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骨轉移癌

(2009-11-12 10:22:41)
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健康

分类: 骨轉移癌
11月12日

骨轉移癌

骨转移癌
    骨轉移癌是指原發於機體某器官的惡性腫瘤通過血液循環或者淋巴系統轉移到骨骼所產生的繼發性腫瘤,臨床發生率僅次於肝和肺居第三位,多發生於40—60歲之間的中老年患者。骨轉移癌多發生於軀幹骨,以脊柱最常見,其他依次是肋骨、髂骨、股骨、肱骨等。中醫古籍文獻中無骨轉移癌的病名記載,按其臨床表現歸屬於“骨瘤”、“骨蝕”、“石疽”等範疇。
一、診 
    (一)診斷依據
    1.癥狀
    骨轉移瘤患者近半數病人在臨床上可出現癥狀。l臨床表現主要是局部進行性骨痛、功能障礙、骨折、脊索及神經根受壓癥狀。
    (1)局部疼痛與壓痛常是首發癥狀。疼痛有輕有重,夜間為甚。開始多為間歇性,和活動無關,之後變為持續並加劇,休息和制動不能減輕,晚期劇痛需用麻醉止痛藥物。
    (2)深部的骨轉移癌初期往往不易發現腫塊,僅以疼痛及功能障礙為主要癥狀,在此情況下X線檢查是必不可少的。位於淺表的骨轉移癌,疼痛與腫脹往往同時出現,局部可捫及邊界不清、質硬、不被推動的腫塊。腫塊大者可見淺表靜脈怒張、皮溫升高等。
    (3)有些患者則以病理性骨折為首發癥狀,疼痛劇烈,畸形,出現異常活動等。在此之前,全無自覺癥狀,甚至沒有疼痛,帶瘤生存長達幾個月或幾年。
    (4)活動功能喪失是骨轉移癌的重要特征,骨轉移癌引起的下肢病理性骨折或脊柱破壞導致截癱均可使患者活動功能喪失。
    (5)骨轉移瘤的晚期可有精神不振、納差、消瘦、乏力、貧血和低熱等全身癥狀。
    (6)脊椎的骨轉移常可壓迫脊髓產生神經壓迫癥狀。
    (7)嚴重的溶骨病變可至高鈣血癥。惡性高鈣血癥可以有腹痛、頑固性嘔吐、極度衰弱、嚴重脫水、速發腎衰,甚至昏迷死亡。
  2.體征
  (1)局部腫塊、局限性壓痛、觸疼、叩疼。疼痛常位於病竈平面下方,不易定位。
  (2)病理性骨折引起相應的功能障礙。
  (3)脊髓受壓產生神經壓迫的相應體征,如肢體無力、完全麻痹等。
  3.輔助檢查
  (1)x線檢查轉移性骨腫瘤的X線所見分為溶骨性、成骨性及較少的混合性三種,前者最
多,形成蟲蛀樣、穿鑿狀骨質缺損,界限不清楚,邊緣不規則,周圍無硬化。溶骨破壞可一骨一竈、一骨多竈和多骨多竈。溶骨性病竈可有3種類型:1)蟲蛀狀,特點是多發,小、中等大小病竈組合成一大病竈,此在乳腺癌轉移中常見;2)彌漫浸潤型,多見,為小圓細胞如淋巴肉瘤、神經母細胞瘤和Ewing瘤等的轉移表現;3)大而膨脹性病變,如甲狀腺、腎上腺腫瘤的骨轉移。成骨性病竈較少見,成骨性破壞呈斑點狀、片狀致密度增高,其至為象牙質樣,骨小梁紊亂、增厚、粗糙,受累骨體積可增大。常來自前列腺癌和乳腺癌,病竈較溶骨性病竈小,亦有3種類型:1)圓形分散的,邊界清楚,密度均一;2)斑駁的,形狀不規則伴不同程度硬化;3)彌散的,病竈較大。混合性骨轉移兼有成骨和溶骨兩種x線表現。
    (2)放射性核素骨掃描(ECT)  骨顯像靈敏度高於x線檢查,可在x線平片出現改變前的
3—6個月發現可疑病竈。由於多數骨轉移癌為多發性,放射性核素骨顯像可以在一次檢查中同時發現多處轉移性骨病竈,所以骨顯像對骨轉移癌有早期診斷價值,同時可以描繪病竈大小,指導手術,計劃切除範圍;對設計治療方案及預後的評判也有重要意義。放療過的骨可表現為同位素顯影減低區。目前99mTc骨掃描已成常規檢查。
    (3)CT、MRI CT用於診斷骨腫瘤不像用於其他器官那樣多,雖然有文獻報道對惡性和良性腫瘤的鑒別診斷有幫助,但MRI更有效。MRI能精確地顯示骨髓各部分,能很早發現骨轉移性腫瘤,尤其對原發浸潤性腫瘤如白血病、淋巴瘤和多發性骨髓瘤有用,並可清楚顯示病竈大小範圍和與周圍組織器官的關系。
    (4)病理活檢鏡檢示骨轉移癌多數為腺癌。少數分化較好的轉移癌可以看出原發癌的病理組織學特點,如甲狀腺癌的濾泡形成、腎透明細胞癌、肝細胞癌等。另有一些骨轉移癌單純依據病理檢查不易識別原發癌部位。
    (5)實驗室檢查血清學檢查包括測定血鈣、磷、AKP和CEA,但沒有一種檢查對骨轉移的診斷有特異性。骨轉移癌患者常有貧血,血紅蛋白下降,紅細胞減少,血沈增快。廣泛骨破壞時常有堿性磷酸酶升高;前列腺癌骨轉移者血中酸性磷酸酶升高。患者血磷一般正常,高血鈣並不和廣泛骨轉移有直接聯系,雖然骨轉移的病人血鈣水平容易升高。尿中兒茶酚胺測定有助於對成神經細胞瘤的診斷。
  (二)中醫證候分類
結合臨床,骨轉移瘤可分為氣滯血瘀、陰寒痰凝、毒熱蘊結型、腎虛火郁及氣血兩虛等證型。
  (三)鑒別診斷
  1.骨轉移癌與原發性骨腫瘤
    二者都可以在局部出現腫塊、疼痛、壓痛和肢體活動障礙,前者在出現局部疼痛、腫塊之前可已有原發腫瘤的臨床表現,後者無其他系統腫瘤病史,病理活檢有助於二者的鑒別。  2.病理性骨折與正常骨折
    少數骨轉移癌以病理性骨折為首發癥狀,常無明顯誘因發生,而後者往往有明顯的局部外傷(如撞擊、跌倒)史。X線片檢查及全身檢查找到原發腫瘤有助於二者的鑒別。
  3.與音質疏松鑒別
    骨質疏松C11及X線表現為皮質完整,小的密度疏松區;而骨轉移瘤皮質不完整,破壞大小不等。
  (四)常見並發癥
  包括嚴重的溶骨病變可至高鈣血癥、骨壞死和病理性骨折、脊髓橫斷綜合征。
二、治 
  (一)一般治療
  (1)清淡富於營養的飲食對於骨破壞所致的骨質疏松癥,可口服活性維生素D類藥,如
阿法D3,其可促進骨鈣化,減少骨鈣消溶,解除骨骼疼痛。在飲食方面可增加鈣質食品如牛奶、魚蝦、豆制品等,防止骨質進一步疏松。
    (2)早期無癥狀者可勞逸結合,晚期特別是多發骨轉移瘤者應絕對臥床休息。
    (3)對癥止痛治療病痛嚴重時,要嚴格按照“三階梯止痛治療原則”給予有效的上痛藥。
即口服給藥、按時給藥、按階梯給藥及用藥劑量個體化。決不能在疼痛發生後再給藥,應在上次藥物作用剛消失時給藥,使病痛處於持續緩解狀態。
    (4)保持情緒穩定,必要的心理治療據情況分別采取暗示療法、支持療法、行為療法和分散註意力等,應用得當,其效果可觀。
  (二)中醫治療
  1.分證論治
  (1)陰寒痰凝
  證候:局部疼痛難忍,持續不斷,夜間或陰雨天加重,或患肢活動受限,腫塊堅硬不移,皮色不變,畏寒肢冷,形體贏弱,神疲乏力,舌淡暗有瘀斑瘀點,苔白潤或白膩,脈沈細。
    治法:溫陽散寒,除痰通絡。
    代表方劑:陽和湯。
    常用藥物:人參、熟地、白芥子、鹿角膠、肉桂、桂枝、麻黃、炮姜炭、制附子、補骨脂、骨碎補、威靈仙、杜仲、仙茅、露蜂房、路路通、透骨草、川烏、草烏、制南星、法半夏、生甘草等。
    (2)氣滯血瘀
    證候:局部疼痛持續較重,部位固定,且以夜間更甚,腫塊青紫,舌質紫暗或有瘀斑,苔白,脈澀或沈細。
    治法:理氣活血祛瘀,通痹止痛。
    代表方劑:復元活血湯,身痛逐瘀湯。
    常用藥物:紅花、沒藥、牛膝、川芎、五靈脂、香附、柴胡、制南星、地龍、阿魏、地鱉蟲、水蛭、全蠍、廑蟲、延胡索、赤芍、牡丹皮、桃仁、烏藥、秦艽、羌活、地龍、枳殼等。
    (3)毒熱蘊結    證候:局部腫塊發展迅速,紅腫熱痛,皮膚變紫暗紅,可伴低熱、大便幹結、口幹欲飲、小便黃少等毒熱傷陰之表現,舌暗紅有瘀斑,苔黃,脈細數或弦數不等。
    治法:清熱解毒,活血化瘀,消腫止痛。
    代表方劑:仙方活命飲、五味消毒飲、消毒潰堅湯。
    常用藥物:金銀花、赤芍、貝母、乳香、沒藥、三棱、紅花、幹漆、木香、當歸尾、蒲公英、紫花地丁、大黃、紫背天葵、龍葵、黃芩、連翹、黃連、牛黃、麝香、腫節風、半枝蓮、徐常卿、劉寄奴、天花粉、透骨草、土鱉蟲、蜈蚣、鼠婦等。
    (4)腎虛火郁
    證候:病情日久,長期低熱,局部疼痛難忍,口幹舌燥,貧血消瘦,行走不順,全身衰弱,多屬晚期病人,舌暗或絳或苔少幹黑,脈細數無力。
    治法:滋陰填髓,降火解毒。
    代表方劑:知柏地黃丸、虎潛丸、補益丸。
    常用藥物:知母、黃柏、牡丹皮、熟地黃、生地黃、麥冬、山藥、澤瀉、茯苓、山茱萸、豹骨、龜板、白芍、鎖陽、牛膝、枸杞子、五味子、菟絲子、紫河車、炙甘草等。
    (5)氣血兩虛
    證候:局部疼痛,逐漸加重,皮色如常,或見局部腫塊,堅硬不移,不潰不破,伴氣短懶言,神疲乏力,日漸消瘦,面色少華,自汗惡風,舌質淡或有瘀斑瘀點,苔白潤,脈細弱。
    治法:益氣養血,通經活絡止痛。
    代表方劑:黃芪桂枝五物湯、活絡效靈丹、調元腎氣丸。
    常用藥物:黃芪、人參、當歸、乳香、沒藥、赤芍、桂枝、細辛、山藥、山萸肉、白術、人參、當歸、澤瀉、麥門冬、地骨皮、龍骨、鹿角膠、牡丹皮、生地黃、熟地黃、黃柏、黃精何首烏、甘草等。
    2.中成藥
    (1)口服中成藥
    ①西黃膠囊:4~6粒,每日2次,口服。作用:解毒散結,消腫止痛。
    ②增生平片:5~8粒/次,每日3次,口服。作用:清熱解毒,化瘀散結。
    ③平消膠囊:4~5粒/次,每日3次,口服。作用:活血化瘀、止痛散結、清熱解毒,扶正祛邪。
    ④貞芪扶正膠囊:4~6粒/次,每日3次,口服。作用:扶正祛邪。
    (2)靜脈制劑中成藥
    ①鴉膽子乳(鴉膽子提取物)註射液:30ral,每日1次靜脈滴註,3~4周為1個療程。功
效.清熱解毒,活血化瘀。
    ②欖香烯乳:200-400rag,每日1次靜脈滴註,3~4周為1個療程。功效:活血化瘀,祛癌毒。
    ③華蟾素註射液:30~50mL,每日1次靜脈滴註,3~4周為1個療程。功效:清熱解毒,消腫IE痛、活血化瘀,軟堅散結。
    ④艾迪註射液:50~60raL,每日1次靜脈滴註,3~4周為1個療程。功效:扶正祛邪,消散瘀結、積聚,解毒止痛。
    ⑤其他可根據病情的變化用於骨轉移癌晚期扶正支持治療的中藥註射液有:參附註射液、參麥註射液、黃芪註射液、川芎嗪註射液、參芪扶正液等。
    3.中藥外敷療法
    (1)止痛抗癌膏三七、蚤休、元胡、黃藥子各l0g,蘆根20g,川烏6g,冰片8g,紫皮大  蒜l00g,麝香適量,大蒜取汁,余藥研為細粉過100目篩,用大蒜汁將藥粉調成膏劑貼於痛點,或經絡壓痛部位,隔日2貼。
    (2)蟾酥膏以蟾酥、生川烏、兩面針、公丁香、肉桂、細辛、七葉一枝花,紅花等藥制成橡皮膏,外貼癌性疼痛處,24小時換藥1次,7日為1個療程。
    (3)雄蟾膏雄黃1.2g,蟾蜍3g,蜈蚣12g,全蠍6g,白花蛇12g,天南星6g,木鱉子2.4g,
  輕粉1.2g,信石1.2g,硇砂2.4g,幹姜30g,黃藥子2.4g,山慈菇6g,露蜂房4.8g,冰片4.8g,斑蝥6g,大黃3g。上藥共研細末和勻。每次取上藥末30g,用香油調勻,外敷臍部。
    (4)止痛膏附子l00g,生草烏頭l00g,半夏l00g,天南星l00g,白芥子30g,蜈蚣40g,
  斑蝥10g,全蠍40g,蟾酥60g,水蛭40g,壁虎40g,三棱60g,莪術60g,黃藥子40g,細辛60g,雄黃50g等。上藥單味烘幹成粉末,取藥末8。12g以陳醋或蜂蜜調成膏狀,將膏藥敷於骨疼痛的局部體表,敷蓋紗布,在紗布上再敷蓋一層塑料薄膜,用無敏透氣膠布固定,每24~48小時換藥1次,15日為1個療程。
    (5)四生擦劑  由生川烏、生草烏等酒浸而成,每日1次外擦於痛處,可治療輕、中度骨轉移癌疼痛和其他輕、中度癌性疼痛。
    (三)西醫治療
    1.治療原則
    骨轉移癌的治療以抑制腫瘤生長、減輕腫瘤的壓迫癥狀為主,並且還要防止承重骨的病理性骨折,因為病理性骨折會大大降低病人的生活質量。根據骨轉移瘤的病期,原發腫瘤的生物學特性及患者的機體情況全面考慮,治療前應盡量了解病人的全身情況、年齡、病竈是單發還是多發、原發竈是否清楚等,根據不同情況選擇手術、放療、內照射治療、化療、骨吸收抑制劑、內分泌治療等不同綜合治療手段。
    2.具體措施及藥物
    (1)化療和內分泌治療主要根據原發腫瘤的生物學特征,采取不同的化療和激素治療。前者已被證實對乳房癌、小細胞肺癌、淋巴瘤和生殖細胞腫瘤所致的骨轉移有效,而後者如用雌激素及睪丸酮分別治療前列腺癌及乳腺癌骨轉移效果較好,不僅可止痛,還可抑制腫瘤發展。在化療的同時還應進行各種對癥治療以改善全身情況。常用的化療方案和內分泌治療方案可參照相關的章節。
    (2)骨吸收抑制劑的應用此類藥物主要包括氯甲雙磷酸鹽類藥物和降鈣素。氯甲雙磷酸鹽類藥物能對溶骨性轉移延遲進展減少溶骨性轉移骨折的發生、減輕骨轉移所致疼痛和降低血鈣。
    此類藥物能與化療藥物聯合應用,對多發骨轉移或嚴重疾病病人效果較好。常用的藥物有:①骨膦(雙氯甲烷二磷酸鈉):用於惡性腫瘤所致的骨痛、高鈣血癥、骨折及骨轉移癌等。
臨床常用方案如下:
1)方案1:第1日,以15~25mg/k只加人生理鹽水500raL中靜脈滴註4小時以上,停藥4日;第6日至第19日,每日口服l 600~2 400mg膠囊或片劑,可分2次,若骨痛、高鈣血癥得到緩解後,可逐步減至每日口服800rag,分1.2次服用。   
2)方案2:第1日至第5日,以3~5mg/kg加人生理鹽水500mL中靜脈滴註3—4小時,每日1次;第6日至第19日,每日口服l 600~2 400mg,可分2次。
    3)方案3:第1日至第14日,每日口服l 600。2 400rag,可分2次用。
    若病人情況明顯改善,可隔日重復療程。使用中註意肝、腎功能變化。
②博寧(帕米磷酸二鈉):用於惡性腫瘤所致的高鈣血癥和溶骨性骨轉移所致的骨痛。每次30~90mg,先用註射用水充分溶解後再以生理鹽水或5%的葡萄糖稀釋,靜脈滴註4小時以上,濃度小於~Smg/125mL,滴速小於15—30mg/2小時。使用中註意血清鈣及磷的變化。
    ③降鈣素:用於惡性腫瘤所致的高鈣血癥。每次100~200U,皮下或肌肉註射,8-12小時1次。本藥作用時間短,價格貴,僅推薦用於惡性腫瘤所致的高鈣血癥患者。
    (3)放射治療放療在轉移瘤的治療中的最大作用是緩解和控制骨疼痛,很少能治愈,對預後影響很小,因此在設計治療方案時應以最少合並癥和最簡單的方法為原則。
    ①治療前的估計
    1)明確診斷,估計腫瘤範圍很重要。盡量從治療疾病考慮,單靠推測進行診斷而實施放療是有風險的。
    2)明確診斷的骨轉移瘤需了解單發還是多發,單發者應給予積極治療。應用ECT來區別多發與單發,使用CT及MRI明確腫瘤的範圍大小和周圍軟組織的關系。
    3)x線檢查、骨掃描和實驗室檢查對了解治療反應有一定幫助;疼痛緩解也是衡量放療療效的一個側面。
    ②骨轉移癌放療的策略
    1)單純短期止痛:一般都是活動困難的重癥患者,預計生存期不超過3個月。針對骨轉移重點部位,即造成病人最痛苦的病變處,給予1次至數次的大劑量照射(每次4~8Gv),多數能很快緩解疼痛。
    2)部分控制腫瘤為目的:這類病人預計生存時間可能在半年以上。對骨轉移發生在脊椎和骨盆等重要部位的患者,為防止其發展至病理骨折,壓迫神經等嚴重合並癥;或對已發生病理骨折和神經功能障礙者,為了控制其繼續惡化並使其恢復,給予放療30-40Gy/2~4周。
    3)根治性放療:預計患者能生存1年以上者,可采用常規分割足量放療。照射野應超出病變一定範圍,註意保護周圍正常組織器官,給予放療量50~60Gy/5~6周。這類患者在客觀上有爭取長期生存或治愈的可能,常需合並應用其他抗癌療法。
    (4)放射線核素治療外照射治療(放療)對緩解骨腫瘤疼痛的療效是肯定的。有時能縮小病竈,但這是對於單病竈的骨腫瘤而言,骨轉移瘤大多是多發病竈。註射親骨腫瘤的放射性藥物濃聚在多發病竈部位的內照射治療能夠獲得較好的療效。
    內照射治療適應證:1)臨床病理、x線骨掃描確診為骨轉移;2)WBC>3.5×109/L,血小板>90×109/L;3)由骨轉移癌所致的骨痛,經化療和放療無效者;4)多發性骨轉移不適合放射治療者。
    治療前準備:1)停用化療或放療至少2~4周;2)治療前應進行如下的檢查:測定身高和體重、ECT顯像、X射線檢查、病理組織檢查、血常規檢查、肝腎功能檢查和電解質和酶學檢查。
    禁忌證:1)進行過細胞毒素治療的患者;2)化療或放療出現嚴重骨髓障礙者;3)骨顯象顯示轉移竈僅為溶骨性冷區,且呈空泡者;4)嚴重肝腎功能障礙者。
    下列情況可以反復使用:1)骨痛未完全消失或有復發;2)第一次治療反應好,效果明顯,但未達到紅骨髓最大吸收劑量;4)雖達到紅骨髓最大吸收劑量,間隔一月後,血象變化不明顯者。
    治療過程中應該觀察和註意的不良反應:1)惡心、嘔吐;2)腹瀉或便秘;3)蛋白尿、血尿;4)皮膚紅斑或皮疹;5)脫發;6)發燒或寒顫;7)過敏所致的支氣管痙攣。
  (四)手術治療
  1.肢體骨轉移瘤的手術治療
  (1)預防性內固定常用的術式有:1)前路減壓固定術,2)後路減壓固定術,3)前、側
 路減壓固定術,4)前後路聯合固定術。
    (2)適應證
    ①X線平片50%骨皮質被破壞者。
    ②股骨近端病變超過2.5cm者。
    ③股骨小轉予有病理撕脫骨折者。
    ④放療後仍有應力性持續性疼痛者。
    (3)上肢手術方法簡介
    ①肱骨近端轉移瘤多來自腎癌,破壞廣泛,血運豐富。單發病竈應做廣泛切除,Tikhoff—Linberg截除重建術及腋窩淋巴結清掃。多發病竈可行人工關節置換術。
    ②肋骨幹病理骨折以骨水泥與強有力的長鋼板螺絲釘,或組髓內釘內固定為好。註意勿損傷橈神經,必要時可以短縮。
    ③肱骨髁上病理骨拆因解剖復雜治療困難。手術治療是從兩髁打入兩枚Rush針和填充骨水泥術後放療為好。
    ④鎖骨、肩胛骨骨折罕見,放療效果不佳,可行局部切除。
    (4)下肢病理骨折的治療對病理骨折主張積極手術治療,內固定治療可以改善預後、延長壽命。
    對轉子部骨折,可以骨水泥填充內側皮質缺損,修復內側壓力骨小梁,減少內翻傾向,同時用金屬內固定物可以恢復張力骨小梁的作用,並克服旋轉扭矩。Bartueci試驗證明骨水泥與金屬內固定物同時應用可大大提高股骨上端承壓能力並減小骨水泥的易碎性
  2.骨盆轉移瘤的手術治療 
  骨盆轉移瘤大多數可采用非手術方法治療。當轉移癌累及到髖臼和骶骼關節,影響肢體行走時,則需手術治療。晚期的骨盆病理骨折僅做對癥治療,髖臼周圍和骶髂關節的病變,、保守治療無效,應進行外科治療。由於手術復雜、時:間長、出血多、危險大,術後成活時間應能超過1年,才進行手術。手術目的是獲得長時間的疼痛緩解;手術力求恢復和維持髖關節的正常關系和穩定性,有較好的活動度,可負重走路,雙下肢等長無明顯跛行,反復使用無塌陷和松動。
    髖臼出現骨轉移癌破壞和病理性骨折後,在治療上有他的特殊性,采用截肢(半骨盆離斷)術、半骨盆切除術或髖關節融合術,都不能達到改善肢體功能、提高生存質量的目的,而且給患者造成精神上的傷害。所以有學者根據夠髖臼病損部位不同,進行分型,並采用相應的手術方法治療。當實體轉移瘤能被廣泛切除,而腫瘤溶骨並不明顯,對骨機械強度影響較小的患者還可選取瘤骨切除高溫滅活再植重建。
  3.脊柱轉移瘤的手術治療
  (1)手術適應證
  ①脊柱不穩:有以下三項之一者表明有脊柱不穩:1)X線顯示椎體有壓縮性骨折或中後柱
有骨質破壞;2)CT示骨小梁嚴重破壞,有壓縮性骨折傾向;3)站立和活動時疼痛加重而不能行走者。
    ②疼痛經放療後不能緩解者,或放療化療後復發或繼續加重。
    ③進行性脊髓或神經功能受損者。
    ④原發腫瘤不明或組織病理診斷不明,在冰凍活檢的同時施術。
    ⑤出現以上情況估計患者的生存期可超過6個月者。
    (2)放療、化療與激素治療對某些轉移瘤效果較好,手術治療應采取慎重態度。

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