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一张方子里用多少味药好呢?

(2021-07-25 18:53:54)
分类: 传承传统

某地,有位医生,用药味数多,用量又大,外号人称“某大包”。一次,家里的人病了,他开了方,取回药来,一清点,少了几味,便亲自去找药房交涉。药师一一查对后说:“先生,你开的三十味药,一味不少哇?”他说:“还少了三味。”药师再一次核对后,说“不是三十味么?”他说:“哦,是这样──正面写不下了,还有三味,写在背面呢。”这不是笑话,而是一个真实的故事。这位医生也就由此而得到一个“三十三味”的外号。

不久前,一位患者来看病,她得的是更年期综合征(96年曾做乳癌根治术,术后情况良好),久治不愈,听人说哪位医生好,就奔哪位医生,医药费已经花了数万。她出示了前两位医生的处方,头一位医生开了六十味药,第二位医生更邪门儿,竟然开出九十几味药来,比前面讲的“三十三味”还多了三倍。

那么,究竟一张方子里面用多少味药好呢?

《黄帝内经·素问》最早提出一个标准:

「治有缓急,方有大小……君一臣二,制之小也,君一臣三佐九,制之大也。」

也就是说,君药(主药)加臣药(辅药)共三味的,为小方;君药、臣药,再加上佐使药共十三味的,为大方。这里说的三味、十三味,不过是例举而言,差不多这个样子就是了。

再来看看历代的医家的处方。

汉代的张仲景,是后世公认的“医圣”,他的著作《伤寒杂病论》(由于历史的原因,后来被分成《伤寒论》和《金匮要略》两书)。他的方子一共有二、三百首,至今常用的还有近百首。书中诸方用药从一味到十味都有,信笔例举如下:

一味:甘草汤

二味:芍药甘草汤、甘草干姜汤、干姜附子汤、栀子豉汤

三味:茵陈蒿汤、桃花汤、小承气汤、调胃承气汤、四逆汤、大黄黄连泻心汤

四味:白虎汤、葛根芩连汤、肾着汤、理中汤、四逆散、苓桂朮甘汤、麻杏石甘汤、黄芩汤、白头翁汤、十枣汤

五味:酸枣仁汤、五苓散、桂枝汤、白虎加人参汤、大黄牡丹汤

六味:桂枝加葛根汤、麦门冬汤

七味:黄连汤、小柴胡汤、桂麻各半汤、桂二越一汤、桂枝加厚朴杏子汤、旋覆代赭汤

八味:肾气丸、小青龙汤

九味:当归四逆加吴茱萸生姜汤、炙甘草汤、射干麻黄汤

十味:乌梅丸、竹叶汤

可知其用药,大致以用3—7味药者为多,很少超出10味者(丸方薯蓣丸用21味,鳖甲煎丸23味,可谓绝无仅有者)。

韩飞霞说:“仲景方何等简洁”。这是允当之言。

较仲景生活的时期稍晚,被后世誉为“外科鼻祖”的华佗,据陈寿《三国志·华佗传》记载,其用药“不过数种”,可见其处方也很简洁。他用针“亦不过一两处”,疗效很好。

金元时期以《脾胃论》、《内外伤辨》著名的李东垣,用药就多一些,著名的生脉饮仅三味,补中益气汤仅八味,但补气升阳和中汤用16味,清神益气汤、消暑益气汤各用15味,后世医家如韩飞霞、徐灵胎等于此皆有微词,甚至有东垣用药“如韩信用兵,多多益善”的说法。

清代名医,温热学的开山叶天士用药很精炼,《临证指南医案》三千余案,其中一方只用六味药的居多。近贤程门雪因有“六味之中,咏涵不尽”的赞叹。近代名医丁甘仁的用药每方大致在十二味左右。 

总的来说,处方用药要看病情的需要,当多则多,当少则少,没必要也不可能追求一律。但是,大致上也应有一个“谱”,这个“谱”,还是以《内经》讲的少则二三味,多则十二、三味为宜。

为什么很多医生提起笔来就收不往,要开很多味药呢?大概毛病就出在以下几方面:

一是急于见功。

医生想三下两下把病给治好,动机是好的。不过万事万物都有个规律,医生也只能照规律办事,急是没用的,因此希望通过多开些药去追求疗效,是不可取的。这就是古人讽刺的“如虞人张罗,广络原野,而脱兔殊多,诡遇获禽,无足算者耳”。


 



二是对药物的功用与弊端认识不够。

对药物要“拿得准,唤得应”,“如臂之使手”,若非阅历相当丰富,勤于观察者,是不可能做到的。据金元四大家之一、毕生以善用汗下吐法攻邪著称的张子和称,他最拿得准唤得应的药也不过十来味而已,可见知药之难,为此有的医生甚至亲口尝药,以了解药效药力。

三是由于现成的套方套路,前人方用多少味,我悉数照搬,老师治病用什么方子,我也甚么病用什么方子。

实际上,前人所拟之方,有的是从多方面设计的,如五积散,而病只有一积、二积,如六郁丸,而病人只有一郁二郁,是不是就非照五积、六郁那样用药不可呢?至于师徒相承,赶巧老师正好是“三十三味”,那我也“三十三味”,我的徒弟将来也“三十三味”,则相沿成习,不可收拾矣。

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