤激光1064nm的出血性手法petechiaeP1),使得皮下微血管破裂、出血。渗出微血管的血液停留在组织中,二价亚铁离子继续氧化成咖啡色的三价铁离子,如果白血球一直忽略外渗的陈旧血色素,(将之视为正常物质),无法将之移除;结果无论是淤血的蓝紫色,或陈旧褐色,对受术者来说都是「黑」色

解法

以目前的医学美容能力「基本上无解」。使用染料脉冲激光对红色含氧血色素有些帮助,但是对已氧化、破坏的铁质沉积来说,基本上是没有意义的。有些医师考虑以口服药物增加末梢微血管的循环量,或者加上局部温热敷着;除非「白血球快点醒过来」,否则这些血铁质还是继续游离在组织中。

我们尝试使用了某些疗法,确实看到部分效果,只是仍旧缓慢。这部份,也许需要更多证据。

(图二:真皮血色素陈迹,经过某种治疗后,可以看到稍微收敛。

图三:图二的表皮图。看到色素感觉没有明显变化但表皮纹路变好,证明不是使用激光治疗)

循序渐进,黄褐斑完封!2010年黄褐斑治疗心得总结
循序渐进,黄褐斑完封!2010年黄褐斑治疗心得总结

黄:表皮角质堆积

原因

也就是所谓的「卡斑」:原本每天应该正常代谢的「含黑色素颗粒角质细胞」,没有依照正常代谢速度被溶解(<=因为酸性保护膜部份或全部丧失),结果堆积在角质层外。轻则形成「黯沉感觉」,重则形成「局部卡斑」

造成卡斑的原因很多,除了「致粉刺性成分」、「过度激光伤害」、「过度清洁伤害」之外,前述「在不健康前提下外用维他命C/刺激性美白成分」也是一个常见原因。

解法

暂时性却错误的解决方法,就是使用包括果酸换肤、激光去角质等的去角质行为。这些行为只能一时剥离表层角质,无法帮助腺管通畅,当然不能真正帮助酸性保护膜修复;万一伤害太过,还可能导致酸性保护膜更难恢复,卡斑更为严重

正确作法是「恢复酸性保护膜」。我们目前采取了粉刺与毛孔堵塞自我敷面法以及部份特殊疗法,确实可以取得长期稳定效果。

(图四:经过酸性保护膜修复治疗,一个半月后,表皮卡斑现象较为轻微,纹路比较明显。

图五:同区的真皮影像也可以发现,色素感觉稍微降低一些)

循序渐进,黄褐斑完封!2010年黄褐斑治疗心得总结
循序渐进,黄褐斑完封!2010年黄褐斑治疗心得总结

黄褐斑的正确治疗逻辑

黄褐斑的成因(或者说,黄褐斑黑色素细胞特别活跃的原因)并不非常清楚,至少确定的就有贺尔蒙/内分泌因素、甲状腺疾病、基因遗传(已知三成患者有家族史)、口服避孕药、种族特异性及涂抹的保养品、彩妆品、口服或外用光敏感药物、情绪、生活作息、高热环境、日晒等都是黄褐斑的危险因子。

面对这么多重因素的复杂问题,我想集中思考「非常活跃而脾气暴躁的黑色素细胞」这个议题,以「不激怒黑色素细胞」作为最重要准则应该是可行方案。这也是许多医师「不建议以532nm波长处理黄褐斑」,甚至是「不建议以激光处理黄褐斑」的主要思考。

黄褐斑的较完整回答,我们提出了「先处理卡斑(清除发炎物质与避免日晒)减少黑色素细胞活性还原已黑化的黑色素成为无色酪氨酸以激光等激进手段清除残余黑色素颗粒」这个重要顺序。本文目的在于解释「这个顺序的真正重要性」。

黄褐斑治疗中「不惹怒黑色素细胞」的准则,其实就是「激光后不反跳」的第一个答案!

循序渐进,黄褐斑完封!

这篇文章使用「循序渐进,黄褐斑完封!」的标题,并不是狂妄到自以为「可以使黄褐斑痊愈」。(目前)黄褐斑治疗的最终目标还是在「淡妆之下,可以完美」。我们的经验中,处理了卡斑至少可以减少30~50%黄褐斑色素浓度。处理真皮污染,又可以降低新生黑色素的数量。一旦肌肤健康之后,适度使用左旋维他命C一类外用还原成份,还可以再减少一些黑色素浓度。剩下的深部黑色素颗粒,表现上大约只剩原先10%不到(数量减少+位置很深)。以我个人来说,「不建议继续往下深挖」。以「正确预防卡斑+正确防晒」的概念,才能真正保持平安。「不要随便惹怒体质上特有的活跃黑色素细胞!」永远是除斑的最高指导原则

以激光治疗反跳的风险与避险

走笔至此,各位可以很清楚地看到,传统「以激光治疗反跳」的思维不过是「黑色素治疗思考」之一,而且还是「很容易惹怒黑色素细胞」的那种思考。如果各位坚持以激光治疗反跳,避险之道只有「避开TRT风险」+「避开真皮污染风险」。后者困难度甚高(要不然也不会有许多医师栽了跟头,宣称「患者体质特殊」);换句话说,想要避开反跳治疗的风险,「以激光治疗反跳」是风险最大、最不可取的方式除非极端确定「真皮/深部顽固黑色素颗粒存在;非君不可、除恶务尽」,否则不要考虑这个方式

黑:黑色素

风险一:应该以激光治疗的黑色素,在忽略TRT的前提下,使得伤害更为严重<=如果坚持要以激光处理,这个可以用「TRT避免」方式避险。

风险二:真皮污染明显(<=黄褐斑患者自我治疗多时)的前提下,「更多激光」意味着「更多、更严重的光敏感反应」。后者会加重酒糟、敏感性肌肤与发炎反跳问题<=如果坚持要以激光处理,无法避险

风险三:已经「黑黑白白」的案例;「黑黑」并非黑色素,通常是卡斑「更多激光」代表着「烤得更干」。「白白」则意味着「过度治疗」。「更多激光」就是「更多白斑」<=如果坚持要以激光处理,无法避险

棕:血铁质沉积

风险一:激光无法除去棕色的组织内血铁质,但是可以造成更多微血管伤害。如果施术者不察,下场就是「愈描愈黑<=如果坚持要以激光处理,无法避险

黄:表皮角质堆积

风险一:如同上述「黑黑白白」的描述,「更多激光」代表着「烤得更干」、「更厚卡斑<=如果坚持要以激光处理,无法避险

补充阅读:

黄褐斑的较完整回答=2010910

2010净肤激光对黄褐斑治疗效果的最新报告

TRT:热缓解时间的解释

以染料激光配合净肤激光治疗黄褐斑的原理=王修含医师格文引用

Q开关Nd:Yag净肤激光三万次操作经验谈负作用预防=台湾宋奉宜医师格文引介

净肤激光后「黑黑白白」伤害的修复

净肤激光的美丽与哀愁

卡斑的说明

酸性保护膜的说明

再一则飞梭激光的纠纷新闻!?广告/新闻阅读

果酸换肤、类固醇与染料脉冲激光错误照顾,使得脸部开始敏感!?

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