肿瘤内科临床肠内营养支持的实施

                                          李苏宜
                        东南大学附属中大医院临床肿瘤中心（南京 210009）

    肿瘤患者广泛存在营养风险和蛋白质－热卡营养不良，发生的原因多见于胃肠道狭窄、梗阻、麻痹，厌食导致能量摄入减少，感染、发热、代谢异常及恶液质、抗肿瘤治疗等带来的消耗增加。味觉改变、胃容纳差、腹部饱胀、便秘、不全梗阻、化放疗致消化道不良反应等胃肠功能障碍是肿瘤内科最常见及难处理的症状，明显妨碍化疗顺利实施。营养支持治疗在肿瘤内科临床应用十分必要。
    肠内营养支持(enteral nutrition，EN)：患者消化道功能完全/部分存在，以要素膳食，非要素膳食等形式注入人体胃肠道管饲方式，补充热量和营养素的治疗方法。欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)非手术肿瘤病人EN支持指南的共识（J. Arends et al. Clin Nutr 2006； 25：245）：恶性肿瘤放疗、放化疗期间推荐为避免治疗引起的体重丢失以及治疗中断应使用强化饮食治疗和口服营养制剂以增加摄入热量（A级别）；化疗期间，常规肠内营养对于肿瘤组织对于化疗的反应或化疗相关的副作用没有影响，因此，被认为不需要（C级别）；难治愈病人得到患者同意，非频死阶段，提供肠内营养尽量减少体重丢失（C级别）；营养制剂选择标准型制剂，尚没有证据显示n-3脂肪酸可以在改善营养状态或提高机体功能有强有力的作用，但是，可延长进展期癌症病人的存活时间（C级别）。
    EN与肠道粘膜屏障损伤 肿瘤病人肠道粘膜屏障损伤应引起临床医师的关注。恶性肿瘤病人易发生感染和血内毒素水平增高，并以菌血症表现为主。推断：与肠源性细菌、内毒素易位有关。肠屏障包括肠腔内正常菌群、分泌型IgA 、肠粘膜机械屏障、肠道相关淋巴组织及肝脏网状内皮系统。正常机体肠腔内含有大量细菌及内毒素, 正常肠粘膜可吸收少量内毒素。化放疗、恶性机械性肠梗阻、癌性出血、穿孔、感染、营养不良、长期肠外营养, 均有可能损害肠屏障功能, 肠粘膜通透性增高, 导致内毒素、肠道细菌易位。肠粘膜过多吸收内毒素引起炎症激活及细胞介质释放, 导致全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征甚至多脏器功能衰竭。肠道细菌易位发生部位有肠系膜淋巴结、胃肠壁浆膜、肝、脾、门静脉、外周血等, 引起脓毒血症。肠内营养时因直接接触食糜，肠粘膜的增殖生长不断受到促进，同时，营养素由门静脉进入肝脏，机体自控营养素吸收，促门静脉血液循环和胃肠道激素释放，维护胃肠道组织的结构及功能，是最佳保护肿瘤病人肠道粘膜屏障功能、降低菌血症发生的方法。
    EN适应症：正常胃肠功能而不能消化足够的口服饮食者；因头颈部癌吞咽障碍、食管癌、幽门梗阻、胃排空障碍者、各种抗肿瘤治疗引起的吞咽障碍的营养不良肿瘤病人。长期肠内营养安全有效，美国学者Schattner MA（JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005 ；3:198）认为，长期的肠内营养可以很好维持能够行走的头颈部肿瘤患者体重，也同样适用与其他能够行走的肿瘤患者。各种原因导致进食障碍而胃肠功能存在的恶性肿瘤尤其是晚期患者，为了防止脏器功能的衰竭，支持治疗首选实施长期的肠内营养。
    制订EN计划：包括膳食种类的选择、膳食日用量的计算、膳食输入途径和投给方式的选择，启动期到日常期膳食浓度与滴速的转换、膳食投给方式的转换等。
    EN制剂的选择：肿瘤病人营养支持较理想的营养配方是高脂、低糖、高蛋白、含有免疫营养物。2000 年版《国家基本药物目录》中,将肠内营养制剂按蛋白质来源分为二大类: (1) 氨基酸型和短肽型(elemental type ,要素型) 肠内营养制剂：无需消化可以直接吸收，能全部被利用的精制食物，内含自然食物中所含各种营养素。氮源是以氨基酸混合物或蛋白质水解物，糖类则不需消化或很易消化，脂肪则为一些必需脂肪酸和易吸收的脂肪微粒。；(2) 整蛋白型( non – elemental type ,非要素型) 肠内营养制剂：以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，包括，天然食物经捣碎混合后制备而成的匀浆膳，或以牛奶为基质添加相关成份而成的牛奶基础膳。国内尚无组件式(module) 肠内营养制剂，肿瘤内科临床也少用。。
    要素膳刺激胃腺体分泌作用很小，明显延缓胃的排空，临床不宜自主进食或向胃内滴灌注。十二指肠滴注要素膳可增加胰液体积。要素膳维护肠粘膜屏障、减少细菌易位作用显著，长期应用却不能防止小肠绒毛缩退。
添加膳食纤维可避免肠粘膜萎缩，为肠道原藉菌提供养分而保护肠道原藉菌，促进肠蠕动，避免细菌易位，补充小肠能量吸收的不足，防止便秘和腹泻。
    免疫营养物（Immunonutrients)：在标准EN制剂中添加具有影响机体防御、炎性反应、肠屏障功能、组织氧化、氮平衡等特异性营养成分。特异性免疫营养物包括精氨酸、谷氨酰胺、ω－3脂肪酸、核苷酸。研究证明，这些物质可以减少肿瘤病人感染发生，却对延长生存无益。
    EN制剂输入途径：尽管有口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、鼻肠插管、空肠造口等多种。因多数病人使用EN时间很少超过30天，肿瘤内科临床首选鼻肠插管，空肠造瘘术对于长期应用者须选用。口服和鼻胃插管因延缓胃排空而只能进入少量膳食，根本无法保证机体对热量和营养素的需求。鼻肠插管喂养途径是经鼻插管在胃镜下过胃腔置入特氏韧带水平以下空肠开口处，因已过幽门括约肌，可有效避免返流和误吸。
    EN制剂投给方式：有一次性投给、间歇重力滴注、连续滴注三种方式，后两种可以较好的满足肿瘤内科临床需要。间歇重力滴注多用于需要长期管饲者，将膳食置输液吊瓶内，经饲管缓慢滴注，每次500ml左右，持续80-120分钟，每日滴注3-4次，饲喂节律接近正常餐食。连续滴注有泵入和持续重力滴注两种，营养吸收最好， 因受设备条件限制，在鼻肠管饲启动阶段，肿瘤内科临床多采用12小时以上重力滴注法。因一次性投给方式易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心与呕吐，病人难耐受，仅作为上述两种途径的补充。
    EN制剂投输注计划 用7-10天的启动，起始采用持续重力滴注法以稀、少、慢方式灌注EN制剂，并逐步增加滴速、和剂量，不足的热量及营养素补充需求量利用PN解决。推荐前3天，非稀释下60毫升/小时滴速，第4天起，非稀释下100-150毫升/小时滴速，第10天改用间歇重力滴注。
    并发症：包括胃肠道、代谢、 感染、机械方面以及精神心里影响5个方面。
①胃肠道并发症最常见，其中约10%-20%病人发生恶心、呕吐、腹泻、腹胀或便秘。恶心、呕吐多由胃排空功能障碍、肠麻痹等疾病相关因素，温度过低、气味难闻、脂肪比例高、乳糖含量高等EN制剂相关因素，输注速度过快引起；腹泻是指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便，EN高渗液引起肠道分泌增加最常见，其次可见于因疾病本身肠道对水份吸收障碍或分泌过多、乳糖不能耐受、EN液温度过低，也不排除营养液污染。
②代谢并发症：因过多输入水份引起心、肾、肝功能障碍；约5%-10%高渗性脱水，老年患者高危；高血糖现象主要见于糖尿病；电解质、微量元素异常可见高钠、血钾异常高氮质血症；管饲综合征(tube feeding syndrome)低磷血症：严重者下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素。强调严重营养不良时EN的初期，监测血磷。
③感染并发症：吸入性肺炎见于呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影。床倾斜30°半卧位、检查有无胃潴留表现、持续滴注均匀输注可预防。
④机械方面并发症：鼻胃空肠管异位入气管、胸腔，鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染，气管食管瘘，食管静脉曲张破裂出血，管道打结、不能拔出，管腔堵塞、不通畅。
⑤ 精神心理影响：各种不适感，饥饿感，限制感，悲观感
EN支持临床监护  ①临床表现监护：主要观察消化道反应，注意与化疗引起的消化道反应相区别；②代谢状况监护：24小时出入水量的观察以及相对频繁的血生化和电解质检查；③各实施环节呵护：膳食温度、速度的调节，正确体位，管路通畅和，膳食卫生和用量的记录等；④评定病人的营养情况；⑤依从性的获取：有效沟通、必要的等待、结合科普知识的宣教。
    综上所述, 肿瘤内科临床约80%病人存在体重下降和营养不良，带来许多负面影响，这一问题已不容回避。营养支持可有效改善患者营养状况、积极应对营养风险, 提高化疗效果。EN具简便、有效、安全性强、合乎生理、便于肠粘膜屏障维护、减少细菌易位等诸多优点，只要患者存在消化道功能，就应首选。掌握EN适应证、选择合适的营养途径及营养制剂种类非常重要，而识别、预防和积极治疗并发症可以大幅度提高EN的效率。