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感冒与循证医学

(2019-10-06 10:09:10)
标签:

感冒

全科医学

循证医学

台湾医生

抗生素

跟大家分享一个常见的病例:

34岁女性,平时身体健康,昨天晚上开始发烧38.3C伴随嗓子疼,今天早上嗓子“剧痛”,开始鼻塞,发烧持续但降了一点,不咳嗽,有轻微腹泻一次。最近没有出国,身边也没有人生病。她上星期才去医院做过体检,一切正常。之前没有肺炎,鼻窦炎,或者细菌性扁桃体发炎的病史。不抽烟,偶尔饮酒,没有怀孕或哺乳。 平时没有吃药。

这是很典型的感冒初期症状,听完叙述你我应该就可以判断是上呼吸道感染,不必做什么特殊检查譬如验血之类的。当然我们还是需要看看嗓子,确认一下没有明显的扁桃体肿大或者颈部淋巴结肿大,因为如果有或者扁桃体上有化脓,有溃疡,那还有些其它的病要考虑譬如细菌性(A族链球菌)扁桃体发炎,以及疱疹性咽喉炎等。她的嗓子看起来很正常,即使她说“非常疼”,颈部淋巴结也不疼不肿,再加上她开始有鼻塞流鼻水的现象,这应该就是个病毒性的上呼吸道感染。病毒性的感染通常是可以影响全身的,一点点腹泻,肌肉疼痛也都是常见的表现.

患者发病不到24小时,我跟她说“好戏”才要开始,未来两三天她的病情会加重,嗓子会持续疼痛,尤其刚起床还有晚上睡觉的时候,白天则是隔一阵子的疼。她的发烧应该再一两天之内就要退了,但是咳嗽这个大咖就要上场了,而且会变成“主角”,凌晨起床时,晚上睡觉,或者放松的时候会特别卖力的演出。第三到第七天所有症状进入高峰期,一周后才开始慢慢缓解,但是咳嗽会一直演到你腻了他还不肯下台。。。通常会持续3-6周。

我跟她说这个病西医没有特效药,只有临时缓解症状的感冒药,含片,咳嗽药水等,但效果不一定明显,尤其对咳嗽效果半斤八两。病人问:“不需要验血吗?” 不必啊,上呼吸道感染的诊断是根据病情,临床诊断为主,如果症状吻合,验血查白细胞,血沉或C-反应蛋白没有意义,也不靠谱。病毒感染也会看到数字偏高,那种“白细胞高就是细菌或者低就是病毒”的说法,是很不科学的。

病人勉强接受我的说法,就回家去了,她说她去买个板蓝根或者银翘解毒丸先吃吃看,说有抗病毒的功能。还问我可不可以喝咖啡,答案是当然可以。我让她发邮件或打电话跟我们联系如果不确定要不要回诊的话。

过了三天,病人又挂号回诊,说病情加重了,咳嗽厉害有黄痰,影响睡眠,烧是退了,但她要我开抗生素让她好得快一点。我说病情加重是正常,过几天就会好了,没有特效药,抗生素不对症。病人问:“那痰是黄色的难道不代表有炎症吗?” 确实,上呼吸道感染是会导致炎症,但它是病毒引发的。很多人认为“黄痰或绿痰”就代表有细菌感染或者症状严重,是服用抗生素的指征,其实这也是没有科学根据的。

痰的颜色有时候是跟白细胞的中性细胞里面的酵素颜色有关,中性细胞大量聚集在一起对抗感染的时候,痰的颜色会变成绿黄色的,但这不代表是细菌感染,从概率来说大多数是病毒感染,甚至跟感染不一定有关的也有可能。所以痰的颜色不是诊断也非治疗的标准。当然痰的颜色不止是黄或绿,还有清的,灰色的,咖啡色的,甚至粉红色或带血的。这些都需要跟病人其它的病情配合才好判断,只看颜色真的无法做出很正确的诊断与治疗方案。

病人很担心,说她家里有孩子,怕自己会传染给孩子,也怕自己咳太久会咳出肺炎来。我说她平时不抽烟,也没有肺炎的病史,加上她年轻,要得肺炎不容易。咳嗽本来就会持续很久,感冒后的咳嗽不少人要咳个2个月,但不会随便因为时间长了就变成肺炎。如果她咳嗽几天之后才又开始发烧,而且天天发烧咳嗽加重,伴随着头疼,胸疼,气短等症状,那需要回来复诊,因为那就真的可能是肺炎,需要查体听听肺,甚至拍片子排除一下,但对平时健康的人来说,这种现象发生的机会渺茫。

病人说她用了板蓝根,也喝了蒲地蓝消炎口服液,也试了枇杷膏含片等,都没有什么用,问我有没有西药可以推荐。西药治疗感冒的很多,成分大同小异,以止疼退烧,抗过敏,抗流鼻水,抑制咳嗽,以及化痰为主。坊间常见的非处方药包括“白加黑”,“百服宁”,“泰诺感冒”, “惠菲宁”等。  而处方药则有加了麻方或可待因的咳嗽药水。 

可是,我跟她说,这些药是否有效因人而异,退烧止疼还有缓解鼻塞流鼻水的药效果不错,但是咳嗽药效果则很一般,不同的病人即使感冒症状雷同,对同样的药反应也不一样。。。譬如说我的外国病人很多人说枇杷膏特别有效,中国病人反而觉得没啥用。

说实在的,病人来看病就是想解决问题,减缓痛苦,这我很清楚。可是感冒这个常见病,看医生真的没有啥用,尤其如果你是看到我这种,把感冒药说的几乎一无是处的医生,那真的会很沮丧,好在感冒绝大多数自己会好,病人即使不吃药过几天也会痊愈,时间长短而已。也好在我是个全科医生,不是只看感冒,还可以见识及处理其它各种疾病,不然工作会很没有成就感。

写到这里,我要跟大家分享美国家庭医学科期刊今年9月的一篇关于感冒药的文章,Treatment of Common Cold.  看完这篇文章之后,真的更心灰意冷,因为根据各种靠谱的对照研究结果显示,跟安慰剂比起来,大多数目前在使用的“感冒药”对成人跟儿童都没有实质帮助或效果。这些包括:

1) 抗生素 (头孢,阿莫西林,阿奇霉素等)
2) 抗过敏的 (扑尔敏,开瑞坦等)
3) 咳嗽药 (止咳或化痰)
4) 可待因
5) 紫锥菊 (外国常用的草药)
5) 喷鼻子的激素 (内舒拿或辅舒良)
6) 盐水雾化或蒸汽
7) 维生素C,D, 或 E


那到底什么"感冒治疗“对症状的缓解有效呢? 

对儿童稍微比较有效的包括:

1) 退烧止疼药 (美林,泰诺林)
2) 蜂蜜 (针对儿童晚上睡前喝一点点帮助咳嗽,一岁以上适用)
3) 盐水洗鼻子 (一天冲洗鼻子至少6次)
4) 含有樟脑,薄荷,以及尤加利树的油的一种药膏(涂在身上)Vick's Vaporub
5) 吸入用异丙托溴铵 (爱喘乐),吸到肺里或鼻子里
6)  乙酰半胱氨酸, 化痰用


而对大人稍微比较有用的则包括:

1) 退烧止疼药 (布洛芬,泰诺)
2) 吸入用异丙托溴铵 (爱喘乐),吸到肺里
3) 羟甲唑啉,吸到鼻腔内缓解鼻塞
4) 
5) 康泰克
6)  干酪乳杆菌

请大家注意,这里说的有效是对于症状缓解,而非“药到病除”的那么有效,它们顶多让患者的症状早好一天两天,而且疗程从一次性的到几个礼拜甚至几个月的都有(因为感冒很多时候症状可以拖很久,尤其咳嗽还有鼻塞)。另外,对成人有效的药不代表对儿童有用,而且重点是欧美国家建议四岁以下孩童不适合使用治疗感冒的非处方药,譬如说惠菲宁,泰诺林感冒,爱畅等,因为它们没有帮助,安慰家长及医生的程度大于实质疗效(没疗效)。

回到我这个病例吧。三个礼拜过去了,回来复诊,还在咳,但是确实已经慢慢缓解了,但她说嗓子有时候痒起来就想咳,一咳就不可收拾的半分钟一分钟,然后就好了,一天就那么几次,但是慢慢好了。她说吃了那么多中成药西药似乎都没有什么用。 她的检查正常,肺很干净,我就让她回去耐心“扛着”。 我还提醒,快要进入流感季节了,建议她疫苗到的时候可以考虑打一针流感疫苗,也许可以预防流感,虽然不是100%有效,但是如果能预防,何乐而不为,免得不小心中标又得折腾几个礼拜。

最后我想说一下,研究验证结果说无效不代表患者吃了就无效,因为有所谓的"安慰剂效果“,这真的是很有意思的东西,临床上偶尔看到一些病人说他从小到大”每次“嗓子疼”,或者“咳嗽”,吃一剂头孢或者阿莫西林就好了,外国友人则偏爱“阿奇霉素”,要我开,即使他没有任何需要服用抗生素的指证。 遇到这种情况的时候就是医患彼此信仰较劲的时刻,个人体验 VS 科研结论,业余 PK 专业, 有赢有输,我努力争取不败,但是在中国,能9胜1负就已经很厉害了。。

从循证医学的角度来看,感冒没有什么神药,以往一直在用的药,心理安慰的效果大于实际的疗效。所以下次你感冒的时候,不妨自己观察几天,不急着上医院消费,先耐心“体验”这个每个人都会遇到的病毒感染,听自己身体的话,太累就休息,胃口不好就不勉强吃东西,口渴就喝水,想运动就运动,该干嘛干嘛。绝大多数的人一个礼拜左右就会好转,然后慢慢痊愈。有了几次这种经验后,下次感冒就不那么紧张了,这样也避免医疗资源的浪费,也环保(想象一下在我国看个感冒的那些过程使用的耗材:抽血,化验,挂水等),而且对我们的下一代也是一个很重要的身教。

祝大家国庆假日快乐


*American Family Physician (美国家庭医生)的期刊很实用,周期性的刊登最新的临床常见病的诊断以及治疗指南,不是太深奥的科研,有兴趣的同在一线的医生有时间可以去读一读,外国医生加入会员一年只要150刀左右,就可以在网路上看很多关于全科医学的资讯,譬如医学会议等。https://www.aafp.org/afp/2019/0901/p281.html




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