第三章临床视觉光学

1、定义：处在休息状态的眼可使平行光在视网膜的后面形成焦点者如下图，称为远视眼(hypermetropia)。这种眼的光学焦点在视网膜之后，因而在视网膜上所成的像是模糊不清的。为了看清远处物体，要利用调节力量把视网膜后面的焦点移到视网膜上，故远视眼经常处在调节状态，易发生视疲劳

2、 远视眼的原因
　　 1）轴性远视：(axial hypermetropia)
　　即眼的前后轴比正视眼短，它是眼屈光异常中比较多见的一种。在初生时人的眼轴平均约为17.3mm，从眼轴的长短来看几乎都是远视眼，所以婴儿的远视眼是生理性的。以后随着婴儿身体的发育，眼的前后轴也慢慢增长，待到成年，人眼应当是正视或接近于正视。有些人在眼的发育过程中，由于内在(遗传)和外界环境的影响使眼球停止发育，眼球轴长不能达到正视眼的长度，因而成年时仍保持婴儿或幼儿时眼球轴长者，称轴性远视眼(axial hypermetropia)。

人类远视眼眼轴较短的程度并不很大，很少超过2mm。按照眼的屈光学计算，每缩短lmm，约代表3.0D的改变，因而超过6．0D的远视较为少见。但高度远视眼亦存在，可以高达24．0D，并且有的眼睛虽不合并其他任何病理性变化。在病理性发育中，如小眼球，其远视程度甚至还会超过24.0D。
　　眼的前后轴变短，亦可见于病理情况。眼肿瘤或眼眶的炎性肿块可使眼球后被内陷并使之变平；再者，球后新生物和球壁组织水肿均可使视网膜的黄斑区向前移；一种更为严重的情况，由视网膜剥离所引起，这种剥离所引起的移位，甚至可使之触及晶状体的后面，其屈光度的改变更为明显。
　　 2）曲率性远视：(curvature hypermetropia)
　　 它是由于眼球屈光系统中任何屈光体的表面弯曲度较小所形成．称曲率性远视眼(curvature hypermetropia)。角膜是易于发生这种变化的部位，它可能是先天性的平角膜，亦可由外伤或角膜疾病所致。从光学的理论计算，角膜的弯曲半径每增加1mm可产生6.0D的远视。在这种曲率性远视眼中，只有很少的角膜能保持完全球形，几乎都合并着不同程度散光的存在。
　　 3）指数性远视眼(index hypermetropia)：这是由于晶状体的屈光力减弱所致。这类远视是因年老时所发生的生理性变化及糖尿病者在治疗中引起的病理变化所造成；再则，晶状体向后脱位也可产生远视，它可能是先天性的不正常或眼外伤和眼病所引起；另外由于晶状体缺乏所致的远视，称无晶体眼。

不论远视眼是由于眼轴的长度变短，屈光体表面弯曲度减小，还是由于屈光率的降低，其引起的光学效果都是相同的。即从无限远处发出的平行光在视网膜的后方形成焦点，而在视网膜上形成模糊不清的像(图3—2—1中的B)。由于眼轴变短，相应的视网膜向结点处靠近，所成的像则较正视眼要小些(图3—2—2的H)。在正视眼视网膜的黄斑处发出的光，经过眼的屈光作用，光线是平行的。也可以说正视眼的黄斑与无限远成为共轭焦点，正视眼是为了看无限远而设计的，因而看无限远处的物体时则不使用任何调节。而远视眼，由黄斑处所发出的光经眼的屈光作用呈散开状离开眼球。沿着散开光的相反方向向后延长在眼球后面形成虚焦点，即图3—2—3中的R。因为宇宙中不存在集合光，故这种眼处于休息状态时，看任何物体都不清楚．为使光线变为集合有两种方法：第一是靠眼本身的调节作用，第二是配戴凸透镜((图3—2—1c)。

A 正视眼	B 远视眼
C 远视眼配戴凸透镜，成像与网膜上

调节是眼睛为了看近处或看细微物体逐渐演变的结果。正视眼处在休息状态，看远处物体时视网膜上形成清楚的像，但在看近时，则由于进入眼球的光是散开的，故在视网膜后成像，所以视网膜上的像是模糊不清的。这种模糊不清的像，在视中枢形成视—动的刺激因素，使受第三对脑神经支配的睫状肌、瞳孔括约肌和内直肌同时产生兴奋，形成调节、集合和瞳孔缩小的三位一体的联合运动，称为近反射(near reflex)。这三者之间，调节作用是主要的。远视眼眼球的前后轴较短或者眼球屈光系统的屈光力较弱，从无限远处发出的光也在视网膜后成像，因而视网膜上的像也是模糊的。这种模糊的像也和正视眼看近物一样，在视中枢也形成视—动因素，产生类似正视眼看近物一样的调节作用，使像向前移，在视网膜上结成清晰的像。我们将正视眼看近时的调节，称为生理性调节(physiological accommodation)；远视眼看远所使用的调节，称为非生理性调节(nonphysiological accommodation)。远视眼看外界任何物体都要使用调节，故调节与远视眼密切联系在一起，因而按照调节对远视眼所起作用的不同，可将远视眼分：

为了便于了解上述各种远视的定义及其相互关系，举例说明之。一名25岁的病人，远视力为0．8，近视力为0．4，调节近点为20cm。从上述检查结果可知这是一个典型的远视眼。先做主观验光，用＋2.5DS的镜片后，远视力提高到1．5，但近视力可能还只有0．6一0．7，再增加凸镜片的度数，远视力不再提高。这个＋2.5DS的镜片就是患眼未能用调节所矫正的那部分远视度数，亦是只有通过镜片才可能提高视力的那部分远视度数，称为绝对远视眼(absolute hypermetropia)。
　　用＋2.5DS镜片使远视力达到1．5之后．再慢慢地增加镜片的度数。例如．增加到＋5.5DS时，远视力仍然保持1.5，但近视力由0．6增加到0.9。再增加凸透镜的度数，远视力不仅不能增加反而降低。再次增加的＋3.0DS镜片是用以代替晶状体可以放松的那部分调节力。因为这部分的远视可以被调节力所矫正，即可用自身调节的办法来代替，称之为可矫正远视眼(facultative hypermetropia)。绝对远视与可矫正远视之和，称为显性远视眼(manifest hypermetropia)。
　　由于远视眼经常处于调节状态，并且部分肌肉可能存在过度紧张，因而我们怀疑在用凸透镜放松了可矫正的那部分远视(即上面举例中的＋3.0DS)之后，可能还有一部分潜伏的调节力未放松。因此，要用睫状肌麻痹剂将潜伏的那部分调节力显现出来，例如，用阿托品麻痹睫状肌使调节完全放松后，检影结果为＋6.5DS。由于使用睫状肌麻痹剂才能暴露的那部分调节力量，即＋6.5DS—5.5DS＝＋1.0DS，称为隐性远视眼(latent hypermetropia)。隐性与显性之和即＋6.5DS，为全部远视眼或总远视眼(total hypermetropia)。
　　睫状肌麻痹后，由于全部远视度数都显现出来，所以用＋5.5DS，远视力不能达到最好程度。改用＋6.5DS的镜片时，远视力比用＋5.5DS又有提高，但仍不能提高到前述的最佳视力1.5，这是因为瞳孔散大后对视力的影响。若在眼前加上小瞳孔的镜片(并非针孔镜片)，远视力才可达到最佳程度。
　　 我们已经了解，正常人出生时有2．0 D-3．0D的远视(但非完全为远视)，在以后的成长过程中，远视的度数慢慢减少，约到青春期眼的屈光才变为正视；国外有人检查了4800名学龄儿童，其中5岁的儿童有91％是远视眼，16岁的少年有48％是远视眼。在发育期过后，眼的屈光状态基本保持稳定不变(但调节逐年减退)，直到老年才再趋向于变为远视。有两种学说可以解释这种现象，而且都与晶状体有关。一种学说是，由于成年时期所形成的晶状体的上皮层的弯曲度到老年时有些变小，因而晶状体的集光力量变弱以致成为远视。另一个更为重要的原因是晶状体皮层之间屈光性质的改变。在年轻时，皮层的屈光率比核的屈光率要小些，且晶状体的中央核几乎是球形，围绕在核外面的皮质很象两个紧靠在一起的新月形，它的表面弯曲度较核小些。由于上述两种原因，致使中央部的屈光力较强。老年时期，皮层的屈光率渐渐增加，晶状体内外各层的屈光率变为较为均一，使晶体向着一个单一屈光体的方向发展，这样就使其集光力量变弱，成为远视眼。在30岁时如眼睛为正视眼，到50岁时可能有0．25D的远视，60岁时可有0.75D的远视，70岁时成为1.0 D，80岁时可增加到远视2.5D。由于这种原因所引起的远视，均称为生理性远视(physiological hypermetropia)，或获得性远视(acquirel hypermetropia)。
　　既然调节力是按照年龄的增加逐渐减弱，所以显性远视与隐性远视在量的方面的比例也随着年龄的增加而改变。有的学者指出，15岁时几乎2/3的远视是隐性的，仅有1/3是显性的；到25岁时，全部远视已经有一半为显性；35岁时2/3的远视是显件的，45岁以后的远视全都变为显性。　　

一般说来，远视眼的眼球较小，这种眼球变小不仅仅表现在眼的前后轴方面，而且所有的眼轴向都变小。高度远视眼的角膜也是小的。由于晶状体在形状方面变化不大，与缩小的眼球相比．则晶状体相对地变大了，因而前房变浅，使这种眼易于发生青光眼。散瞳时必须要加以注意。高度远视眼可以合并发育性变形，如小眼球。但眼球小不一定就是远视眼，主要的是看眼球前后轴和眼球屈光系统之间的搭配。当眼球变小的同时，若其眼球屈光系统的屈光力量增大，不一定成为远视。
　　眼底镜检查可以看到典型的表现，虽然这些表现并不是远视眼所特有，但高度远视眼比其他任何眼更为普通发生。远视眼的视网膜表现为特殊的光彩，这是由反光所致，称之为视网膜闪光丝；视神经盘形成—种特殊的表现，很像视神经乳头炎，因而称之为假性视神经炎(pseudo—optic neuritis)；视乳头为暗灰红色，边缘稍模糊和不规则，在模糊区域的外面，有时被灰色晕围绕着，或由边缘部向周围放射的条纹所包围，使之更加模糊，在乳头的下方往往形成一种新月形的变化。这种变化一般认为是先天性的，因而并不造成视力明显的降低。除了血管反光加强外，血管还表现为不适当的弯曲和有不正常的分支。单眼发生高度远视眼，同侧的面部往往发育不好，成为两侧面部不对称。发育的不对称在眼的本身也可看到，这种远视眼大都合并散光。
　　相对地说，远视眼的黄斑比正视眼要离开乳头远些，而且角膜亦明显地偏离中央，因而使视轴穿过角膜时要在光轴的内侧，这样就造成了较大的α角。从图3—2—4可以看出远视眼的α角最大，近视眼则最小。由于这种大α角的产生，使光轴相应地偏向外侧。有些明显的例子，由此引起外斜视；反之，近视者可引起内斜视。但由于远视眼经常处于调节状态，使之引起眼球向内集合，故临床上看到远视常常伴有内斜视，近视伴有外斜视更为多见。

　　 高度远视眼，因为看不清外界的任何物体，所以视觉症状比较明显。
　　轻度远视眼，由于可以使用调节力克服其屈光缺陷，故可不表现任何视觉症状。青少年的调节力强，即使有中等度的远视，也可不发生任何视觉症状。因为远视眼除了看远时要用调节矫正其屈光缺陷外，在看近物时，还要增加一部分调节力，因而远视眼的视觉和自觉干扰症状，多在看近处物体时首先表现出来。例如，正视眼看33cm处的物体时要用3.0D的调节，2.0D的远视眼在看近时要用5.0D的调节，才可得到同样的光学效果。当远视程度很高，调节力不足以矫正其屈光异常时，可以产生另一种情况，即借助于物像的增大，来增加辨认物体的能力。因此，偶尔可以看到远视眼患者把书本拿得靠近眼睛，如不注意，有时误认为是近视眼，称为远视眼型近视表现。

远视眼的视力随着屈光度增加而降低(表3—1)。远视眼的视力往往不能矫正至正常值。特别是中度以上者，1909年历Brockema指出，1.0D~2.0D的远视眼用镜片矫正后，有82％可达正常视力；3.0 D～4.0D者为63．5％；5.0D~6.0D者为44％；6.0D以上的远视眼只有15％可以矫正到正常视力。远视眼的视力不能矫正，主要是由于远视眼如不调节，所有外界物体都看不清楚；高度远视者，即使调节也不能使物像清楚，模糊的物像刺激影响了视网膜的正常发育。因此，为了提供良好的视觉刺激，使视网膜功能得到正常发育，防止视力减退和单眼弱视，争取双眼单视，对于儿童的远视眼应早期发现．及时矫正。

前面已提到，远视眼与调节密切相关，并且调节又与年龄密切相关，即随着年龄的增长，调节力量逐渐减退，使远视眼的隐性部分逐渐变为显性。不论远视眼是由于眼本身的物理状态的缺陷、年老后的生理变化，还是由于神经衰弱所造成的屈光不正，临床的主要表现是视觉的影响。所谓视觉影响主要是视力降低，首先发生在长时间近距离工作时。有些患者在阅读—段时间后，视力就开始模糊不清，需要休息片刻，使睫状肌放松，才可继续工作。视觉方面的另—种常见的症状是调节性视觉紧张，这种症状的发生，一方面是单独使用调节力量所引起的眼肌紧张；另一方面远视眼的调节近点与集合近点不能很好地匹配也是一个因素。为了保持两眼所看物体既清晰，又不复视，使调节与集合的两组肌肉(包括神经部分)，经常处于既互相协调又不停的竞争状态，这很像看显微镜时要不停地旋转微调旋钮一样。这种为了维持肌力之间的平衡所进行的功能性细微调节，使视觉系统时时处于紧张状态而得不到休息，故易引起视觉紧张和视觉疲劳。

远视眼的矫治选用凸透镜：

如果远视度数小、视力正常，患者健康情况良好，无调节疲劳的症状，也无眼外肌肌力不平衡的现象，并不需要治疗。但若出现其中任何一种症状，都应配戴眼镜。
　　 1、 6～7岁以下的孩子，轻度远视是生理性的，一般不予处理。只有在度数较高或有斜视发生，才予以矫正。
　　 2、6—16岁之间，特别是学龄儿童，读书写字都要紧张地使用目力，即使较小的度数，也要矫正。对于已发生斜视，或有明显的视力减退或视觉疲劳，以及任何程度的屈光不正，都应引起注意。如有慢性睑缘炎、慢性结膜充血、头痛，或—接触工作就感厌恶、疲倦，并伴揉服、眼发痒等其他症状同时或个别存在时，并且查不到其他原因而怀疑有视觉紧张状态时，应当仔细检查屈光不正。
　　超过3.0D，建议经常戴矫正镜片；低于3.0D，只在做近距离工作时配戴即可。所有这些情况，都需用阿托品放瞳检查。通常在给患者开配镜处方时，还要从客观检查的结果中扣去1.0D，用以中和调节尚未放松的屈光度，6岁以下的儿童，尤其是程度较高的例子，主观验光的结果往往与客观法所得的结果相差较大，应从客观检查的度数中多扣除一些，有时要减去1.5D至2.0D才可接受。6岁以上的儿童，应尽可能按照一般的常规方法，所配眼镜的度数必须适合儿童的视力。在完全矫正后能得到很好的视力，这是最理想的配镜处方，且易被患者接受。如果戴镜后出现症状，则须降低眼镜度数。合并着斜视的病人，可以隔日滴一次浓度低的阿托品眼药水，维持l一2周，直到在睫状肌麻痹的情况下能够戴着新配的眼镜从事正常工作。
　　再者，所有儿童的远视，都随年龄的增长逐渐向正视眼发展，这种发育性变化直到成年为止。因此对儿童患者，应每年检查一次屈光，经常改换镜片度数，以防形成过度矫正，引起人工近视。由于上述原因，临床上经常采用不断地减少屈光度的办法是可取的。老年人戴眼镜的适合程度取决于视力和出现的症状。青年2.0D的远视眼，可以有正常的视力而且无症状，这种情况则无须矫正；当患者由青年向中年、老年过渡时，其调节力量逐渐下降，故须逐步加深所戴镜片的度数，予以矫正。3．0D的远视眼，在25岁以前可能不出现任何不适感，但在35岁时，为了适应近距离工作，就须用矫正镜片来代替逐渐下降的调节力量。如果所配镜片不增加远视力，也不出现视疲劳症状，则不需经常配戴，只要在近距离工作时配戴即可。在晚年，调节已完全消失，所有远视已全部成为绝对性，此时如要看清外界物体，无论看近或者看远均需配戴眼镜，此时以配戴双焦眼镜为佳。
　　如果患者只有视觉症状，并且不是用睫状肌麻痹的办法所查出，则在屈光检查之后，一般应给予最强的镜片，使双眼视物时能够得到最好的视力。用双眼视力检查法所得的结果，要比两眼单独检查时所能耐受的度数约增加0.25D。也可做睫状肌麻痹法验光，对于用这种办法所查的全部远视，应当如何给予配镜处方，尚有不同的看法。可以肯定的是将全部的远视都矫正过来，使之成为正视眼的办法是可取的。但这个方案常常会引起其他的结果。例如，在去除眼镜或丢失了眼镜时，视力就会完全丧失，因为丧失了生理性调节，因此建议对于全部远视采取矫正不足的办法。一般常规是从阿托品散瞳验光的结果中减去1．0D，从后马托品验光的结果中减去0.75D。Donder建议所给予的处方是：显性远视度再加l／4隐性的办法，这些建议已得到广泛的承认，最实用的办法是按照每个人的具体情况来考虑，先测显性远视，并在这个基础上，尽可能地把全部远视予以矫正，戴镜后应始终保持舒适的感觉和良好的视力范围，同时还要结合年龄、调节状态、主觉症状、肌力平衡、身体一般健康状况、精神状态以及所从事的职业性质等全面考虑。
　　患者愈年轻、调节愈活泼，就愈要矫正不足；隐性远视的度数愈高，相应地不可放松的调节部分也愈大，就更要矫正不足。如果视觉紧张的症状明显，则要尽可能地将全部远视予以矫正，可试用人工的方法使调节放松，即用镜片迫使睫状肌休息；当有调节痉挛时，要全部矫正。有潜伏内斜视的倾向时，则可借助于放松调节的办法间接地放松集合。这两种情况，都应当经常配戴眼镜。如有隐性外斜视，就要矫正不足，用调节的刺激来增加集合的兴奋性。总之，对于那些经常从事近距离工作的人，应当把远视矫正得多些。对于那些很少看书、主要从事室外体力劳动者，镜片度数应配得低些。
　　一般地说，矫正愈充分，效果愈好。但对一些不能接受充分矫正的患者，对此须采取一种折衷的办法：即在开始的时候，先给矫正不足的镜片，过几个月之后再增加度数，直至戴上充分矫正的镜片为止；另外亦可建议用度数较低的镜片看远，用一个充分矫正的、度数较高的镜片看近，可能有些帮助。