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Fee-for-service:按服务收费

(2009-11-25 18:38:42)
标签:

医疗改革

公立医院改革

医生收入

按服务收费

作者/李庆功

分类: 医疗改革.....原创

我国的医疗服务收费模式就是"按服务收费"(Fee-for-service)

今天,我从CCTV听到,中国医生的收入40%来自药品,20%来自辅助诊断检查。但是,我们要知道,这是在医院“提成”之后计算出来的医生个人收入的来源指标。否则,这种关联度会更高。

下面,我把已经成为美国历史的"按服务收费"模式翻译如下,帮助大家理解为什么国家发改委和卫生部要在医疗价格构成上“动手术”。

作为一种偿付(reimbursement)机制,“按服务收费”是基于这样一种假设:医生提供的医疗服务可以明确地划分为各个不同医疗服务单元,例如,某医生的服务可以划分为身体检查、X-线检查、尿常规检查和破伤风抗毒素注射等。

对于外科手术而言,患者个人接受的医疗服务可以划分为住院服务组合、可分计的各种医疗用品、外科医师服务收费、苏醒室服务费用、麻醉药品和设备收费、麻醉师服务收费、外科术后护理收费,等等。这些医疗服务可以分条目罗列开来,并且可以分布在多份账单上。例如,医院、外科医生、病理检验师和麻醉师通常各自收取患者(他们把帐单张单寄给医疗保险公司)接受的相应服务费用。

最初,按服务收费的价格是由医疗服务提供者单方面制定的,而医疗保险公司只是被动按账单支付。后来,医疗保险公司的偿付金额限制在“通常的、习惯的及合理的”(Usual, Customary, and Reasonable, UCR)的范围内。医疗保险公司各自确定按照UCR的标准应当收取多少,不过,这种定价通常是依据社区或全州范围内的医疗服务提供者收费的调查结果。如果医疗服务提供者的实际收费超过了UCR数额,那么,医疗保险公司的实际偿付金额限定在UCR的标准之内。医疗服务提供者为了“平衡”自己的账单,通常要求患者支付相应的差额部分。

按服务收费的主要问题,是激励医疗服务提供者额外地提供那些没有实质效益的医疗服务。因此,他们通过增加服务量而增加收入。在这种医疗收费的模式下,从专科医师那里接受到医疗服务,以及使用高新医疗设备,给病人一种“高品质”的感觉。正是这种感觉,而不是成本,成为了医疗服务提供者之间竞争的驱动力。

需要指出的是,在美国历史上,从来就不存在需要“提高诊费”的问题,也就是说,从来没有谁超低标准地限定医生的智力和技能收费金额。这是由于他们有着完全不同于我国的“人事管理制度”——市场定价,而不是政府定价。

按服务收费这样一种模式在美国早已成为历史,因为这样做的问题相当严重,如译文所述。这是市场机制在医疗领域失灵的部分。但是,如果闭上眼睛想想我们国家的收费现象,我们就不难得出结论:国家发改委《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》依然没有突破Fee-for-service的框架,我们似乎轰轰烈烈要做的,只不过是把目前还没有跟上Fee-for-service的部分追补上来而已——提高诊费、治疗费和护理费。

我们为什么要在医疗价格构成上“动手术”?是为了解决“看病贵”的社会问题。我们的假设是这样的:如果提高了医生的服务价格,同时降低药品和MRI之类的辅助诊断检查价格,就会减少医生“额外多开药物、额外多开检查”的创收行为。表面上看来,这似乎可以化解Fee-for-service固有的“额外地提供那些没有实质效益的医疗服务”的顽疾。

会吗?

在回答这个问题之前,我们必须引入一个概念:医生的个人收入期望值。从“改革药品和医疗服务价格”的结果上来看,如果医生增加的月收入或年收入接近、达到或超过了个人的预期值,那么,医生/医院“通过增加服务量而增加收入”的驱动力就会被釜底抽薪,就会缓解“看病贵”。

那么,医生的个人收入期望值是多少呢?不同地区、不同层级、不同医院的不同医生的收入预期可能不一样。但是,人的物质欲望几近无限——人性使然。同时,他们也是理性的。因此,他们要为自己提供的医疗服务合理定价。这种定价的结果,就是他们的个人收入期望值。针对自己提供的医疗服务,医生个人定价的考量因素至少包括受教育程度、受训练程度、终生学习、医疗风险、工作强度和社会参照因素,如其他社会阶层的年薪或月薪数额。

至此,我们再来分析“改革药品和医疗服务价格”的意义究竟是什么。

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