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肌痉挛的点推拉动治疗原则和方法

(2011-07-30 07:38:31)
标签:

肌痉挛

微循环障碍

脑瘫

脑卒中

脑脊髓损伤

分类: 蕾波推顺按摩点穴临床应用

     肌痉挛是脑瘫、脑卒中、脑脊髓损伤、脑炎等多种疾病的重要病理环节,早期、正确的手法治疗,可有效阻抑肌痉挛的恶性循环。我们用“点、推、拉、动”的原则和方法治疗脑瘫肌痉挛所致异常获得更好疗效后,用此方法治疗其他疾病引起的肌痉挛,也获得了较好效果。这些方法早期单独应用不仅有效、安全,治疗手法非医务人员也能学习、家庭也可应用。对较重痉挛或诊治较晚的应用其他方法治疗肌痉挛时,辅用此法仍有助益。

为了让更多被某组肌痉挛所致姿势异常、运动障碍的患者及家人,更好地应用此原则和方法,现介绍如下:

1 点推拉动原则的主要内容和依据

1.1点压痉挛肌的拮抗肌上的敏感穴位

    “点”的原则和方法是基于在治疗痉挛型脑瘫临床实践中我们观察到,主要针对拮抗肌群的点压、按摩或用肌兴奋仪刺激,缓解痉挛、纠正异常姿势、促进正常运动功能的建立效果更好。

    蒋天裕等用功能性磁共振(fMRI)检测正常成人参与踝关节背屈和跖屈运动的脑区,观察到踝关节背屈运动在中央前回第一躯体运动区反应强烈,跖屈运动脑区的兴奋部位较多。作者分析,基于此原因脑损伤发生后踝关节背屈更易受损,踝关节跖屈痉挛可能是失衡释放,很多偏瘫患者出现踝关节背屈障碍和跟腱挛缩,可能与大脑对两种运动的控制不同有关。

    传统对肌痉挛的解释是,支配痉挛肌的上运动神经元损伤后,下运动神经元失去控制的兴奋性过强所致。

某组肌肉痉挛后,必然会造成它的拮抗肌废用性瘫痪。因此无论痉挛是拮抗肌瘫痪的失衡释放,还是痉挛肌痉挛发生在前,拮抗肌瘫痪在后,拮抗肌均是瘫痪肌,是痉挛治疗中必须重视的另一个方面。临床也证实痉挛时刺激拮抗肌可获得较好疗效,如有学者研究观察到,刺激痉挛性脑卒中患者支配小腿前群肌的腓深神经不仅可增强胫前肌肌力,也可抑制小腿后侧肌群的牵张反射。临床还有多个报告证实,脑卒中等出现某组肌肉痉挛时,用针、电等刺激拮抗肌及拮抗肌上的穴位,缓解痉挛、促进正常功能恢复效果更好,针对足背屈障碍的均有足三里穴。公维军等[4]报告,电针足三里可明显改善脑卒中偏瘫痉挛期患者下肢运动功能,还可降低下肢增高的肌张力,这也是刺激拮抗肌减轻痉挛的临床佐证。

    机体每个关节都有两组或两组以上的肌肉支配,互称拮抗肌,如足向足底方向跖屈时,收缩的小腿后侧肌是主动肌,小腿前侧肌是拮抗肌;足向足背方向钩脚时,小腿前侧肌是主动肌,小腿后侧肌是拮抗肌。

由于穴位是机体接受点压、针、电等刺激的敏感点,因此点压拮抗肌上的敏感穴位,就可更有效地刺激拮抗肌。如尖足时点压足三里穴可有效刺激相对瘫痪的小腿前群肌,防止其进入真正瘫痪状态。我们在临床观察到,6-7个月以前的脑瘫尖足,点压足三里穴多可引出足背屈动作,但较正常孩子弱;1-2岁后首诊的脑瘫尖足孩子,常引不出或较难引出足背屈动作,而同龄正常儿可引出,偏瘫孩子健侧可引出。显示随着小腿后侧肌痉挛的持续,小腿前侧肌瘫痪逐渐加重。 

    脑瘫其他肌群痉挛对拮抗肌的“点”也是同样原则和类似方法,只是部位不同。

    国内外对穴位及经络的大量研究证实,穴位是由多种组织构成的多层次空间。神经、微循环以及相关的介质、细胞等是穴位的重要组成部分。有学者已观察到,穴区普遍存在大神经分支,如足三里穴神经、微循环分布均多于非穴区。肥大细胞是微循环调节的重要细胞,针刺后穴区肥大细胞明显增加,神经切断可使电针引起的足三里穴肥大细胞聚集减少。张通等研究观察到,深刺足三里穴达到“得气”时,胫前动脉收缩期最大血流速度增高、血管内径增宽,显示针刺得气会明显改善微循环。他们的研究还证实浅刺、非穴位刺激、留针均对血流动力学无著影响[6] ,支持穴位接受有效刺激主要是通过神经-微循环等发挥作用,足三里“得气”主要是刺激了支配小腿前群肌的腓深神经或其主要分支。神经解剖只有1-2百年历史,而经络和穴位已越千年,就从体表能如此接近地对外周神经定位这点,我们中华祖先已走在世界前列。实践中我们还体会,穴位不仅是接受信息的敏感点,而且就末梢神经而言,是接受信息的最佳点,远了信息不强,近了可致神经损伤;由于穴位在较深部位,必须用一定力度的较深点压或针刺才能“得气”。

    在上述实践及部分相关研究基础上,我们提出了痉挛型脑瘫拮抗肌是瘫痪肌的推理,并推出小儿痉挛型脑瘫拮抗肌刺激法,通过点压拮抗肌上的敏感穴位,阻抑拮抗肌瘫痪、增强其肌力,并通过交替性抑制作用减轻痉挛,临床观察到了更好疗效。

1.2 用拨顺手法轻缓推压痉挛肌

    我们在临床观察到,轻缓按揉痉挛肌和温热水浴或活血化瘀药浴均可减轻脑瘫的肌肉痉挛。王嘯平博士推出的一指刀拨顺法,不仅对软组织损伤已有粘连等异常时效果好,对损伤急性期也可促进肿胀消退、痉挛缓解、疼痛减轻及水是使拨顺更好着力于肌肉等较深组织的介质。因此除一指刀拨顺法尚有无创松解粘连等作用外,笔者认为改善组织循环、解除微循环障碍是温热水浴或活血化瘀药浴与一指刀拨顺法共同的有效机理之一。由于温热、活血化瘀药、一指刀拨顺是从不同角度改善微循环,因此在脑瘫的活血化瘀药浴或温热水浴中,同时进行一指刀拨顺法按摩,不仅从推理上应该效果更好,实践也证实确实如此。脑瘫早期温热水浴即可,就诊较晚或水浴按摩效果不著的可用活血化瘀药浴。不在浴中按摩宜借助超声波检查用的耦合剂,使拨顺更好着力于较深组织并易沿肌纤维方向滑动;也可使用非油性润肤膏,按摩油较滑不能有效着力于较深组织。

    微循环研究观察到,各种原因所致的微循环血流缓慢时,均可出现红细胞和血小板的聚集或粘附贴壁、白细胞附壁等,这些异常特别容易发生在微循环的流出道细静脉,导致微循环流出受阻,继而促成组织肿胀的液体及造成组织粘连的纤维蛋白漏出。各种因素造成的组织微小的损伤也可导致细小的粘连、牵拉,首先波及的也是微循环流出道,形成微循环流出受阻,促成瘀血型微循环障碍,继而组织纤维化、粘连以至挛缩。

某组肌肉痉挛时可致痉挛肌明显的瘀血、缺血性微循环障碍,孙薇医生报告6例4~11 岁痉挛型脑瘫患儿腓肠肌的病理改变,均有明显的微循环障碍,肌肉病变也很严重,末梢神经也已广泛受累。各种原因的运动减少或姿势固定也会有血流缓慢、血液瘀滞。局部软组织微循环障碍,可表现为局部肿胀、僵紧、结节等。我们临床观察到,位于筋膜的没有肌痉挛因素的僵紧、结节,经拨顺按摩几分钟后,僵紧减轻、结节变软减小,支持拨顺疏通了筋膜微循环、解除了瘀血型微循环障碍是其机理之一。

    微循环是指循环系统中组织细动脉-毛细血管-细静脉部分,是组织、器官供给氧、营养物质及带走代谢产物的地方。微循环的小血管与肌纤维走向平行,顺法是沿肌纤维方向施力推压,顺小动脉血流方向是促进了动脉供血,顺小静脉回流方向是改善了静脉回血,微循环的改善二者缺一不可。顺法可以理解为是顺小血管和肌纤维走向,理顺了血管、肌肉和神经等。对肌肉、小血管的轻柔拨动也可改善血流,也是解除微循环障碍的手法。有效解除微循环障碍是阻抑痉挛恶性循环的重要方法。通常的按揉、捏拿、点压,用力不当时甚至可阻碍微循环。

    如果能扪及粘连的索条、肌肉肌腱较硬或用被动关节活动度检查肌张力时,刚有阻力后再加大10-20度较为困难的常常有粘连、挛缩倾向的因素,发现此现象即应在按摩中增加指拨法。即用拇指对疑有粘连、挛缩倾向部位的软组织垂直于肌纤维方向拨动,以拨开粘连为度,不宜手法过重激发痉挛加重或造成新的损伤。

1.3牵拉痉挛肌群

    牵拉痉挛肌群,减轻痉挛、阻抑挛缩是国内外应用多年的方法,各种康复方法中几乎均有这个内容。通过将痉挛肌牵拉到适宜长度并保持一段时间,减轻肌肉的牵张反射、缓解痉挛。要注意不是牵拉的幅度越大越好,牵拉过度或过猛可致软组织出血、撕裂等,有损伤就会有粘连、挛缩,就会加重功能障碍。牵拉过度还可使维持关节稳定性的韧带松弛,造成关节不稳。牵拉到什么度最合适呢?不同年龄、不同部位、不同痉挛程度不一。一般的原则是不要超过正常活动的幅度,针对某组肌肉痉挛,向痉挛相反的方向牵拉到刚有抵抗时再轻缓加大10-20度即可,应保持1-3分钟或更久一点。保持非常重要,肌肉在一定长度牵拉一段时间,亢进的牵张反射就会降低、痉挛就会减轻。正像橡皮筋一样,拉长马上松开立刻还原,拉一段时间再松就变长了。有些主要起牵拉、固定正常位置的矫形器,24小时应用效果才最好,仅进行功能训练或治疗有妨碍时暂时取下。

    一定姿势也可对痉挛肌群牵拉,如用适宜楔形板垫在前脚掌扶持、固定站立或蹲可牵拉痉挛的小腿后侧肌群;骑跨抱孩子可牵拉痉挛的大腿内侧肌群;经常把孩子握拳发紧的手展平后保持在家长对掌之间牵拉孩子掌指;把孩子内收发紧的拇指用手绢固定在外展位牵拉拇指等。明确那组肌肉痉挛,还可创造出许多有效的牵拉方法。

1.4  引导主动运动

    促进正确的主动运动是康复的主要目标,为此每天必须有适宜的被动运动及千方百计引出正确的主动运动,用引导式教育的原则和方法,引导主动收缩拮抗肌增加其肌力同时也牵拉痉挛肌的运动和按正常发育规律应有的翻、坐、爬、站、走,手的精细运动及口腔等其他主动运动。

    点、推、拉、动每天要多次进行,仅方法对还不够,必须保障一定量,才能获得最佳疗效。一般点、拉、动孩子觉醒时宜每小时1-2次,每次5分钟,可穿插在功能训练中或零散时间;拨顺法推压每日1-2次,每次10分钟。较大的孩子还应教他们每天多次用较好的一侧手点、推、拉较差的一侧,用较好的上肢点、推、拉较差的下肢,利用零散时间多做主动运动。

2 常见某组肌肉痉挛所致异常的点推拉动干预方法

2.1 手握拳或拇指内收发紧

    点压手三里穴(屈肘肘横纹外端凹陷处下二寸);轻缓推压前臂内侧、手掌屈肌;伸指、伸肘牵拉;主动伸指及伸手抓握、拇食指捏物等运动。

2.2 上臂内收发紧

    点压肩井穴(肩高处岗上肌中点)、肩髃穴(三角肌上部上臂外展平举时肩前凹陷处);轻缓推压胸、背肌肉;上臂向外上方向牵拉;主动外展、上举上臂及其他肩、臂运动。

2.3 肘屈曲发紧伸展困难

    点压消泺穴(上臂外侧肱三头肌中点);轻缓推压上臂内侧肌;肘伸展牵拉;主动伸肘及其他肘部运动。

2.4 下肢内收发紧分腿困难

    点压环跳穴(约臀外上四分之一中点)、风市穴(立位双手下垂中指所指处);轻缓推压大腿内侧肌群;分腿牵拉;主动分腿等运动。

2.5 足跖屈痉挛背屈障碍(尖足)

    点压足三里穴(外膝眼下三寸),点压足三里穴不能引出足背屈动作的,应增加针刺或低频电刺激等方法、直至引出足背屈动作;轻缓推压小腿后侧肌群;仰卧或蹲斜板足背屈牵拉;主动足背屈钩脚及独站、蹲起、上下梯、独走等运动。

2.6 肌性足内翻

    点压阳陵泉穴(腓骨小头前下方凹陷处);轻缓推压小腿内后侧肌群;仰卧扶足轻外翻及楔形板矫正后固定站立牵拉;主动足轻外翻及站、蹲起、走等运动。

2.7 肌性足外翻

    点压足三里穴、阴陵泉穴(小腿内侧胫骨内侧踝后下方凹陷处与阳陵泉相对);轻缓推压小腿外侧肌群;仰卧扶足轻内翻及楔形板矫正后固定站立牵拉;主动足轻内翻及站、蹲起、走等运动。

2.8 膝屈曲发紧伸膝困难

    点压伏兔穴(髌骨外上缘上六寸股直肌中);轻缓推压大腿后侧肌群及腘窝部肌腱;扶压膝伸展牵拉;主动伸膝及站、蹲起、走等运动。

2.9 髋屈曲发紧

    点压环跳穴;轻缓推压大腿前上深部痉挛肌群;俯卧压臀上提大腿牵拉;俯卧主动抬头抬四肢的“燕飞”动作及站、蹲起、走等运动。

2.10 其他异常

    某组肌肉痉挛所致的其他异常,也是同样的原则,如果拮抗肌上未找到接收点压的敏感穴位,可用点压、叩击等法刺激拮抗肌。如肱三头肌痉挛所致的肘伸展发紧时应轻缓推压肱三头肌,点压、叩击肱二头肌;前臂旋前(内)发紧时轻缓推压旋前圆肌等,点压、叩击旋后肌等。

 



 

 

 






 

 

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