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李玲
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医改为何叫好不叫座?

(2013-04-25 12:18:41)

2009年,医药卫生体制改革启动以来,新医改取得了巨大成绩。基本医疗保险已覆盖近13亿城乡居民,覆盖率超过95%。政府对医疗卫生投入快速上升,2007年到2011年,与前一年相比,政府医疗卫生投入增长率为45.13%39.21%34.01%19.02%28.72%, 期间政府卫生投入的平均年增长率为30%,是历史上增长最快的时期。

目前,比较突出的问题是官方宣传的医改成效与百姓的期待差距很大。主要原因是医疗卫生体系整体效率不高,县级以上公立医院还是在旧体制运行,过度医疗和用药严重,资金的浪费和低效率使用的情况还比较普遍,使得卫生总费用迅速增加,2007-2011年,全国卫生总费用的增长率分别为17.58%25.59%20.68%13.90%21.46%,远超GDP增速,卫生总费用2007年的11573.97亿元增加到201124268.78亿元,费用翻了一番以上但是许多费用并不是提高了保障水平,而是由过度医疗和虚高费用而带来的,政府支出增加了,但是患者的负担并没有显著降低,使得群众对医药卫生改革的成果感受不深。而医保体系与医药卫生体系不协调是造成医疗卫生体系整体效率不高的主要原因。

医保管理体制必须与国家基本医疗卫生制度相衔接。三年医改最大的成效是在基层医改的各种探索中,我国基本医疗卫生制度的模式已浮出水面, 它是综合的监督管理体系,集医保,医疗卫生,医药及人口健康的大部制;多元的筹资体系,集税收(国家),保险(社会)和个人支付统一使用;以公立医院为主体,多元办医为补充的整合医疗的医疗服务体系:以患者健康为中心,通过整合医疗卫生体系各个层次、各个方面的资源,加强协作和资源共享,提供包括预防、保健、治疗、康复、健康管理在内的一体化的全民健康保障。(全民健保)

目前我国的医改面临严峻挑战之一是:行政管理体制没能理顺。这一问题表现在两个方面:一是同一个部门的责任、权力和手段不统一。例如,卫生部门的责任是为居民提供公平有效、满足社会多层次需要的医疗卫生服务,保障居民健康。为了实现这一目标,需要统筹调控人、财、物等资源,但是卫生部门并不掌握医保基金、人才培养和药品器材价格制订等权限;又如,社会保障部门负有为居民提供低成本、高覆盖的医疗保障的责任,但是社保部门并没有足够权限和手段管理医疗机构,控制医疗成本;二是管理分割、协调困难,导致部门之间的工作很难形成合力,各部门相互之间责、权、利的边界不清晰,政策的整体性、一致性和执行中的部门联动性都显不足。

建国以后,我国医疗卫生行政管理体制是相对集中统一的,曾经发挥了良好的防治疾病、促进全民健康的作用,人均期望寿命从解放前的35岁提高到1981年的68岁。近30年来,卫生管理体制逐步走向分散化,先后将计划生育、城市医疗保险、食品药品监管、国境卫生、职业病防治等职能从卫生部门分离出来,单独成立机构或归入其他部门管理。从实践来看,当时把原来相对薄弱的医疗保障、药品管理等部门独立出来,对于这些部门的快速发展完善,起着一定的积极作用,但整体效果并不好。首先是肢解了卫生系统的完整性,造成过高的行政协调成本,改革发展任务难以有效落实;其次是加剧了权责不一致的矛盾,不符合精简、统一、效能的改革原则。当前,随着医疗卫生改革的进一步深入,各部门之间目标不一致的问题逐步成为矛盾的主要方面,部门分设所带来的不协调问题,已经超过了其发挥的有益作用。

医疗卫生事业涉及医疗服务、公共卫生、医疗保险、医疗救助、药品生产流通等多个部门,是涉及门类较多、对部门之间协调配合要求较高的行业。由于医疗卫生行业的专业性、复杂性较强,管理手段多样化,更有必要实现行政管理体制的集中统一,各部门心往一处想、劲往一处使,才能实现保障人民健康的目标。

大部制有利于部门内的统筹协调,有利于实现医疗卫生行政管理体制的责、权、利明确一致。医疗卫生行业的管理是一个复杂的大系统,既包括筹资保障,又包括服务提供;既要提供高质量、多层次的服务,又要严格控制成本等等,当前,同一事务分由多部门同时管理,无法衡量最终绩效究竟应当归因于哪一个部门。例如,当前医疗服务体系和医疗保障体系是分开管理的,看病贵理应是医疗保障部门的责任,但是医疗保障部门只负责筹资和支付,用来管理医院的手段是有限的和粗放的。而如果实行了大部制,一个部门既管医疗服务,又管医疗保障,那么它当然应该承担全部的责任。实行大部制以后,责、权、利三者可以得到明确的界定和统一,能够避免当前依照职能进行部门分立管理时出现的部门之间争夺权利、规避责任的现象。

我们建议当前医疗卫生行政管理体制改革的切入点是:建立统一的医疗卫生行政主管部门,改变多头管理、责权不清晰、不统一、统筹协调不力的局面;形成大部门统一领导、大部门内部各机构分工负责、精简高效的医疗卫生管理和监督体系。大部制不仅体现为机构合并,更要在机制上实现责权一致和统筹协调。

第一,在国家层面设立国家健康委员会,作为国务院的一个部委,为全民健康负责,统筹管理医疗卫生服务、医疗卫生保障、医疗救助、食品和药品监管、计划生育等业务,整合医疗卫生资源。在国家健康委员会下,分别设立社会医疗保险的经办和监督机构、医疗卫生服务的办理和监督机构、食品药品器材的管理和监督机构等。在医疗保障方面,将现有的公费医疗、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行统一管理;在医疗服务方面,实现卫生部门对各类医疗卫生机构的全行业管理,逐步把对于医院的人、财、物、基建、价格的管理权集中于卫生行政部门;归并当前药品和食品监督部门的职权进入国家健康委员会,对食品药品和器材进行全程监督,制定基本药品和器材目录,组织基本药品和器材的定点生产流通、集中采购等。

第二,尽快在地方层面实施大部制,特别是实现医保基金管理和医疗服务管理的整合。医保和医疗服务机构之间的矛盾,是制约我国医改进一步深入的一个重要问题。这种矛盾的来源,就是购买服务的机制。参照国际经验,应当尽快实现医保基金管理和医疗服务管理部门良好的协作关系,短期内,建立部门之间的协调机制,建立卫生工委、协调小组、联席会议等模式,负责政策制定,卫生部门和医保部门共同制订绩效指标,有条件的地方直接实现大部门制度,使管人、管事、管资产和医疗服务监督、医保基金管理的职能相统一。

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