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[转载]中醫前輩劉渡舟渡舟--《劉渡舟驗案精選》(1-59案)

(2017-08-23 13:34:44)
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【1】傷寒表實證

劉××,男,50歲。
隆冬季節,因工作需要出差外行,途中不慎感受風寒邪氣。當晚即發髙燒,體溫達39.8℃,惡寒甚重,雖覆兩牀棉被仍灑淅惡寒,發抖,周身關節無一不痛,無汗,皮膚滚燙而咳嗽不止。視其舌苔薄白,切其脈浮緊有力,此乃太陽傷寒表實之證。《傷寒論》云:“太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽皆緊者,名為傷寒”。治宜辛溫發汗,解表散寒。方用麻黄湯。
麻黄9g、桂枝6g、杏仁12g、炙甘草3g,一劑。
服藥後,溫覆衣被。須臾,通身汗出而解。

[按語]麻黄湯為太陽表實證而設。其病機是因風寒之邪客於太陽之表,衛陽被遏,營陰鬱滯。因此臨牀癥狀表現為無汗而喘,和惡寒,頭身疼痛的表實證候。本方能發汗解表,宣通肺衛,暢達營陰,使寒邪從汗外出。
麻黄湯為發汗之峻劑,用之不當,易生它變。不少臨牀醫生畏懼麻、桂,不敢投用。一見發熱,便認為是溫熱之證,濫用辛涼之品,反令表寒閉鬱,久久不解;或致久咳不止;或致低燒不退;或致咽喉不利等,不一而足。蓋表實證之“發熱”,乃由衛陽閉鬱,正邪交争所致,故發熱必伴有惡寒。这與溫熱病的發熱不惡寒,並伴有口渴傷津之候,有其本質的區别。風寒閉鬱衛陽,故直須辛溫發汗,寒隨汗出,衛氣一通,則發熱自退。即《內經》所謂:“體若燔炭,汗出而散”也。
使用麻黄湯時,應注意以下兩點:一是麻黄劑量應大於桂枝、甘草,否則將起不到發汗解表的作用。这是因為桂枝、甘草能監制麻黄之發散。若麻黄量小,則失去發汗解表之意義。二是應先煎麻黄,去上沫,以免使人服後發生心煩。



【2】少陰傷寒

唐××,男,75歲。
冬月感寒,頭痛發熱,鼻流清涕。自服家存羚翹解毒丸,感覺精神甚疲,並且手足發涼。其子懇求劉老灾巍>驮時,見患者精神萎靡不振,懶於言語。切脈未久,則側頭欲睡。握其兩手,涼而不溫。視其舌則淡嫩而白。切其脈不浮而反沈。脈證所現,此為少陰傷寒之證候。腎陽已虚,老怕傷寒,如再進涼藥,必拔腎根,恐生叵測。法當急溫少陰,與四逆湯。
附子12g、乾薑10g、炙甘草10g。
服一劑,精神轉佳。再劑,手足轉溫而癒。

[按語]《傷寒論》281條云:“少陰之為病,脈微細,但欲寐也”。本案患者精神不振,出現“但欲寐”,為少陰陽光不振,陰寒用事的反映。《素問·生氣通天論》說:“陽氣者,精則養神”。今陽虚神失所養,是以嗜睡而精神不振,手足發涼,脈不浮而沈。故用四逆湯以急回少陰之陽氣,亦“脈沈者,急溫之,宜四逆湯”之義。
本方能興奮心臟,升髙血壓,促進血液循環,並能增強胃腸消化功能。對大汗出,或大吐瀉後的四肢厥逆,陽氣虚衰垂危之證,極有功效。需要注意的是,本方宜用文火煎五十分鐘之久,以減低附子的毒性。



【3】營衛不和

李××,女,53歲。
患陣發性發熱汗出一年餘,每天發作二到三次。前醫按陰虚發熱治療,服藥二十餘劑罔效。問其飲食、二便尚可。視其舌淡苔白。切其脈緩軟無力。辨為營衛不和,衛不護營之證。當調和營衛陰陽,用發汗以止汗的方法。為疏桂枝湯:
桂枝9g、白芍9g、生薑9g、炙甘草6g、大棗12枚,二劑。
服藥後,啜熱稀粥,覆取微汗而病瘳。

[按語]夫營衛者,人體之陰陽也,宜相將而不宜相離也。營衛諧和,則陰陽協調,衛為之固,營為之守。若營陰濟於衛陽,熱則不發;衛陽外護營陰,汗則不出。今營衛不和,兩相悖離,陰陽互不維系,故患者時發熱而自汗出。《傷寒論》第54條說:“病人臟無它病,時發熱自汗出而不癒者,此衛氣不和也,先其時發汗則癒,宜桂枝湯”。
桂枝湯發汗而又止汗,發汗而不傷正,止汗而不留邪,外能解肌散風,調和營衛;內能調和脾胃陰陽。本方臨牀應用十分廣泛,凡由氣血失調,營衛不和所引起的發熱、汗出等證,均可用之。使用桂枝湯時還應注意下述幾點:(1)桂枝與芍藥的用量應一致相等,否則,將起不到調和營衛的作用。本方凡增減桂枝或白芍用量,都會改變其治療範圍。(2)服桂枝湯取汗者,必須啜熱粥以助藥力,旣益汗源,又防傷正。(3)發汗不可令如水流漓,以微微有汗為佳。(4)對無汗、脈浮緊的傷寒表實證,及舌紅、口渴、咽痛等溫熱病,禁用本方。



【4】外感發熱(病毒性感冒)

趙××,男,28歲,為住院患者。
患病毒性感冒,發髙燒持續不退,體溫39.6℃,併與惡寒交替出現,類似瘧證。特邀劉老會浴=涀屑氃儐枺雇戆l熱更甚,身疼痛無汗,頭痛,眩暈,口苦,咽乾口渴,嘔惡不欲食,胸脅满悶。視其舌紅而苔黄,切脈則弦數。劉老辨為邪客少陽之半表半裏,正拒邪入而發熱,邪進正退則惡寒,正邪分争所以寒熱往來而如瘧。然口渴苔黄反映少陽與陽明並病。當和解少陽,兼清陽明之熱。
柴胡16g、半夏14g、党蔘6g、炙甘草6g、黄芩10g、生薑8g、大棗7枚,桔梗10g、枳殼10g、連翹10g、生石膏30g、板藍根16g、玄蔘14g。
服藥三劑,汗出熱退,體溫降至38℃。又服兩劑,寒熱不發,脈靜身涼而病癒。

[按語]本案寒熱往來為邪在少陽。少陽居於半表半裏之間,為三陽之樞機。傷寒,邪傳少陽,正邪分争,正勝則熱,邪勝則寒,故見發熱與惡寒交替出現。更有口苦、咽乾、眩暈、胸脅满悶、嘔惡不欲食等證,則斷為少陽病無疑。其身痛,無汗之癥,為邪熱壅盛,氣機不利所致。治療以和解少陽,斡旋氣機為主,兼以清解氣分熱毒。方以小柴胡湯和解少陽樞機,恢復肝膽出入之機轉,從而鼓正祛邪。枳殼、桔梗,一降一升,斡旋上下;石膏、連翹、板藍根、玄蔘,消氣分之熱毒,徹邪外出。諸藥共伍,能和暢氣機,宣通內外,調達上下,疏利三焦。服之則使少陽和暢,樞轉氣活,自能鼓邪熱隨汗外出。本方用於外感發熱不退,邪入少陽者,屢獲效驗。



【5】髙熱不退

孫××,女,3歲。
出麻疹後,髙熱不退,周身出汗,一身未了,又出一身,隨拭隨出,與《傷寒論》所說:“濈濈汗出”之證極為相似。患儿口渴脣焦,飲水不輟。視其舌苔薄黄,切其脈滑數流利。辨為陽明氣分熱盛而充斥內外。治急當清熱生津,以防動風痙厥之變。處方:
生石膏30g、知母6g、炙甘草6g、粳米一大撮。
服一劑即熱退身涼,汗止而癒。

[按語]本案為《傷寒論》的“白虎湯”證。该方為陽明之熱,彌漫全身,充斥內外的“表裏俱熱”而設。臨牀以大熱、大汗、大渴、脈洪大為辨證要點。患儿疹出之後,續發陽明病的“四大”證候,說明邪熱彌漫表裏,尚未斂結成實,未見大便燥結。而用白虎湯大清陽明氣分之邪熱,故能熱退身涼,汗收而病癒。



【6】熱厥

吕××,男,48歲,農民。
初秋患外感,發燒不止,體溫髙達39.8℃。到本邨醫務室注射“氨基比林”等退燒劑,旋退旋升。四五日後,發熱增至40℃,大渴引飲,時有汗出,而手足卻反厥冷,舌絳苔黄,脈滑而大。此乃陽明熱盛於內,格陰於外,陰陽不相順接的“熱厥”之證。治當辛寒清熱,生津止渴,以使陰陽之氣互相順接而不發生格拒。急疏白虎湯:
生石膏30g、知母9g、炙甘草6g、粳米一大撮。
僅服兩劑,即熱退厥回而病癒。

[按語]厥陰病,有正邪交争,陰陽消長的特點。如果陽熱內盛而格陰於外,以致陰陽之氣不相順接,就會形成雖發熱卻手足厥冷的“熱厥”證。且陽熱愈盛,陰陽格拒之勢越重,則手足厥冷也就愈深。張仲景所謂:“熱深者,厥亦深;熱微者,厥亦微”。熱厥的辨證特點是發熱在前,手足厥冷在後。本案厥冷、發熱、口渴、脈滑大,為陽熱鬱遏於氣分,陽氣不能外達。正如《傷寒論》所說:“傷寒脈滑而厥者,裏有熱,白虎湯主之”。白虎湯大辛大寒,善於清解氣分之熱,無論傷寒還是溫病,凡邪熱不解、口渴、脈洪大,或陽熱內盛格陰於外,手足厥冷等癥,皆可使用。值得提醒人们注意的是,方中的主藥石膏應因證、因時而增損。臨牀辨證凡屬大熱彌漫全身,陽明經腑皆熱,汗出、口渴者方可放膽使用。對於“傷寒脈浮,發熱無汗,其表不解”者,則不可應用。否則,易使外邪冰伏不解,變生諸端,則禍不旋踵。



【7】上熱下寒證

韓××,男,28歲,未婚,寧夏回族自治區人。
患背熱如焚、上身多汗、齒衄、煩躁不安。但自小腹以下發涼,如浴水中,陰縮囊抽,大便溏薄,尿急尿頻,每周夢遺二到三次。在當地易數醫治療無效,專程來京請劉老灾巍R暺渖噘|偏紅,舌苔根部白膩,切其脈滑而緩。劉老曰:此上熱下寒之證,治當清上溫下。然觀病人所服之方,率皆補腎固澀之品,故難取效。劉老處以附子瀉心湯:
黄芩6g、黄連6g、大黄3g(沸水浸泡十分鐘去渣),炮附子12g(文火煎四十分鐘,然後兌“三黄”藥湯,加溫後合服)。
藥服三劑,大便即已成形,背熱減輕,汗出止,小腹轉暖,陰囊上抽消失。又續服三劑而病癒。

[按語]人體的水火陰陽籍賴臟腑氣機邉拥纳党鋈耄軡侗硌Y上下,維持着一個相對的平衡。一般而言,火在上而下行以溫水寒,水在下而上升以濟火熱;陽衛外以守陰,陰守內以助陽。從本案的脈證分析,顯為上熱下寒,水火不能上下交濟所致。病變的焦點則在於上交熱盛,盛則亢,亢則不下行,則下寒無火以溫,故呈現上熱下寒的病理局面。徒用補腎固澀之法,則隔靴搔癢,定難取效。治當清上熱而溫下寒,而用附子瀉心湯。黄芩、黄連、大黄用沸水浸漬,在於薄其味而取其輕清之氣,治上達下,以泄在上之熱;附子熟用,文火久煎,取其醇厚之味,則力大氣雄,以溫下焦之寒。諸藥合用,則“寒熱異其氣,生熟異其性,藥雖同行,而功則各奏”(尤在涇《傷寒貫珠集》)。服之則熱得三黄而清,寒得附子而溫,陰陽調和,水火旣濟,其寒熱錯綜複雜之證自癒。



【8】氣虚發熱

馬××,女,74歲。1993年7月21日初浴
午後發熱,體溫38℃左右,飲食衰減,腹內有灼熱之感,並向背部及大腿放散。手心熱甚於手背,氣短神疲。然口不渴,腹不脹,二便尚調。舌質紅絳,苔薄白。脈大無力。劉老詾闅庑榘l熱。其病機為脾虚清陽下陷,升降失調,李東垣所謂:“陰火上乘土位”所致。對於这種內傷發熱,當用東垣“甘溫除大熱”之法。疏補中益氣湯加生甘草。
黄芪20g、党蔘15g、炙甘草5g、生甘草5g、白朮12g、當歸12g、陳皮8g、升麻3g、柴胡6g、生薑3片,大棗12枚。
服五劑,食欲增加,體力有增,午後没有發熱,腹中灼熱大減。續服五劑,午後發熱及腹中灼熱等癥均癒。

[按語]本案發熱屬“內傷發熱”範疇。由脾胃氣虚,不能升清降濁,陰陽失調所致。早在《內經》對本證的病因病機即有了深入的認識。《素問·調經論》指出:“陰虚生內熱奈何?歧伯曰:有所勞倦,形氣衰少,榖氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內熱”。“陰”,在这裏是“內”的意思,此為內傷氣虚之發熱證。有關氣虚發熱的機理,李東垣闡發甚詳。《脾胃論》認為,飲食不節,勞倦,七情等所傷,均可損傷脾胃,使脾胃的元氣下陷,導致下焦肝腎的相火離位,反上乘榖精的開發之位,干擾心包,襲及心君,將君火取而代之,從而燔焰焦灼,使“上焦不行,下脘不通”,“熱氣熏胸中”,導致發熱。李氏將此病理機制髙度槪括為“陰火上乘土位”。因“火與元氣不兩立,一勝則一負”,陰火盛,則更傷脾胃元氣;元氣虚,則陰火更上而不下,形成一病理循環。其治療之法,當用甘溫之藥,以補為瀉,以升為降。
補中益氣湯是“甘溫除大熱”的典型方劑。方用黄芪、炙甘草、人蔘(即保元湯)大補脾胃之元氣,以復脾胃升清降濁之功;白朮健脾除濕;陳皮和胃降濁;升麻、柴胡升舉清陽,以降陰火;當歸補血而潤燥。加生甘草,在於補脾氣之中而瀉心火。諸藥共伍,力使元氣充盈,陰火下降,而發熱隨癒。



【9】血虚發熱(再生不良性贫血)

于××,女,30歲。1994年1月3日初浴
發熱數月不退,熱度時髙時低。經某醫院檢查,血色素10g%,白細胞3500/立方毫米,血小板7.8萬/立方毫米。脾不大。詳酁椤霸偕涣夹云堆薄;颊呔裎遥^暈、乏力,時有齒衄,食欲減退,動則心慌、汗出。舌質淡,苔白,脈細無力。證屬血虚發熱,以益氣養血法治之。為疏聖癒湯加味。
當歸20g、白芍20g、生地30g、川芎10g、党蔘15g、黄芪20g、地骨皮12g。
服七劑,發熱即止。頭暈、乏力、心慌,皆有好轉。仍動則汗出、齒衄。原方去地骨皮,黄芪增至30g、並加阿膠10g。連服七劑,精神、飲食大有好轉,汗出、齒衄皆癒。上方出入進退月餘,血色素升至12.6g%,白細胞4500/立方毫米,血小板12.3萬/立方毫米。發熱未再發作。

[按語]血屬陰,血虚不能涵養,則陽氣浮越於外,導致發熱。《證治匯補》說:“血虚不能配陽,陽亢發熱者,治宜養血”。對血虚發熱,治以補血為主。然補血之途有二:一是直接補之,如投四物湯之類。二是間接補之,主要指的是補氣以生血,这是治療血虚不可缺少的一法,多以補脾肺之氣為主。这是因為脾肺兩臟在生成血液的過程中起着非常重要的作用。脾呋畼b精微,提供血液化生的原料,需經過上焦開發,在肺氣宣發榖氣的作用之下(如肺司呼吸的作用),使精微氧化變成血液。《靈樞·營衛生會篇》說:“中焦亦併胃中,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注於肺脈,乃化而為血”。由此可見,如補生血之源,當補脾肺之氣為主。黄芪長於補肺氣,党蔘善於補脾氣,二藥可作為益氣生血的首選之品。聖癒湯即由四物湯加党蔘、黄芪而成,臨牀常作為治療血虚證的代表方劑。加地骨皮者,在於增強其養陰清熱之力。凡屬血虚發熱者,無論男女老幼,服用本方,皆有較好的療效。



【10】氣陰兩虚發熱

張××,男,71歲。1994年5月4日初浴
因髙血壓心臟病,服進口擴張血管藥過量,至午後低熱不退。體溫徘徊在37.5--38℃之間,口中乾渴,頻頻飲水不解。短氣乏力,氣逆欲吐,汗出,不思飲食,頭之前額與兩側疼痛。舌紅絳少苔,脈來細數。辨證屬於陽明氣陰兩虚,虚熱上擾之證。治當補氣陰,清虚熱。方用竹葉石膏湯
竹葉12g、生石膏40g,麥冬30g、党蔘15g、炙甘草10g、半夏12g、粳米20g。
服五劑則熱退,體溫正常,渴止而不嘔,胃開而欲食。惟餘心煩少寐未去。上方加黄連8g、阿膠10g以滋陰降火。又服七劑,諸癥得安。

[按語]本案發熱於午後,伴見口渴欲飲,短氣乏力,不思飲食,舌紅絳少苔,脈來細數,屬於“陽明氣津兩傷”無疑。胃虚有熱,其氣上逆,故見氣逆欲吐。竹葉石膏湯原為張仲景治療“傷寒解後,虚羸少氣,氣逆欲吐”之證而設,在實際應用中,凡熱病或由其他原因導致陽明氣津兩傷,胃失和降,而見身熱有汗,心煩口渴,氣逆欲吐,舌紅少苔,脈虚數等,皆可應用。療效理想,可作為清虚熱,益氣津的代表方劑。



【11】氣鬱發熱

陳××,女,36歲。1993年6月2日初浴
患者一年前因髙熱、全身不適、眼瞼皮疹、下肢肌肉劇痛無力,某醫院詾椤凹毙云ぜ⊙住笔杖胱≡骸=浿委熂∪馓弁椿救K。但出院後,每日低燒不止,體溫在37-38℃之間波動,胸脅满悶,心煩,夜寐不安,身體虚羸,頻頻外感。舌邊尖紅,苔白,脈弦。證屬少陽氣鬱發熱之證。治當疏肝解鬱,本“火鬱達之”之義。
柴胡16g、黄芩10g、半夏12g、生薑10g、党蔘10g、炙甘草10g、大棗7枚、當歸15g、白芍15g。
共服七劑,熱退身爽,諸癥亦安。

[按語]本案斷為“氣鬱發熱”,其辨證眼目有二:一是胸脅满悶,心煩不寐,此為少陽樞機不利,氣鬱不疏之象;二是舌邊尖紅,脈弦。低熱不退又為肝膽之鬱熱不得宣暢之所致。治療这種發熱,旣不能滋陰壯水以制陽光,也不能苦寒直折以瀉壯火,唯宗《內經》“火鬱發之”,“木鬱達之”之旨,以疏達發散鬱火為法,投小柴胡湯治療。本方為治氣鬱發熱之代表方劑,因久病之後,發熱不止,必傷陰血,故加當歸、白芍以養血滋陰,兼柔肝氣。



【12】低熱鼻衄

孫××,男,20歲。1992年1月8日就浴
患低熱,鼻衄已四年之久,累服中、西藥治療無效。患者每於午後寒熱往來,其特徵是:先是惡寒、頭痛,繼之發熱,體溫徘徊在37-38℃之間。隨之則鼻衄不止、衄後則頭痛、發熱隨之減輕。面色萎黄、形體消瘦、納差、口苦。問其二便尚可。舌邊紅、苔白膩、脈弦細。辨為少陽經鬱熱內伏,迫動營血,血熱妄行之證。治宜和解少陽邪熱,清火涼血止衄。
柴胡15g、黄芩10g、水牛角15g、丹皮12g、白芍20g、生地30g。
服七劑,寒熱不發,鼻衄亦止。唯口苦、脈弦仍在。又與小柴胡湯加白芍、丹皮而癒。

[按語]本案為少陽樞機不利,氣鬱化熱,動犯營血之證。《臨證醫案指南》指出:“血行清道,從鼻而出,古名曰衄。……有煩亢曲撸募澳净鹬疇I,肝臟厥陰化火風上灼者”。縱觀本案脈證。寒熱往來、頭痛、脈弦細,為邪在半表半裏,少陽樞機不利之證。《傷寒論》所謂:“傷寒,脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽”也。舌紅鼻衄,為鬱熱動血之象。衄後因熱隨血去,鬱熱得舒,故頭痛、發熱為之減輕。治療本證在清熱涼血的同時,又當疏解少陽經之鬱熱,而為治病求本之計。本方去小柴胡湯之主藥柴胡、黄芩,直入少陽,旣能清解少陽經中之邪熱,又能咿D肝膽臟腑氣機,使少陽氣鬱得達,火鬱得發,俾鬱開氣活,而使樞機和利為目的。合犀角地黄湯清熱涼血止衄,其方歌曰:犀角地黄芍藥丹,血熱妄行火邪乾,斑黄陽毒均堪治,或益柴芩乃伐肝”。劉老用犀角地黄湯與小柴胡湯接軌,甚得古人之法。



【13】濕溫(一)

周×,男,24歲。
感受時令之邪,而發熱頭痛、胸中發满、飲食作嘔。注射“安乃近”與“葡萄糖液”,汗出雖多而發熱不退,反增譫語、身疼、嘔吐等癥。試其體溫39.6℃,脈來濡、舌苔白膩。脈證合參,濕邪猶存,治當清利濕熱,芳化濕濁,以行三焦之滯。方用:
白蔻仁6g、滑石12g、杏仁6g、苡仁12g、藿香6g、厚朴6g、半夏10g、竹葉6g。
劉老書方時,語其家人曰:服藥可熱退,可勿憂慮。然病人服藥無效,反增口渴心煩,體溫升至40℃,一身痠痛,兩足反厥冷如冰。病家惶恐,急請劉老再浴G衅涿}仍濡,而舌苔則黄白間雜。濕溫為患,明白無誤,然前方胡為不效?思之良久,則又疏一方:
蒼朮10g、生石膏30g、知母10g、粳米15g、炙甘草6g。
上方僅服一劑,髙熱即退,足溫,諸癥皆癒。

[按語]此證本屬濕溫為病,當時若利濕清熱,自可奏效而癒。然病家誤發其汗,乃犯濕家之禁,亡失津液,故致病情加劇。然旣按濕溫治療,用方為何不效?此證胸满泛惡,固屬濕候;而同時又有髙熱、煩渴、譫語,則屬陽明之熱顯著。前方用三仁湯治濕之力大,但清熱之力則小,而藿香、厚朴又有增燥助熱之弊,故藥後口渴心煩,而病不得解。今旣熱盛於裏,濕阻於外,則陽氣不能下達,故兩足冰涼而不溫。治療之法,非白虎不足以清其熱,非蒼朮不足以勝其濕,故改投蒼朮白虎湯,一劑即癒。



【14】濕溫(二)

秦×,男,32歲
因尿血住某醫院。經西醫治療,尿血已癒,欲將出院,忽然發熱,體溫在39.6-40℃之間。西醫檢查:心肺(-),肝脾不大,肥達氏反應(-),未查出瘧原蟲。二便自調。經注射各種抗菌素,髙熱仍持續不退,急邀先生出浴;颊哳^痛身疼、發熱而汗自出,又時發寒戰,其狀如瘧。口中乾渴欲飲。視其舌苔白黄厚膩,切其脈弦細而數。發熱每於日晡時分為髙。辨為濕溫之邪横連膜原,又犯少陽、陽明兩經。方用:
柴胡12g、黄芩9g、生石膏30g、知母10g、蒼朮10g、草果3g。
服一劑即熱退,再劑則諸癥皆癒。

[按語]濕溫病,邪伏膜原。膜原,始載於《素問·瘧論》:“邪氣內薄於五臟,横連膜原”。對於膜原的位置,後世醫家說法不一。一般多認為是居夾脊之前,腸胃之後的位置。病邪侵此,旣不在經絡,又不在臟腑,而是在經絡與胃交界的半表半裏部位。此證髙熱、汗出、口渴,似陽明熱證;而發生的寒戰、頭身作痛、舌苔厚膩,又似濕遏少陽,横聯膜原之象。夫熱為陽邪,濕為陰邪,兩邪糾纏不清,進退於表裏之間,故其邪甚為難解。其脈弦屬少陽,故用柴胡、黄芩清透少陽半表半裏之邪熱;口渴、汗出為陽明,而用石膏、知母以清陽明氣分之熱;胸满、舌苔厚膩、日晡潮熱為濕盛之證。故取達原飲之蒼朮、草果苦溫化濕,理氣開結。此證熱連陽明而濕連太陰,必須治從少陽,少陽樞機一轉,則熱清濕化,表裏之邪方解。某生隨栽趥龋瑔栐唬簬熤讲粸闇夭∷d,而何所本耶?先生笑曰:此方乃“柴白合方”加蒼朮、草果而已,其源蓋出於仲景之法,孰無所本耶?



【15】溫病(傷陰重證)

閻×,男,12歲。
患溫熱病,日久失治,溫熱之邪下傷肝腎之陰。證見:午後潮熱如焚,睡則囈語呢喃,面色枯白,身體羸瘦,飲食不進,哭而無淚。病已至此,其父母認為無望,束手待毙。其亲戚有周君者,與先生為友,力請灾巍G衅涿}來細數而任按,舌紅形如石榴花。視其兩目之神不敗,口雖乾而齒不枯。童子元陰未漓,病雖危而猶可活。為疏:
生地30g、玄蔘18g、麥冬18g、生甘草6g、丹皮6g、廣犀角6g、竹葉6g。
囑藥煎兩次,分四次服之,每四小時服一次。服一劑後,竟酣然熟睡而囈語停止,午後潮熱有所減輕。又服兩劑,則鼻有涕、眼有淚,此乃津液復生,陽熱之邪漸退之兆。於上方中再加玉竹14g、龜板24g、阿膠10g(烊化)。又服三劑,大見好轉,身熱已退,欲食米粥,大便由秘變易。
治療仍主甘寒滋陰增液之法,而堅持不懈,計用生地至六斤,玄蔘、麥冬至四斤以上,治療約有一月,其病方癒。周身皮屑脫落盈掬,頂髮已秃,家人扶之下牀,兩腿振振欲擗地,站立不穩。溫病傷陰之證,臨牀雖不鮮見,如此例之重者,則確屬罕見。

[按語]溫熱邪氣,失治誤治,每易傳至下焦,劫傷肝腎之陰。患儿身體羸瘦,面色枯白,哭而無淚,反映了傷陰耗液之重。正氣雖傷,但溫熱之邪反盛,午後潮熱如焚、囈語、舌絳、脈數,一派熱入營陰之象昭然若揭。所幸患儿目尚有神,齒尚不枯,脈尚任按,病雖危而陰氣未致竭盡,尚有一綫可生之機。審時度勢,當務之急,必須以大劑甘寒咸潤之品救其欲竭之元陰,佐以清營涼血之品,以制溫熱之肆虐。方用加味增液湯,制大其劑,壯水增液。生地補而不膩,壯水制火;玄蔘苦咸微寒,能啟腎水上潮於天;麥冬能補心陰,潤肺胃,通脈絡。化生甘霖雨露,則苗勃然興之矣。三藥合用,甘寒增液,咸寒滋陰,壯水之主,以制陽光。另加竹葉、生甘草、丹皮、犀角清營涼血,敗毒以解溫熱,取少量頓服之法,以使藥力相續,津液漸生也。



【16】邪熱不清,氣陰兩傷(乳腺炎術後)

張××,女25歲。
住某縣醫院。因患乳腺炎手術,術後發熱不退,體溫在38.5-39.5℃之間。西醫認為是手術後感染,注射各種抗菌素效果不顯,後又用“安乃近”發汗退熱,然旋退旋升,不能控制。因為手術後幾經發汗,患者疲憊不堪,又見嘔吐而不欲飲食、心煩、口乾、頭暈、肢體顫動,舌質嫩紅、舌苔薄黄,脈數而無力。此陽明氣陰兩傷,胃逆作嘔使然。治當清熱之時,又須兩顧氣陰,以培補其本。處竹葉石膏湯方。
生石膏30g、麥冬24g、党蔘10g、半夏10g、炙甘草10g、粳米一大撮、竹葉10g。
上方僅服四劑,則熱退嘔止,而胃開能食。

[按語]本案為乳腺炎術後所致氣陰兩傷之證。乳房屬陽明胃經,手術後陽明氣分之熱充斥不退,胃中之氣陰兩虚,氣逆作嘔,故見發熱、嘔吐等癥。方選《傷寒論》的竹葉石膏湯,清泄胃熱,益氣養陰。本方為白虎加人蔘湯去知母,加麥冬、竹葉、半夏而成。張仲景用治傷寒解後,虚羸少氣,氣逆欲吐,不欲飲食之證。方中用石膏、竹葉清熱而和胃氣;麥冬、人蔘、炙甘草、粳米兩補氣陰,治脈絡絕傷,而扶虚羸;妙在用半夏一着,旣能降逆止嘔和胃,又能行人蔘、麥冬之滯而又調和陰陽,且能防寒藥傷中之弊。劉老常將本方用於治療陽明經所主的乳腺病變,凡見髙熱、煩嘔、不食、神疲、舌紅、脈數,療效非凡。



【17】咳嗽

周××,女,57歲。1989年9月6日初
咳嗽二十餘日,痰多而黏稠,汗出微喘。患者平素大便偏乾,四五日一行。今者咳甚之時,反見大便失禁自遺。問小溲則稱頻數而黄。舌紅、苔滑、脈來滑數。證屬熱邪犯肺,肺與大腸相表裏,下聯於腸,迫其津液,使其傳導失司,則見失禁之象。治以清熱宣肺止咳為要。處方:
麻黄5g、杏仁10g、炙甘草6g、生石膏30g、蘆根30g、葶藶子10g、枇杷葉15g、竹茹15g、苡米30g。
服藥七劑,咳嗽之癥大減,遺矢之癥已癒,口又見乾渴,大便轉為秘結。乃與宣白承氣湯:
生石膏20g、杏仁10g、栝蔞皮12g、大黄2g、甜葶藶10g、花粉10g、枇杷葉10g、浙貝10g。
三劑而病癒。

[按語]《素問·咳論》指出:“五臟之久咳,乃移於六腑……肺咳不已,則大腸受之,大腸咳狀,咳而遺矢”。本案患者咳嗽二十餘日不癒,大便素常偏乾,久咳之餘,大便反見失禁,足見肺氣的宣降失常,影響了大腸的傳導功能。此“肺咳不已,大腸受之”之證也。又脈證所現,為一派熱邪壅閉肺氣之象,故治急當清泄肺熱,力使熱清氣平而咳止。肺氣一通,則大腸自不受邪擾。所用方藥為麻杏甘膏湯加味,尤其是麻黄配石膏,用於清宣肺熱,療效可觀。本方加蘆根、葶藶子、枇杷葉,在於潤肺肅肺。方更妙在苡仁一味,旣可清肺中之痰結,又可祛大腸之濕氣,為太陰陽明臟腑兩顧之品。大便乾時,又用宣白承氣湯,其旨總在肺與大腸並調,上下表裏同治之義。



【18】咳喘(慢性支氣管炎)(一)

柴××,男,53歲。1994年12月3日就浴
患咳喘十餘年,冬重夏輕,經過許多大醫院均詾椤奥灾夤苎住保颉奥K發肺氣腫”,選用中西藥治療而效果不顯。就詴r,患者氣喘憋悶,聳肩提肚,咳吐稀白之痰。每到夜晚則加重,不能平卧;晨起則吐痰盈杯盈碗。背部惡寒。視其面色黧黑、舌苔水滑,切其脈弦、寸有滑象。斷為寒飲內伏,上射於肺之證。為疏小青龍湯,內溫肺胃以散水寒。
麻黄9g、桂枝10g、乾薑9g、五味子9g、細辛6g、半夏14g、白芍9g、炙甘草10g。
服七劑而咳喘大減,吐痰減少,夜能卧寐,胸中覺暢。後以《金匱》之桂苓五味甘草湯加杏仁、半夏、乾薑正邪並顧之法治療而癒。

[按語]小青龍湯是治療寒飲咳喘的一張名方。張仲景用它治療“傷寒表不解,心下有水氣”,以及“咳逆倚息不得卧”等支飲為患。本案咳喘吐痰,痰色清稀,背部惡寒,舌苔水滑,為寒飲內擾於肺,肺失宣降之職。方中麻黄、桂枝發散寒邪,兼以平喘;乾薑、細辛溫肺胃,化水飲,兼能輔麻桂以散寒;半夏滌痰濁,健胃化飲;五味子滋腎水以斂肺氣;芍藥養陰血以護肝陰,而為麻桂辛三藥之監,使其祛邪而不傷正;炙甘草益氣和中,調和諸藥。服用本方可使寒邪散,水飲去,肺氣通暢則咳喘自平。
應當指出的是,本方為辛烈發汗之峻劑,用之不當,每有伐陰動陽之弊,反使病情加重。因此,劉老強調臨牀哂帽痉綍r尤須抓住以下幾個關鍵環節:
(一)辨氣色:寒飲為陰邪,易傷陽氣,胸中陽氣不溫,使榮衛行澀,不能上華於面,患者可見面色黧黑,稱為“水色”;或見兩目周圍有黑圈環繞,稱為“水環”;或見頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮裏肉外之處出現黑斑,稱為“水斑”。
(二)辨咳喘:可見幾種情況,或咳重而喘輕,或喘重而咳輕,或咳喘並重,甚則倚息不能平卧,每至夜晚則加重。
(三)辨痰涎:肺寒金冷,陽虚津凝,成痰為飲。其痰涎色白質稀;或形如泡沫,落地為水;或吐痰為蛋清狀,觸舌覺涼。
(四)肺寒氣冷,水飲凝滯不化,故舌苔多見水滑,舌質一般變化不大。但若陽氣受損時,則可見舌質淡嫩,舌體胖大。
(五)辨脈象:寒飲之邪,其脈多見弦象,因弦主飲病。如果是表寒裏飲,則脈多為浮弦或見浮緊。若病久日深,寒飲內伏,其脈則多見沈。
(六)辨兼證:水飲內停,往往隨氣機咝卸儎硬痪樱霈F許多兼證。如水寒阻氣,則兼噎;水寒犯胃,則兼嘔;水寒滯下,則兼小便不利;水寒流溢四肢,則兼腫;若外寒不解,太陽氣鬱,則兼發熱、頭痛等癥。
以上六個辨證環節,是正確使用小青龍湯的客觀標準,但六個環節,不必悉備,符合其中一兩個主證者,即可使用小青龍湯。
關於小青龍湯的加減用藥,仲景已有明訓,此不一一重復。根據劉老經驗,常在本方基礎上加茯苓、杏仁、射幹等藥,以增強療效。
小青龍湯雖為治寒飲咳喘的有效方劑,但畢竟發散力大,能上耗肺氣,下拔腎根。虚人誤服,可出現手足厥冷,氣從少腹上衝胸咽,其面翕熱如醉狀等副作用。因此,本方應中病即止,不可久服。一旦病情緩解,即改用苓桂劑類以溫化寒飲。此即《金匱要畧》:“病痰飲者,當以溫藥和之”的精神。



【19】咳喘(二)

孫××,女,46歲。
時值炎夏,夜開空調,當風取涼,因患咳嗽氣喘甚劇。西醫用進口抗肺炎之藥,而不見效;又延中醫治療亦不能止。馬君請劉老會裕好}浮弦、按之則大,舌質紅絳、苔則水滑,患者咳逆倚息,兩眉緊鎖,顯有心煩之象。辨為風寒束肺,鬱熱在裏,為外寒內飲,並有化熱之漸。為疏:
麻黄4g、桂枝6g、乾薑6g、細辛3g、五味子6g、白芍6g、炙甘草4g、半夏12g、生石膏20g。
此方僅服兩劑,則喘止人安,能伏枕而眠。

[按語]本方為《金匱》之“小青龍加石膏湯”,治療“肺脹,咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水”之證。原方石膏為二兩,說明本方之石膏應為小劑量而不宜大也。劉老認為,本方具有寒熱兼顧之能,燥而不傷之優。凡小青龍湯的寒飲內留,日久鬱而化熱,而見煩躁或其它熱象,如脈滑口渴,或舌紅苔水者,用之即效。



【20】咳喘(三)

張××,男,18歲,學生。
患喘證頗劇,已有五、六日之久。詢其病因為與同學游北海公園失足落水,經救上岸則一身衣服盡濕,乃曬衣掛於树上,時值深秋,金風送冷,因而感寒。請醫灾危冒l汗之藥,外感雖解,而變為喘息。擷肚聳肩,病情為劇。其父請中醫髙手服生石膏、杏仁、鮮枇杷葉、甜葶藶子等清肺利氣平喘之藥不效。經人介紹,專請劉老灾巍G衅涿}滑數,舌苔薄黄。劉老曰:肺熱作喘,用生石膏清熱涼肺,本為正治之法,然不用麻黄之治喘以解肺系之急,則石膏弗所能止。
乃於原方加麻黄4g,服一劑喘減,又服一劑而癒。

[按語]肺喘一證,從外邪論有寒熱之分;從內因而言則有虚實之不同。所以用麻杏甘膏湯,觀之似易,而用之實難也。
麻杏甘膏湯的病機是肺熱作喘,是肺金被熱所傷。肺之合皮也,熱則淖澤,迫津外滲,則見汗出;邪熱使肺之宣降失司,則膹鬱而喘;熱證必見陽脈,如大、浮、數、動、滑也;舌質亦必紅絳,而舌苔則必薄黄方為驗也。
本證汗出而不惡風,則與表證無關;而又不見煩渴,則與裏證無關。惟喘急一癥為肺氣所專司,故辨為肺熱作喘而無疑。
本方用麻黄配石膏,又大於一倍以上,則使麻黄宣肺止喘,石膏清熱涼肺而相得益彰,自無助熱傷津之弊。杏仁配麻黄,則宣中有降;甘草配石膏,則清中有補,且能緩急護心。此方如不用石膏而用芩、連苦寒沈降,則反礙肺氣之宣;如不用麻黄之輕宣辛開,即使石膏之清、杏仁之降,因無宣開之藥而無濟於事也。
麻黄治喘,寒熱咸宜。與乾薑、細辛、五味子相配則治寒喘;與石膏、桑皮配伍則治熱喘;與杏仁、苡米相配則治濕喘。除心、腎之虚喘必須禁用外,餘則無往而不利也。



【21】咳喘(感冒併發肺炎)(四)

劉××,男,33歲,內蒙古赤峰市人。1994年1月5日初浴
感冒並發肺炎,口服“先鋒四号”,肌注“青霉素”。身熱雖退,但乾咳少痰,氣促作喘,胸悶。伴頭痛、汗出惡風,背部發涼,周身骨節痠痛,陰囊濕冷。舌苔薄白、脈來浮弦。證屬太陽中風,寒邪迫肺,氣逆作喘。法當解肌祛風,溫肺理氣止喘。
桂枝10g、白芍10g、生薑10g、炙甘草6g、大棗12g、杏仁10g、厚朴15g。
服藥七劑,咳喘緩解,仍有汗出惡風,晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生薑增至12g。又服七劑,咳喘得平,諸癥悉除。醫院復查,肺炎完全消除。

[按語]本案為中風表虚兼肺失宣降之證。太陽中風,迫肺氣逆,失於宣降,故見咳喘、胸悶、頭痛、汗出、惡風,為“表虚”之證。故治宜在解肌祛風之中,佐以降氣平喘之法。大論曰:“喘家作,桂枝加厚朴、杏子佳”。本方以桂枝湯解肌祛風,用厚朴、杏子降氣定喘,並能化痰導滯,為表裏兼治之劑。臨牀用於治療風寒表不解,而見發熱、汗出、咳喘,屢屢獲效。



【22】咳喘(過敏性哮喘)(五)

趙××,男,5歲半。1993年5月20日初浴
有過敏性哮喘史,每聞異味後先嚏後咳,繼之則發氣喘。近兩個月病情加重,咳喘不能平卧。西醫檢查:兩肺有哮鳴音,並伴有細小的濕囉音,血液白細胞及嗜酸性細胞均有增髙,體溫37.8℃。詳啵哼^敏性哮喘合併肺部感染。给予抗菌素及“撲爾敏”、“氨茶碱”等藥治療,然氣喘不見緩解。喉中痰鳴,痰不易咳出。並伴有納呆、胸悶、腹脹、煩躁不安、小便短赤,大便不調等癥。舌質偏紅,苔白厚膩,脈來滑數。辨為濕熱羈肺,積而生痰,痰濕上痹,肺氣不宣,因而發生喘咳。擬芳香化濁,清熱利濕,宣肺平喘為急務。
浙貝12g、菖蒲10g、射幹10g、白蔻仁10g、茵陳10g、滑石12g、藿香8g、杏仁10g、苡米12g、黄芩6g、梔子8g、通草10g、桔梗10g、厚朴12g、前胡10g、紫菀10g。囑服七劑。
服藥後,咳喘明顯減輕,夜能安卧,胸满不發。再服七劑,咳止喘平,兩肺哮鳴音及濕囉音全部消失,血象恢復正常,諸恙皆瘥。

[按語]肺居於上,為相傅之官,有治節之能,為五臟之華蓋,其性清屬金,而主一身之氣。肺畏火,叩則鳴,最忌痰、濕等有形之邪氣而使其宣降不利。本案氣喘而身熱不揚、納呆、胸悶、小便短赤、舌苔厚膩、脈來滑數,反映了濕熱挾痰濁之邪上痹肺氣之象。治療之法,清利肺家濕熱,芳香化濁為主。用方為甘露消毒丹和三仁湯加減。方用茵陳、滑石、苡仁、通草、黄芩以清氣分之濕熱;杏仁、射幹、貝母、桔梗、前胡、紫菀宣利肺氣,化痰平喘。肺主一身之氣,氣行則濕化也;藿香,白蔻仁,菖蒲芳香化濁,悅脾行氣。諸藥配伍,對濕熱壅盛等癥用之每獲良效。



【23】咳喘(六)

趙××,女,76歲。
患心臟病多年,最近續發咳喘,日輕夜重。面目浮腫、小便短少。迭經醫治,服藥無算,病終無起色。視其舌體胖、苔水滑;切其脈弦。辨為水寒射肺之證,以通陽去陰,利肺消腫法治之。處方:
茯苓30g、桂枝12g、杏仁10g、炙甘草6g。
患者見藥僅四味,面露疑色。然服至五劑,即小便暢利,咳喘大減。又服五劑,則咳喘平,面目浮腫消退而病癒。

[按語]本方由《傷寒論》“苓桂术甘湯”演變而來,為苓桂术甘湯去白朮加杏仁而成,名為“苓桂杏甘湯”。有通降水氣,疏利肺氣之功能。臨牀用於治療“水氣上衝”,水寒射肺,迫使肺氣不利,不能通暢疏利三焦而出現的咳喘、面目浮腫、小便不利等癥,效果堪優。



【24】咯血(支氣管擴張)

方××,女,39歲。
患支氣管擴張咯血十年,屢治不效。每至春天,咯血頻發、吐痰黄稠、口不渴,時常胸脅疼痛、動則短氣,情緒激動之時咯血每易發作。納食、睡眠、二便尚可。顏面憔悴、舌質黯淡、無苔、脈弦細數。根據脈證反映,屬木火刑金,肝火犯肺。治以清金平木,疏方:
青黛6g、蛤粉6g、花蕊石12g、鵝管石12g、側柏炭10g、蘆根30g、苡仁30g、冬瓜仁30g、桃仁6g、紅花6g、川貝6g、馬勃6g。
以此為基本方加減,或佐清化痰熱,或佐益氣養陰,或佐健脾益腎。服藥半年,諸癥平穩。次年春天咯血未發。

[按語]支氣管擴張咯血是一個較為難治之證,臨牀治療非常棘手,並且容易復發。古人對此,多從肺、腎論治。而從本案咯血的發作時間和誘發因素的兩大特點,顯與肝火犯肺,損傷肺絡,熱迫血行有關。肝火能灼煉肺津成痰,離經之血有上積於肺內,故本案又有痰、瘀交阻的病機為患。所以在咯血的同時,伴見咳痰黄稠、胸脅疼痛等癥。木來侮金,金叩則鳴;熱擾血淖,故痰中帶血。治應瀉火平肝,清肺涼血化痰為主。方用“黛蛤散”與“苇莖湯”合方,加花蕊石、鵝管石、川貝、紅花、馬勃,在於加強清熱解毒,化痰活瘀之功。本方旣清金制木以治本,又清化痰瘀以治標,標本兼顧,故獲良效。



【25】音啞

張××,女,36歲。1995年6月19日初浴
患音啞四年,迭用中西藥治療無效。患者系個體經商者,常年髙聲叫賣,兜售貨品,口中乾燥時而無暇飲水,漸至聲音發生嘶啞。來詴r音啞較重,聲音不響,說一句话很費力氣。自覺咽喉不爽、連及項下血脈拘緊、氣短乏力、咽乾、口渴喜飲、痰中有時挾帶血絲、大便偏乾、舌質黯紅少津、脈來細數。此為久勞傷肺,肺之津虧火旺之候。治宜養陰補肺,潤燥生津。劉老選用補肺阿膠湯法:
阿膠10g(烊化)、馬兜鈴5g、牛蒡子6g、杏仁10g、粳米12g、生甘草5g。
七劑。囑其勿食辛辣食品。
二裕阂魡∶黠@好轉,氣力有增,大便正常。然仍感咽喉不舒,痰中帶血絲。效不更方,囑繼服五劑而病癒。

[按語]本證為肺虚熱盛所致。言多為動,動則生陽耗陰,肺陰不足乃是其病本。喉為肺之內竅,主發聲音。肺陰不足,喉失其濡,金燥不鳴,故致音啞。肺陰不足,虚熱內生,故口乾欲飲。陽熱迫血,故痰帶血絲,而出現舌紅少津、脈細數等癥。肺與大腸相表裏,肺為水之上源,不能下潤於腸,則大便乾燥。本方劉老選自《小儿藥證直訣》“阿膠散”(又名補肺散,或補肺阿膠湯),有養陰潤肺,清熱利咽之功,故用於本證甚為合拍。方中用粳米者,取“培土生金”之義,此乃法中之法也。



【26】鼻淵(慢性鼻窦炎)

韓××,女,38歲。吉林延邊朝鮮自治州人。
患鼻塞流濁涕近20年,曾在當地多方求治不效而來京。經某大醫院詳酁槁员邱佳住⑦^敏性鼻炎,给予滴鼻藥物治療,收效不顯。後勸其手術治療,患者不允,於1995年9月20日來我處就浴?滔拢侨鳚崽椤⒉宦勏愠簟㈩^及目眶壓痛,每於感冒後諸癥加重。夜卧則鼻塞不得息、張口代鼻呼吸,甚為難受,以致严重影響睡眠。兼有咽喉不適、咳嗽吐黄痰。舌苔白、脈浮弦。詳酁轱L熱上攻於腦,當疏散風熱,通利鼻竅。
川芎10g、荆芥6g、防風6g、細辛3g、白芷10g、薄荷2g(後下)、羌活5g、半夏12g、清茶10g(自加)、生石膏20g。七劑。
二裕核庒岑熜э@著,鼻塞流濁涕已明顯減輕,夜寐時已能用鼻自由呼吸,咳嗽吐痰已瘳。守上方續服,荆芥、防風、羌活各增至10g,另加雙花、連翹各10g。
三裕褐T癥基本痊癒。繼以輕清疏散風熱之方以資鞏固。後經隨訪,鼻淵已徹底治癒。偶患感冒亦未誘發,嗅覺正常,而過去頻繁感冒現象亦大有減少,夜寐時鼻息暢利。患者面色紅潤光澤,感激之情溢於言表。

[按語]鼻淵一證,始見於《內經》。《素問·氣厥論》云:“膽移熱於腦,則辛頞鼻淵。鼻淵者,濁涕下不止也”。參合本案之脈證,乃外有風邪侵襲,壅塞肺氣,內有陽明鬱熱,循經上攻於鼻。蓋鼻為肺之竅,足太陽之脈起於目內眦(近鼻頞處),上額交巔入絡腦;足陽明胃經起於鼻之交頞中,傍納太陽之脈。故風邪外襲,太陽受邪,壅塞肺氣;或陽明邪熱循經上攻,均可致鼻塞不通。邪留日久,酿成鼻淵一證。鼻塞、頭痛於感冒後加重、苔白、脈浮、此風邪為病之象;鼻流濁涕、吐痰色黄,熱邪上受煎熬津液。治當外散太陽風邪,內清陽明邪熱。正如《臨證指南醫案》所說:“經云:肺和則鼻能知香臭矣。又云,膽移熱於腦,令人辛頞鼻淵,傳為衄血蔑瞑目。是知初感風寒之邪,久則化熱,熱則氣閉而鼻塞。治法應開上宣鬱”。然肺胃二經生“內熱”者,宜加“辛涼”之品。用川芎茶調散者,意在疏散風邪,宣利肺氣;加生石膏直入陽明,清解邪熱;並加半夏以化痰濁。



【27】鼻衄

王××,男,21歲。
右側鼻衄,反復發作兩年,屢用涼血止血而效不顯。就詴r,患者鼻衄不止,其勢駭人,若以物堵鼻,則從口中流出。周身乏力、心慌氣短、口乾不欲飲、小便色黄。平時性情急躁易怒,大便2~3日一行,皮膚黧黑。舌質紅,苔薄黄,脈弦細數,血小板計數為6.3萬。劉老辨為肝氣化熱,迫血妄行。治以清肝涼血為法。方用:
水牛角粉6g(另沖)、生地15g、白芍10g、丹皮10g、小蓟10g、龍膽草9g、白茅根30g、青黛6g、玄蔘15g、茜草10g、青皮9g、陳皮9g、梔子10g、澤瀉10g。
此方服至十劑,鼻衄控制不發。唯仍有頭暈,血小板升至10.5萬,舌紅,苔薄黄,脈弦細小數。綜合以上脈證,仍屬血熱未消之象,於上方清熱涼血之中,佐以清絡之法。
生地15g、丹皮9g、赤芍9g、白芍9g、當歸9g、玄蔘15g、女貞子15g、青黛6g、連翹10g、银花10g、蓮子心6g、丹蔘12g、旱蓮草12g。
又服十劑,其病痊癒。

[按語]肝為剛臟,內寄相火。肝氣條達之時,此火生生不息。若肝氣鬱結,或肝陽亢盛,或濕熱等邪化火侵及肝臟,而使內藏相火鴟張亢盛,一旦暴發,勢不可挡,必見衝逆燔灼之證。本案為肝氣有餘化火,逼迫肝藏之血上逆妄行,故見鼻衄不止。氣隨血耗,故見周身乏力、心悸氣短、口乾、便秘之證。治宜清肝平肝,涼血止血之法,所用方藥為“犀角地黄湯”合“化肝煎”。犀角地黄湯涼血止血,化肝煎涼血理氣。俾肝火降,血熱平,則衄血自止。



【28】喉痹

沈××,男,56歲。1995年6月7日初浴
自訴咽喉緊束,喉中如物梗阻之狀兩個月。患者為某大公司總經理,商海鏖戰,日夜操勞。憂怒之餘,漸覺口乾咽痛、咽部拘緊、喉中介介如梗而不爽,情緒激動時竟言語不能發聲。某醫以清熱解毒治之,非但其證不除,反增咳痰。就詴r頻頻咯吐白痰。視其舌紅、苔白。劉老切其脈,左弦出於寸口。此乃木火刑金之證。治以清泄肝火,保肺化痰開結。處方:
青黛10g、海蛤殼20g、鮮蘆根30g、青竹茹15g、枇杷葉14g、菊花10g、桑葉10g、杏仁10g、沙蔘15g、浙貝14g、藏青果10g、梨皮2個。
服藥七劑,咽喉之疼痛、拘緊、痰涎均有減輕。再加栝蔞皮12g、耳環石斛4g。續服七劑而病痊癒。

[按語]本證“脈弦出於寸口”,則為肝火犯肺之候。喉主發聲,為肺之門户;而肝經“循喉嚨之後,上入頏顙”。若惱怒憂鬱,使肝氣有餘,化火上刑肺金,肺失清肅,故見咽痛、拘緊、喉部如物梗阻。《素問·六元正纪大論》曰:“少陽臨上,……喉痹目赤”;《素問·陰陽類論》云:“一陰一陽代絕,……喉咽乾燥”。均揭示了咽喉不利與肝膽火盛氣逆密切相關。本證在臨牀上多因情志不暢,氣候乾燥,或勞累過度而誘發或加重。治療當着眼在兩個方面:一是清泄肝火,二是養肺潤燥。尤其是養肺潤燥一途,最為關鍵。这是因為喉主於肺,喉病不止於肺亦不離於肺的緣故。《類證治裁》說:“其木火犯肺,咽乾喉痹致失音者,以麥冬湯之屬潤其燥”,即道出了这一治療的真諦。故劉老用桑杏湯和黛蛤散加減。以桑杏湯養肺潤燥,化痰利咽;合黛蛤散在於清肝瀉肺,直搗病巢。本方用於治療慢性咽炎屬肝氣有餘,肺陰不足者,療效確切。



【29】水心病(冠心病)

陸××,男,42歲。
形體肥胖,患有冠心病、心肌梗塞而住院,搶救治療兩月有餘,未見功效。現癥:心胸疼痛、心悸氣短,多在夜晚發作。每當發作之時,自覺有氣上衝咽喉,頓感氣息窒塞,有時憋氣而周身出冷汗,有死亡來臨之感。頸旁之血脈又隨氣上衝,心悸而脹痛不休。視其舌水滑欲滴,切其脈沈弦,偶見結象。劉老辨為水氣凌心,心陽受阻,血脈不利之水心病。處方:
茯苓30g、桂枝12g、白朮10g、炙甘草10g。
此方服三劑,氣衝得平,心神得安,心悸、胸痛及頸脈脹痛諸癥明顯減輕。但脈仍帶結,猶顯露出畏寒肢冷等陽虚見證。乃於上方加附子9g、肉桂6g以復心腎陽氣。服三劑手足轉溫而不惡寒,然心悸氣短猶未全瘳。再於上方中加党蔘、五味子各10g,以補心肺脈絡之氣。連服六劑,諸癥皆瘥。

[按語]本案冠心病為水氣上衝之所致,劉老名之謂“水心病”。總由心、脾、腎陽虚,水不化氣而內停,成痰成飲,上凌無制為患。心陽虚衰,坐鎮無權,水氣因之上衝,則見胸痛、心悸、短氣等心病證候。臨牀辨識此病,當注意色、舌、脈、證的變化如下:
望色:多見面色黧黑,此為“水色”。病重者,在額、頰、鼻柱、脣圍、下颏等處,或皮裏肉外出現類似“色素沈着”之黑斑,名為水斑。
察舌:舌質淡嫩,苔水滑欲滴。
切脈:或弦,或沈,或沈弦並見。病重時見脈結代或沈伏不起。
辨證:(1)有水氣上衝之候。病人自覺有一股氣從心下上衝胸咽。(2)胸满,夜間為甚,遇寒加重,多伴有咽喉不利,如物梗阻。(3)心悸,多發於晨起、夜卧、飲食之後,或伴有左側頸部血脈脹痛。(4)短氣。表現為動則胸悶發憋,呼吸不利,甚則冷汗自出。
治療水氣上衝之“水心病”,首選苓桂术甘湯。本方《傷寒論》用治“心下逆满,氣上衝胸,起則頭眩,脈沈緊”。《金匱要畧》用治“心下有痰飲,胸脅支满,目眩”等水氣凌心射肺的病癥。苓桂术甘湯有兩大作用:一、溫陽下氣而治心悸、胸满;二、利小便以消水陰,而治痰飲咳逆。方中茯苓作用有四:一是甘淡利水,二是養心安神,三是助肺之治節之令,四是補脾厚土,為本方之主藥。桂枝作用有三:一是溫復心陽,二是下氣降衝,三是通陽消陰,亦為本方之主藥。桂枝與茯苓相配,則溫陽之中以制水陰,利水之中以復心陽。二者相得益彰,缺一不可。白朮補脾,助茯苓以治水;炙甘草溫中,助桂枝以扶心陽。藥僅四味,配伍精當,大有千军萬馬之聲勢,臨牀療效驚人,可謂獨树一幟。



【30】水氣凌心(風心病,心衰)

孫×,男,53歲。1991年5月25日初浴
患者有風濕性心臟病史。近因外感風寒,病情加重。心動悸、胸憋喘促,咳吐泡沫狀白痰、量多,昼夜不能平卧,起則頭眩。四末厥冷、腹脹、小便短少,腰以下腫、按之凹陷不起。食少嘔惡、大便乾結。視其口脣青紫、面色黧黑、舌白滑、脈結。西醫詾椤帮L濕性心臟病,充血性心力衰竭,心功能Ⅳ级”。劉老辨為心、脾、腎三臟陽虚陰盛而水寒不化之證,治當溫陽利水。方用真武湯加味。
附子10g、茯苓30g、生薑10g、白朮10g、白芍10g、紅人蔘6g、澤瀉20g。
服三劑後,小便增多、咳嗽銳減、心悸腿腫見輕。續用真武湯與苓桂术甘湯合方,溫補心、脾、腎三臟,扶陽利水。
附子12g、茯苓30g、生薑10g、白芍10g、白朮12g、桂枝6g、炙甘草10g、党蔘15g、澤瀉15g、乾薑6g。
服上方十餘劑,小便自利,浮腫消退,心悸、胸悶等癥已除,夜能平卧。唯覺口渴,轉方用“春澤湯”:
党蔘15g、桂枝15g、茯苓30g、豬苓20g、澤瀉20g、白朮10g。
從此而病癒。

[按語]水為陰,其代謝過程必須經過肺、脾、腎三臟的氣化功能,其中尤以腎氣為關鍵。若肺失宣降,不能通調水道;脾失健撸荒苓化水濕;腎失開合,不能化氣行水,則可導致水濕內停而發為水氣病。而三臟之中,因“腎主水”,“為胃之關”,關門不利,則聚水而成病。本案為脾腎陽衰陰盛,水氣不化,水寒之邪由下而上,從內至外,由表及裏,或上或下,浩浩乎泛濫成灾。若水氣上凌於心,則見心悸動、胸憋悶;水隨少陰經上射於肺,則咳嗽、痰多、不能平卧;水氣上攻於胃,則嘔吐食少;水飲上犯清竅,則頭目眩暈;膀胱氣化不利,則小便不暢。治療之法:一要溫補腎陽,二須利其水邪。真武湯功專扶陽消陰,驅寒鎮水。方中附子辛熱,下溫腎陽,使水有所主;白朮燥濕健脾,使水有所制;生薑宣散,佐附子以助陽,是主水之中而又有散寒之意;茯苓淡滲,佐白朮以健脾,是制水之中而有利於水外出之功。妙義在於芍藥,一舉數用:一可斂陰和營,二可制附子之剛燥,三可利尿去水。《神農本草經》云:芍藥能“利小便”而有行陰利水之功。
本方對肺源性心臟病、風濕性心臟病續發心力衰竭的肢體浮腫、心悸、腹脹,都有可靠的療效。



【31】心悸(室性早搏)(一)

楊××,男,33歲,工人。1993年9月15日初浴
患者於一年前因連續加班,過於勞累,忽覺心悸不安、少寐、周身乏力。做心电圖,提示“頻發性室性早搏”,經服用培他乐克,肌苷等藥物,心悸減輕,但停藥後其證復作。現心悸頻發、胸中發空、氣短而不接續、動則汗出、倦怠乏力、睡眠不佳。觀其舌質淡嫩,脈弦細而帶有結象。劉老辨為心胸陽氣不足,導致水氣上衝的“水心病”之證。治法:通陽化飲,補益心氣。疏方:
桂枝14g、茯苓20g、白朮10g、炙甘草10g、丹蔘15g、党蔘15g、沙蔘12g。
服至七劑後,心悸明顯減輕,胸中已不覺發空。守方又續進十餘劑而病癒。

[按語]有關劉老指定的“水心病”的成因和證候已見於前。本案加入“三蔘”之意義,因兼宗氣虚弱之故。《靈樞·邪客篇》曰:“宗氣者,積於胸中,出於喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”。如果宗氣虚弱,無力推動血脈咝校拿}遲緩,則必然加重“水心病”的病情。故在用苓桂术甘湯的同時,加上党蔘、沙蔘、丹蔘以補益心臟之氣,並通心臟之脈,名之為“三蔘苓桂术甘湯”,臨牀療效為佳。



【32】心悸(心房纖顫)(二)

趙××,女,54歲。
發熱已兩月餘,經中西藥治療,發熱漸退,但從此出現心悸不安,每日發作數次之多。西醫詾椤靶姆坷w顫”,多方治療,病情時好時壞,遷延不癒。患者為工薪阶层,不免債台髙筑,生活拮據而令人憂愁,從此病情逐漸加重,精神抑鬱,整日獃坐,兩目直視,寝食俱廢。主訴:心中悸動、失眠少寐、時發低熱、月經量少、血色湹R暺渖嗟Ρ“祝衅涿}細緩無力。劉老辨為憂思傷脾,心脾氣血不足之證。治當益氣養血,補益心脾。此病進歸脾湯加減為宜。
紅人蔘8g、白朮10g、黄芪10g、炙甘草10g、當歸10g、茯神10g、遠志10g、酸棗仁30g、元肉12g、木香3g、夜交藤15g、白芍15g、生薑5片、大棗3枚。
服藥氣劑,心悸大減,發作次數明顯減少,夜間能睡眠。精神轉佳,諸癥亦隨之好轉。效不更方,又服十餘劑,心悸不發,夜能安睡,逐漸康復。囑其安靜,將息調養。

[按語]本案心悸一證,起於發熱之後,又因思慮、憂愁等情志,損傷心脾,氣血不能奉養心主,故發生心悸不安之證。《靈樞·口問》說:“悲哀憂愁則心動,心動則五臟六腑皆摇”。食少、倦怠、虚熱,脾氣虚之象;形消、不寐,心血耗之徵。況其月經量少色淡,舌苔淡苔薄,脈細緩等候,均為氣血不足之反映。故治療當以健脾養心,氣血兩顧為主。歸脾湯方用人蔘、白朮、黄芪、炙甘草、大棗甘溫以補心脾之氣虚;當歸、元肉味甘而潤,能補心脾之血虚;茯神、遠志寧心安神定悸;酸棗仁斂肝安魂;木香氣香領藥歸脾,以養憂思之所傷,又能促進脾胃之呋<影咨种敋w以補血,加夜交藤助酸棗仁養心舍神而治不寐。



【33】心悸(三)

盛××,男,65歲。1994年12月8日就
有冠心病史。每遇入冬,天氣严寒之時,出現心律過緩,不满40次,心悸不安,胸中憋悶,後背惡寒。視其舌淡嫩、苔白;切其脈沈遲無力。辨證:脈沈遲為陰為寒,寒則血脈不溫,陰霾用事。背為陽府,而虚其護,則心肺功能失其正常,故見胸满背寒之變。為疏:
附子12g、麻黄3g、細辛3g、紅人蔘12g、麥冬20g、五味子10g。
服盡三劑,脈增至一息四至。又服三劑,則心悸、氣短、胸满、背寒等癥消除,脈搏增至一息五至而癒。

[按語]心主血脈,“為陽中之太陽”。臨牀治療心臟病,不能局限於“心血管”的一個側面,當重視心陽不足,陰寒痹阻的病理變化。心臟病出現心搏頻率下降、脈來遲緩、心胸發满、後背寒冷,反映了心之陽氣不足,陰寒之氣充盛,得以乘其陽位。本方為麻黄附子細辛湯與生脈飲合方。啟用力大氣雄的附子,直補离宫心陽之虚,振奮心臟機能,為治本之道;麻黄、細辛在附子的督促之下溫經散寒,以扫長空之陰霾,溫煦离宫,復甦心肺氣血之機能,而為佐使。生脈飲為《內外傷辨惑論》方,方中三藥,一補、一清、一斂。功專益氣斂汗、養陰生津,善治熱傷元氣,氣陰兩傷,汗多體倦,氣短口渴,久咳傷肺,心悸短氣等癥。劉老在臨牀治療心臟病的心律過緩、脈來遲澀、心悸氣短、胸满背寒,常用麻黄附子細辛湯與生脈飲合方,在興奮心陽之餘,以滋養心肺之陰。兩方合用,能起到頡頏與相互為用的作用,臨牀療效極佳。



【34】胸痹(心肌梗塞)

楊××,女,70歲。1994年1月31日初浴
患者於兩月前因冠心病大面積心肌梗塞入某醫院搶救。出院後,因氣候突變,寒流襲來,又感胸部悶脹、氣短、心前區隱隱作痛、兩脅亦持痛不休、左手臂脹麻。伴有咳吐白濃痰、腹脹、大便乾燥等癥。患者精神緊張,夜寐易發驚悸。視其舌苔白膩、脈來沈弦而滑。脈證合參,辨為心陽痹阻,痰濁凝聚,心胸脈絡不通則痛。治宜宣痹通陽,豁痰通絡止痛。疏方:
糖栝蔞20g(先煎)、薤白6g、半夏15g、旋復花10g、紅花10g、茜草10g、桂枝10g、丹蔘20g、鬱金10g、木香10g、紫降香10g。
服五劑後,胸满、胸痛大為緩解,咳痰減少,夜睡已能成寐。又續服五劑,諸癥皆安。

[按語]“胸痹”一證,與西醫所謂的“冠心病”比較類似。《金匱要畧》將本證病因病機槪括為“陽微陰弦”四字。“陽微”,即寸脈來微,主胸中陽氣不足;“陰弦”,指尺脈見弦,主在下痰濁水邪方盛。《辨脈法》云:“陽脈不足,陰往乘之”。故胸陽不振,反使下焦之陰邪乘虚犯上,使心脈痹阻,氣血不通。《素問·調經論》曰:“寒氣積於胸中而不瀉,不瀉則溫氣去,寒獨留則血凝泣,凝則脈不通”,因此,導致了胸痹心痛的證候發生。至於兩脅疼痛之原委,亦屬胸痹脅逆氣衝之類。本證的治療用溫通胸陽,化痰宣痹,佐以疏肝理氣通絡之法。以栝蔞薤白半夏湯、旋復花湯和顛倒木金散三方結合。用栝蔞薤白半夏湯通陽開痹,宣化痰濁之邪;旋復花湯活血通絡止痛,斡旋胸脅之氣;顛倒木金散則專以疏肝理氣,而行氣血之滯為特長也。



【35】胸满

王×,男,36歲。
自訴胸中發满,有時憋悶難忍,甚或疼痛。每逢冬季則發作更甚,兼見咳嗽、氣短、四肢不溫、畏惡風寒等癥。脈來弦緩,舌苔色白。參合上述脈證,辨為胸陽不振,陰寒上踞,心肺氣血不利之證。治當通陽消陰。方用:
桂枝9g、生薑9g、炙甘草6g、大棗7枚、附子9g。
服五劑,胸满氣短諸癥皆癒。

[按語]本案胸满伴有四肢不溫、時惡風寒,顯為胸陽不振之象。胸為陽居人體髙位,為心肺氣血之處,乃清靈陽和之地。若胸中清陽不足,則陰乘陽位,而使心肺氣血不利,故見胸满與疼痛。治當振奮胸陽,蠲除濁陰。本方為《傷寒論》桂枝去芍藥加附子湯。桂枝配甘草,辛甘化陽,以溫補心胸陽氣;生薑、大棗隨之調和營衛氣血;去芍藥者,恐其酸苦斂陰,反掣桂枝溫通之肘也;加附子者,辛熱氣厚,力雄性猛,“益火之源,以消陰翳”也。臨牀用於胸陽不振,陰寒內盛的心臟病“胸痹”,有較好的療效。



【36】舌麻(髙血壓型冠心病)

錢××,女,66歲,內蒙古人。1995年4月26日初浴
患髙血壓型冠心病16年之久,一直用中、西藥治療,曾服復方降壓片、降壓靈、復方丹蔘片等,血壓不穩,旋降旋升。測血壓160/100mmHg。近一年病情加重,頭目眩暈、心悸、胸悶、背部痠沈、少寐、口乾、手足時發震顫。最為奇者,舌麻為甚,五味不辨。視其舌大而偏紅、舌苔白滑、脈沈。辨為心陽虚弱,水寒之邪上衝之證。治用苓桂术甘湯:
茯苓30g、桂枝12g、白朮qog、炙甘草10g。
服十四劑藥後,胸悶、心悸、背沈減輕。然患者之舌麻反甚,血壓因舌麻旋即升髙,頭眩、失眠、心悸、口乾,手足瞤動亦隨舌麻而加重。再視其舌紅而少苔,脈沈細無力。細辨此證,前按陽虚水氣上衝反而加重,今舌紅少苔,脈來沈細,呈現陰虚而有手厥陰風火上燔之勢,此陰虚風動也,治以滋陰潛陽熄風為急。疏方:
麥冬30g、白芍30g、酸棗仁30g、生地20g、炙甘草14g、龜板12g(先煎)、牡蠣30g(先煎)、鱉甲16g(先煎)、阿膠10g(烊化)、太子蔘20g、桂枝3g、五味子10g。
此方服後,癥狀大為減輕。又照前方自進七劑,舌麻已癒其半,大便爽,心悸、失眠、口乾、掉眩諸癥皆減。舌麻多在凌晨感覺明顯。“晨起而發者,陽動而陰未濟也”。仍守上方,繼服三十餘劑,舌麻一癥痊癒。血壓120/80mmHg,冠心病亦得到控制。隨用羚羊鉤藤湯與黄連阿膠湯交替服之,以善其後。

[按語]本案之舌麻,為厥陰陰虚不能涵養肝木,水不制火,陰不潛陽而風陽發動之象,故伴有心悸、頭暈目眩、手足震顫、舌紅少苔、脈來沈細等候。治當滋陰潛陽熄風為法,乃用吳鞠通“三甲復脈湯”加味。用“復脈湯”滋陰養血,加“三甲”潛陽熄風。
值得注意的是,本案患者脈來沈細無力,結合其心臟病史,其人亦有心陽不足的一面,所以在方中又加入太子蔘、桂枝等甘溫之品,扶助心陽之外,又有活潑氣機,協調陰陽之妙義。
臨牀使用“三甲復脈湯”要緊扣厥陰陰虚,風陽內動的病理特點。其辨證要領以頭暈目眩、心中憺憺大動,肢體抽搐或瘛瘲,舌紅絳少苔或無苔,脈弦細或見結代諸象為準。



【37】不寐(一)

李××,男,49歲,編輯。
患失眠已兩年,西醫按神經衰弱治療,曾服多種鎮靜安眠藥物,收效不顯。自訴:入夜則心煩神亂,輾轉反側,不能成寐。煩甚時必須立即跑到空曠無人之地大聲喊叫,方覺舒暢。詢問其病由,素喜深夜工作。疲勞至極時,為提神醒腦起見,常飲濃厚咖啡,習慣成自然,致入夜則精神興奮不能入寐,昼則頭目昏沈,萎靡不振。視其舌光紅無苔,舌尖宛如草莓之紅豔,格外醒目。切其脈弦細而數。脈證合參,此乃火旺水虧,心腎不交所致。治法當以下滋腎水,上清心火,令其坎離交濟,心腎交通。
黄連12g、黄芩6g、阿膠10g(烊化)、白芍12g、雞子黄2枚。
此方服至三劑,便能安然入睡,心神煩亂不發。續服三劑,不寐之疾,從此而癒。

[按語]失眠,《內經》謂之“不寐”、“不得卧”。成因有痰火上擾者;有營衛陰陽不調者;有心脾氣血兩虚者;有心腎水火不交者。本案至夜則心神煩亂,難以入寐,乃心火不下交於腎水而獨炎於上。陳士鐸《辨證錄》云:“夜不能寐者,乃心不交於腎也……心原屬火,過於熱則火炎於上,而不能下交於腎”。思慮過度,暗耗心陰,致使心火翕然而動,不能下交於腎;陽用過極,則腎水難以上濟於心。又飲咖啡,助火傷陰,使火愈亢,陰愈虧。觀其舌尖赤如草莓,舌光紅無苔,脈細而數,一派火盛水虧之象,辨為心腎不交之證。治當滋其腎水,降其心火,選用《傷寒論》黄連阿膠湯。方用黄連、黄芩上清心火;阿膠、雞子黄滋養陰血。至於芍藥一味,旣能上協芩連酸苦為陰以清火,又能酸甘化陰以助陰血,且下通於腎,使水生木也;上通於心,而木生火也。諸藥配伍,以奏滋陰降火,交通心腎之效,又體現了《難經》的“瀉南補北”的精神。
使用本方還需注意兩點:1.舌脈特點:本證是舌質紅絳,或光絳無苔,甚則舌尖赤如楊梅,脈多細數或弦細數;2.注意煎服方法:方中阿膠、雞子黄兩味,俱不能與它藥混煎。阿膠烊化後兌入藥汁中,待去渣之藥汁稍冷後再加入雞子黄,攪拌均匀後服用。



【38】不寐(二)

孫××,女,60歲。1994年1月4日初浴
患者近日因情志不遂而心煩不寧,坐立不安,整夜不能入寐。白昼則體膚作痛,甚則皮肉瞤動。胸脅苦满、口苦、頭眩、周身乏力,小便澀赤,大便乾結。舌絳、苔白膩、脈沈弦。辨為肝鬱化火,痰熱擾心之證。治以疏肝清熱,化痰安神之法。疏方:
柴胡18g、黄芩10g、半夏20g、梔子10g、陳皮10g、竹茹20g、枳實10g、炙甘草10g、党蔘10g、龍骨30g、牡蠣30g、生薑8g、天竹黄12g、豆豉10g、大棗12枚。
服藥七劑,心煩、口苦、頭眩癥減,每夜能睡四小時。惟覺皮膚熱痛,二便少,舌苔白、脈沈。守方再進五劑,煩止寐安,諸癥霍然。

[按語]《靈樞·營衛生會篇》云:“氣至陽而起,至陰而止”,“夜半而大會,萬民皆卧,命曰合陰”。言人之寤寐與營衛氣血陰陽的循環轉哂嘘P。陽入於陰則寐,陽出於陰則寤。今之治不寐一證,多從心神論治,鮮從氣機咿D角度考慮。殊不知少陽為營衛氣血陰陽咿D之樞紐,喜條達,惡抑鬱。若情志抑鬱不遂,使少陽樞機不利,氣機不達,則陽不入陰而導致不寐。可伴有口苦、頭眩、胸脅痞满脈弦等肝膽氣機不利之證。又氣鬱日久,必化火傷陰,煉津成痰,痰火上擾心胸,而使不寐加重,煩躁不寧。本案出現肌膚疼痛,瞤動,乃氣火交阻,痰熱內擾,有動風之象,治療宗“火鬱發之”、“木鬱達之”之原則,一疏肝開鬱為大法,兼以清火化痰,安神為佐。本方由小柴胡湯、梔子豉湯、溫膽湯三方加減而成,用小柴胡湯以疏利肝膽氣機;梔子豉湯則清熱除煩;溫膽湯而化痰安神。俾樞轉氣活,熱退痰化,則一身之氣機通利,營衛氣血相貫如環,陽入於陰,神斂於心肝,則人自寐也。



【39】但欲寐(老年性腦癡呆)

劉×,女,66歲,住北京豐台區。1994年1月19日初浴
病人旣往有髙血壓、腦血栓史,左側肢體活動不利,頭暈頭痛。一日晨起後,突然變得雙目獃滯、表情淡漠、神志時明時昧,呼之則精神畧振,須臾又恍惚不清,言語含糊、不知饑飽、不知大便,時常在衣裤內屙出。到某醫院做腦CT檢查提示:海綿狀腦白質病,詳酁椤袄夏晷阅X癡呆”。其人腹满下利,日行2~4次,小便色清,夜尿頻多,畏寒喜暖,手足不溫,周身作痛,舌苔滑,脈沈細無力。此為少陰寒化之證,急溫猶宜。處方:
附子12g、炙甘草10g、乾薑10g、党蔘14g。
服藥三劑,患者精神大增,神志明多昧少,言語不亂,能答復問题。仍手足逆冷,腹满下利。再以四逆湯與理中湯合方振奮脾腎之陽。服藥近二十劑,手足轉溫,腹满消失,二便正常,漸至康復。

[按語]《傷寒論》說:“少陰之為病,脈微細,但欲寐也”。仲景僅舉一脈一證,即揭示了少陰病的基本病理變化特點是以陽虚為主。本案但欲寐而見小便清長、四肢不溫、惡寒下利,為少陰陽虚寒化之證。仲景云:“若小便色白者,少陰病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也”(《傷寒論》第282條)。今心腎陽虚,陰寒內盛,神失所養,故見神志昏昧不清的“但欲寐”證候。脈細者,為陽虚損及於陰。治當急溫少陰為法,故用四逆湯回陽;加党蔘者,在於益氣生津,於回陽氣之中,兼補少陰之陰也。



【40】癫癎(一)

尹××,男,34歲。
因驚恐而患癫癎病。發作時驚叫、四肢抽搐、口吐白沫、汗出。胸脅發满,夜睡囈語不休,且亂夢紛紜,精神不安,大便不爽。視其人神情呆滯,面色發青,舌質紅,舌苔黄白相兼。脈象沈弦。辨為肝膽氣鬱,兼有陽明腑熱,痰火內發而上擾心神,心肝神魂不得潛斂之故。治宜疏肝瀉胃,滌痰清火,鎮驚安神。處方:
柴胡12g、黄芩9g、半夏9g、党蔘10g、生薑9g、龍骨15g、牡蠣15g、大黄6g(後下)、鉛丹3g(布包)、茯神9g、桂枝5g、大棗6枚。
服一劑則大便通暢,胸脅之满與囈語皆除,精神安定。唯見欲吐不吐,胃中嘈雜為甚。上方加竹茹16g、陳皮10g服之而癒。

[按語]病因驚恐等情志因素,發生癫癎。《臨證指南醫案》認為,癫癎“或由驚恐,……以致內臟不平,經久失調,一觸積痰,厥氣內風猝焉暴逆”而發。所用之方為《傷寒論》的“柴胡加龍骨牡蠣湯”,本方由小柴胡湯去甘草,加桂枝、茯苓、大黄、龍骨、牡蠣、鉛丹而成,治少陽不和,氣火交鬱,心神被擾的胸满、煩驚、驚恐、譫語、心煩、小便不利等癥。本方治肝膽氣鬱,又兼陽明腑熱內結。方中小柴胡湯和解少陽之邪;龍骨、牡蠣、鉛丹鎮肝安魂;大黄瀉內結之熱;茯苓利三焦之水,務使內外之邪熱能解,肝膽之氣得以調暢為宗旨。劉老常用本方治療精神分裂癥、癫癎、小儿舞蹈癥。在具體哂脮r,可隨證靈活加減化裁。如肝火偏盛者,加龍膽草、夏枯草、山梔子;病在血分,加白芍、桃仁、丹皮;頑痰凝結不開者,加鬱金、膽南星、明矾、天竹黄。方中之鉛丹有毒,用量宜小不宜大,服之宜暫不宜久。並以纱布包裹扎緊入煎保險。



【41】癫癎(二)

史××,男,22歲。
患癫癎病,每月發作兩次。發作時人事不知、手足抽搐、頭痛目赤、喉中痰鳴。視其舌質紅絳、苔黄;切其脈沈弦滑數。辨為肝火動風動痰,上擾心營,發為癫癎。脈弦主肝病,滑數為痰熱,而舌苔色黄故知其然也。法當涼肝熄風,兼化痰熱。處方:
桑葉10g、菊花10g、丹皮10g、白芍30g、鉤藤10g、夏枯草10g、梔子10g、龍膽草10g、生地10g、生石決明30g、甘草6g、竹茹12g、黛蛤散10g、玄蔘12g。
服藥後頹然倒卧,鼾聲大作,沈睡兩日,其病竟瘥。

[按語]本案證屬肝臟火熱為患。熱盛動風,火盛煉痰,風助火勢,火借風威,痰隨風動,則火、風、痰三者隨肝氣俱升,直犯髙巔,發為癫癎。故並見有頭痛目赤、喉中痰鳴、舌紅苔黄、脈弦滑而數等癥。因本案肝火上炎為主要矛盾,故治療以清瀉肝火為主,兼以熄風化痰為輔。方以桑葉、菊花、鉤藤辛寒輕清之品,熄風宣上,以散上炎之火。正如葉天士所說:“辛寒清上,頭目可清”;龍膽草、夏枯草、黛蛤散清瀉肝火並化痰濁;梔子發火之鬱;丹皮涼血行血。諸藥皆苦寒,可直折上炎之勢。用生石決明在於潛陽熄風;佐以生地、白芍、玄蔘涼血養陰護肝,意在安未受邪之地;竹茹化痰和胃,甘草益脾胃和諸藥。全方辛散、苦折、酸瀉、甘緩並用,切合《內經》:“肝苦急,急食甘以緩之”,“肝欲散,急食辛以散之,用辛補之,酸瀉之”之宗旨。



【42】躁狂

黄××,男,42歲。
因家庭夫妻不和睦,情志受挫,發生精神分裂癥。數日來目不交睫、精神亢奮、躁動不安、胡言亂語、睁目握拳、作擊人之狀。口味穢臭、少腹硬满、大便一周未行。舌苔黄厚而乾,脈來滑大有力。辨為火鬱三焦,心胃積熱之發狂。方用:
大黄8g、黄連10g、黄芩10g。
服藥三劑,雖有瀉下,但躁狂亢奮之勢仍不減輕。病重藥輕,須增大其服。原方大黄劑量增至12g,瀉下塊狀物與結屎甚多,隨之便神疲乏力,倒身便睡。醒後精神變靜,與前判若兩人。約一周方恢復正常。

[按語]本案為陽亢火動之實證,《內經》所謂“陽狂”是也。火盛陽亢,心胃積熱,三焦不利,六腑不通,故見精神亢奮,煩躁不安等癥。從其苔黄、脈滑有力,則必以瀉心胃之火而下大便為主。方用三黄瀉心湯苦寒直折,瀉火堅陰。若兼有腹脹疼痛,改用大承氣湯其效更捷。



【43】煩满(神經官能癥)(一)

曹××,女,72歲,住東城區首體南路。1995年10月26日初浴
心煩懊憹持續兩年,近有逐漸加重之勢。西醫詳酁樯窠浌倌馨Y,给服鎮靜安神藥,未見好轉,轉請中醫治療。刻下心煩苦不堪言。家人體恤其情,謹慎扶持,亦不能稱其心,反遭斥呵。煩躁不寧、焦慮不安,煩急時欲用棍棒捶擊胸腹方畧覺舒暢。脐部筑動上衝於心,筑則心煩癒重。並有脘腹脹满如物阻塞之感,伴失眠、驚惕不安、嘔惡納呆;大便不調、溺黄。舌尖紅、苔膩、脈弦滑。辨證:火鬱胸膈,下迫胃腸。立法:宣鬱清熱,下氣除满。處方:
梔子14g、枳實10g、厚朴15g。
七劑藥後,心煩減半,心胸霍然暢通,性情漸趨平穩安靜,夜能寐,食漸增。獲此殊效,病家稱奇,又自進七劑。復詴r仍有睡眠多夢、口舌乾燥、口苦太息、小便黄赤等熱未全解之癥。轉方用柴芩溫膽湯和梔子枳實厚朴湯,清化痰熱。治療月餘而病除。

[按語]本案為熱鬱胸膈,下及脘腹所致。故以心煩懊憹、脘腹脹满為主要表現。雖腹满,但無疼痛拒按、大便不通等實證,猶為無形邪熱之鬱結,非陽明可下之證。故治以梔子厚朴湯清熱除煩,寛中消满。大論云:“傷寒下後,心煩、腹满、卧起不安者,梔子厚朴湯主之”。本方為梔子豉湯與小承氣湯合方加減化裁而成。因邪熱鬱結較梔子豉湯為深,故不用豆豉之宣透;但又未形成陽明腑實,故亦不須用大黄之攻下。正如《醫宗金鑒》所說:本證“旣無三陽之實證,又非三陰之虚證,唯熱與氣結,壅於胸腹之間,故宜梔子枳朴,涌其熱氣,則胸腹和,而煩自去,满自消矣”。



【44】煩满(二)

單××,女,29歲。1994年1月10日初浴
素來性急善怒,稍不遂心,則抑鬱满懷。產後坐月期間,因瑣事與家人生氣,遂感心胸满悶、腹部脹满,以手按其腹部,咕咕作響,得矢氣後則稍舒。病延三月,胸腹满悶不除。近日更增心煩不寧、睡眠欠佳、噫氣頻作,不欲飲食。曾服中藥二十餘劑不效。視其舌紅、苔白膩、脈來稍沈。此氣鬱化火,擾於胸膈,迫及脘腹所致。治宜清熱除煩,寛中除满。方選梔子厚朴湯。
梔子12g、枳實12g、厚朴16g。
服五劑胸腹满悶大減,自訴以手按腹,已無“咕咕”作響之聲。心情轉佳,噫氣消失。又稱大便偏乾,乃於上方加水紅花子10g、大黄1g。又服三劑,胸腹寛、煩满除,胃開能納,睡眠安然。又予丹梔逍遥散兩劑,調理而癒。

[按語]本案病起於氣鬱化火,火熱擾於胸膈,累及脘腹,故致胸中煩悶,腹中脹满。病機與前案相同,屬火鬱虚煩之列,故仍以梔子厚朴湯清胸中之熱以除煩,寛胃腸之氣以消满,同獲良效。



【45】心肝火旺(焦慮癥)

廖××,女,19歲,大學生。
所患之病頗奇,經常發生幻覺,自稱一身分裂為二人,互相争執不休,思想怪誕,不可理喻。某醫院詾椤敖箲]癥”,經多方求治,病情一直未見轉機,現已無法正常上課學習。刻下:心煩,徹夜不眠(服大量冬眠靈僅能小睡一會),閉眼即覺二小人站立牀前,迭迭争吵,互相指責。頭目眩暈、四肢發麻、皮膚作癢。舌紅無苔,脈大而數。據其父母訴稱:该女性格內向,素來寡言少語,其情緒無端發生緊張焦慮。證屬心肝火旺,風動痰生,上衝神明,以致神不守舍。治當清心肝之火,安定神志,鎮肝潛陽為法。疏方:
珍珠母30g、龍齒20g、麥冬20g、玄蔘16g、茯神12g、川石斛30g、紫背齒12g、生地16g、白芍20g、丹皮10g、真廣角1.5g、黄連10g、竹茹20g、浙貝15g、海浮石15g。
另:羚羊角粉、珍珠粉、朱砂粉、琥珀粉各一錢,和匀,用上方湯藥分三次送服。
服藥三劑後,能緩緩入睡,精神狀態逐漸好轉。上方又服三劑,夜能睡眠7~8個小時(已停用冬眠靈),緊張焦慮不安等癥狀趨好轉,幻覺現象偶有發作,惟肢體仍有發麻。肝風入絡之象。改用羚羊鉤藤湯,服至六劑,肢體麻木消失。

[按語]心藏神、肝藏魂,若情志不遂,氣鬱化火,心肝火旺,動風生痰,上擾神明,則神魂不守,可出現幻覺。尤以肝臟最為相關,因“肝藏血,血舍魂”,肝血不足,或邪熱擾血,均可使肝不藏魂發生幻覺。至於頭目眩暈,四肢發麻,皮膚作癢,則為火亢動風之象。故治宜涼肝清心,熄風化痰。《類證治裁》說:“夫肝主藏血,血燥則肝急。……凡肝陽有餘,必須介屬以潛之,柔靜以攝之,味取酸收,或佐酸降,務清其營絡之熱,則升者伏矣”。故方中用珍珠母、龍齒、紫背齒、朱砂、琥珀等“介屬”鎮心肝以安神;玄蔘、麥冬、石斛、茯神養心安神;犀角地黄湯涼營血,清心肝;黄連、浙貝、竹茹、海浮石以清熱化痰熄風。諸藥合用,則使心火降,肝火平,風熄而痰化,神能守舍則癒。



【46】膽氣虚怯痰熱上擾

錢××,女,52歲,湖北潛江縣人。
患驚悸膽怯,最怕天空打雷聲音。每於陰雲四佈,雷霆將作之時,令其子女環守身旁,執其手,捂其頭,始覺心情安寧。否則一聲雷響,則昏絕撲地,不知人事。患者身體肥碩、經常頭暈、胸满、嘔吐痰涎、睡眠極差、舌體胖大、舌苔微黄、脈來沈弦而滑。此證為膽氣虚怯於內,痰熱濁邪上擾於心所致。治當利膽化痰,鎮驚、安神為先。處以溫膽湯加味:
竹茹20g、半夏10g、陳皮12g、生薑14g、枳實10g、茯苓20g、朱砂粉1g(分沖)、琥珀10g、珍珠母30g、龍齒15g。
服十餘劑,頭暈、胸满、嘔吐、失眠等癥皆癒,聞雷聲亦不知恐懼。從此驚悸膽怯之證痊癒。

[按語]《素問·靈蘭秘典論》說:“膽者,中正之官,決斷出焉”。說明膽與人體精神情志之活動有關。若膽氣內虚,或被邪氣所擾,可導致精神情志方面的疾病,如驚恐、畏懼、卧寐不安等。《靈樞·邪氣臟腑病形》說:“膽病者,……心下澹澹,恐人將捕之”。《中藏經》云:“膽者,中清之府也,号將军,決斷出於此焉,……實則傷熱,熱則驚怖,精神不安,卧起不寧”。本案為膽氣虚怯,又有痰熱內擾。膽為少陽,氣主升發,今膽虚則其氣不升而鬱結,木鬱則土氣必壅。土之氣為濕,脾為生痰之本,土氣不達則易生痰濕,氣鬱日久則痰熱交阻,擾於肝膽,蔽於心宫,使神魂無主,故見驚恐、畏懼、卧起不安等癥。治療當清化痰熱,舒展鬱結之氣為法,以復心主神明、膽主決斷之功。溫膽湯清痰熱,和肝膽,除虚煩,定驚悸,正與本證合拍。本方主治“口苦嘔涎煩驚悸”之證,效果非凡。由於本案膽怯較甚,故加朱砂、琥珀、珍珠母、龍齒以加強鎮驚安神之力。
臨牀上,劉老將本方用於痰熱內擾所致的許多病證的治療,並根據具體情況而靈活加減。如經氣鬱滯較重者,加柴胡、黄芩;熱勢較重者,加黄連;挾肝血虧虚者,加當歸、白芍;兼血脈瘀阻者,加桃仁、紅花;鬱熱較重者,加丹皮、梔子;痰阻胸膈者,加鬱金、菖蒲;有濕熱下注者,加蒼朮、黄柏;兼肝火犯肺者,加青黛、海蛤殼;挾肝陽上亢動風者,加羚羊角、鉤藤;痰熱入絡者,加僵蚕、全蠍;挾胃中燥實者,加大黄、芒硝等。哂玫玫剑惬@效驗。



【47】鬱證(一)

徐××,女,32歲。
性格內向,多思善慮,致肝氣為病。刻下胸脅脹满、時發太息、嘔吐酸苦、經期前後不定、少腹作痛。所可怪者,病後則性情改變,性慾淡漠,厭夫獨宿。觀其表情默默、抑鬱不語、苔白、脈沈弦。知其肝氣鬱而不舒也。夫肝腎同源,其氣相通,故肝鬱可導致腎氣亦鬱。腎鬱氣沈,則機能不用,故春情頓泯,意志消沈,此亦無怪其然也。治當開鬱舒肝,以通腎氣之鬱。方用小柴胡湯與四逆散合方加減:
柴胡15g、黄芩8g、半夏14g、党蔘10g、枳實10g、白芍12g、炙甘草10g、生薑10g、大棗7枚、菖蒲10g、鬱金10g。
服藥不满十劑,諸癥俱除。

[按語]以上諸癥,總為病在少陽樞機不轉,升降出入不利,故用小柴胡湯加味以疏達之。俟樞轉氣活,氣機調暢,則氣血津液隨之周流於全身。所以小柴胡湯亦能治陽痿等男科病。



【48】鬱證(二)

陳××,女,32歲。
因母病愁思不解,鬱而生病。其證:心煩、頭暈、失眠、胸脅苦满,午後低燒、欲手足貼近磚墙涼而始爽,飲食無味、口苦、時時太息,經期前後不定、量少、色紫、挾有血塊。曾服芩連四物湯等寒涼之藥無效。其人面容消癯、面頰色赤、舌紅而少苔、脈弦賚賚。此乃肝鬱化火,血虚不柔所致,又屢服苦寒之藥,損傷脾陽,清陽不能升發,而陰火反乘上位。治仿東垣之法:
粉葛根3g、升麻2g、羌活2g、獨活2g、防風3g、白芍12g、生甘草6g、炙甘草6g、紅蔘3g、生薑3g、大棗3枚。
連服兩劑,發熱漸退,心煩少安,餘癥仍然不解。此乃肝鬱血虚,轉方用:
柴胡12g、白芍12g、當歸12g、茯苓9g、白朮9g、炙甘草9g、丹皮6g、黑梔子3g、煨薑2g、薄荷2g、香附5g、鬱金5g、鱉甲9g、牡蠣9g。
服藥後,一夜酣睡,心胸豁然,漸能飲食。但覺神疲乏力,心悸不安,脈來緩而軟,改投歸脾湯間服逍遥丸,調治數日,午後之熱全退,體力漸增。又以蔘苓白朮散三劑善後,病癒。

[按語]氣鬱化火之證,其治當遵“氣鬱達之”,“火鬱發之”之旨,宜用疏達肝膽氣機之品。反投苦寒,則不但閉阻氣機,使火鬱更甚,而且內傷脾胃,遏抑清陽,非見肝治脾之義也。審時度勢,治當升脾胃之清陽,兼瀉心中陰火。選用升陽散火湯,俾脾氣升發,則木鬱自達。然血虚肝鬱,其勢未已,故再以丹梔逍遥散加鱉甲、牡蠣,以養血柔肝而見功。本證從戰畧上講,離不開脾胃虚弱的問题,故又用歸脾湯、蔘苓白朮散而收全功。



【49】痰熱火氣交鬱

楊××,男,25歲。
因救火,吸入亞硝酸鹽類氣體中毒,住某醫院特護病房搶救。中醫所見,胸满憋氣、心中疼痛、口苦不欲食、時時泛惡欲吐、大便已五六日未行。舌苔黄白而厚,脈來弦滑。辨為肝之氣機疏泄不利,痰火交鬱於上、中二焦。治法:疏解肝膽氣鬱,兼利痰火之結。處方:
柴胡12g、黄芩10g、半夏10g、黄連10g、糖栝蔞50g、炙甘草6g、生薑6g、枳實6g。
服藥後,大便得下,排除黏液物較多,隨之心胸頓覺爽快,口苦大減,嘔吐得止。在中西醫配合治療下,此人終於轉危為安。

[按語]本案為氣鬱挾痰熱為患。痰氣火熱交鬱於上、中二焦,故見胸满、心中疼痛;少陽火鬱,胃氣上逆,則口苦、泛惡;大便不行,為腑氣不通,痰氣交阻於內所致。治宜疏利氣機與清泄痰熱並舉。本方為小柴胡湯合小陷胸湯加減而成。用小柴胡湯在於疏利肝膽之氣,以利樞機開闔;去人蔘、大棗者,中满忌甘也。佐用小陷胸湯以清熱滌痰開結,並有活血利脈之作用。本方加枳實者。以增加理氣導滯、寛胸除满之力。本方常用於治少陽氣機不和,兼見胸满心煩、大便不暢、脈數而滑等癥。服藥後,大便每多排出黄涎垢物,乃為病去之徵象。



【50】肝氣鬱結

陳××,女,47歲。
因其父卒然病逝,悲慟不能自拔,漸覺胸中满悶、時發太息、飲食不化、時有吞酸、腹中脹满、矢氣則減。頭目眩暈、神情恍惚。觀其表情默默、舌苔薄白、六脈皆沈。辨為情志不舒,肝膽氣鬱,樞機不利之所致。劉老用小柴胡湯與越鞠丸接軌之法,調氣解鬱,疏利肝膽。
柴胡16g、黄芩10g、半夏14g、党蔘6g、炙甘草6g、生薑10g、大棗12枚、川芎10g、香附10g、梔子10g、蒼朮6g、神曲10g。
服藥六劑,心胸暢快,胃和能食,諸癥若失。繼用加味逍遥散疏肝理脾,調和氣血而癒。

[按語]本案所述諸癥,其本在於氣機鬱勃。氣鬱為胁≈矗缁稹⑸鷿瘛犹档茸C,不一而足,故治療當疏肝為先。劉老將經方小柴胡湯和時方越鞠丸古今接軌,使其功用互助,相得益彰。俾氣機一開,則肝膽出入、脾胃升降,一身之氣血周流,邪氣不得積聚,從而陰陽調和而病癒。肋脅疼痛者,加川楝子、延胡;煩满者,加梔子、淡豆豉;失眠者,加酸棗仁、合歡皮;腹脹甚者,加厚朴、枳實。雖未明言,法則其中矣。



【51】肝鬱挾痰

劉××,女,34歲。
主訴:頭暈、胸悶、善太息、心煩、咳嗽、短氣,情懷抑鬱、默默寡歡。舌淡紅、苔白膩、脈弦滑。弦脈主肝,滑脈主痰,此乃氣鬱挾痰之象。治當理氣以化痰。
柴胡10g、香附10g、青皮10g、白朮12g、天麻10g、半夏12g、茯苓15g、陳皮10g、炙甘草6g、全栝蔞9g、杏仁6g。
服藥三劑,心胸開朗。繼服十二劑,病告痊癒。

[按語]本案為肝氣鬱結挾痰邪內阻為患。肝氣鬱滯不舒,故胸悶、太息;脾虚則痰濁內生,上蒙清陽,故頭目眩暈、舌苔白膩、脈來弦滑。故治以疏肝理氣,兼化痰濁。方用柴胡、香附、青皮疏肝理氣解鬱;以二陳湯和胃化痰降逆;加白朮健咧兄荩越^生痰之源;加天麻熄風去濕止暈。方藥切中肝鬱痰阻之病機,故獲效為速。
應當指出的是:權衡氣鬱與痰阻孰輕孰重,是治療肝鬱挾痰證的重要一環。本案痰氣交鬱,氣結痰寧,治當着重疏肝理氣,佐以化痰邼瘛l笥懈昔d得疏,氣機條達,一身津液流暢,則濕自化而痰自消。正如龐安常所說:“人身無倒上之痰,天下無逆流之水。故善治痰者,不治痰而治氣。氣順則一身之津液,亦隨氣而順矣”。



【52】肝鬱挾食

劉××,女,28歲,農民。
正值經行之際,因家庭瑣事而與丈夫争吵,遂胸脅满悶、時欲太息。不顧行經而賭氣下水勞動,以致發生每次行經之際,先寒後熱、寒多熱少、有如瘧狀。兼見脘腹脹满、倦怠乏力、不欲飲食、強食則噯腐吞酸。經色赤黑而黯。觀其舌苔厚膩,切其六脈濡滑。劉老根據脈滑及舌苔厚膩,辨為:肝氣鬱結,挾有飲食停滯之證。遂投柴平煎加減以疏肝平胃,消食導滯為法。
柴胡16g、黄芩8g、半夏14g、党蔘10g、蒼朮12g、厚朴10g、陳皮10g、焦三僊30g、炙甘草4g、生薑10g、大棗5枚,水煎服,於每月行經之時服三劑。
兩月而瘥。

[按語]脾胃消化飲食水榖,需賴肝木之氣疏達相協。《素問·五常政大論》云:“土得木而達”。唐容川《血證論》則進一步指出:“木之性主於疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水榖乃化”。充分說明了肝木與脾土之間的木能疏土这種生理關系。本案患者病起於情志不遂,使肝氣鬱結不疏,肝木不能疏脾土,則使脾呆而不撸硽獠幌试诮浶泻疅嵬鶃碇畷r伴見脘腹脹满、納呆、噯腐吞酸等癥。此肝鬱挾食之證,故投柴平煎以疏肝解鬱,咂⒑臀赶场1痉皆d《內經拾遺方論》,用治濕瘧,癥見身痛重、寒多熱少、脈濡等。劉老則根據“瘧發少陽”,樞機不利,造成濕困脾呆,飲食停滯之病機,將本方用於“肝鬱挾食”,臨牀每見胸脅脹满疼痛、食則胃痞脹甚、噯腐吞酸,或見寒熱往來、舌苔厚膩、脈弦滑等癥狀。方中小柴胡湯疏理肝膽氣機;平胃散燥脾中之濕,消導胃中之食。尤其蒼朮一味,燥濕理氣、咂⒑臀福瑸橹纹⑽笣窭惩V帯R蚱涫硿較為突出,故加焦三僊等品消食導滯,克化食積。



【53】肝膽痰熱

李××,女,34歲。
患病三載。睡眠不佳、多夢易驚、精神恍惚、不能集中。例如裁剪衣料,持剪直下,而將衣料裁廢。其動作率多如此。若與人言,則喋喋不休,而且易悲易哭、不能控制感情。有時全身發熱,自覺有一股氣流在皮膚中來回走蹿,忽上忽下,尤以肩膊部位為明顯。兩手顫抖、四肢發麻、口苦而吐涎沫。切其脈為弦細,視其舌為紅絳。據脈證,劉老認為病在肝膽,氣鬱不舒,日久化熱,則生痰動風。治當清熱化痰,疏肝養血熄風。處以溫膽湯加味:
半夏16g、陳皮10g、枳實10g、竹茹20g、生薑10g、茯苓20g、炙甘草6g、柴胡14g、黄芩10g、當歸15g、白芍15g、桑寄生30g、何首烏15g、紅花8g、桃仁10g、全蠍10g、僵蚕10g、鉤藤15g。
上方共服三十餘劑,病癒。

[按語]古人云:“肝病最雜,而治法最難”。肝藏血而主生化,體陰用陽,又司疏泄。本證劉老辨證準確,選方用藥緊扣病機。以溫膽湯化痰滌涎;用柴、芩以疏肝解熱;歸、芍、首烏、桑寄生以柔肝養血;桃仁、紅花活絡通經;全蠍、僵蚕則熄風平肝。從其選方用藥之義,結合肝病之特點,進行深入研究,則一隅三反,對王旭髙治肝之法思過半矣。



【54】黄疸(急性黄疸型肝炎)(一)

馮×,男,17歲,髙中學生。住北京市朝陽區。1995年2月8日初浴
因突發黄疸,皮膚和鞏膜皆黄,急宰∧硞魅静♂t院治療。肝功化驗:ALT:2615(IU/L),AST:932(IU/L),ALP:193(IU/L),GGT:122(IU/L),BIL:8.1(mg/dl),D-BIL:4.6(mg/dl),抗HAV-IgM(+)。该院確詾榧毙詡魅拘曰起阈透窝住R蚧起銇韯菪酌停闭垊⒗蠒浴0Y狀:目睛、皮膚、鞏膜皆黄染,黄色鮮明如橘,頭暈、口苦、小便黄赤、大便偏乾、脘腹脹满、嘔惡納呆、午後發熱(體溫在37.2~37.6℃之間)、神疲乏力、倦怠嗜卧,舌體胖、苔白厚膩挾黄、脈弦滑而數。劉老辨為:濕熱蘊阻,熏蒸肝膽,疏泄不利,逼迫膽汁外溢而成黄疸。治法:疏利肝膽氣鬱,清熱利濕解毒。方用:
茵陳30g(先煎)、柴胡14g、黄芩10g、梔子10g、蒼朮10g、厚朴15g、陳皮10g、半夏12g、竹茹15g、鳳尾草15g、水紅花子10g,煎服。
服上方七劑,黄疸變湥涓蛊βI惡不食減輕。午後之低熱已退、大便隔日一行、小便黄赤、惡聞腥葷、倦怠乏力、舌苔白膩、脈來弦滑。此乃濕熱之毒難於速拔,纏綿不退,如油入面,蘊鬱難分。轉方用:
茵陳30g(先煎)、大金錢草30g、垂盆草15g、白花蛇舌草15g、柴胡15g、黄芩10g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車15g、炙甘草4g、澤蘭10g、土元10g、茜草10g。
又服上方七劑,病情大有好轉,食欲大開、體力增加,大便每日一行、小便畧黄。視其面、目,黄色已褪盡。肝功化驗:ALT:141(IU/L),AST:42(IU/L),ALP:116(IU/L),GGT:35(IU/L),LDH:132(IU/L),TP:8.2(g/dl);ALB:4.6(g/dl),D-BIL:2.1(mg/dl)。藥已中鵠,囑其再服十四劑。
復查肝功:ALT:24(IU/L),AST:23(IU/L),ALP:99(IU/L),GGT:21(IU/L),LDH:135(IU/L),TP:8(g/dl);ALB:4.6(g/dl),D-BIL:(-)。面、目、身黄皆已退淨,二便調,食欲增加,餘癥悉蠲,返校上課。
醫囑:注意休息,忌食肥甘厚膩。隨訪半年,未再復發。

[按語]黄疸有陰、陽之分。本案患者發黄,顏色鮮明,並伴有身熱、口苦、溲赤、便乾,顯為“陽黄”範疇。由濕熱熏蒸肝膽,氣機疏泄不利,膽汁不能正常排泄而外溢所致。濕熱黄疸,臨牀有濕重於熱,熱重於濕和濕熱俱盛之不同,其論治亦有别。本案脈證所現,屬濕熱俱盛型黄疸。濕與熱俱盛,纏綿膠結不解,如油入面,蘊阻於內,必致肝膽氣機疏泄不利,進而影響脾胃。治療首當疏利肝膽,清利濕熱,兼理脾胃為法。劉老一苑剿帪椴窈痍愝餃推轿干⒓訙p。方中柴胡、黄芩清肝利膽;茵陳蒿清熱利濕退黄;梔子清利三焦之濕熱;加用平胃散之苦溫以化脾胃濕濁之邪。甘草留濕助邪,故去之。半夏、竹茹、鳳尾草、水紅花子和胃化濁降逆,清解濕熱之毒,故加之。臨牀上,柴胡茵陳蒿湯對急。慢性肝炎出現黄疸而屬濕熱者,皆可使用。對亞急性肝壞死,黄疸雖隱現黑色,但祗要有尿赤便乾、苔膩、脈弦有力者,亦可使用本方。若久服使脾胃虚弱致大便溏瀉者,可用梔子柏皮湯代替。
需要指出的是:對濕熱俱盛的黄疸型肝炎,配用疏肝解毒之法,則其效更捷。故二詴r劉老着重於疏、利、清、活四法的綜合哂茫κ節駸嵬巳ブ畷r,肝膽氣機隨暢,促病速癒。



【55】黄疸(二)

劉××,男,14歲。
春節期間過食肥甘,又感受時邪,因而發病。癥見周身疲乏無力、心中懊憹、不欲飲食,並且時時泛惡、小便短黄、大便尚可。此病延至兩日,則身目發黄,乃到某醫院急裕J為是“急性黄疸型肝炎”。给中藥六包,囑每日服一包。服至四包,癥狀畧有減輕,而黄疸仍然不退,乃邀劉老灾巍4藭r,患童體疲殊甚、亦不能起立活動、右脅疼痛、飲食甚少、頻頻嘔吐、舌苔黄膩、脈弦滑數。辨為肝膽濕熱蘊鬱不解之證。看之似虚,實為濕毒所傷之甚。為疏:
柴胡12g、黄芩8g、半夏10g、生薑10g、大黄6g、茵陳30g(先煎)、生山梔10g。
病家攬方而問劉老:病人虚弱已甚,應開補藥為是,而用大黄何耶?劉老答曰:本非虚證,而體疲乏力者,為濕熱所困,乃“大實有羸狀”之候,待濕熱一去,則諸癥自減,如果誤用補藥,則必助邪為虐,後果將不堪設想。
上方服三劑,即病癒大半。又服三劑,後改用茵陳五苓散利濕解毒,乃逐漸痊癒。

[按語]濕熱相蒸發生黄疸,在治療上有汗、清、下之别。本案發黄,濕熱並重,而兼裏有結滯,故選用茵陳蒿湯治療。因有右脅疼痛、頻頻嘔吐,涉及肝膽氣機不利,故又加柴胡、黄芩、半夏、生薑以疏利肝膽,和胃止嘔。凡濕熱鬱蒸,熱大於濕而發黄者,均可用“茵陳蒿湯”治療。必須注意的是:茵陳蒿宜先煎,大黄、梔子則後下,以發揮其退黄作用。由於濕熱黏膩,膠結難解,治療時還可用一味茵陳蒿煎湯代茶,時時呷服,更為理想。本證如出現周身乏力、切不可認為體虚而誤用補益氣血之品。濕熱一退,肝能疏泄條達,則體力自可恢復。



【56】黄疸(三)

劉××,男,12歲。
緣於暑天入水捕魚,上蒸下溽,即感寒熱。繼而出現身黄、目黄、溲黄(三黄證候)。黄色鮮明如橘子色。胸腹熱满、按之灼手,心煩、口渴不欲飲食、惡心、脘痞、便秘,舌邊尖紅、少津,舌苔黄膩,脈沈弦而數。檢查:黄疸指數52單位,轉氨酶350單位。辨為濕熱交蒸之陽黄。因其大便秘結、小溲黄為熱結於裏,涉及陽明胃腸之氣分,尚未鬱結在血分,乃用苦辛寒之法。仿《溫病條辨》“杏仁石膏湯”加味。
茵陳蒿30g(先煎)、杏仁12g(後下)、生石膏30g、炒梔子12g、黄柏10g、半夏5g、生薑汁10毫升(另兌)、枳實10g、連翹12g、赤小豆15g。
服藥後,黄疸明顯消褪,寒熱諸癥均解。此方加減進退二十餘劑,諸癥悉癒。化驗肝功能,恢復正常。

[按語]本案黄疸,其色鮮明如橘子色,伴身熱、心煩、口渴、尿赤、舌質紅、舌苔黄膩、脈弦數,屬濕熱鬱蒸,而熱大於濕。治療當以宣通三焦濕熱為法。杏仁石膏湯為吳鞠通所創之方,乃雜合茵陳蒿湯、白虎湯、半夏瀉心湯加減化裁而成。能宣上焦,宣肺清熱;又開中焦,和胃降逆;達於下焦,利濕清熱。本方用治濕熱黄疸而三焦不清者,服之即效。



【57】黄疸(慢性肝炎)(四)

李××,男,55歲。
患慢性肝炎,身體倦怠乏力,右脅脹满不適。肝功能化驗:GPT:380單位,BIL:21.2(mg%),D-BIL:16(mg%)。周身色黄如煙熏、皮膚乾燥少澤、小便深黄而短,兩足發熱、伸出被外為快,脘腹微脹、齒齦衄血、口咽發乾、脈弦細數、舌絳少苔。辨證為濕熱傷津,蘊蒸發黄。治當清熱利濕,並養陰液。仿大甘露飲法:
茵陳蒿30g、黄芩6g、石斛15g、生地12g、麥冬10g、天冬10g、枳殼6g、枇杷葉6g、沙蔘10g。
此方服至八劑,BIL降至10(mg%)。因其衄血不止,又加白茅根30g、廣角3g。服六劑,BIL降至5.1(mg%)。後又改用劉老經驗方“柴胡解毒湯”。
柴胡15g、黄芩10g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車10g、炙甘草10g、土元10g、茜草10g。
服十五劑,GPT降至正常。經治半年有餘,其病獲癒。

[按語]本案為濕熱壅盛挾陰虚之證。濕熱傷陰,邪從燥化,陰津不足,故色黄如煙熏、皮膚乾燥少澤。少陰水虧,故見口咽發乾、兩足發熱、舌絳少苔。熱邪傷陰,動血於上,則見齒衄。黄疸兼挾陰虚,臨牀治療頗為棘手。欲養陰則恐助其濕熱,而清利濕熱則又恐劫傷其陰。所用方藥為《和劑局方》之“甘露飲”加減。方以天冬、麥冬、生地、沙蔘、石斛滋陰清熱,以退虚熱之邪;茵陳、黄芩苦寒清熱,利濕退黄;火熱上逆,迫血妄行,故用枳殼、枇杷葉降火下行;白茅根、水牛角涼血止血。本方清陽明而滋少陰,有滋養陰津而不助濕,清利濕熱而不傷陰的特點。用於本案,正為適宜,服之果獲良效。



【58】黄疸(五)

姜××,男,26歲。
久居山窪之地,又值春雨連綿,雨漬衣濕,勞而汗出,內外交雜,遂成黄疸。前醫用清熱利濕退黄之劑,經治月餘,毫無功效,幾欲不支。就詴r,黄疸指數85單位,轉氨酶髙達500單位。察其全身色黄而黯、面色晦滯如垢。問其二便,大便溏、日行二、三次;小便甚少。全身虚浮似腫、神疲短氣、無汗而身涼。視舌質淡、苔白而膩,悦}沈遲。脈證合蔘,辨為寒濕陰黄之證。治宜溫陽化濕退黄。疏方:
茵陳30g、茯苓15g、澤瀉10g、白朮15g、桂枝10g、豬苓10g、附子10g、乾薑6g。
初服日進兩劑,三天後諸證好轉;繼則日服一劑,三周痊癒。化驗檢查,各項指標均為正常。

[按語]本案辨證屬於“陰黄”範疇。陰黄之因,或外受寒濕之傷,或食生冷傷脾,或醫者過用寒涼之藥損傷脾胃。寒濕阻於中焦,肝膽氣機疏泄不利,膽汁外溢而發生黄疸。寒濕為陰邪,故黄疸之色晦黯。又見便溏、虚腫、小便不利、舌淡、苔白、脈來沈遲等癥,一派寒濕之象,故辨為陰黄。治當健脾利濕,退黄消疸。方以茵陳蒿為主藥,本品無論陽黄、陰黄,皆可施用。用五苓散溫陽化氣,以利小便,所謂“治濕不利小便,非其治也”。加附子、乾薑以溫脾腎之陽氣。陽氣一復,則寒濕之邪自散。臨牀上,劉老常用本方治療慢性病毒性肝炎、黄疸型肝炎、肝硬化之屬於寒濕內阻者,服之即效,頗稱得心應手。
上述是劉老治療黄疸病部分經驗舉例。本病病情復雜,變化多端,因此,臨牀辨治時劉老強調以下幾點:(1)辨虚實緩急:邪盛以祛邪為主,其祛邪之法,當因勢利導,或從二便利之,或以肌表汗之;正虚以扶正為主,濕熱傷陰者,滋陰以清濕熱;寒濕傷陽者,溫陽以利水濕。(2)辨先後終始:初期邪盛正不虚者,祛邪即所以扶正;中期正邪交争,祛邪兼以扶正;後期正不勝邪者,則扶正以祛邪。(3)注意疏肝解鬱:黄疸無論其屬陽、屬陰,總由肝氣疏泄不利,膽汁外溢使然,故無論何型黄疸,均應疏肝助樞為要。(4)謹察病機,预防轉化:濕熱之邪鬱遏日久,或過用寒涼之藥,可使陽黄轉成陰黄,而出現肝臟壞死之局面。對寒熱挾雜、虚實混淆、陰陽錯綜之證,要隨機應變,具有一分為二的思想。



【59】癉熱病

孫××,男,55歲,1992年4月21日初浴
三年前,洗浴之後汗出為多,喫了兩個橘子,突感胸腹之中灼熱不堪。從此不能喫面食及雞鴨魚肉等葷菜,甚則也不能飲熱水。如有觸犯,則胸腹之中頓發灼熱,令人煩擾為苦,必須飲進冷水則得安。雖屬數九隆冬,祗能飲涼水而不能飲熱水。去醫院檢查,各項指標未見異常,多方醫治無效,專程從東北來京請劉老灾巍=浽儐枺颊咚厝湛谇试铩⒏姑洝⑿”愣袒啤⒋蟊闱等找恍小R暺渖噘|紅絳、苔白膩,切其脈弦而滑。據脈證特點,辨為“癉熱”之病。《金匱》則謂“榖疸”,乃脾胃濕熱蘊鬱,影響肝膽疏通代謝之能為病。治法:清熱利濕,以通六腑,疏利肝膽,以助疏泄。疏方:柴胡茵陳蒿湯。
柴胡15g、黄芩10g、茵陳15g。梔子10g、大黄4g。
服藥七劑,自覺胃中舒適,大便所下穢濁為多,腹中脹满減半。口渴欲飲冷水、舌紅、苔白膩、脈滑數等癥未去。此乃濕熱交蒸之邪,仍未驅盡。轉方用芳香化濁,苦寒清熱之法:
佩蘭12g、黄芩10g、黄連10g、黄柏10g、梔子10g。
連服七劑,口渴飲冷已解,舌脈恢復正常,胃開能食,食後不作胸腹灼熱和煩悶,癉病從此而癒。

[按語]本案為“癉熱病”,為脾胃素有濕熱,因飲食不節而發。脾濕胃熱,濕熱交蒸,導致肝膽疏泄不利,進而又影響脾胃的升降納撸鼓就镣。瑵駸醽K存。癉,通“疸”,說明濕熱鬱蒸日久,小便不利,可發為黄疸。《內經》對此病早有論述。《素問·玉機真臟論》說:“肝傳之脾,病名曰脾風,發癉,腹中熱、煩心出黄”。本案見癥,與《內經》所言較為符合。其病與脾土關系最為密切,因脾脈入腹屬脾絡胃,上膈挾咽,連舌本散舌下,其支者,又復從胃别上膈注心中。故濕熱困脾,則見胸腹灼熱、心煩、口乾、腹脹、小便短黄、舌苔白膩等癥。这也就是張仲景在《金匱要畧》所說的:“榖疸之為病,寒熱不食,食則頭眩、心胸不安,久久發黄為榖疸”。“心胸不安”即是對胸中煩熱一類癥狀的描述。食後能助長脾胃濕熱之氣而加重了这些癥狀,故使人“不食”,或不敢飲食。“榖疸”當用茵陳蒿湯治療,劉老結合本案有咽乾、脈弦等肝膽氣機鬱滯之癥,加了柴胡、黄芩,取小柴胡湯之意。方用柴胡、黄芩調達肝膽氣機;茵陳蒿湯清熱利濕,苦寒以瀉下,使濕熱之邪盡從二便而去。劉老的第二方用的是黄連解毒湯加佩蘭,頗有巧妙之處。以黄連解毒湯清瀉火熱,火去則濕孤;加佩蘭以芳香醒脾化濕,而除陳腐。《內經》即對濕熱困脾的“脾癉病”而有“治之以蘭,除陳氣”之說。

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