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[转载]13.《心脏骤停复苏后血流动力学管理的专家共识》(2019)要点

(2020-01-27 12:11:53)
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分类: 医学知识

心脏骤停复苏后血流动力学管理的专家共识2019要点

 

近些年随着我国急救医疗体系的完善和心肺复苏 (CPR)技术的提高,患者发生心脏骤停(CA)经最初CPR后恢复自主循环(ROSC)成功率有所提高,但出院存活率仍然很低。即使在医疗技术较发达的北京地区,院外发生的因心源性病因导致CA患者中,被急救人员发现时也仅有7.7%存在可除颤心律,只有5%能ROSC,4.2%存活住院,而存活出院的仅占1.3%。

影响ROSC患者预后的主要因素CA后综合征,包括伴随循环休克的心肌功能障碍,伴随凝血系统激活的系统性炎症,不断进展的脑损伤以及持续存在的病理学变化嘲。复苏后心肌功能障碍是导致患者早期死亡的主要原因之一, 其中机械因素包括严重的心肌收缩力损伤和心肌舒张功能不全;电生理因素包括各种心律失常,甚至交感电风暴。 这些因素引起血流动力学不稳定,最终可能导致多器官功能衰竭。CA患者存在复苏后心肌功能障碍的同时,也常并存低血压和组织微循环低灌注状态,并将持续数天。 对复苏后患者进行严密的血流动力学监测和通过各种药物、器械等手段维持血流动力学稳定,是改善患者远期生存率的关键环节。ROSC后目标温度管理(T1M)是被临床证实能提高CA后昏迷患者的生存率,改善神经功能预后的措施。TTM治疗期间低温对血流动力学的影响有其特殊的表现。

1  CA-ROSC后血流动力学变化

1.1  复苏后心功能障碍

CA患者复苏后早期就会出现心肌功能障碍,而这种暂时性心肌功能障碍是可逆的。患者CA-ROSC后24h内 心排指数出现下降,一般2~3d开始恢复,但完全恢复可能需要更长的时间嗍。

【推荐意见1】   CA患者在ROSC后会出现的暂时性、可逆性的心肌功能障碍,可以选择应用正性肌力药物改善心功能。

1.2  复苏后低血压

【推荐意见2】   CA-ROSC后低血压与患者远期不良预后密切相关,尽早积极纠正低血压可以改善预后。

1.3  复苏后微循环障碍

【推荐意见3】   ROSC后存在微循环障碍。在关注CA患者血压的同时。也要关注微循环血流的变化。

2  CA-ROSC后血流动力学监测

CA患者进入ICU后,在开始的3d内由于复苏后心 肌功能障碍导致的心血管系统衰竭是导致患者死亡的首要原因。

【推荐意见4】   所有CA患者都应做超声心动图。以评估复苏后的心肌功能状态;对于血流动力学不稳定的CA患者需要反复评估超声心动图,还应进行连续心排血量监测。

3  CA-ROSC后血流动力学管理

3.1  冠脉介入治疗在CA患者中的应用

急性冠脉综合征见于多数院外心脏骤停患者,而急性心肌梗死又是心源性猝死最常见的病因之一。

【推荐意见5】   所有CA患者,如果心电图显示ST抬高心肌梗死,ROSC后应立即进行冠脉造影和相应指征的PCI治疗;院外CA患者,当怀疑可能存在急性冠脉综合征,即使没有典型的心电图证据也建议在ROSC后进行冠脉造影。

3.2  复苏后目标血压

【推荐意见6】ROSC后维持平均动脉压>65mmHg。收缩压>90mmHg。

3.3  液体复苏

低血压(平均动脉压<65mmHg或收缩压<90mmHg) 的首选干预措施是充分补液。

【推荐意见7】   充分补液是纠正低血压第一步。一般控制中心静脉压在8~12mmHg。

3.4  血管活性药物和正性肌力药物

如果充分补液增加前负荷(CVP 8~12mmHg)仍无法达到目标血压,就应考虑应用血管活性药物。

【推荐意见8】   充分补液后仍无法达到目标血压时可以选择应用去甲肾上腺素;多巴酚丁胺是治疗复苏后心肌功能障碍常用的正性肌力药物。

3.5  机械方法改善心功能

如果扩容、血管活性药物、正性肌力药不能恢复足够的组织器官灌注,就需要考虑使用辅助循环装置。

【推荐意见9】   如果扩容、血管活性药和正性肌力药治疗仍不能恢复足够的器官灌注,可以考虑使用机械辅助循环装置。

3.6  ECMO在CA患者中的应用

ECMO是通过泵(其作用类似人工心脏)将静脉血液从体内引至体外,经膜式氧合器(其作用类似人工肺,简称膜肺)进行气体交换,使静脉血成为富含氧气的动脉血之后再将血回输入体内,可用于部分或完全替代患者心肺功能,使其得以充分休息,从而为原发病的诊治争取时间。

【推荐意见10】   院内CA患者。常规CPR抢救持续10min仍未恢复自主循环。且无ECMO禁忌证时。立即启动ECPR辅助治疗。CA患者ROSC后出现难治性CS状态时,建议尽早开始ECMO辅助治疗。

4  复苏后TTM对血流动力学的影响

CA后TTM即应用物理方法把体温快速降到既定目标水平,并维持在恒定的温度一段时间后缓慢恢复至基础体温,并且避免体温反弹的过程。

【推荐意见11】   ROSC后仍然昏迷的患者。建议尽早开始TTM。TTM期间,心动过缓是正常的生理反应,如果平均动脉压、乳酸清除率和尿量等指标保持稳定。不建议尝试加快心率;心排血量虽然可能下降,但全身代谢需求也下降了相同或更大的百分比。最终的供需平衡是供大于求;应当关注尿量变化。维持有效循环血容量。

5  CA-ROSC后循环管理流程

CA-ROSC后循环管理流程见图l。

6  结语

复苏后心肌功能障碍、低血压、微循环障碍较为常见。 所以,CA患者都应行超声心动图检测以筛查复苏后的心肌功能障碍。血流动力学不稳定的患者需要进一步连续监测心排血量,有创动脉压和微循环血流监测。CA后的心肌功 能障碍通常是可逆的,且对正性肌力药物有反应。尽管理想的动脉压尚不清楚,应积极维持平均动脉压>65mmHg, 收缩压>90mmHg。并按个体化需求提供适当的液体复苏和(或)血管活性药支持和(或)正性肌力药支持,必要时可以考虑机械辅助循环装置。多巴酚丁胺是治疗复苏后 心肌功能障碍的首选正性肌力药物,当合并严重低血压时通常应用去甲肾上腺素。ROSC后存在微循环障碍,关注 血压同时也要关注微循环血流。ROSC后仍然昏迷的患者, 建议尽早开始TTM。TTM期间,心动过缓是正常的生理反应,如果平均动脉压、乳酸清除率和尿量等指标保持稳定, 不建议尝试加快心率;心排血量虽然可能下降,但全身代谢需求也下降了相同或更大的百分比,最终的供需平衡是供大于求;应当关注尿量变化,维持有效循环血容量。

目前临床上CA的救治效果仍不理想,病死率和致残率很高。

〔本资料由朱明恕主任医师根据心脏骤停复苏后血流动力学管理的专家共识》(2019编写〕

(本共识刊登于《中华急诊医学杂志》2019年第11期。如欲全面详尽了解,请看全文)

                       2020.1.3

 

 

 

 

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