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罕见凶险布加氏少妇含泪赴黄泉

(2020-07-10 09:38:16)
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医疗纠纷

医疗纠纷律师

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罕见凶险布加氏 少妇含泪赴黄泉

导读

布加氏综合征(Budd-Chiari Syndrome),是由肝静脉和其开口下段下腔静脉阻塞性病变引起的伴有或不伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后性门脉高压病。1845年和1899BuddChiari分别描述了本病,故称布加氏综合征。某市2015年首次记录该病的发生并引发医疗纠纷。一名21岁女孩因腹痛就诊,医生考虑为急性胆囊炎,在第三次急诊就诊时出现失血性休克,经剖腹探查发现肝脏坏死,后经尸体解剖证实患者得的是急性布加氏综合征,一种在临床上非常少见的疾病。为此患方以医生误诊为由提起诉讼。

诊疗概况

患者,女,21岁。2015417:20,患者因腹痛1小时到某中心卫生院内科就诊,测体温36.7,血压90/64mmHg。予腹部B超检查,B超示:胆囊壁水肿,腹腔积液,建议进一步复查。医生考虑病情较重,医嘱转上级医院。上午9时许患者转诊到某医院内科,予血常规、血糖、肝肾功能、电解质、淀粉酶、凝血酶等检查。血常规显示:白细胞22.5×109/L,中性粒细胞77.6%。肝功能显示:谷丙转氨酶77U/L,谷草转氨酶103U/L,碱性磷酸酶125U/Lr—谷氨酰转肽酶87U/L。医生根据下级医院的B超及血检,诊断为急性胆囊炎。予头孢地嗪、左氧氟沙星、654—2等输液对症治疗。42日,患者再次到医院复诊,另一内科医生接诊,诉病情较前好转,予左氧氟沙星、654—2等继续输液,诊断为急性胆囊炎、腹腔积液,并配胆宁片、头孢呋辛等口服药回家。413日上午8时许,患者因突发腹痛、呕吐再到某医院外科急诊就诊,诉腹痛伴呕吐2小时,产后停经半年余。医生测量血压,难以测出,心率140/分,意识清,精神软,腹平坦,压痛。即予上下腹部B超,心电监护,开通双路静脉通道,请妇科、普外科会诊,全血检验,尿TT试验,留置导尿等处置。急诊诊断:腹痛待查,腹腔积液,失血性休克。上午10:30,妇科会诊,经后穹窿穿刺抽出不凝血1ml,血压测不出,心率144/分,导尿无尿。告病危。11时,查体:患者意识清,失血貌,腹隆明显,腹肌张力高,右侧上下腹均压痛,肝区轻压痛。血压102/53mmHg,心率133/分。查尿TT阴性,白细胞32.7×109/L,血小板40×109/LD—二聚体12510μg/L。凝血酶、肝肾功能异常。B超示:右肝偏大,回声不均。门脉管壁厚约2.3mm,血流不充盈。腹腔、盆腔积液。子宫B超:盆腔积液。医生嘱术前准备。11:40普外科会诊:心率135/分,血压90/56mmHg。考虑腹腔内大出血、失血性休克,原因不明;建议扩容、输血、抗休克,行腹部CT检查,做好手术准备。12:00,全腹CT示:肝脏密度不均,腹腔大量积液或积血。右上腹穿刺,抽出暗红色不凝血。腹隆,有张力,右侧腹压痛。考虑经前治疗生命体征无好转,难以排除右侧肝破裂、宫外孕或右侧黄体破裂,决定妇科、普外科联手行剖腹探查。12:15,医方急行剖腹探查,术中见腹腔内大量暗血性腹水,约1000ml;肠管肿胀,局部肠壁多发瘀斑。整个肝脏呈暗黑色,无光泽,质地硬,包膜张力高,肝脏周围暗血性渗出明显;十二指肠韧带及胃壁水肿明显。术中诊断:肝脏坏死,肝静脉血栓形成可能性大(疑急性布加氏综合征),急性肝衰竭。鉴于医院无肝脏移植条件,先关腹,待有条件时转送上级医院介入治疗和人工肝治疗维持。术中吸出腹腔积液、积血;盆腔、腹腔放置引流管。术中患者生命体征不平稳,血压55/30mmHg,心率150/分,入院尿量100ml15:30,术毕,患者带气管插管,返回病房机械通气,进行大剂量血管活性药物等治疗。术后患者心率维持在160—190/分之间,血压测不出,右上下腹引流管引出大量淡血性液体,心电图提示:窦速。41414:04,患者心跳骤停,经抢救无效宣告死亡。

医患争议焦点

患方意见:患者第一次门诊及复诊时已经有病情征兆,医方未予以重视,误诊为急性胆囊炎,没有进一步检查,导致患者病情恶化最终死亡。

医方意见:急诊入院的抢救过程无原则性错误。考虑患者为肝后静脉堵塞引起的急性肝衰竭(急性布加氏综合征),较为罕见,临床上很难确诊。故在门诊诊疗上临床诊断与死亡诊断有差异,另患者在复诊后十天内未来院诊疗,院方无法进一步诊断及明确病情。

尸体解剖结论

纠纷发生后,为了弄清患者的死因,患方同意进行尸体解剖。经某大学病理实验室解剖分析:该死者主要疾病是急性布加氏综合征,肝静脉开口部位血栓栓塞,引起肝内血液大量淤积,肝细胞大片受压坏死,引起急性肝功能衰竭(肝静脉开口部位因静脉显著内膜炎继发血栓形成及栓塞)。另一方面,由于肝静脉血栓,肝内血液严重窦后阻塞,门脉高压,引起肝包膜血液渗出,腹腔内气管瘀血液体渗出,腹腔内积大量血性腹水,引起低血容量休克,致病人急性死亡。

专家评估分析

1.患者由下级医院转入,从腹痛、腹腔积液、白细胞超高、肝功能异常等几个症状分析,医方诊断为急性胆囊炎不够严谨。医生对患者未作进一步检查和分析,缺乏对疑难病的重视,属于误诊。

2.医方告知不到位,对下级医院转上来的病人一定要尽到告知义务,如能提醒到上级医疗进一步检查,一则可减轻医生的过失责任,二则也许能早日查出布加氏综合征,及时对症治疗。

3.对育龄期妇女的月经史采集存在明显欠缺。

4.患者第三次腹痛急诊,首诊医生处置合理,但缺少病危告知。

5.在妇科、普外科会诊上医方违反急诊会诊制度,一定程度上延误抢救。

急性布加氏综合征疾病凶险,即使在急诊那天立即剖腹探查也未必能挽回患者的生命。

医疗事故律师思考

布加氏综合征虽然少见,但并不罕见,医方以罕见病例为由替自己辩解就是没有客观面对事实。作为一个三级乙等规模的综合性医院,作为首诊专家应该进行反思,虽然疑难疾病一时难以确诊,但不能草率自信,不能不遵守医疗规范。腹痛、腹水、肝肿大是布加氏综合征的典型症状,该患者腹痛、腹水(腹腔积液)、肝肿大(肝功能异常)、感染等诸多症状摆在医生面前,医生却没有作进一步的分析或会诊,应该承担一定的责任。但患方也不能把患者死亡的所有责任都推到医院身上,要医方承担全部责任也是不理智的。


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